藥物不良事件RCA教學(xué)教案

藥物不良事件

根本原因分析與質(zhì)量改進(jìn)報(bào)告單位：醫(yī)務(wù)處報(bào)告時(shí)間：項(xiàng)目簡介事件類型：藥物不良事件冠狀動脈CT造影劑過敏性休克發(fā)生時(shí)間：發(fā)生地點(diǎn)：放射科小組活動次數(shù)：6次RCA小組組長：主要成員：醫(yī)務(wù)部：放射科：藥劑科：急診科：麻醉科：內(nèi)科：

一、事件詳細(xì)描述時(shí)間過程描述10:28麻醉科值班醫(yī)師攜帶急救設(shè)備跑到CT室，行氣管插管，手捏皮球給氧。急診科醫(yī)師未聽清事件發(fā)生地點(diǎn)，分別打電話給介入中心和放射科，確認(rèn)事發(fā)地點(diǎn)后，與一名護(hù)士攜帶急救箱跑到CT室。發(fā)現(xiàn)CT室沒有平車，急診科護(hù)士打電話給急診室要求急送平車。同時(shí)，急診科醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑推注腎上腺素1mg，護(hù)士在急救車內(nèi)未找到藥品，后取用急診科急救箱內(nèi)備藥。再次推注腎上腺素1mg、地塞米松10mg，加壓靜脈輸注生理鹽水，使心率維持在120次/分，但仍然摸不到脈搏。急診室另一護(hù)士跑步將平車送抵CT室。隨后趕來的急診科主任攜急診科醫(yī)生、兩名急診科護(hù)士、放射科兩名醫(yī)師、兩名技師及麻醉科醫(yī)生跑步用平車將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至急診科搶救室。10:33患者轉(zhuǎn)到急診搶救室后，心率120次/分，脈搏摸不到、血壓測不到，神志不清。進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，呼吸機(jī)輔助呼吸，深靜脈置管，快速補(bǔ)液。10：38患者心臟驟停，給予心肺復(fù)蘇、抗過敏、抗休克。急診科主任、護(hù)士長，CCU三名醫(yī)生參加急救。同時(shí)，急診科主任報(bào)告醫(yī)務(wù)部。醫(yī)療主管到場，搶救有序進(jìn)行。12:38患者復(fù)蘇成功，生命指征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入CCU。藥物不良反應(yīng)報(bào)告制度不落實(shí)急救設(shè)備管理不到位缺乏急救培訓(xùn)和演練醫(yī)患溝通不良階段（1、2）階段（6-9）冠脈CT風(fēng)險(xiǎn)告知患者理解不充分造影劑輕度過敏已連續(xù)發(fā)生數(shù)起，無記錄，無報(bào)告搶救流程可操作性差急救呼叫流程不明確急診醫(yī)師只有1人，遇到急診忙碌，難以及時(shí)到現(xiàn)場急救急救呼叫用語混亂急救制度不健全，職責(zé)不清晰放射科醫(yī)生和技師心肺復(fù)蘇不熟練急救車備藥管理不規(guī)范無固定平板車造影劑過敏根本原因分析系統(tǒng)原因近端原因1、急救制度不合理無法落實(shí)急診醫(yī)師只有1人急救呼叫用語混亂急救呼叫流程不明確2、急救設(shè)備準(zhǔn)備不充分CT室急救車藥品不足靜脈通道無輸液準(zhǔn)備轉(zhuǎn)送無平板車3、缺乏急救訓(xùn)練和演練放射科醫(yī)生和技師心肺復(fù)蘇不熟練4、醫(yī)患溝通不到位患者有過敏史，問病史不詳細(xì)冠脈CT風(fēng)險(xiǎn)告知不全放射科醫(yī)生詢問病史不細(xì)致5、藥品不良反應(yīng)報(bào)告（ADR）無報(bào)告制度實(shí)施方案組織心肺復(fù)蘇培訓(xùn)與考試造影劑不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)和考核全院應(yīng)急演練急救車備藥月查患者充分告知抽查總結(jié)實(shí)施情況持續(xù)改進(jìn)目標(biāo)制定院內(nèi)急救預(yù)案完善造影劑不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案全院急救車備藥標(biāo)準(zhǔn)化管理實(shí)施進(jìn)度計(jì)劃表系統(tǒng)原因?qū)Σ哓?fù)責(zé)部門開始時(shí)間完成時(shí)間急救制度不健全，職責(zé)不清晰1.制定院內(nèi)急救預(yù)案2.完善造影劑不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案醫(yī)務(wù)部2008.7.232008.8.1藥物不良反應(yīng)報(bào)告制度不落實(shí)造影劑過敏反應(yīng)報(bào)告專人負(fù)責(zé)放射科2008.7.232008.8.1急救設(shè)備管理不到位1.全院急救車備藥標(biāo)準(zhǔn)化管理2.固定平車位置護(hù)理部醫(yī)務(wù)部藥劑科設(shè)備部2008.7.232008.8.31缺乏急救訓(xùn)練和演練1.組織心肺復(fù)蘇培訓(xùn)與考試2.全院應(yīng)急演練3.造影劑不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)和考核人力資源醫(yī)務(wù)部放射科2008.8.12009.2.28醫(yī)患溝通不到位1.修訂冠脈CT風(fēng)險(xiǎn)告知書2.強(qiáng)化醫(yī)生充分告知，病人完全理解和自主選擇醫(yī)務(wù)部放射科2008.8.12009.2.28參加部門：醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、信息部、急診科、內(nèi)一科、內(nèi)二科、外科、麻醉科、車隊(duì)、檢驗(yàn)科測試目的：應(yīng)急反應(yīng)能力和時(shí)間時(shí)間：一、12啟動緊急呼叫號碼XXX，通知參加科室，到急診科搶救。二、12：10集合完畢。三、存在問題：內(nèi):科遲到5分鐘；廣電中心傳呼效率有待提高。應(yīng)急演練考核記錄小結(jié)項(xiàng)目選擇：發(fā)生藥物不良事件資料收集：調(diào)查事件經(jīng)過、收集原始記錄（患者告知書、放射科用藥記錄、急診搶救記錄）分析原因：魚骨圖改進(jìn)措施及效果：修訂和完善規(guī)章制度：院內(nèi)急救預(yù)案、造影劑