嘔吐與腹瀉的診斷和治療（急診醫(yī)學(xué)課件）

腹瀉與嘔吐第一節(jié)嘔

吐

嘔吐（vomiting）由于內(nèi)臟和軀體一系列不隨意運(yùn)動(dòng)所致，先兆癥狀有惡心、干嘔和流涎。嘔吐時(shí)，胃處于相對(duì)被動(dòng)狀態(tài)，表現(xiàn)為胃底和胃食管括約肌松弛，腹肌和膈肌強(qiáng)力收縮使腹腔內(nèi)壓力急劇上升，導(dǎo)致胃內(nèi)容物進(jìn)入食管并排出體外。

嘔吐嚴(yán)重者可以導(dǎo)致嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂、脫水甚至死亡一、概述（一）病因與分類嘔吐原因危重癥急癥非急癥胃腸道自發(fā)性食管破裂綜合征腸缺血胃出口梗阻、胰腺炎、膽囊炎、腸梗阻、內(nèi)臟穿孔、闌尾炎、腹膜炎胃炎、胃輕癱、消化性潰瘍、胃腸炎、膽絞痛、肝炎神經(jīng)系統(tǒng)顱內(nèi)出血腦膜炎偏頭痛、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、顱內(nèi)壓增加內(nèi)分泌系統(tǒng)糖尿病酮癥酸中毒腎上腺功能不全甲狀腺疾病妊娠妊娠劇吐妊娠嘔吐藥物中毒對(duì)乙酰氨基酚、地高辛、阿司匹林、茶堿嘔吐原因危重癥急癥非急癥治療用藥阿司匹林、紅霉素、布洛芬、化療藥藥物成癮酒精、麻醉劑麻醉劑撤藥泌尿生殖系統(tǒng)性腺扭轉(zhuǎn)尿路感染、腎結(jié)石其他心肌梗死、膿毒癥一氧化碳中毒電解質(zhì)紊亂暈動(dòng)病、迷路炎（一）病因與分類二、臨床特點(diǎn)Mallory-Weiss撕裂（食管賁門線形撕裂）低血容量Boerhaave綜合征（食管破裂）誤吸

代謝性堿中毒

低血鉀

臨床表現(xiàn)

（一）臨床表現(xiàn)吸入性肺炎（二）診斷1.病史（1）嘔吐物成分

嘔吐物有膽汁提示胃出口通道梗阻；

反流未消化的食物則提示賁門失弛緩癥、食管狹窄或咽食管憩室可能；

嘔糞則提示遠(yuǎn)端腸梗阻。（2）嘔吐的時(shí)間

癥狀發(fā)生在清晨則有可能是妊娠、尿毒癥、飲酒或顱內(nèi)壓增高等所致；

進(jìn)食1小時(shí)后發(fā)生嘔吐則提示胃出口梗阻或胃輕癱可能；

嘔吐12小時(shí)前吃進(jìn)的食物提示可能有幽門梗阻。（3）

伴隨癥狀

伴隨頭痛提示腦血管疾病或炎癥；

伴隨腹痛提示膽囊炎、結(jié)石、梗阻等；

伴隨腹瀉提示胃腸炎等。（4）

個(gè)人史

是否有酗酒和其他藥物成癮。（5）

既往病史

消化道疾病史、手術(shù)史，服藥史。2.體格檢查體格檢查要點(diǎn)臨床意義一般體檢皮膚彈性差，黏膜干燥脫水表現(xiàn)生命體征發(fā)熱胃腸炎、膽囊炎、闌尾炎、肝炎、腸穿孔心動(dòng)過(guò)速/體位性改變脫水頭、眼、耳、鼻眼球震顫迷路炎、椎基底動(dòng)脈供血不足、小腦梗死或出血、小腦腦橋角腫瘤視乳頭水腫顱內(nèi)壓增加腹部腹脹、蠕動(dòng)波、高亢腸鳴音腸梗阻、胃輕癱、胃出口梗阻腸鳴音減弱腸梗阻疝或手術(shù)瘢痕可能是腸梗阻腹膜刺激征闌尾炎、膽囊炎、內(nèi)臟穿孔神經(jīng)系統(tǒng)神志異常、小腦體征、顱神經(jīng)征中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變3.輔助檢查（1）

