醫(yī)院培訓(xùn)課件：《慢性硬膜下血腫護(hù)理查房》

慢性硬膜下血腫護(hù)理查房

病史介紹

病史介紹床號(hào)2719姓名xxx性別

男

年齡65歲

文化程度

小學(xué)

既往史

糖尿病入院診斷

慢性硬膜下血腫

過敏史

無

患者因雙下肢活動(dòng)乏力3月于2020年4月7日11：03入院，GCS評(píng)分15分神清，雙瞳孔等大等圓直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏；左側(cè)肢體功能障礙病史介紹4.911：00入手術(shù)室行鉆孔引流術(shù)；12：20安返病房，神清雙瞳孔無異常帶入硬膜下引流管一根妥善固定，遵醫(yī)囑予抗炎，止血，等對(duì)癥支持治療，氧氣3升/分吸入，心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用；注意保持引流管通暢，觀察引流量、性狀及病情變化。4.108：00體溫38℃予物理降溫；6：00體溫降至37.3℃；9：00患者生命體征平穩(wěn)遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用

病史介紹4.1110：00由床位醫(yī)生在無菌操作下拔出頭部引流管，敷料外觀干燥。患者目前病情穩(wěn)定，言語欠清晰，一般情況尚可，睡眠可，神志清，飲食可，大小便正常，頭部傷口無滲出，心肺尚可，左上肢肌力較前有所改善。頭部CT示：右額顳頂部慢性硬膜下血腫。胸部正位片：雙肺心隔未見異常。輔助檢查中優(yōu)P4：生活自理缺陷P5：知識(shí)缺乏P6：焦慮恐懼次優(yōu)P7：睡眠紊亂P8：再出血的可能P9：有腦疝形成的危險(xiǎn)首優(yōu)P1：疼痛P2：感染的危險(xiǎn)P3：有管滑脫的危險(xiǎn)護(hù)理問題與診斷I：1.鼓勵(lì)病人訴說疼痛的感受，及時(shí)給予心理安慰與精神支持。2.做各種操作應(yīng)準(zhǔn)確、輕柔，以免給病人增加痛苦，合理安排治療的時(shí)間。3.密切觀察疼痛的程度，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛劑，并觀察療效與副作用。O：病人疼痛感消失評(píng)價(jià)：患者疼痛癥狀較前好轉(zhuǎn)P1：疼痛--與手術(shù)有關(guān)I：1.定時(shí)測量患者體溫2.遵醫(yī)囑給予抗生素3.保持呼吸道通暢，臥床期間定時(shí)翻身叩背4.保持引流管的通暢，防止折疊，扭曲，和逆流。更換引流管遵循無菌技術(shù)原則5.囑患者勿抓撓及沾濕傷口6.加強(qiáng)營養(yǎng)O：術(shù)后無發(fā)熱，無感染。評(píng)價(jià)：患者病程中未發(fā)生感染P2：感染的可能--與手術(shù)有關(guān)P3：有管管道滑脫的危險(xiǎn)I：1.認(rèn)真評(píng)估導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單，做好醒目標(biāo)識(shí)2.妥善固定各管道，加強(qiáng)巡視3.加強(qiáng)患者及家屬導(dǎo)管健康宣教O：各導(dǎo)管均在位暢，無導(dǎo)管滑脫事件評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生脫管事件I：1.鼓勵(lì)病人尋求幫助，教會(huì)其使用傳呼系統(tǒng)，以便能及時(shí)得到護(hù)士的幫助。2.加強(qiáng)巡視，及時(shí)了解病人的需要，幫助其解決問題。3.幫助病人加深與同室病人的感情，以便相互關(guān)照。O：患者能適應(yīng)目前的生活狀態(tài)評(píng)價(jià):患者活動(dòng)耐力增加，進(jìn)食等活動(dòng)可獨(dú)立完成P4：生活自理受限--與左側(cè)肢體活動(dòng)受限有關(guān)P5：知識(shí)缺乏--與知識(shí)來源受限有關(guān)I:1.加強(qiáng)健康教育，向患者家屬講解相關(guān)疾病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸及病情狀況取得積極配合。2.安慰患者，保持情緒穩(wěn)定；講解探視制度，提供舒適安靜環(huán)境的重要性O(shè):患者及家屬能夠簡單說出疾病相關(guān)知識(shí)并積極配合治療評(píng)價(jià)：患者及家屬了解疾病相關(guān)知識(shí)I：1.向病人做好入院宣教，介紹病室環(huán)境及其主治醫(yī)師與責(zé)任護(hù)士，使其消除陌生感。2.向病人講解有關(guān)疾病的治療方法及預(yù)后，以消除病人的疑慮。3.經(jīng)常與病人進(jìn)行交流，了解病人恐懼的原因，鼓勵(lì)其表達(dá)心中感受，并有針對(duì)性的采取疏導(dǎo)措施，給予安慰與支持。4.進(jìn)行各項(xiàng)操作前，向病人解釋清楚，做檢查時(shí)，由親屬陪。O：患者焦慮情緒減輕評(píng)價(jià)：患者情緒穩(wěn)定P6：焦慮恐懼--與擔(dān)心手術(shù)效果、環(huán)境的改變有關(guān)I：1.盡量提供安靜舒適無不良刺激的環(huán)境。2.告訴病人睡前避免喝濃茶、咖啡等刺激性飲料，宜喝熱牛奶或聽輕音樂，使大腦放松，促進(jìn)睡眠。3.必要時(shí)按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑、催眠藥，并觀察療效。O：睡眠時(shí)間延長評(píng)價(jià)：患者能安靜入眠P7：睡眠紊亂--與環(huán)境改變、疼痛及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)I:1.頭低位、臥向患側(cè)2.密切觀察患者的神智，瞳孔，及有無嘔吐。3.不用強(qiáng)力脫水劑，必要時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充低滲液體。O：復(fù)查CT，示顱腦術(shù)后改變，無再次出血評(píng)價(jià)：未發(fā)生再出血P8：再出血的可能I：1.密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2.根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。3.如果出現(xiàn)顱高壓征象時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，并做好各準(zhǔn)備工作。4.有出現(xiàn)嘔吐時(shí)及時(shí)將頭轉(zhuǎn)向一邊，注意保持呼吸道通暢。O：患者生命體征正常，無顱內(nèi)高壓出現(xiàn)。評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生腦疝P9：有腦疝的危險(xiǎn)--與水腫壓迫腦組織有關(guān)

