急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南幻燈片

2024/9/27急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南1急性ST段抬高型心肌梗死

診斷和治療指南

2024/9/27急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南2證據(jù)等級(jí)與分級(jí)I類：已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)某治療措施或操作有益、有用和有效，應(yīng)該應(yīng)用。Ⅱ類：某治療措施或操作的有用性和(或)有效性的證據(jù)尚有爭(zhēng)論和(或)存在不同觀點(diǎn)。IIa類：有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)傾向于有用和(或)有效，應(yīng)用該治療措施或操作是適當(dāng)?shù)?。Ⅱb類：有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)尚不能充分證明有用和(或)有效，需進(jìn)一步研究，該治療措施或操作可以考慮應(yīng)用。Ⅲ類：已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)某治療措施或操作無用和(或)無效，并對(duì)某些病例可能有害，不推薦使用。對(duì)證據(jù)來源的水平分級(jí)表述如下。

證據(jù)水平A：資料來源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析。

證據(jù)水平B：資料來源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)大規(guī)模非隨機(jī)對(duì)照研究

證據(jù)水平C：專家共識(shí)和(或)小型臨床試驗(yàn)、回顧性研究或注冊(cè)登記。

內(nèi)

容1.心肌梗死全球定義；2.早期醫(yī)療與急診流程；3.臨床和實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)、危險(xiǎn)分層；4.初始處理和再灌注治療；5.抗栓和抗心肌缺血治療；6.特殊類型STEMI；7.CABG與干細(xì)胞治療8.并發(fā)癥及處理；9.出院前危險(xiǎn)性評(píng)估10.二級(jí)預(yù)防與康復(fù)治療2024/9/27急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南41.心肌梗死全球統(tǒng)一定義2024/9/27急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南5中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)專家組一致同意在我國推薦使用“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”。1．心臟生物標(biāo)志物（最好是肌鈣蛋白）增高或增高后降低，至少有1次數(shù)值超過正常上限，并有以下至少l項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：1)心肌缺血臨床癥狀；2)心電圖見新發(fā)心肌缺血變化，即新發(fā)ST段改變或LBBB；3)心電圖出現(xiàn)病理性O(shè)波；4)影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常。2．心臟性猝死：突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，涉及心臟停跳，常伴有提示心肌缺血的癥狀、推測(cè)為新的ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯、冠狀動(dòng)脈造影或尸體檢驗(yàn)顯示新鮮血栓的證據(jù)，死亡發(fā)生在可取得血標(biāo)本之前，或心臟生物標(biāo)志物在血中出現(xiàn)之前。2024/9/27急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南63．PCI相關(guān)的心肌梗死：心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上限的3倍；包括經(jīng)證實(shí)的支架血栓形成相關(guān)的亞型。4．CABG相關(guān)的心肌梗死：心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上限的5倍并發(fā)生新的病理性Q波或新的左束支傳導(dǎo)阻滯，或冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)新移植的或自身的冠狀動(dòng)脈閉塞，或有心肌活力喪失的影像學(xué)證據(jù)；5．AMI的病理學(xué)改變：病理學(xué)檢測(cè)顯示凝固性壞死或收縮帶壞死。2024/9/27急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南7臨床分型l型：與缺血相關(guān)的自發(fā)性心肌梗死，由1次原發(fā)性冠狀動(dòng)脈事件(例如斑塊侵蝕及破裂、裂隙或夾層)引起。2型：繼發(fā)于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供氧減少引起，例如冠狀動(dòng)脈痙攣或栓塞、貧血、心律失常、高血壓、低血壓。3型：心臟性猝死4a型：PCI相關(guān)的心肌梗死。4b型：支架血栓形成的心肌梗死。5型：CABG相關(guān)的心肌梗死。2024/9/27急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南82.