《外科學》教案：第二十九章 肺部疾病

《外科學》教案：第二十九章肺部疾病肺大皰肺大皰因肺泡內(nèi)壓力升高，肺泡壁破裂互相融合，最后形成巨大的囊狀改變。一、病因及病理[重點與難點]二、臨床表現(xiàn)與診斷1、體積大或多發(fā)性肺大皰可有胸悶、氣短等癥狀。主要并發(fā)癥是自發(fā)性氣胸或血氣胸。2、胸部X線檢查是診斷肺大皰的主要方法。大的肺大皰可看上去類似氣胸，鑒別困難。CT是有效的鑒別診斷方法。鑒別氣胸與巨大肺大皰時，作胸穿應持慎重態(tài)度。三、治療1、體積小的肺大皰，特別病人年齡>60歲，伴有慢性阻塞性肺部疾病，呼吸功能低下者不宜手術(shù)。2、對體積大的肺大皰，特別對反復并發(fā)自發(fā)性氣胸或繼發(fā)感染等，應考慮外科治療。①肺大皰切除術(shù)，有條件的可經(jīng)電視胸腔鏡完成。如果切除肺大皰后已無正常肺組織，也可根據(jù)病人呼吸功能情況作肺葉切除術(shù)；②肺大皰外引流術(shù)。支氣管擴張的外科治療支氣管擴張是由于支氣管壁及其周圍肺組織的炎癥性破壞所造成。切除病肺組織是治療中度以上支氣管擴張的有效方法。支氣管擴張的主要診斷方法是支氣管造影，明確擴張所在的部位、范圍和性狀。一、手術(shù)適應證一般情況較好，心、肝、腎等重要器官功能均無異常者，可按下列情況選擇不同手術(shù)方式。1、病變局限于一段、一葉或多段者，可作肺段或肺葉切除術(shù)。2、病變?nèi)羟址敢粋?cè)多葉甚至全肺，而對側(cè)肺的功能良好者，可作多葉甚至一側(cè)全肺切除術(shù)。3、雙側(cè)病變，若一側(cè)肺的肺段或肺葉病變顯著，而另側(cè)病變輕微，估計痰或血主要來自病重的一側(cè)，可作單側(cè)肺段或肺葉切除術(shù)。4、雙側(cè)病變，若病變范圍肺容量不超過50%，切除后不致嚴重影響呼吸功能者，可根據(jù)情況一期或分期作雙側(cè)手術(shù)。一般先進行病重的一側(cè)。5、雙側(cè)病變范圍廣泛，一般不宜作手術(shù)治療。但若反復大咯血不止，積極內(nèi)科治療無效，能明確出血部位，可考慮切除出血的病肺以搶救生命。二、手術(shù)禁忌證1、一般情況差，心、肺、肝、腎功能不全，不能耐受手術(shù)者。2、病變范圍廣泛，切除病肺后可能嚴重影響呼吸功能者。3、合并肺氣腫、哮喘或肺源性心臟病者。肺結(jié)核的外科治療一、肺葉切除術(shù)●（一）適應證1、肺結(jié)核空洞2、結(jié)核性球形病灶（結(jié)核球）3、毀損肺4、結(jié)核性支氣管狹窄或支氣管擴張5、反復或持續(xù)咯血6、其他適應證：①久治不愈的慢性纖維干酪型肺結(jié)核②胸廓成形術(shù)后仍有排菌；③診斷不確定的肺部可疑塊狀陰影或原因不明的肺不張。（二）禁忌證1、肺結(jié)核正在擴展或處于活動期，或肺內(nèi)其他部位出現(xiàn)新的浸潤性病灶。2、一般情況和心肺代償能力差。3、臨床檢查及肺功能測定提示病肺切除后將嚴重影響病人呼吸功能者。4、合并肺外其他臟器結(jié)核病，經(jīng)過系統(tǒng)的抗結(jié)核治療，病情仍在進展或惡化者。（三）并發(fā)癥①支氣管胸膜瘺；②頑固性含氣殘腔；③膿胸；④結(jié)核播散。二、胸廓成形術(shù)胸廓成形術(shù)是將不同數(shù)目的肋骨節(jié)段行骨膜下切除，使該部分胸壁下陷后靠近縱隔，并使其下面的肺得到萎陷，因而是一種萎陷療法。手術(shù)可一期或分期完成。目前已很少采用。但對于一些不宜作肺切除術(shù)及痰菌陽性病人，以及在無條件作開胸手術(shù)的基層單位，胸廓成形術(shù)仍不失為一種可供選擇的外科療法。