動物疫病凈化創(chuàng)建場示范場申報書

編號：動物疫病凈化創(chuàng)建場/示范場申報書養(yǎng)殖場名稱（公章）：養(yǎng)殖場類型：養(yǎng)殖場地址：申請類型：申請評估病種：申請日期：聯(lián)系人：聯(lián)系方式：填寫說明一、本申請書編號由廣東省農(nóng)業(yè)農(nóng)村廳統(tǒng)一編寫。二、本申請書由申請單位填寫，一式兩份，紙質版和電子版同時提交。三、本申請書須用鋼筆填寫或打印，字跡工整，內(nèi)容準確，不能隨意涂改。四、填報內(nèi)容必須客觀真實。五、如表格內(nèi)容不夠填寫，可復印加頁。六、附件1-5由申報單位提供，附件6-12由地級以上市獸醫(yī)主管部門核對原件后復印并加蓋公章。七、需要提交的材料按順序裝訂成冊。申報材料目錄序號材料編號材料名稱材料內(nèi)容備注1表1基本信息登記表根據(jù)申報養(yǎng)殖場畜禽類別不同填寫相應內(nèi)容提供紙質材料及excel電子版2表2生產(chǎn)情況匯總表3表3種源管理情況表4表4免疫情況表5表5消毒及無害化處理措施6表6本年度主要疫病監(jiān)測計劃7表7近三年疫病監(jiān)測情況匯總表至少提供在申報評估前三年的自行檢測或委托其它檢測機構檢測的檢測報告，由地級以上市獸醫(yī)主管部門審核報告原件并核實表7（不需提供檢測報告復印件）；根據(jù)申報養(yǎng)殖場畜禽類別不同，提供相應的內(nèi)容8表8人員情況（主要管理人員、技術人員名單）名單列表9表9技術規(guī)程與管理制度清單提供清單目錄10附件1申請單位基本情況介紹集團企業(yè)概況，本場概況（包括場址選擇與周圍環(huán)境）、生產(chǎn)能力（養(yǎng)殖品種、來源及規(guī)模；種畜禽生產(chǎn)技術水平情況；生產(chǎn)及配套設施情況；生產(chǎn)經(jīng)營管理、檔案管理等制度制訂情況）、防疫情況（設施建設，免疫程序執(zhí)行情況，消毒、無害化處理設施設備購置和運行等）、技術水平（管理及技術人員配備情況、管理及技術人員學歷職稱等）、經(jīng)濟效益等。提供紙質材料及電子版（word版或掃描件）11附件2養(yǎng)殖場布局平面圖場址位置平面圖和場內(nèi)各功能區(qū)平面布局圖，要求標注各分區(qū)及棟舍號12附件3凈化技術方案場內(nèi)本底情況、凈化的病種，采取的技術路線和措施；如申報多個病種，將各疫病分開寫。13附件4凈化工作總結凈化背景、組織實施、基礎保障、凈化進展（疫病狀況、生產(chǎn)性能、經(jīng)濟效益等）、當前面臨的難點問題及今后的思路14附件5聲明承諾近兩年內(nèi)未發(fā)生過重大動物疫情及凈化病種（病名）的流行，自查符合“動物疫病凈化創(chuàng)建場”或“動物疫病凈化示范場”評估標準，所提供材料真實可信，本場承擔未如實報告的責任和后果（負責人簽字、公章、日期）15附件6近一年內(nèi)有資質的獸醫(yī)實驗室動物疫病檢測合格報告復印件地級以上市獸醫(yī)主管部門審核原件后在復印件注明“復印件與原件相符”并加蓋公章16附件7《種畜禽生產(chǎn)經(jīng)營許可證》復印件（奶牛場除外）17附件8《動物防疫條件合格證》復印件18附件9組織機構代碼證復印件19附件10營業(yè)執(zhí)照復印件20附件11法人或業(yè)主身份證明復印件21附件12本場專職獸醫(yī)人員執(zhí)業(yè)獸醫(yī)資格證書表1.