早期醫(yī)療與急診流程分診和轉(zhuǎn)運(yùn)推薦2024/9/27急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南11力爭(zhēng)STEMI患者到達(dá)醫(yī)院10min內(nèi)完成首份心電圖，30min內(nèi)開始溶栓治療，90min內(nèi)完成球囊擴(kuò)張(即從就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間<90min)。對(duì)懷疑心肌梗死的患者，不管是否接受直接PCI，建議院前使用抗栓治療，包括強(qiáng)化抗血小板藥物(阿司匹林150～300mg，氯吡格雷300mg)和抗凝藥物(普通肝素或低分子肝素)。(I，C)對(duì)計(jì)劃進(jìn)行CABG者，不用抗血小板藥物。2024/9/27急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南123.臨床和實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)、危險(xiǎn)分層2024/9/27急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南13臨床評(píng)估與實(shí)驗(yàn)室檢查病史采集體格檢查血生化和器械檢查1）心電圖2）心肌標(biāo)志物3）超聲心電圖2024/9/27急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南14鑒別診斷主動(dòng)脈夾層；心包炎；急性肺動(dòng)脈栓塞；氣胸和消化道疾病2024/9/27急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南15危險(xiǎn)分層高齡、女性、Killip分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)、既往心肌梗死史、房顫、前壁心肌梗死、肺部啰音、血壓<100mmHg、心率>100次／min、糖尿病、肌鈣蛋白明顯升高等獨(dú)立危險(xiǎn)因素使STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加；溶栓失敗(胸痛不緩解、ST段持續(xù)抬高)或伴有右心室梗死和血液動(dòng)力學(xué)異常的下壁STEMI患者；新發(fā)生心臟雜音，提示可能有室間隔穿孔或二尖瓣反流，超聲心動(dòng)圖檢查可確診，死亡風(fēng)險(xiǎn)增大，需盡早外科手術(shù)。2024/9/27急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南164.初始處理和再灌注治療2024/9/27急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南17初始處理吸氧、心電監(jiān)護(hù)、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥。胸痛處理：靜脈注射嗎啡3mg，必要時(shí)5min重復(fù)1次，總量不宜超過15mg；如出現(xiàn)呼吸抑制，可使用納洛酮0.4mgiv對(duì)抗，可重復(fù)使用3次。急性患者需禁食至胸痛消失，然后流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐步到普通飲食?？墒褂镁彏a劑以防止便秘。2024/9/27急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南18再灌注治療—溶栓治療不論何種溶栓劑，也不論性別、糖尿病、血壓、心率或既往心肌梗死病史，獲益大小主要取決于治療時(shí)間和達(dá)到的TIMI血流分級(jí)；<3h內(nèi)溶栓，開通率增高，臨床療效與直接PCI相當(dāng)；3～12h溶栓，療效不如直接PCI，但仍能獲益；12～24h內(nèi)，如仍有持續(xù)或間斷缺血癥狀和持續(xù)ST段抬高，溶栓治療仍然有效。（Ⅱa，B）LBBB、大面積梗死（前壁MI、下壁合并右心室MI）患者，溶栓獲益最大。STEMI發(fā)生后，血管開通時(shí)間越早，則挽救的心肌越多。2024/9/27急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南19溶栓適應(yīng)癥1）發(fā)病12h以內(nèi)到不具備急診PCI條件醫(yī)院就診、不能迅速轉(zhuǎn)運(yùn)、無溶栓禁忌證者均應(yīng)進(jìn)行溶栓治療。(I，A)2）就診早(發(fā)病≤3h)而不能及時(shí)進(jìn)行介入治療者(I，A)，或雖具備急診PCI治療條件，但且就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間>90min者應(yīng)優(yōu)先考慮溶栓治療(I，B)。3）對(duì)再梗死者，如不能立即(癥狀發(fā)作后60min內(nèi))進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和PCI，可給予溶栓治療(IIb，C)。4）對(duì)發(fā)病12-24h仍有進(jìn)行性缺血性疼痛和至少2個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mV的患者，若無急診PCI條件，經(jīng)選擇部分患者也可溶栓治療(1Ia，B)。5）癥狀發(fā)生24h，癥狀已緩解，不應(yīng)采取溶栓治療(Ⅲ，C)2024/9/27急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南20溶栓禁忌癥1）大腦：既往任何時(shí)間腦出血病史、腦血管結(jié)構(gòu)異常(如動(dòng)靜脈畸形)、顱內(nèi)惡性腫瘤(原發(fā)或轉(zhuǎn)移)、6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中或TIA史(不包括3h內(nèi)缺血性卒中)、3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷、癡呆或已知的其他顱內(nèi)病變。2）心臟：可疑主動(dòng)脈夾層、感染性心內(nèi)膜炎、血壓SBP≥180mmHg或者DBP≥110mmHg)