肺棘球蚴病肺棘球蚴病約占棘球蚴病的10%—15%，多為單發(fā)性棘球蚴囊腫，右肺比左肺、下葉比上葉多見。一、臨床表現(xiàn)1、較大囊腫產(chǎn)生壓迫癥狀，繼發(fā)支氣管及肺部感染。2、囊腫破入支氣管時病人嗆咳，可發(fā)生窒息或過敏反應，破入胸膜腔形成膿胸或支氣管胸膜瘺。3、體檢于病變區(qū)叩診呈濁音，呼吸音減低或消失。巨大囊腫可使氣管及心臟移位。二、診斷1、去過或居住在棘球蚴病流行區(qū)，有牧羊和犬接觸史。2、X線胸片或CT表現(xiàn)為密度均勻，邊界清楚的圓形或橢圓形陰影；如囊腫破裂分離后可有如下征象：①外囊破裂，頂部有新月形透亮區(qū)；②內(nèi)、外囊破裂，內(nèi)有液平面，頂部有兩層弧形透亮帶；③內(nèi)、外囊破裂，內(nèi)囊陷落，呈現(xiàn)水上浮蓮征；④囊壁破裂，內(nèi)容排空，呈囊狀透亮影。3、超聲和實驗室檢查可協(xié)助診斷。三、治療外科手術(shù)是治療肺棘球蚴囊腫唯一有效的治療方法。手術(shù)要求全部摘除內(nèi)囊，并防止囊液外溢。手術(shù)方法在：1、內(nèi)囊摘除法。2、囊腫摘除術(shù)。3、肺葉或肺段切除術(shù)。肺和支氣管腫瘤一、肺癌[重點與難點]（一）病理肺癌大多數(shù)起源于支氣管粘膜上皮。肺癌的分布情況為右肺多于左肺，上葉多于下葉。起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門者稱為中心型肺癌；起源于肺段支氣管以下的肺癌，位置在肺的周圍部分者稱為周圍型肺癌。1、分類①、鱗狀細胞癌：最常見，約占50%，常為中心型。男性多發(fā)，病人年齡多在50歲以上；分化程度不一，但生長速度較緩慢，病程較長，對放射和化學療法較敏感；多呈淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生晚。②、小細胞癌（未分化小細胞癌）：多見于男性，發(fā)病年齡較輕，多為中央型。細胞形態(tài)與小淋巴細胞相似，形如燕麥穗粒，因而又稱為燕麥細胞癌。惡性程度高，生長快，較早出現(xiàn)淋巴和血行廣泛轉(zhuǎn)移。對放射和化學療法雖較敏感，但在各型肺癌中預后最差。③、腺癌：多為周圍型，發(fā)病年齡較小，女性相對多見；生長慢，早期易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移及胸水，淋巴轉(zhuǎn)移較晚。早期一般無明顯癥狀，往往在胸部X線檢查時發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)圓形或橢圓形分葉狀塊影。細支氣管肺泡細胞癌起源于細支氣管粘膜上皮或肺泡上皮，是肺腺癌的一種類型。發(fā)病率低，女性多見，多為周圍型，分化程度較高，生長慢。沿細支氣管、肺泡管和肺泡壁生長，而不侵犯肺泡間隔。淋巴或血行轉(zhuǎn)移晚。但可侵犯胸膜和經(jīng)支氣管播散至其他肺葉。根據(jù)X線表現(xiàn)分為結(jié)節(jié)型和彌漫型。④、大細胞癌：甚為少見，約1/2起源于大支氣管，分化程度低，生長快，轉(zhuǎn)移早，預后很差。2、肺癌的擴散和轉(zhuǎn)移①、直接擴散：腫瘤可以造成支氣管腔部分或全部阻塞，并可直接擴散侵入鄰近的肺組織及胸內(nèi)其他組織和器官。②、淋巴轉(zhuǎn)移：是常見的擴散途徑。小細胞癌在較早階段即可經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移。