皮膚科病歷-文書(shū)模板

會(huì)計(jì)實(shí)操文庫(kù)皮膚科病歷-文書(shū)模板一、基本信息姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[具體年齡]民族：[民族]婚姻狀況：[已婚/未婚/離異等]職業(yè)：[職業(yè)]聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]住址：[詳細(xì)住址]就診日期：[具體年月日]二、主訴[簡(jiǎn)潔描述皮膚問(wèn)題及持續(xù)時(shí)間，如“皮膚瘙癢1周”“皮疹3天”等。]三、現(xiàn)病史1.起病情況：詳細(xì)描述癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、誘因等。例如：“1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)皮膚瘙癢，起初為局部瘙癢，逐漸擴(kuò)散至全身?！?.主要癥狀特點(diǎn)：瘙癢：程度（輕度、中度、重度）、性質(zhì)（持續(xù)性、間歇性、陣發(fā)性等）、是否伴有疼痛、灼熱感等?！梆W為中度，呈持續(xù)性，無(wú)疼痛和灼熱感?！逼ふ睿盒螒B(tài)（紅斑、丘疹、水皰、風(fēng)團(tuán)等）、顏色、大小、分布部位、是否對(duì)稱(chēng)等?！叭砩⒃诩t色丘疹，直徑約23毫米，部分融合成片，主要分布在四肢和軀干，對(duì)稱(chēng)分布。”脫屑：有無(wú)脫屑，脫屑的程度、顏色等。“部分皮疹表面有少量白色鱗屑?！睗B出：是否有滲出液，滲出液的性質(zhì)（漿液性、膿性等）、量的多少等?！盁o(wú)滲出液。”3.病情發(fā)展與演變：描述癥狀的變化情況，是否加重、減輕或出現(xiàn)新癥狀。如：“近幾天瘙癢加重，皮疹增多，部分丘疹變?yōu)樗??！?.伴隨癥狀：是否有發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、乏力等伴隨癥狀。例如：“無(wú)發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、乏力等癥狀?！?.診療經(jīng)過(guò)：患者就診前的檢查、治療情況。如：“自行涂抹皮炎平軟膏，癥狀無(wú)明顯緩解。曾在社區(qū)診所就診，給予抗過(guò)敏藥物（具體名稱(chēng)）口服，瘙癢稍有減輕，但皮疹未消退?！彼摹⒓韧?.一般健康狀況：良好/一般/較差。2.皮膚疾病史：有無(wú)濕疹、蕁麻疹、銀屑病等皮膚病史；有無(wú)過(guò)敏史。例如：“既往有蕁麻疹病史，對(duì)海鮮過(guò)敏。無(wú)其他皮膚病史?！?.全身疾病史：有無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病史；有無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病史；有無(wú)手術(shù)史、外傷史、輸血史等?！凹韧w健，無(wú)慢性疾病史，無(wú)傳染病史，無(wú)手術(shù)史、外傷史、輸血史。”4.藥物過(guò)敏史：對(duì)哪些藥物過(guò)敏?！皩?duì)青霉素、磺胺類(lèi)藥物過(guò)敏?！蔽?、個(gè)人史1.生活習(xí)慣：有無(wú)吸煙、飲酒史，吸煙量、飲酒量及年限。例如：“無(wú)吸煙、飲酒史?！?.職業(yè)史：職業(yè)性質(zhì)，是否接觸有害物質(zhì)?！皬氖罗k公室工作，無(wú)特殊職業(yè)危害接觸。”3.飲食偏好：是否有特殊飲食偏好，如辛辣食物、海鮮等?！捌綍r(shí)喜食辛辣食物，偶爾吃海鮮?！?.旅游史：近期是否有外出旅游史，是否去過(guò)疫區(qū)或接觸過(guò)特殊物質(zhì)?！敖跓o(wú)外出旅游史。”六、家族史1.家族中有無(wú)類(lèi)似皮膚疾病患者。如：“家族中無(wú)皮膚病患者。”2.有無(wú)遺傳疾病史。如：“否認(rèn)家族遺傳疾病史。”七、皮膚檢查1.全身皮膚檢查：觀察皮膚的顏色、光澤、濕度、彈性等。“皮膚顏色正常，有光澤，濕度適中，彈性良好?！?.皮疹檢查：詳細(xì)描述皮疹的形態(tài)、大小、顏色、分布部位、排列方式等?！叭砩⒃诩t色丘疹，直徑約23毫米，部分融合成片，主要分布在四肢和軀干，對(duì)稱(chēng)分布。丘疹呈圓形或橢圓形，顏色鮮紅，表面有少量白色鱗屑?！?.其他皮膚病變檢查：如有無(wú)抓痕、潰瘍、瘢痕、色素沉著等。“部分皮疹處有抓痕，無(wú)潰瘍、瘢痕和色素沉著。”八、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)等?！把Ｒ?guī)正常?！边^(guò)敏原檢測(cè)（如有必要）：檢測(cè)患者對(duì)哪些物質(zhì)過(guò)敏。“過(guò)敏原檢測(cè)未做?！?.皮膚病理檢查（如有必要）：對(duì)可疑病變進(jìn)行皮膚病理檢查，以明確診斷。九、診斷1.初步診斷：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果，給出初步診斷。如“過(guò)敏性皮炎”。2.鑒別診斷：列出需要與該疾病進(jìn)行鑒別的其他疾病，并說(shuō)明鑒別要點(diǎn)。例如：“與濕疹鑒別，濕疹多有滲出、糜爛等表現(xiàn)，瘙癢劇烈，病程較長(zhǎng)，容易反復(fù)發(fā)作?！笔?、治療方案1.一般治療：避免接觸過(guò)敏原、保持皮膚清潔、避免搔抓等。2.藥物治療：列出具體藥物名稱(chēng)、用法用量及療程。如：“給予氯雷他定片口服，每天1次，每次10毫克，緩解瘙癢。外用爐甘石洗劑涂抹皮疹，每天34次。療程1周?！?.其他治療：如光療等（如