；3）近期(4周內(nèi))內(nèi)臟出血、活動(dòng)性消化性潰瘍、活動(dòng)性出血或者出血素質(zhì)(不包括月經(jīng)來潮)；4）創(chuàng)傷(3周內(nèi))或者持續(xù)>10min的心肺復(fù)蘇，或3周內(nèi)進(jìn)行過大手術(shù)。2024/9/27急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南216）近期(2周內(nèi))不能壓迫止血部位的大血管穿刺。7）5d至2年內(nèi)曾應(yīng)用過鏈激酶，或者既往藥物過敏史(不能重復(fù)使用鏈激酶)；8）妊娠。9）正在應(yīng)用抗凝劑、有出血傾向者（包括嚴(yán)重肝腎疾病、惡液質(zhì)、終末期腫瘤等）10）年齡≥75歲者應(yīng)首選PCI，選擇溶栓治療時(shí)應(yīng)慎重，酌情減少溶栓藥物劑量。2024/9/27急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南22溶栓劑選擇2024/9/27急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南23溶栓后血管再通評(píng)估間接指標(biāo)：1）60-90min內(nèi)抬高的ST段至少回落50％；2）TnT(I)峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14h內(nèi)；3）2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解；4）治療后2～3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、AVB或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動(dòng)過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓。冠脈造影標(biāo)準(zhǔn)：TIMI2或3級(jí)血流表示再通，TIMI3級(jí)為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞(TIMI0-l級(jí))。2024/9/27急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南24再灌注治療—直接PCII類推薦：1）癥狀發(fā)病12h內(nèi)的STEMI(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出現(xiàn)或可能新出現(xiàn)LBBB患者應(yīng)行直接PCI。2）年齡<75歲，發(fā)病36h內(nèi)出現(xiàn)休克，病變適合血管重建，并能在休克發(fā)生18h內(nèi)完成者，應(yīng)行直接PCI，除非因?yàn)榛颊呔芙^、有禁忌證和(或)不適合行有創(chuàng)治療；(證據(jù)水平A)3）癥狀發(fā)作<12h，伴有嚴(yán)重心功能不全和(或)肺水腫(KillipⅢ級(jí))患者應(yīng)行直接PCI；(證據(jù)水平B)4)常規(guī)支架置入；(證據(jù)水平A)2024/9/27急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南25IIa類推薦：1）有選擇的年齡≥75歲、發(fā)病36h內(nèi)發(fā)生心原性休克、適于血管重建并可在休克發(fā)生18h內(nèi)進(jìn)行，如患者既往心功能狀態(tài)較好、適宜血管重建并同意介入治療，可考慮行直接PCI；(證據(jù)水平B)；2）如患者在發(fā)病12-24h內(nèi)具備以下1個(gè)或多個(gè)條件時(shí)可行直接PCI治療：①嚴(yán)重心力衰竭，②血液動(dòng)力學(xué)或心電不穩(wěn)定，③持續(xù)缺血的證據(jù)；(證據(jù)水平C)Ⅲ類推薦：1）無血液動(dòng)力學(xué)障礙患者，直接PCI時(shí)不應(yīng)該對(duì)非梗死相關(guān)血管進(jìn)行PCI治療；(證據(jù)水平C)2）發(fā)病>12h、無癥狀、血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI治療；(證據(jù)水平C)2024/9/27急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南26溶栓后緊急PCII類推薦：接受溶栓治療的患者具備以下任何一項(xiàng)，推薦PCI：1）年齡<75歲、發(fā)病36h內(nèi)的心源性休克者；(證據(jù)水平B)。2）發(fā)病12h內(nèi)嚴(yán)重心衰和(或)肺水腫(KillipⅢ級(jí))；(證據(jù)水平B)3）有血液動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重心律失常；(證據(jù)水平C)IIa類推薦：1）年齡≥75歲、發(fā)病36h內(nèi)的心源性休克者；(證據(jù)水平B)。2）血液動(dòng)力學(xué)或心電不穩(wěn)定和(或)持續(xù)缺血表現(xiàn)者；(證據(jù)水平C)3）溶栓45～60min后仍有持續(xù)心肌缺血表現(xiàn)的高危患者，包括有中等或大面積心肌處于危險(xiǎn)狀態(tài)(前壁心肌梗死，累及右心室的下壁心肌梗死或胸前導(dǎo)聯(lián)ST段下移)的患者急診PCI是合理的；(證據(jù)水平B)。2024/9/27急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南27IIb類推薦：對(duì)于不具備上述I類和IIa類適應(yīng)證的中、高危患者，溶栓后進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和PCI治療的策略也許是合理的，但其益處和風(fēng)險(xiǎn)尚待進(jìn)一步確定；(證據(jù)水平C)Ⅲ類推薦：對(duì)于已經(jīng)接受溶栓治療的患者，如果不適宜PCI或不同意接受進(jìn)一步有創(chuàng)治療，不推薦進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和PCI治療；(證據(jù)水平C)2024/9/27急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南28早期溶栓成功或未溶栓患者(>24h)PCI詳細(xì)臨床評(píng)估后，推薦擇期PCI指征為：病變適宜PCI且，1）有再發(fā)心肌梗死表現(xiàn)(I，C)；2）自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血表現(xiàn)(I，B)；3）有心原性休克或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(I，B)；4）LVEF<0.40、心衰、嚴(yán)重室性心律失常，常規(guī)行PCI(IIa，C)5）急性發(fā)作時(shí)有臨床心力衰竭的證據(jù)，LVEF>0.40)