鱗癌和腺癌也常經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移。其途徑為：肺段、肺葉淋巴結(jié)—>肺門或氣管隆凸下淋巴結(jié)—>縱隔和氣管旁淋巴結(jié)—>鎖骨上和頸部淋巴結(jié)。肺癌侵入胸壁或膈肌后，可向腋下上腹部主動脈旁轉(zhuǎn)移。③、血行轉(zhuǎn)移：是肺癌的晚期表現(xiàn)。以小細胞癌及腺癌多見。癌細胞直接侵入肺靜脈，經(jīng)血液循環(huán)到全身各組織和器官，常見的有肝、骨骼、腦、腎上腺等。（二）臨床表現(xiàn)1、早期肺癌特別是周圍型肺癌往往沒有任何癥狀，大多在胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)。2、支氣管肺部表現(xiàn)多為刺激性干咳、血痰、發(fā)熱、胸痛。3、外侵和轉(zhuǎn)移表現(xiàn)肺癌侵犯或壓迫胸膜、心包、膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)、上腔靜脈及食管等?？沙霈F(xiàn)相應的積液、同側(cè)膈肌麻痹、聲音嘶啞、上腔靜脈阻塞綜合征及吞咽困難等。上葉頂部腫瘤（Pancoast腫瘤）可以侵入縱隔和壓迫位于胸廓上口的器官或組織，產(chǎn)生劇烈胸痛及上臂痛，上肢靜脈回流和運動障礙及頸交感神經(jīng)綜合征。4、由于肺癌的異位內(nèi)分泌作用，出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)病綜合征、Cushing綜合征、重癥肌無力、男性乳腺增大、多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛等非轉(zhuǎn)移性的全身癥狀。（三）診斷1、X線檢查中心型肺癌可出現(xiàn)相應的肺葉或一側(cè)全肺不張，阻塞性肺炎和肺門陰影增寬等影象。斷層X線顯示支氣管管腔狹窄，阻塞中斷；氣管分叉角度增大。周圍型肺癌可見孤立腫塊呈圓或類圓形，有分葉特征，邊緣毛刺狀，密度不均，部分可見厚壁偏心空洞和節(jié)段性肺炎或肺不張。胸部CT檢查密度分辨力高，橫斷象無重疊，可以更清楚地顯示縱隔內(nèi)或近似縱隔（如肺尖、膈上、脊柱旁、心后等處）的腫塊及腫大淋巴結(jié)，可清楚顯示肺野中1cm以下的腫塊陰影，清楚顯示腫物和胸壁的關(guān)系及侵犯程度。2、痰細胞學檢查對中心型肺癌伴有血痰者陽性率可達80%以上。要求連續(xù)數(shù)日重復送檢晨痰。3、支氣管鏡檢查對中心型肺癌診斷的陽性率較高。4、縱隔鏡檢查對中心型肺癌檢查的陽性率較高，用以明確肺癌有無肺門和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。5、放射性核素肺掃描檢查陽性率可達90%。6、經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查對周圍型肺癌陽性率較高，但可能產(chǎn)生氣胸、胸膜腔出血或感染，以及癌細胞沿針道播散等并發(fā)癥，故應嚴格掌握檢查適應證。7、轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查8、胸水檢查9、剖胸檢查肺部腫塊經(jīng)多種方法檢查，仍未能明確病變的性質(zhì)，而肺癌的可能性又不能排除時，如病人情況許可，應作剖胸探查術(shù)。（四）鑒別診斷1、肺結(jié)核①肺結(jié)核球易與周圍型肺癌混淆；②粟粒性肺結(jié)核應與彌漫性細支氣管肺泡癌相鑒別；③肺門淋巴結(jié)結(jié)核易誤診為中心型肺癌。