血常規(guī)：血細(xì)胞比容和血紅蛋白增高提示有血液濃縮。（2）

電解質(zhì)：低氯血癥、低鉀血癥、代謝性堿中毒等。（3）

血尿素氮和肌酐：血尿素氮/肌酐比值超過(guò)20∶1提示有嚴(yán)重脫水。（4）

血清酶：胰腺炎患者血清酶、脂肪酶升高。（5）

尿液檢查：育齡婦女都要做尿妊娠試驗(yàn)；

尿中有亞硝酸鹽、白細(xì)胞和細(xì)菌提示有尿路感染；

酮體則提示糖尿病酮癥；

血尿則可能有尿路結(jié)石。（6）

血藥濃度監(jiān)測(cè)：對(duì)于服用茶堿、地高辛和水楊酸的患者有一定價(jià)值。（7）

腹部影像（8）

心電圖：懷疑冠狀動(dòng)脈缺血者應(yīng)進(jìn)行檢查。（三）鑒別診斷妊娠惡心嘔吐（NVP）胃腸炎消化性潰瘍膽道疾病心肌梗死糖尿病酮癥酸中毒胰腺炎腸梗阻（1）快速評(píng)估和處理首先評(píng)估患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)是否穩(wěn)定，及時(shí)識(shí)別危急狀況和嘔吐造成的后遺癥。初始治療包括建立靜脈通路，對(duì)容量不足者進(jìn)行液體復(fù)蘇。（2）病因治療（3）對(duì)癥治療（四）治療嘔吐急診處理流程圖

腹瀉與嘔吐第二節(jié)腹

瀉一、概述（1）腹瀉是相對(duì)患者的正常狀況而言，大便的量和次數(shù)增加，或糞便呈水樣。（2）腹瀉是常見的急癥狀之一，85%病例與感染有關(guān)。（3）大多數(shù)腹瀉是自限性的。（4）腹瀉也可以是腹部疾病、內(nèi)分泌疾病、中毒以及其他系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)之一。（5）病程小于4周的稱為急性腹瀉，超過(guò)4周的為慢性腹瀉。（6）根據(jù)腹瀉的特點(diǎn)可分為：滲透性、分泌性、炎性和異常動(dòng)力性腹瀉。（一）分類二、臨床特點(diǎn)1.?感染性腹瀉

（1）細(xì)菌和寄生蟲可引起侵襲性炎癥，部分侵襲性細(xì)菌，多數(shù)是沙門菌屬和志賀菌屬，可引起菌血癥、膿毒血癥和死亡。（2）病毒和部分細(xì)菌只引起自限性分泌性腹瀉，表現(xiàn)為輕度脫水，而全身癥狀輕微。（3）急性阿米巴痢疾在臨床上很難與細(xì)菌性痢疾相鑒別。2.?非感染性腹瀉

（1）腹部器官的外科疾病，包括胃腸道出血、缺血性腸病、急性闌尾炎、腸套疊、異位妊娠和腸梗阻。（2）有無(wú)接觸或食入毒物，如重金屬中毒、食入植物或魚類毒素等。（3）應(yīng)該考慮到內(nèi)分泌疾病和一些其他系統(tǒng)疾病。（4）特別注意患者所處的醫(yī)療條件、所用藥物和既往手術(shù)史。（二）診斷1.?病史

（1）

腹瀉開始和持續(xù)的時(shí)間，大便的量、次數(shù)和特征，伴隨癥狀等。（2）

腹瀉開始與其他癥狀的關(guān)系。（3）

就診前是否進(jìn)行過(guò)治療，效果如何；既往病史。（4）

個(gè)人和家族史中腹瀉性疾病的情況、公眾接觸史、性接觸史。（5）

近期的飲食情況、旅游史和戶外活動(dòng)情況；有無(wú)毒物接觸史。2.?體格檢查

（1）

低血壓和心動(dòng)過(guò)速則提示容量不足（2）

腹部是查體重點(diǎn)（3）

直腸檢查可確定有無(wú)糞便嵌塞、黑糞癥和血便3.?輔助檢查

（1）

大便潛血和細(xì)胞計(jì)數(shù)（2）

艱難梭菌毒素檢測(cè)（3）

大腸桿菌O157:H7毒素（4）

大便細(xì)菌培養(yǎng)（5）

大便寄生蟲和蟲卵檢測(cè)（6）

尿液檢查（7）

放射檢