(IIa，C)；6）對(duì)無自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血的梗死相關(guān)動(dòng)脈的嚴(yán)重狹窄于發(fā)病24h后行PCI；(IIb，C)。對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈完全閉塞、無癥狀的1-2支血管病變，無心肌缺血表現(xiàn)，血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定者，不推薦發(fā)病24h后常規(guī)行PCI；(Ⅲ，B)2024/9/27急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南29與PCI相關(guān)問題DES應(yīng)用：DES較BMS進(jìn)一步降低靶血管再次血運(yùn)重建率，但死亡、再梗死和支架內(nèi)血栓的發(fā)生與BMS無顯著差別。因此直接PCI時(shí)，DES替代BMS是合理的(IIa，B)；但需評(píng)價(jià)患者耐受長時(shí)間雙重抗血小板治療以及近期非心血管手術(shù)的可能性。無復(fù)流和慢復(fù)流：1）預(yù)防是關(guān)鍵，包括使用血栓抽吸裝置，GPIIb/IIIa受體拮抗劑等；2）治療：a.血管擴(kuò)張劑：CCB、硝酸酯類、尼可地爾、硝普鈉冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射，可部分逆轉(zhuǎn)無復(fù)流。b.腺苷：導(dǎo)管內(nèi)彈丸注射腺苷30-60ug可使部分患者血流恢復(fù)至TIMI3級(jí)(Ⅱb，C)。c.IABP2024/9/27急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南30遠(yuǎn)端保護(hù)及血栓抽吸裝置：推薦用于靜脈橋血管病變急診PCI；(I，B)。但在STEMI患者隨機(jī)對(duì)照研究未能證明其可改善預(yù)后。

TAPAS試驗(yàn)和EXPIRA研究以及薈萃分析表明，STEMI患者PCI中應(yīng)用血栓抽吸裝置可以有效減少死亡和再梗死風(fēng)險(xiǎn)，且這種獲益可持續(xù)至少達(dá)1年。因此，急診PCI時(shí)，實(shí)施血栓抽吸術(shù)是合理的(IIa，B)。靜脈橋血管閉塞治療：

