高血壓腦出血患者護理查房

護理查房高血壓腦出血

概述誘因病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療病例介紹護理評估護理問題護理目標(biāo)護理措施++高血壓腦出血概述高血壓腦出血是指因長期的高血壓和腦動脈硬化使腦內(nèi)小動脈發(fā)生病理性的改變而破裂出血。在各種非損傷性腦出血的病因中，高血壓占６０％左右，它是高血壓病中最嚴中的并發(fā)癥之一，多見于５０—６０歲的病人，男性發(fā)病率稍高于女性。臨床上以突然的頭痛、眩暈、嘔吐、肢體偏癱、失語甚至意識障礙為其主要表現(xiàn)誘因1、不按規(guī)律服用抗高血壓藥物,是導(dǎo)致高血壓患者腦出血的一個重要危險因素2、疲勞如工作時間過長、睡眠不足、不規(guī)律,都可使其血壓升高。3、情緒過于激動時

,可使血壓在短時間內(nèi)驟然上升,同樣可誘發(fā)腦出血4、慢性呼吸道感染及便秘患者,由于咳嗽、用力,可致使腦壓一過性增高,也可能誘發(fā)腦出血病理生理：一方面，高血壓既是動脈粥樣硬化的原因之一，又可加速動脈粥樣硬化的過程。硬化的血管壁變脆弱，易于破裂。另一方面，高血壓病的長期慢性血壓增高，可導(dǎo)致腦動脈產(chǎn)生一些特殊的病理變化，如形成微小動脈瘤（沒有患高血壓病的患者的腦動脈中很少發(fā)現(xiàn)）、小動脈的脂肪

玻璃樣變、小動脈壁形成夾層動脈瘤等，可在

血壓驟然升高時破裂出血。臨床表現(xiàn)：多見于50歲以上有高血壓病史者；發(fā)病時血壓明顯高于平時血壓體力活動或情緒激動時發(fā)病，多無前驅(qū)癥狀；突然的頭痛或頭暈，伴嘔吐多伴有不同程度的意識障礙，出現(xiàn)不同程度的偏癱，甚至失語、大小便失禁；出血量大和累及腦干者，還可出現(xiàn)瞳孔不等大，呼吸深慢、腦強直等癥狀上述癥狀體征可在數(shù)小時內(nèi)發(fā)展至高峰分級意識狀態(tài)主要體征Ⅰ級清醒或嗜睡伴不同程度偏癱及/或失語Ⅱ級嗜睡或朦朧伴不同程度偏癱及/或失語Ⅲ級淺昏迷偏癱、瞳孔等大Ⅳ級昏迷

偏癱、瞳孔等大或不等Ⅴ級深昏迷去腦強直或四肢軟癱，單或雙側(cè)瞳孔散大腦出血后意識狀況的分級輔助檢查：頭顱CT或MRI（首選檢查項目）

病后立即出現(xiàn)高密度影像。腦脊液（非常規(guī)檢查）外觀呈血性（血液破入腦室）壓力增高。腦血管造影（動脈瘤、血管畸形征象）血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化診斷要點體力活動，情緒激動，突然發(fā)作迅速出現(xiàn)局部定位癥狀和全腦癥狀頭顱CT或MRI呈現(xiàn)高密度影響>50歲，高血壓患者防止再出血

