2024年手術(shù)免責(zé)協(xié)議書范本

?2024年手術(shù)免責(zé)協(xié)議書范本合同編號(hào)：________________甲方（患者/法定代理人）：________________身份證號(hào)碼：________________住址：________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：________________統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：________________地址：________________一、手術(shù)基本信息1.甲方擬接受手術(shù)的名稱：________________2.手術(shù)時(shí)間：________________3.手術(shù)地點(diǎn)：________________4.甲方已充分了解手術(shù)的必要性、風(fēng)險(xiǎn)性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。二、風(fēng)險(xiǎn)告知1.乙方已向甲方充分告知手術(shù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，包括但不限于：________________2.乙方已采取一切合理措施，確保手術(shù)安全順利進(jìn)行。三、免責(zé)條款（1）因甲方自身原因?qū)е碌氖中g(shù)失敗或出現(xiàn)并發(fā)癥；（2）因不可抗力因素導(dǎo)致的手術(shù)中斷或失?。唬?）因醫(yī)療意外導(dǎo)致的手術(shù)不良后果。2.甲方同意，在手術(shù)過(guò)程中，如遇特殊情況，乙方有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整手術(shù)方案，甲方對(duì)此表示理解并同意。四、甲方的權(quán)利與義務(wù)1.甲方有權(quán)要求乙方為其提供符合醫(yī)療規(guī)范的治療服務(wù)；2.甲方有權(quán)了解手術(shù)進(jìn)程及術(shù)后恢復(fù)情況；3.甲方應(yīng)如實(shí)向乙方提供病史、病情及檢查結(jié)果；4.甲方應(yīng)按照乙方的要求，配合完成手術(shù)前后的相關(guān)檢查和治療。五、乙方的權(quán)利與義務(wù)1.乙方有權(quán)根據(jù)甲方病情制定手術(shù)方案；2.乙方有權(quán)要求甲方提供真實(shí)、完整的病史資料；3.乙方應(yīng)保證手術(shù)治療符合醫(yī)療規(guī)范；4.乙方應(yīng)對(duì)甲方在手術(shù)過(guò)程中的隱私予以保密。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律；2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他約定1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效；2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份；3.本協(xié)議未盡事宜，可由甲乙雙方另行協(xié)商補(bǔ)充。甲方（患者/法定代理人）：________________簽名/蓋章日期：________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：________________簽名/蓋章日期：________________附件：甲方病史資料、乙方手術(shù)方案等（如有）。________________注意事項(xiàng)：1.確保甲乙雙方在簽訂協(xié)議前充分了解協(xié)議內(nèi)容，包括但不限于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、免責(zé)條款等。2.確保協(xié)議中的風(fēng)險(xiǎn)告知部分詳盡明確，避免因風(fēng)險(xiǎn)告知不充分導(dǎo)致的糾紛。3.明確協(xié)議的生效條件和時(shí)間，確保雙方簽字或蓋章的合法性。4.保留雙方簽字或蓋章的原件，以備后續(xù)可能出現(xiàn)的爭(zhēng)議解決之需。5.對(duì)于可能影響協(xié)議效力的病史資料、手術(shù)方案等附件，應(yīng)確保其真實(shí)、完整。解決辦法：1.雙方在簽訂協(xié)議前應(yīng)充分溝通，確保對(duì)協(xié)議內(nèi)容無(wú)誤解。2.在協(xié)議中明確爭(zhēng)議解決方式，如協(xié)商、調(diào)解、訴訟等。3.如協(xié)議內(nèi)容有變更，應(yīng)及時(shí)書面修改，并由雙方確認(rèn)簽字或蓋章。法律名詞解釋：1.免責(zé)條款：指合同中規(guī)定的，在特定情況下，一方不承擔(dān)法律責(zé)任的規(guī)定。2.不可抗力：指無(wú)法預(yù)見(jiàn)、無(wú)法避免并且無(wú)法克服的客觀情況，如自然災(zāi)害、政府行為等。3.醫(yī)療意外：指在醫(yī)療活動(dòng)中，因患者病情特殊或者不可預(yù)見(jiàn)的原因?qū)е碌囊馔馐录?.法律責(zé)任：指因違反法律規(guī)定而產(chǎn)生的應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的民事、行政或刑事等法律后果。5.簽字或蓋章：指合同當(dāng)事人對(duì)合同內(nèi)容的確認(rèn)，具有法律效力。特殊應(yīng)用場(chǎng)合與合同補(bǔ)充條款：1.高齡患者手術(shù)場(chǎng)合：當(dāng)患者年齡較大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高時(shí)。補(bǔ)充條款：考慮到甲方的高齡，雙方充分認(rèn)識(shí)到手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可能增加。乙方將采取一切可能的措施保障甲方安全，但甲方同意對(duì)因年齡因素導(dǎo)致的特殊風(fēng)險(xiǎn)予以理解并自行承擔(dān)。2.緊急手術(shù)情況場(chǎng)合：患者因突發(fā)疾病或意外傷害需要立即進(jìn)行手術(shù)。補(bǔ)充條款：鑒于手術(shù)的緊急性，甲方同意乙方在取得甲方或其法定代理人同意后，可立即進(jìn)行手術(shù)，以爭(zhēng)取治療時(shí)間。1.特殊場(chǎng)合1.高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)場(chǎng)合：如果手術(shù)本身風(fēng)險(xiǎn)極高，比如心臟手術(shù)。2.未成年人手術(shù)場(chǎng)合：當(dāng)患者是未成年人時(shí)。補(bǔ)充條款：因?yàn)榛颊哌€是個(gè)孩子，我們會(huì)特別小心。但是，作為家長(zhǎng)或者法定監(jiān)護(hù)人，您得明白手術(shù)對(duì)孩子可能有哪些影響，并且同意在這種情況下，我們醫(yī)院按照正常醫(yī)療