病變含大量血栓，PCI難度大，遠(yuǎn)端栓塞和無復(fù)流發(fā)生率高，需應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置。2024/9/27急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南315.抗栓和抗心肌缺血治療2024/9/27急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南32抗栓治療--抗血小板1）阿司匹林：口服或嚼服阿司匹林300mg(I，B)；繼以100mg/d長期維持(I，A)；2）ADP受體拮抗劑：氯吡格雷（新藥：普拉格雷、替格瑞洛）-首次或再次PCI之前或當(dāng)時(shí)應(yīng)盡快服用氯吡格雷初始負(fù)荷量300mg（擬直接PCI者最好600mg）（I，c）。-不論是否溶栓應(yīng)給予氯吡格雷負(fù)荷量300mg（I，B）。-住院期間，所有患者繼續(xù)服用氯吡格雷75mg/d（I，A）。-新型抗血小板藥如普拉格雷和替格瑞洛等也有應(yīng)用前景。-出院后，未置入支架患者，氯吡格雷75mg/d應(yīng)至少28d，條件允許者可用至1年（1Ia，C）；支架置入（BMS或DES）者，氯毗格雷75mg/d（I，B）至少12個(gè)月。置入DES者可考慮氯吡格雷75mg/d（I，B）15個(gè)月以上（IIb，C）。-對(duì)阿司匹林禁忌者，可長期服用氯吡格雷（I，B）。-正在服用氯吡格雷而準(zhǔn)備擇期行CABG患者，應(yīng)至少術(shù)前5-7d停藥（I，B）。2024/9/27急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南33GPIIb/Ⅲa受體拮抗劑-前壁心肌梗死、年齡<75歲而無出血危險(xiǎn)因素者，阿昔單抗和半量瑞替普酶或替奈普酶聯(lián)合使用，可能預(yù)防再梗死以及STEMI的其他并發(fā)癥。->75歲患者，顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，不建議使用。-經(jīng)選擇的STEMI患者于直接PCI時(shí)（行或不行支架術(shù)），靜脈應(yīng)用阿昔單抗（IIa，A）、依替非巴肽（Ⅱa，B）和替羅非班（IIa，B）是合理的。-雙重抗血小板治療及有效抗凝治療下，GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑不推薦常規(guī)應(yīng)用，可選擇性用于血栓負(fù)荷重的患者，可能獲益更多?？顾ㄖ委?-抗血小板2024/9/27急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南34抗栓治療--抗凝普通肝素：-溶栓前給藥（rt-PA溶栓時(shí)）；術(shù)中用藥。低分子肝素?；沁_(dá)肝癸鈉：間接Xa因子抑制劑。比伐盧定：直接PCI時(shí)可考慮應(yīng)用，不論之前是否用肝素治療（I，B）。用法：先靜脈推注0.75mg/kg，再靜脈滴注1.75mg/kg/h，不需監(jiān)測(cè)ACT，操作結(jié)束時(shí)停止使用?？诜鼓齽阂话悴挥萌A法林。PCI后應(yīng)用華法林指征：a.超聲見心臟內(nèi)活動(dòng)性血栓；b.合并房顫患者不能耐受阿司匹林和氯吡格雷著2024/9/27急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南35抗心肌缺血治療硝酸酯類：-注意監(jiān)測(cè)血壓；-不應(yīng)影響β受體阻滯劑和ACEI類藥物應(yīng)用；β受體阻滯劑：