治療要點應(yīng)用止血和凝血藥物對高血壓腦出血無效，凝血障礙性疾病所致必須應(yīng)用防止再出血常用的藥物有：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白注意：甘露醇的致腎衰作用和激素的應(yīng)激性潰瘍作用控制腦水腫血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低，血壓高于220/120mmHg時進行降壓處理常用的硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重控制血壓常用的脫水利尿藥物：甘露醇、甘油果糖、呋塞米。手術(shù)開顱血腫清除術(shù).腦室引流術(shù)等降低顱內(nèi)壓治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持機體功能，防止并發(fā)癥。手術(shù)治療外科手術(shù)的目的主要在于清除血腫、降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)。手術(shù)時機：早期或超早期（6小時內(nèi)）手術(shù)，對于解除高顱壓，減輕血腫對周圍腦組織的壓迫，提高治愈率及生存質(zhì)量是非常重要的手術(shù)方法病例介紹付超，男，44歲，主因被人發(fā)現(xiàn)言語不清、意識障礙11小時于2021-06-28入院，既往：“高血壓病”20余年，最高血壓200/110mmHg，日常血壓控制于160-170/90-100mmHg；偶爾飲酒，否認藥敏史。查體：T37.1℃HR80次/分RR18次/分BP170/100mmHg，淺昏迷，言語不清，雙側(cè)瞳孔正大等圓，直徑2mm，雙眼眼位不居中，對光反射靈敏，眼動不配合，右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)肢體肌力刺激可沿床面移動，肌張力低，腱反射弱，左側(cè)肢體可見自主活動，腱反射弱，右側(cè)病理征陽性，左側(cè)病理征陽性，腦膜刺激征未引出。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕性啰音，無異常呼吸音；心音正常，心率80次/分，律齊，無異常心音；腹軟，無壓痛、反跳痛以及肌緊張，未觸及肝脾，雙下肢無水腫。

治療經(jīng)過：輔助檢查：頭顱CT：腦出血(約10-15ml)；腔隙性腦梗死。診斷：1.左側(cè)基底節(jié)出血2.高血壓病3級（極高危）3.低氧血癥4.低鉀血癥轉(zhuǎn)入診療計劃：急癥全麻下行左側(cè)額顳開顱，額，顳，島葉,基底節(jié)區(qū)血腫清除術(shù)治療。

治療經(jīng)過：術(shù)后治療：術(shù)后給予外科一級護理，禁食水，平臥位，吸氧，多功能監(jiān)護儀監(jiān)護，留置頭皮下及頭部血腫腔引流管，留置胃管，留置氣管插管，留置尿管，會陰護理，口腔護理，定時霧化吸入，翻身拍背，皮膚護理，并給予20%甘露醇脫水降顱壓，頭孢哌酮舒巴坦鈉預(yù)防感染，丙戊酸鈉預(yù)防癲癇，硝普鈉降壓，奧美拉唑等藥物治療，定時翻身拍背，有痰及時吸出。于6-28遵醫(yī)囑給予保留胃管，鼻飼飲食，患者于2021-6-29出現(xiàn)消化道出血，遵醫(yī)囑給予禁食水，胃腸減壓。于7-4行腰椎穿刺，過程順利，停頭皮下引流管，于7-5遵醫(yī)囑給予停禁食水改為鼻飼飲食，停頭部血腫腔引流管，于7-6停胃管，停鼻飼飲食改為流食。

護理問題：P1:有再出血的危險P2:有感染的危險P3：

有窒息的危險P4:電解質(zhì)紊亂P5：

有便秘的可能P6:皮膚完整性受損

p7:消化系統(tǒng)并發(fā)癥

護理目標(biāo)患者沒有出現(xiàn)再出血、感染、窒息、電解質(zhì)紊亂、便秘、壓瘡、消化道出血給予了及時處理。P1:有再出血的危險與血壓升高有關(guān)

1：避免情緒波動

2：安排在安靜、光線柔和的單人病房

3：密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征的變化4：遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥物，保持血壓平穩(wěn)5：注意觀察頭皮下引流管及頭部血腫腔的引流情況P2:有感染的危險與手術(shù),侵入性管道及長期臥床有關(guān)

1：嚴格無菌操作和消毒隔離原則2：做好管道護理（頭部，尿管，胃管）3:減少探視，空氣消毒4：勤翻身拍背5：合理使用抗生素6:清潔口腔、尿道口每日兩次

P3:有窒息的危險清理呼吸道無效

1：及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢

P4:

1:監(jiān)測患者電解質(zhì)結(jié)果

2：合理飲食

3：遵醫(yī)囑靜脈輸液，補充電解質(zhì)4：胃管鼻飼

電解質(zhì)紊亂與進食少有關(guān)P5:有便秘的可能長期臥床致腸蠕動減弱

1:多吃含纖維素豐富的飲食

2：三天未解大便，可給予開塞露

3：按摩腹部，鼓勵病人多活動

p6:皮膚完整性受損的可能長期臥床有關(guān)