2、肺部炎癥①支氣管肺炎；②肺膿腫應與肺癌中央部分壞死液化形成的癌性空洞相鑒別。3、肺部其他腫瘤①肺部良性腫瘤有時需與周圍型肺癌鑒別；②支氣管腺瘤宜盡早作剖胸探查術(shù)。4、縱隔淋巴肉可與中心型肺癌混淆。（治療）1、手術(shù)治療手術(shù)療法的目的是徹底切除肺部原發(fā)癌腫病灶和局部及縱隔淋巴結(jié)，并盡可能保留健康的肺組織。此仍然是肺癌最重要和最有效的治療手段。小細胞肺癌常在較早階段就已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，手術(shù)很難治愈。但對放射和化學療法較敏感，故臨床上以放療和化療為主。凡非小細胞肺癌病灶較小，局限在支氣管和肺內(nèi)，尚未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。病人的全身情況較好，心肺功能可以耐受者，均應采用手術(shù)治療。T1或T2NOMO病例以根治性治療為主；而Ⅱ期和Ⅲ期病人則應加作術(shù)前后化療、放療等綜合治療，以提高療效。對周圍型肺癌，一般施行肺葉切除術(shù)；對中心型肺癌，一般施行肺葉或一側(cè)全肺切除術(shù)。有的病人可采用支氣管袖狀肺葉切除術(shù)或支氣管袖狀肺動脈袖狀肺葉切除術(shù)。手術(shù)禁忌證：①遠處轉(zhuǎn)移，如腦、骨肝等器官轉(zhuǎn)移（即M病例）；②心、肺、肝、腎功能不全，全身情況差的病人；③廣泛肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無法清除者；④嚴重侵犯周圍器官及組織，估計切除困難者；⑤胸外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，如鎖骨上（N3）等，肺切除術(shù)應慎重考慮。2、放射治療放射治療是局部消滅肺癌病灶的一種手段。小細胞癌對放射療法敏感性較高，鱗癌次之，腺癌和細支氣管肺泡癌最低。臨床上常采用的是手術(shù)后放射療法。對癌腫或肺門轉(zhuǎn)移病灶未能徹底切除的病例，一般在術(shù)后一個月左右病人健康情況改善后開始放射療法。為了提高肺癌病灶的切除率，有的病例可手術(shù)前進行放射治療。晚期肺癌病例，也可進行姑息性放射療法，以減輕癥狀。3、化學治療有些分化程度低的肺癌，特別是小細胞癌，療效較好?；瘜W療法作用遍及全身。臨床上可以單獨用于晚期肺癌病例，以緩解癥狀?；蚺c手術(shù)、放射等療法綜合應用，以防止癌腫轉(zhuǎn)移復發(fā)，提高治愈率。4、中醫(yī)中藥治療5、免疫治療二、支氣管腺瘤支氣管腺瘤應認為是一種低度惡性腫瘤。（一）分類支氣管腺瘤可分為三種類型：①支氣管類癌；②支氣管囊性腺樣癌；③粘液表皮樣癌。（二）臨床表現(xiàn)和診斷1、常見的癥狀為咳嗽、咯血或支氣管阻塞引起的哮鳴、呼吸困難、反復呼吸道感染或肺不張。2、胸部X線平片和斷層攝片，可以顯示腫瘤塊陰影，或腫瘤引起的支氣管阻塞征象。3、CT或MRI檢查有助于診斷。4、支氣管鏡檢查是重要的診斷方法，絕大多數(shù)支氣管腺瘤可以直接被窺察。（三）治療支氣管腺瘤，如尚未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，應在明確診斷后進行手術(shù)治療，徹底切除腫瘤。通常作肺葉切除術(shù)。三、肺或支氣管良性腫瘤肺或支氣管良性腫瘤比較少見。肺錯構(gòu)瘤是由于支氣管壁各種正常組織錯亂組合而形成的良性腫瘤，一般以軟骨為主。此外，還可以有腺體、纖維組織、平滑肌和脂肪等。