基本信息登記表一、基礎信息名稱場址緯度（6位小數(shù)）經(jīng)度（6位小數(shù)）海拔（m）動物種類場點類型啟用時間企業(yè)性質投資（萬元）2017年銷售額（萬元）占地總面積（m2）生產(chǎn)區(qū)面積（m2）輔助區(qū)面積（m2）總建筑面積（m2）生產(chǎn)建筑面積（m2）輔助建筑面積（m2）二、聯(lián)系方式法人代表聯(lián)系電話郵箱場長聯(lián)系電話郵箱凈化負責人聯(lián)系電話郵箱三、人員情況（職工總數(shù)人）管理人員總數(shù)技術員總數(shù)飼養(yǎng)員總數(shù)碩士及以上人數(shù)本科生人數(shù)大專生人數(shù)高級職稱人數(shù)中級職稱人數(shù)初級職稱人數(shù)四、衛(wèi)生防疫情況調查項目內(nèi)容結果備注（選擇其他項需填寫）基本條件本場是否有專職駐場獸醫(yī)3公里內(nèi)是否有其他養(yǎng)殖場、交易市場或者屠宰場是否與主要交通干道有效隔離生活區(qū)、生產(chǎn)區(qū)是否完全分開棟舍情況（開放、半開放、全封閉）生產(chǎn)區(qū)、無害化處理區(qū)是否完全分開是否為全進全出生產(chǎn)模式全進全出飼養(yǎng)模式（按舍/按場）是否有獨立產(chǎn)房飲水來源飼料來源無害化處理棟舍糞污處理方式病死動物處理方式糞便處理方式消毒飼料進入場區(qū)是否有專用通道人員進入場區(qū)是否有專用通道外售動物是否有專用通道是否有廢棄物出場專用通道車輛、人員進出場區(qū)是否消毒飲用水是否消毒飼料是否消毒種源本場是否從場外其他地方引種引種來源最近一次引種時間引進種畜禽是否進行隔離引進種畜禽隔離方式本場對外銷售動物或精液的方式監(jiān)測凈化本場是否定期進行免疫抗體檢測本場是否定期進行病原監(jiān)測本場是否自行開展血清學監(jiān)測本場開展疫病凈化的時間開展的主要凈化病種最希望開展凈化的病種防疫支出上年度疫病檢測費用支出（萬元）上年度消毒藥支出（萬元）上年度疫苗支出（萬元）上年度獸藥支出（不含疫苗）（萬元）上年度防疫設施建設支出（萬元）表2-1.生產(chǎn)情況匯總表（種豬場）統(tǒng)計周期：年月到年月填報時間：生產(chǎn)規(guī)模種公豬種母豬后備豬保育豬生長豬哺乳仔豬合計上年末存欄數(shù)（頭）目前總存欄數(shù)（頭）統(tǒng)計周期出欄數(shù)生產(chǎn)母豬存欄數(shù)（頭）頭胎母豬2-3胎4-6胎6胎以上總計————————生產(chǎn)指標母豬配種受胎率（%）母豬配種分娩率（%）平均每窩產(chǎn)仔數(shù)（頭）平均窩產(chǎn)活仔數(shù)（頭）平均窩產(chǎn)健仔數(shù)（頭）初生仔豬成活率（%）斷奶仔豬成活率（%）保育階段成活率（%）育成階段成活率（%）種公豬死亡數(shù)（頭）種公豬淘汰數(shù)（不含死亡數(shù)）種公豬年更新率（%）生產(chǎn)母豬死亡數(shù)（頭）生產(chǎn)母豬淘汰數(shù)（不含死亡數(shù)）生產(chǎn)母豬年更新率（%）后備母豬死亡數(shù)后備母豬淘汰數(shù)（不含死亡數(shù)）后備母豬淘汰率（%）飼養(yǎng)品種品種名稱種公豬種母豬后備公豬后備母豬合計棟舍分布棟舍號欄位數(shù)設計存欄量生產(chǎn)階段存欄數(shù)（產(chǎn)房只填寫母豬數(shù)）產(chǎn)房仔豬數(shù)備注：棟舍分布存欄數(shù)一欄產(chǎn)房母豬數(shù)、仔豬數(shù)分開填寫表2-2.生產(chǎn)情況匯總表（種雞場）統(tǒng)計周期：年月到年月填報時間：生產(chǎn)規(guī)模曾祖代祖代（套）父母代（套）商品代（套）合計上年末存欄數(shù)（套）當前總存欄數(shù)（套）養(yǎng)殖方式（平養(yǎng)/籠養(yǎng)）備注生產(chǎn)指標本批次引入時間淘汰時間引入套數(shù)平均死亡率（%）育成期之前死亡率（%）育成期后死亡率（%）育雛成活率（%）平均淘汰率（%）產(chǎn)蛋期月死淘率（%）總平均產(chǎn)蛋率（%）種用公雞死亡數(shù)（只）種用公雞淘汰數(shù)（不含死亡數(shù)）高峰期產(chǎn)蛋率（%）種用母雞死亡數(shù)（只）種用母雞淘汰數(shù)（不含死亡數(shù)）上批次引入時間淘汰時間飼養(yǎng)周期（天）平均死亡率（%）育成期之前死亡率（%）育成期后死亡率（%）育雛成活率（%）平均淘汰率（%）產(chǎn)蛋期月死淘率（%）總平均產(chǎn)蛋率（%）種用公雞死亡數(shù)（只）種用公雞淘汰數(shù)（不含死亡數(shù)）高峰期產(chǎn)蛋率（%）種用母雞死亡數(shù)（只）種用母雞淘汰數(shù)（不含死亡數(shù)）主要飼養(yǎng)品種品種名稱曾祖代祖代（套）父母代（套）————————————————棟舍分布棟舍號籠位數(shù)（欄數(shù)）設計存欄量周齡生產(chǎn)階段存欄數(shù)表2-3.