-無該藥禁忌證時(shí)，應(yīng)于發(fā)病后24h內(nèi)常規(guī)口服應(yīng)用（I，B），建議美托洛爾25-50mg/次，1次/6～8h，若患者耐受良好，可轉(zhuǎn)換為相應(yīng)劑量的長效控釋制劑。-以下情況暫緩使用：1）心衰；2）低心排血量；3）心源性休克高危因素（年齡>70歲、收縮壓<120mmHg、心率<60次/min或竇性心率>110次/min）；4）其他β受體阻滯劑相對(duì)禁忌證（PR間期>0.24s、二或三度AVB、活動(dòng)性哮喘或反應(yīng)性氣道疾?。?。-合并房顫快速心室率、頑固性多形性室速等可應(yīng)用；-心衰控制后小劑量開始應(yīng)用，逐步加至最大耐受劑量。2024/9/27急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南36抗心肌缺血治療ACEI或ARB：-發(fā)病24h后，如無禁忌證，所有STEMI患者均應(yīng)給予ACEI長期治療（I，A）。-如果患者不能耐受ACEI，但存在心衰表現(xiàn)，或者LVEF≤0.40，可考慮給予ARB（I，A）。醛固酮受體阻斷劑:-通常在ACEI治療的基礎(chǔ)上使用;-STEM后LVEF<0.40、有心功能不全或糖尿病，無明顯腎功能不全[血肌酐男性≤221umoL/L,女性≤177umoL/L、血鉀≤5.0mmol/L]的患者，應(yīng)給予醛固酮受體拮抗劑（I，A）-ACEI和螺內(nèi)酯聯(lián)合應(yīng)用較ACEI和ARB聯(lián)合應(yīng)用有更好的價(jià)效比，一般不建議三者聯(lián)合應(yīng)用。2024/9/27急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南37抗心肌缺血治療CCB:-STEMI患者不推薦使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑；-無左心室收縮功能不全或AVB的STEMI患者，為緩解心肌缺血、控制房顫或房撲的快速心室率，如B受體阻滯劑無效或禁忌使用（如支氣管哮喘），則可應(yīng)用非二氫吡啶類CCB;（IIa，C）-合并難以控制心絞痛時(shí)，使用B受體阻滯劑基礎(chǔ)上可應(yīng)用地爾硫卓（Ⅱa，C）。-合并難以控制的高血壓時(shí)，使用ACEI和B受體阻滯劑基礎(chǔ)上，應(yīng)用長效二氫吡啶類CCB（IIb，C）。他汀類藥物:-所有無禁忌證MI患者應(yīng)盡早開始他汀類治療，且無需考慮膽固醇水平(I,A)；-所有心肌梗死后患者都應(yīng)該使用他汀類藥物將LDL-C水平控制<2.60mmol/L;2024/9/27急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南386.特殊類型STEMI2024/9/27急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南39右心室梗死下壁MI患者出現(xiàn)低血壓、肺野清晰、頸靜脈壓升高臨床三聯(lián)征時(shí)，應(yīng)懷疑右心室梗死。此三聯(lián)癥特異性高，但敏感性低。右胸前導(dǎo)聯(lián)（尤為V4R）ST段抬高≥0.1mV高度提示右心室梗死，因此，所有下壁MI和休克患者均應(yīng)記錄右胸前導(dǎo)聯(lián)。確診后主要處理原則：積極經(jīng)靜脈擴(kuò)容治療；避免使用利尿劑和血管擴(kuò)張劑(如阿片類、硝酸酯類和ACEI/ARB)。血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：若補(bǔ)液1000～2000ml血壓仍不回升，給予正性肌力藥（如多巴胺）。合并房顫時(shí)，應(yīng)復(fù)律，以保證心房收縮，加強(qiáng)右心室充盈。合并高度AVB時(shí)，應(yīng)予以起搏。盡早行直接PCI。2024/9/27急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南40合并糖尿病或腎功能不全合并糖尿病者癥狀可不典型，常合并心力衰竭，病死率是非糖尿病患者的2倍。溶栓（即使有視網(wǎng)膜病變）、他汀類、B受體阻滯劑和ACEI等藥物治療至少與非糖尿病患者一樣安全有效。急性期血糖常應(yīng)激性增高。無論有無并發(fā)癥，均建議應(yīng)用胰島素為基礎(chǔ)的治療方案，使血糖達(dá)到并維持在10.0mmol/L以下，同時(shí)避免低血糖(IIa,B)，血糖不應(yīng)低于4.4-5.0mmol/L。合并腎功能不全總體預(yù)后較差。合并腎功能不全的MI的治療原則和腎功能正常者相同，但必須考慮到對(duì)比劑、ACEI、ARB和利尿劑等進(jìn)一步惡化腎功能的風(fēng)險(xiǎn)。建議對(duì)未接受透析治療的慢性腎病患者，在血管造影時(shí)推薦等滲對(duì)比劑（I，A），或低滲對(duì)比劑碘普羅胺（I，B）。2024/9/27急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南417.CABG與干細(xì)胞治療對(duì)少數(shù)STEMI合并心源性休克不適宜PCI者，急診CABG可降低病死率。機(jī)械性并發(fā)癥（如心室游離壁破裂、乳頭肌斷裂、室間隔穿孔）引起心源性休克時(shí)，急性期需行CABG和相應(yīng)心臟手術(shù)治療。細(xì)胞移植治療STEMI尚處于臨床試驗(yàn)階段，大多采用骨髓細(xì)胞或骨骼肌成肌細(xì)胞。薈萃分析表明可輕度提高LVEF。2024/9/27急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南428.并發(fā)癥及處理2024/9/27急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南43心力衰竭可表現(xiàn)為輕度肺淤血、左心衰或肺水腫及心源性休克。左心衰時(shí)，每搏心輸量和心排血量下降、左心室充盈壓升高；心源性休克時(shí)，血壓下降、嚴(yán)重組織灌注不足。血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：PCWP、心排血量和動(dòng)脈血壓。

