皮膚科病歷-文書模板

會計實操文庫皮膚科病歷-文書模板一、基本信息姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[具體年齡]民族：[民族]婚姻狀況：[已婚/未婚/離異等]職業(yè)：[職業(yè)]聯(lián)系電話：[電話號碼]住址：[詳細住址]就診日期：[具體年月日]二、主訴[簡潔描述皮膚問題及持續(xù)時間，如“皮膚瘙癢1周”“皮疹3天”等。]三、現(xiàn)病史1.起病情況：詳細描述癥狀出現(xiàn)的時間、誘因等。例如：“1周前無明顯誘因出現(xiàn)皮膚瘙癢，起初為局部瘙癢，逐漸擴散至全身?！?.主要癥狀特點：瘙癢：程度（輕度、中度、重度）、性質(zhì)（持續(xù)性、間歇性、陣發(fā)性等）、是否伴有疼痛、灼熱感等。“瘙癢為中度，呈持續(xù)性，無疼痛和灼熱感?！逼ふ睿盒螒B(tài)（紅斑、丘疹、水皰、風(fēng)團等）、顏色、大小、分布部位、是否對稱等?！叭砩⒃诩t色丘疹，直徑約23毫米，部分融合成片，主要分布在四肢和軀干，對稱分布?！泵撔迹河袩o脫屑，脫屑的程度、顏色等?！安糠制ふ畋砻嬗猩倭堪咨[屑?！睗B出：是否有滲出液，滲出液的性質(zhì)（漿液性、膿性等）、量的多少等?！盁o滲出液?！?.病情發(fā)展與演變：描述癥狀的變化情況，是否加重、減輕或出現(xiàn)新癥狀。如：“近幾天瘙癢加重，皮疹增多，部分丘疹變?yōu)樗挕！?.伴隨癥狀：是否有發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、乏力等伴隨癥狀。例如：“無發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、乏力等癥狀?！?.診療經(jīng)過：患者就診前的檢查、治療情況。如：“自行涂抹皮炎平軟膏，癥狀無明顯緩解。曾在社區(qū)診所就診，給予抗過敏藥物（具體名稱）口服，瘙癢稍有減輕，但皮疹未消退。”四、既往史1.一般健康狀況：良好/一般/較差。2.皮膚疾病史：有無濕疹、蕁麻疹、銀屑病等皮膚病史；有無過敏史。例如：“既往有蕁麻疹病史，對海鮮過敏。無其他皮膚病史?！?.全身疾病史：有無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病史；有無肝炎、結(jié)核等傳染病史；有無手術(shù)史、外傷史、輸血史等?！凹韧w健，無慢性疾病史，無傳染病史，無手術(shù)史、外傷史、輸血史。”4.藥物過敏史：對哪些藥物過敏?！皩η嗝顾亍⒒前奉愃幬镞^敏?！蔽?、個人史1.生活習(xí)慣：有無吸煙、飲酒史，吸煙量、飲酒量及年限。例如：“無吸煙、飲酒史?！?.職業(yè)史：職業(yè)性質(zhì)，是否接觸有害物質(zhì)?！皬氖罗k公室工作，無特殊職業(yè)危害接觸?！?.飲食偏好：是否有特殊飲食偏好，如辛辣食物、海鮮等?！捌綍r喜食辛辣食物，偶爾吃海鮮?！?.旅游史：近期是否有外出旅游史，是否去過疫區(qū)或接觸過特殊物質(zhì)?！敖跓o外出旅游史?！绷?、家族史1.家族中有無類似皮膚疾病患者。如：“家族中無皮膚病患者?！?.有無遺傳疾病史。如：“否認家族遺傳疾病史。”七、皮膚檢查1.全身皮膚檢查：觀察皮膚的顏色、光澤、濕度、彈性等?！捌つw顏色正常，有光澤，濕度適中，彈性良好?！?.皮疹檢查：詳細描述皮疹的形態(tài)、大小、顏色、分布部位、排列方式等。“全身散在紅色丘疹，直徑約23毫米，部分融合成片，主要分布在四肢和軀干，對稱分布。丘疹呈圓形或橢圓形，顏色鮮紅，表面有少量白色鱗屑。”3.其他皮膚病變檢查：如有無抓痕、潰瘍、瘢痕、色素沉著等?！安糠制ふ钐幱凶ズ?，無潰瘍、瘢痕和色素沉著?！卑?、輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)等?！把Ｒ?guī)正常。”過敏原檢測（如有必要）：檢測患者對哪些物質(zhì)過敏?！斑^敏原檢測未做?！?.皮膚病理檢查（如有必要）：對可疑病變進行皮膚病理檢查，以明確診斷。九、診斷1.初步診斷：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果，給出初步診斷。如“過敏性皮炎”。2.鑒別診斷：列出需要與該疾病進行鑒別的其他疾病，并說明鑒別要點。例如：“與濕疹鑒別，濕疹多有滲出、糜爛等表現(xiàn)，瘙癢劇烈，病程較長，容易反復(fù)發(fā)作?！笔?、治療方案1.一般治療：避免接觸過敏原、保持皮膚清潔、避免搔抓等。2.藥物治療：列出具體藥物名稱、用法用量及療程。如：“給予氯雷他定片口服，每天1次，每次10毫克，緩解瘙癢。外用爐甘石洗劑涂抹皮疹，每天34次。療程1周?！?.其他治療：如光療等（如