多見于男性青壯年，一般不出現(xiàn)癥狀。往往在胸部X線檢查時發(fā)現(xiàn)圓形、橢圓型或分葉狀塊影，邊界清楚，可以有鈣化點。治療方法是施行肺楔形切除術(shù)。四、肺轉(zhuǎn)移性腫瘤（一）臨床表現(xiàn)和診斷肺轉(zhuǎn)移性腫瘤多數(shù)病例為多發(fā)性、大小不一、密度均勻、輪廓清楚的圓形轉(zhuǎn)移病灶。少數(shù)病例，肺內(nèi)只有單個轉(zhuǎn)移病灶，X線表現(xiàn)與周圍型原發(fā)肺癌相似。根據(jù)肺部X線表現(xiàn)，結(jié)合原發(fā)癌癥的診斷或病史，一般可診斷肺轉(zhuǎn)移性腫瘤。（二）治療符合以下條件的病人，可以進行手術(shù)治療，以延長病人的生存期：①原發(fā)腫瘤已得到比較徹底的治療或控制，局部無復發(fā)，身體其他部位沒有轉(zhuǎn)移。②肺部只有單個轉(zhuǎn)移瘤；或雖有幾個轉(zhuǎn)移病變，但均局限于一個肺葉或一側(cè)肺內(nèi)；或轉(zhuǎn)移瘤雖為兩側(cè)和多個，但估計作局限性肺切除術(shù)，病人肺功能還能耐受者。③病人的全身情況、心肺功能良好。手術(shù)方法原則上傾向于局限，局部、肺段或肺葉切除術(shù)。[習題]一、選擇題1、下列肺癌的病理中，哪項是正確的A、肺癌中肺泡細胞癌最常見B、起源于肺葉支氣管以下的肺癌稱為周圍型肺癌C、腺癌發(fā)生率比鱗癌低，但在各型肺癌中預后最差D、未分化癌中大細胞癌最常見，一般屬周圍型肺癌E、鱗癌、未分化癌對放射和化學療法較敏感2、下列肺癌的病理中，哪項是錯誤的A、細支氣管腺癌就是肺癌腺癌型B、多數(shù)鱗癌或未分化癌是屬于中央型肺癌C、在各型肺癌中女性較多的有腺癌、肺泡細胞癌D、腺癌型肺癌血行轉(zhuǎn)移多見E、肺癌侵及胸壁或膈肌時，可向腋下、上腹部主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3、下列哪種X線所見為肺癌A、多房性空洞B、厚壁偏心性空洞，內(nèi)壁凹凸不平C、圓形薄壁空洞，并有液平面D、上葉空洞、空洞周圍有纖維化病變E、圓形陰影，頂部有月形透明區(qū)4、早期支氣管肺癌，首選的治療方法為A、藥物治療、化學療法、中醫(yī)中藥治療B、早期手術(shù)切除C、健康情況好者，采用放射治療D、各種免疫療法E、采用非手術(shù)綜合療法5、肺癌病人發(fā)生Horner綜合征是由于A、腫瘤壓迫臂叢神經(jīng)B、腫瘤壓迫膈神經(jīng)C、腫瘤壓迫上腔靜脈D、腫瘤壓迫喉返神經(jīng)E、腫瘤壓迫頸交感神經(jīng)6、中央型肺癌最常見的癥狀為A、反復大咯血B、刺激性咳嗽C、發(fā)熱D、氣短E、胸痛7、肺癌的病理類型及部位特點是A、鱗癌為周圍型或中央型B、腺癌多為周圍型C、小細胞癌一般為周圍型D、細支氣管肺泡細胞癌多位于肺門E、大細胞癌多起源于小支氣管8、下列發(fā)生率最高的肺癌是A、小細胞癌B、腺癌C、鱗癌D、大細胞癌E、混合型肺癌9、Pancost瘤常伴有A、痰中帶血B、聲嘶C、Cushing綜合征D、Horner綜合征E、持續(xù)性劇烈胸痛10、晚期肺癌病例X線檢查常可看到的征象是A、肺不張B、阻塞性肺炎C、癌性空洞D、胸膜腔積液或骨破壞E、肺門腫塊11、彌漫型細支氣管肺泡癌X線的典型表現(xiàn)為A、多有空洞B、常伴肺不張C、與周圍型肺癌相似D、類似支氣管肺炎E、常伴胸腔積液12、關(guān)于胸部CT檢查對肺癌的診斷意義，下列哪項是錯誤的A、可明確肺癌細胞學類型B、明確縱隔