PCWP>18mmHg、心臟指數(shù)（CI）<2.5L/min/m2（>1.8L/min/m2）時(shí)表現(xiàn)為左心功能不全。PCWP>18-20mmHg、CI<1.8L/min/m2、收縮壓<90mmHg時(shí)，為心源性休克。臨床表現(xiàn)：程度不等的呼吸困難、竇性心動(dòng)過速、第三心音、肺底部或全肺野濕羅音及末梢灌注不良。2024/9/27急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南44心力衰竭輕度心衰（KillipII級(jí)）：利尿劑（I，C）、硝酸酯類（I，C）。如無低血壓、低血容量或明顯的腎功能衰竭，應(yīng)在24h內(nèi)給予ACEI（I，A），如不能耐受ACEI，則改為ARB（I，B）。嚴(yán)重心衰（KillipⅢ級(jí)）或急性肺水腫：盡早使用機(jī)械輔助通氣治療（I，C）；除非合并低血壓，均應(yīng)給予靜脈滴注硝酸酯類（I，C）；利尿劑（I，C）；血壓明顯降低時(shí)，可靜滴多巴胺（IIb，C）和（或）多巴酚丁胺（IIa，B）；早期血運(yùn)重建（I，C）。發(fā)病24h內(nèi)使用洋地黃制劑有增加室性心律失常危險(xiǎn)，不主張使用。合并快速房顫時(shí)，可選胺碘酮。2024/9/27急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南45心源性休克臨床表現(xiàn)：四肢濕冷、尿量減少、精神狀態(tài)改變。血液動(dòng)力學(xué)特征：嚴(yán)重持續(xù)低血壓（SBP<90mmHg或平均動(dòng)脈壓較基礎(chǔ)值下降≥30mmHg）伴心室充盈壓增高（PCWP>18-20mmHg，右心室舒張末期壓>10mmHg），CI明顯降低。治療：2024/9/27急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南46機(jī)械并發(fā)癥1.左心室游離壁破裂-表現(xiàn)循環(huán)“崩潰”伴電機(jī)械分離。-約25％患者表現(xiàn)為亞急性左心室游離壁破裂（即血栓或黏連封閉破裂口），臨床表現(xiàn)為心絞痛復(fù)發(fā)、ST段再次抬高（與再梗死相似），但常發(fā)生突然血液動(dòng)力學(xué)惡化伴一過性或持續(xù)性低血壓，同時(shí)存在典型心臟壓塞體征，超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)心包積液和心包腔血栓性超聲致密陰影（心包出血），此情況宜立即手術(shù)治療。2.室間隔穿孔-表現(xiàn)為臨床情況突然惡化，并出現(xiàn)胸前區(qū)粗糙的收縮期雜音。-彩超可明確。-如無心源性休克，血管擴(kuò)張劑（例如靜脈滴注硝酸甘油）可產(chǎn)生一定的改善作用，但I(xiàn)ABP輔助循環(huán)最有效。需緊急外科手術(shù)。2024/9/27急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南47機(jī)械并發(fā)癥3.急性二尖瓣反流-常發(fā)生于急性MI后2-7d，主要原因是心肌梗死或缺血所致的乳頭肌功能不全或斷裂。-大多數(shù)情況下，急性二尖瓣反流繼發(fā)于乳頭肌功能異常而非斷裂。-乳頭肌斷裂典型表現(xiàn)為血液動(dòng)力學(xué)突然惡化，二尖瓣區(qū)新出現(xiàn)收縮期雜音或原有雜音加重，但左心房壓急劇增高可使雜音較輕；-x線胸片示肺淤血或肺水腫。彩超明確診斷。-需盡早手術(shù)治療；合并心源性休克和肺水腫時(shí)，應(yīng)急診手術(shù)。冠狀動(dòng)脈造影和CABG前，需插置IABP。乳頭肌斷裂需行瓣膜置換術(shù)。2024/9/27急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南48心律失常—室性心律失常室速、室顫和完全性AVB可能為急性STEMI的首發(fā)表現(xiàn)；