相關(guān)知識(shí)

張彩玲

指位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間有完整包膜的血腫，傷后3周以上出現(xiàn)癥狀者稱為慢性硬膜下血腫以老年患者居多血腫常發(fā)生于額顳頂半球凸面慢性硬膜下血腫定義硬膜下血腫與顱腦外傷有密切的關(guān)系，特別是急性和亞急性硬膜下血腫，多在傷后數(shù)小時(shí)或數(shù)日出現(xiàn)臨床癥狀。慢性硬膜下血腫常在傷后三周以上出現(xiàn)癥狀。部分病人無明顯外傷史，部分病例可因劇烈咳嗽，血管本身缺陷，凝血過程障礙引起。病因1、顱內(nèi)壓增高癥狀：頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫。2、精神障礙；癡呆、淡漠、記憶力下降、定向力障礙和智力遲鈍等。3、局源性腦癥狀：偏癱、麻木、失語和局灶性癲癇等。臨床表現(xiàn)診斷依據(jù)常有頭部輕傷或被忽略的受傷史，癥狀常在傷后3周以上出現(xiàn)。慢性顱內(nèi)壓增高癥狀，如頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫，部分病人以精神癥狀較為突出，或以局灶性腦癥狀為主。頭部CT或核磁共振檢查可顯示血腫部位和范圍。睜眼反應(yīng)

語言反應(yīng)

運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自發(fā)的4

回答正確5

遵命動(dòng)作6呼喚后3

回答錯(cuò)誤4

定位動(dòng)作5刺痛后2

含糊不清3

刺痛后回縮4不睜眼1

唯有聲嘆2

刺痛后肢體屈曲3無反應(yīng)1

刺痛后肢體過伸2遲緩無反應(yīng)1格拉斯評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)正常15分;輕度昏迷12-14分；中度昏迷9-11分；重度昏迷8分以下；其中4-7分者預(yù)后極差，最低是3分，分?jǐn)?shù)越低表明意識(shí)障礙越嚴(yán)重。格拉斯評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)搖高床頭15-30o，在無菌操作下接上引流袋，并將引流袋懸掛于床頭，保持引流管通暢、不可牽拉、扭曲、受壓、并記錄引流液的性質(zhì)和量，嚴(yán)防在搬動(dòng)過程中牽拉引流管防止引流管阻塞，若引流管被血凝塊或沉淀物阻塞，應(yīng)用雙手順行捏擠至引流管通暢，或在嚴(yán)格無菌操作下用空針輕輕向外抽吸。外出檢查時(shí)應(yīng)夾閉引流管，防止引流液倒流引起逆行感染。頭部引流管的護(hù)理術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)患者肢體功能鍛煉，每2小時(shí)1次進(jìn)行患側(cè)肢體的按摩；肢體可活動(dòng)的病人應(yīng)在床上作患肢伸屈運(yùn)動(dòng)；肢體功能鍛煉幅度由小到大，逐漸從被動(dòng)到主動(dòng)，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。

術(shù)后拔除引流管后，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，以促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，開始可以在有依靠處站立，如背靠墻、扶拐杖等，每次10-20分鐘，然后從無依靠站立逐步過渡到行走，注意安全，防止跌倒。并訓(xùn)練患者自行洗臉、進(jìn)食，穿衣等日常生活功能。功能鍛煉1.按醫(yī)囑繼續(xù)服用健腦、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的藥物。2.加