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移C、可發(fā)現(xiàn)X線檢查隱藏區(qū)的早期病變D、有助于制定治療方案E、對腫塊密度分辯率高13、關(guān)于肺癌，下列哪項是正確的A、鱗癌對放療和化療不敏感B、鱗癌通常首先經(jīng)血行轉(zhuǎn)移C、腺癌在晚期才發(fā)生血行轉(zhuǎn)移D、未分化癌對放療和化療較敏感E、未分化癌淋巴和血行轉(zhuǎn)移較晚14、關(guān)于肺癌，下列哪項是正確的A、鱗癌發(fā)生血行轉(zhuǎn)移較早B、腺癌發(fā)生血行轉(zhuǎn)移較晚C、肺泡細胞癌分化程度低，早期即可發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移D、燕麥細胞癌常在早期就出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移E、淋巴轉(zhuǎn)移只發(fā)生在肺癌同側(cè)15、肺癌病人的手術(shù)治療是指A、肺楔形切除術(shù)B、肺段切除術(shù)C、肺葉切除術(shù)D、肺葉切除+肺萎陷療法E、肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)16、早期小細胞癌治療選擇A、手術(shù)治療+化療B、手術(shù)治療+放療C、放療+化療D、放射療法E、化學療法17、男，58歲，纖支鏡檢查示“右上葉支氣管開口內(nèi)有菜花樣新生物”，病理檢查證實鱗癌，CT示肺門淋巴結(jié)腫大，肺功能測定示輕度通氣功能減退，心功能尚正常，應以哪種手術(shù)方式最適宜A、右上肺切除+淋巴清掃B、右全肺切除+淋巴清掃C、右上葉袖狀肺葉切除術(shù)+淋巴清掃D、右上葉切除+右中葉切除+淋巴清掃E、擴大性肺葉切除18、男，60歲，發(fā)現(xiàn)左肺門區(qū)腫塊5個月，近1個月出現(xiàn)聲嘶，吞咽困難，痰液細胞學檢查發(fā)現(xiàn)鱗癌細胞，治療選擇應是A、手術(shù)治療B、化學療法C、放射療法D、中醫(yī)中藥E、免疫療法19、男，50歲，20年前曾患肺結(jié)核，近3個月來刺激性咳嗽，痰中帶血絲，伴右胸痛、發(fā)熱，X片示右上肺3*2.5cm塊影，邊緣模糊，痰液找癌細胞三次均為陰性。應考慮診斷為A、肺結(jié)核B、肺囊腫C、肺良性腫瘤D、肺化膿癥E、肺癌20、男，54歲，胸部CT示右下肺3.5cm直徑不規(guī)則，高密度腫塊陰影，同側(cè)肺門1cm淋巴結(jié)腫大，見鱗癌細胞，腦CT和腹部B超無異常發(fā)現(xiàn)，兩側(cè)鎖骨上未及腫大淋巴結(jié)，下列哪項TNM分期是正確的A、T1NOMOB、T2NOMOC、T2N1MOD、T2N2MOE、T3N2MO21、支氣管擴張行外科手術(shù)的禁忌證應除外A、一般情況差，合并心、肝、腎功能不全者B、雙側(cè)廣泛支氣管擴張，心肺功能均有明顯損害者C、合并肺氣腫、哮喘或有肺心病的老年病人D、支氣管擴張病變范圍超過一個肺葉者E、支氣管擴張合并急性感染，未得到有效控制者22、肺結(jié)核病人行肺切除術(shù)的適應證應除外A、空洞型肺結(jié)核B、結(jié)核性支氣管狹窄及支氣管擴張C、浸潤型肺結(jié)核D、一側(cè)毀損肺E結(jié)核球直徑在2cm以上者23、肺癌病人的手術(shù)禁忌證應除外A、癌腫超過一個肺葉以上B、肺門縱隔淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移C、遠處轉(zhuǎn)移