生產(chǎn)情況匯總表（奶牛場）統(tǒng)計周期：年月到年月填報時間：生產(chǎn)規(guī)模生產(chǎn)母牛育成牛種公牛犢牛合計上年末存欄數(shù)（頭）目前總存欄數(shù)（頭）生產(chǎn)指標總產(chǎn)奶量（萬升）每頭每天平均產(chǎn)奶量（/頭/天）最高產(chǎn)奶牛年產(chǎn)奶量配種母牛頭數(shù)情期受胎母牛數(shù)產(chǎn)犢數(shù)流產(chǎn)母牛數(shù)生乳體細胞數(shù)（周平均數(shù)）生乳細菌總數(shù)（周平均數(shù)）公畜死亡數(shù)（頭）公畜淘汰數(shù)（不含死亡數(shù)）公畜年更新率（%）母畜死亡數(shù)（頭）母畜淘汰數(shù)（不含死亡數(shù)）母畜更新率（%）飼養(yǎng)品種品種名稱生產(chǎn)母牛青年牛種公牛合計棟舍分布棟舍號欄位數(shù)設計存欄量現(xiàn)存欄數(shù)生產(chǎn)階段

表2-4.生產(chǎn)情況匯總表（種羊場）統(tǒng)計周期：年月到年月填報時間：生產(chǎn)規(guī)模種公羊種母羊青年羊羔羊合計上年末存欄數(shù)（只）目前總存欄數(shù)（只）生產(chǎn)指標母羊配種頭數(shù)母羊分娩頭數(shù)母羊流產(chǎn)頭數(shù)產(chǎn)羔數(shù)羔羊死亡數(shù)————種用公羊死亡數(shù)（只）種用公羊淘汰數(shù)（不含死亡數(shù)）種用公羊年更新率（%）種用母羊死亡數(shù)（只）種用母羊淘汰數(shù)（不含死亡數(shù)）種用母羊年更新率（%）飼養(yǎng)品種品種名稱種公羊種母羊青年羊0合計棟舍分布棟舍號欄位數(shù)設計存欄量生產(chǎn)階段現(xiàn)存欄數(shù)表3.種源管理情況表1.引種情況引入時間品種數(shù)量性別引種來源國家省公司名稱本場外引入種畜禽本場外引入精液2.近一年內(nèi)提供種用動物情況年/月提供種用公畜數(shù)量（頭）提供種用母畜數(shù)量（頭）提供精液數(shù)量

（mL）提供種禽數(shù)量

（套）銷售范圍主要銷售地點3.種源動物疫病監(jiān)測情況疫病檢測項目檢測范圍檢測機構名稱檢測范圍檢測方法檢測方式引進種畜禽引入精液外售種畜禽外售精液備注：自繁自養(yǎng)場點需填寫建場以來主要引種情況，其他場點填寫近三年引種情況。表4.免疫情況登記表疫苗使用免疫病種疫苗名稱/亞型疫苗生產(chǎn)廠家疫苗類型疫苗來源疫苗成本

（元/頭份）本場免疫程序（詳細描述本場疫病免疫程序，包括免疫時間、使用疫苗及數(shù)量、免疫階段，可另附頁）表5.消毒及無害化處理措施消毒消毒對象消毒方式消毒頻次消毒藥

更換頻次消毒藥名稱生產(chǎn)廠家備注入場消毒池入場車輛入場人員人員進入生產(chǎn)區(qū)棟舍環(huán)境其他其他其他無害化處理處理對象處理方式處理能力設施設備備注糞便污水病死動物場區(qū)垃圾表6.本年度主要疫病監(jiān)測計劃監(jiān)測項目監(jiān)測動物群體檢測方法備注（檢測方法選擇“其他”的需填寫）檢測頻率（次/年）抽樣方式每次檢測數(shù)量（頭/只）每次檢測數(shù)占所在群比例（%）備注：監(jiān)測項目一欄填寫需具體到某種疫病的某個項目，例如豬瘟病原、豬瘟抗體、禽流感抗體、禽流感病原等。表7-1.