1:每兩小時應(yīng)用翻身枕頭翻身

2：使用氣墊床，受壓處皮膚使用減壓貼

3：保持床單位清潔、干燥、平整無渣屑

P7：上消化道出血危險1：糾正供養(yǎng)不足2：維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡3：及時給予營養(yǎng)支持護理措施的評價1、患者沒有出現(xiàn)再出血2、術(shù)后及時給予頭孢哌酮舒巴坦鈉預(yù)防感染，沒有出現(xiàn)感染3、術(shù)后定時查電解質(zhì)情況，并給予相應(yīng)處理，沒有出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂4、指導(dǎo)家屬預(yù)防便秘的方法，必要時給予開賽露肛門擠入，患者沒有出現(xiàn)便秘現(xiàn)象5、指導(dǎo)家屬定時翻身，使用氣墊床，術(shù)后沒有出現(xiàn)壓瘡6、指導(dǎo)家屬正確的鼻飼方法，出現(xiàn)消化道出血及時給予處理健康教育1.術(shù)前護理(1)飲食：一般情況給予營養(yǎng)豐富、易消化飲食，囑其多食富含纖維素的食物，對營養(yǎng)不良、脫水、貧血者適當(dāng)補液、輸血，為手術(shù)創(chuàng)造條件。(2)癥狀護理：頭痛：遵醫(yī)囑給予應(yīng)用脫水劑，或適當(dāng)應(yīng)用止痛劑。(3)心理護理：介紹手術(shù)前后注意事項、治療經(jīng)過、消除病人對手術(shù)的緊張、恐懼心理。(4)做好術(shù)前及術(shù)日晨的準備。

健康教育2.術(shù)后護理(1)體位：麻醉未清醒時，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，麻醉清醒后可抬高床頭15°～30°。(2)飲食:根據(jù)情況給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂、易消化飲食。不能進食者，給予鼻飼補充營養(yǎng)。(3)病情觀察與癥狀護理：保持呼吸道通暢，密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征及肢體活動情況。頭痛：按時應(yīng)用脫水劑，必要時給予鎮(zhèn)靜劑。高熱：給予物理降溫，必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物降溫。躁動：查明原因，及時處理。切忌強制約束，必要時應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。(4)用藥護理：20%甘露醇：脫水藥，15～30分鐘滴完。避免液體外滲，一旦出現(xiàn)，及時處理，以免造成皮膚壞死。同時注意水、電解質(zhì)平衡。血壓過低時禁止使用。丙戊酸鈉：抗癲癇藥物，靜脈給予時注意輸液速度，口服時要按時按量。健康教育(5)心理護理：向病人講解手術(shù)后的康復(fù)知識，鼓勵病人堅持進行鍛煉，逐步達到生活自理，促進早日康復(fù)。(6)基礎(chǔ)護理：做好口腔護理及留置尿管的護理。做好皮膚護理，每2h翻身、拍背一次，并按摩受壓部位，防止壓瘡的發(fā)生，保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開。保持各種引流管的通暢，防止扭曲、打折。準確記錄引流量、顏色及性狀等，有異常及時通知醫(yī)生。(7)并發(fā)癥的護理：一旦發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)出血征象出血：多發(fā)生于術(shù)后24～48小時內(nèi)，應(yīng)密切觀察病情變化，當(dāng)病人意識障礙繼續(xù)加重，同時脈搏緩慢，血壓升高，立即通知醫(yī)生，并做好再次手術(shù)的準備。健康教育

感染：減少家屬陪護，術(shù)后最多兩人陪護，減少感染危險?；颊叱霈F(xiàn)高熱，或術(shù)后體溫升高，伴頭痛、嘔吐、意識障礙，一但發(fā)現(xiàn)患者有感染跡象，立即通知醫(yī)生，給予相應(yīng)的處理。定時翻身、拍背，遵醫(yī)囑給予霧化吸入。

中樞性高熱：多出現(xiàn)在術(shù)后24