近三年疫病監(jiān)測情況匯總表（豬場）報告編號檢測日期檢測類型檢測機構采樣群體采樣群體存欄量采樣數(shù)量檢測項目及結果豬瘟抗體豬藍耳病抗體口蹄疫O型抗體口蹄疫非結構蛋白抗體豬偽狂犬病gB抗體豬偽狂犬病gE抗體豬瘟病原豬藍耳病病原豬口蹄疫病原其他檢測數(shù)陽性數(shù)檢測數(shù)陽性數(shù)檢測數(shù)陽性數(shù)檢測數(shù)陽性數(shù)檢測數(shù)陽性數(shù)檢測數(shù)陽性數(shù)檢測數(shù)陽性數(shù)檢測數(shù)陽性數(shù)檢測數(shù)陽性數(shù)檢測數(shù)陽性數(shù)匯總平均陽性率/合格率備注：以每次檢測為單元填寫本表，檢測類型包括自檢（本場自行檢測或者本場所在集團公司實驗室進行的監(jiān)測）、委托檢驗（由本場送樣，委托第三方機構進行的檢測）、監(jiān)督檢驗（由獸醫(yī)行政相關部門自行采樣或者監(jiān)督采樣進行的檢驗）；本表最后兩行自動統(tǒng)計，請勿修改；若一頁不夠，可復制本表填寫。表7-2.近三年疫病監(jiān)測情況匯總表（雞場）報告編號檢測日期檢測類型檢測機構采樣群體采樣群體存欄量采樣數(shù)量檢測項目及結果禽流感免疫抗體(RE-6)禽流感免疫抗體(RE-7)新城疫免疫抗體禽流感病原新城疫病原禽白血病病毒分離禽白血病p27抗原禽白血病J亞型抗體禽白血病A/B亞型抗體雞白痢抗體檢測數(shù)陽性數(shù)檢測數(shù)陽性數(shù)檢測數(shù)陽性數(shù)檢測數(shù)陽性數(shù)檢測數(shù)陽性數(shù)檢測數(shù)陽性數(shù)檢測數(shù)陽性數(shù)檢測數(shù)陽性數(shù)檢測數(shù)陽性數(shù)檢測數(shù)陽性數(shù)匯總平均陽性率/合格率備注：以每次檢測為單元填寫本表，檢測類型包括自檢（本場自行檢測或者本場所在集團公司實驗室進行的監(jiān)測）、委托檢驗（由本場送樣，委托第三方機構進行的檢測）、監(jiān)督檢驗（由獸醫(yī)行政相關部門自行采樣或者監(jiān)督采樣進行的檢驗）；本表最后兩行自動統(tǒng)計，請勿修改；若一頁不夠，可復制本表填寫。表7-3.近三年疫病監(jiān)測情況匯總表（牛場）報告編號檢測日期檢測類型檢測機構采樣群體采樣群體存欄量采樣數(shù)量檢測項目及結果口蹄疫O型抗體口蹄疫A型抗體口蹄疫亞洲I型抗體口蹄疫非結構蛋白抗體口蹄疫病原布病抗體布病病原結核菌素r干擾素結核菌素變態(tài)反應其他檢測數(shù)陽性數(shù)檢測數(shù)陽性數(shù)檢測數(shù)陽性數(shù)檢測數(shù)陽性數(shù)檢測數(shù)陽性數(shù)檢測數(shù)陽性數(shù)檢測數(shù)陽性數(shù)檢測數(shù)陽性數(shù)檢測數(shù)陽性數(shù)檢測數(shù)陽性數(shù)匯總平均陽性率/合格率備注：以每次檢測為單元填寫本表，檢測類型包括自檢（本場自行檢測或者本場所在集團公司實驗室進行的監(jiān)測）、委托檢驗（由本場送樣，委托第三方機構進行的檢測）、監(jiān)督檢驗（由獸醫(yī)行政相關部門自行采樣或者監(jiān)督采樣進行的檢驗）；本表最后兩行自動統(tǒng)計，請勿修改；若一頁不夠，可復制本表填寫。表7-4.近三年疫病監(jiān)測情況匯總表（羊場）報告編號檢測日期檢測類型檢測機構采樣群體采樣群體存欄量采樣數(shù)量檢測項目及結果口蹄疫O型抗體口蹄疫A型抗體口蹄疫亞洲I型抗體口蹄疫非結構蛋白抗體口蹄疫病原布病抗體布病病原其他其他檢測數(shù)陽性數(shù)檢測數(shù)陽性數(shù)檢測數(shù)陽性數(shù)檢測數(shù)陽性數(shù)檢測數(shù)陽性數(shù)檢測數(shù)陽性數(shù)檢測數(shù)陽性數(shù)檢測數(shù)陽性數(shù)檢測數(shù)陽性數(shù)匯總平均陽性率/合格率備注：以每次檢測為單元填寫本表，檢測類型包括自檢（本場自行檢測或者本場所在集團公司實驗室進行的監(jiān)測）、委托檢驗（由本場送樣，委托第三方機構進行的