這類心律失常處理的緊急程度，取決于血液動(dòng)力學(xué)狀況。避免預(yù)防性使用利多卡因。室性心律失常類型：1）室性早搏：

無癥狀室早，無需藥物；2）室性逸搏心律：急性MI早期常見。除非心率過于緩慢一般不需特殊處理；3）室速和室顫：非持續(xù)性室速（持續(xù)時(shí)間<30s）和加速性室性自主心律，不需預(yù)防性使用抗心律失常藥物。持續(xù)性或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定室速（發(fā)生率<3％）需抗心律失常藥物，必要時(shí)電除顫；再灌注治療和B受體阻滯劑使發(fā)病48h內(nèi)室顫發(fā)生率降低。糾正低鉀、低鎂很重要。與QT問期延長有關(guān)的尖端扭轉(zhuǎn)性室速，應(yīng)靜推1-2g的鎂劑（持續(xù)>5min），尤其是發(fā)病前使用利尿劑、低鎂、低鉀者（Ⅱa，C）。但鎂劑不能降低病死率，不支持MI患者中常規(guī)補(bǔ)充鎂劑。成功復(fù)蘇后，需要靜脈胺碘酮聯(lián)合B受體阻滯劑治療。2024/9/27急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南49心律失常—室上性心律失常房顫發(fā)生率為10%-20％，老年人、嚴(yán)重左心室功能損害和心衰時(shí)更常見。處理包括控制心室率和轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。多數(shù)患者對(duì)房顫耐受較好，無需特殊處理。部分患者房顫心室率快會(huì)加重心衰，需要即刻處理。Ic類抗心律失常藥物禁止使用。其他類型室上性心動(dòng)過速少見，且常自行終止。如無禁忌證，則可使用B受體阻滯劑。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可試用腺苷，但使用期間應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)。2024/9/27急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南50心律失常—竇性心動(dòng)過緩和AVB竇性心動(dòng)過緩：急性MI（特別是下壁心肌梗死）發(fā)病1h內(nèi)常見竇性心動(dòng)過緩（9％-25％），部分患者使用阿托品有效。急性MI時(shí)，AVB發(fā)生率約7％，持續(xù)束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率高達(dá)5.3％。臨時(shí)起搏不改善遠(yuǎn)期存活率，但對(duì)癥狀性心動(dòng)過緩的急性MI患者仍建議臨時(shí)起搏治療。I度AVB無需處理。下壁MI引起AVB通常為一過性、窄QRS波逸搏心律（>40次/min），病死率較低。前壁心肌梗死引起AVB時(shí)，通常由廣泛心肌壞死所致，表現(xiàn)不穩(wěn)定、寬QRS波逸搏心律。新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯通常表明廣泛的前壁心肌梗死，發(fā)展至完全性AVB可能性較大，需要預(yù)防性臨時(shí)起搏術(shù)。溶栓后或抗栓治療時(shí)，應(yīng)避免經(jīng)鎖骨下途徑臨時(shí)起搏術(shù)。2024/9/27急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南51心律失?！]性心動(dòng)過緩和AVBMI急性期后永久性起搏器置入指征：-發(fā)生希氏-浦肯野纖維系統(tǒng)交替束支傳導(dǎo)阻滯的持續(xù)II度AVB，或希氏-浦肯野纖維系統(tǒng)內(nèi)或之下發(fā)生的III度AVB（I，B）；-一過性房室結(jié)下II度或III度AVB患者，合并相關(guān)的束支傳導(dǎo)阻滯，如果阻滯部位不明確，應(yīng)行電生理檢查（I，B）；持續(xù)性、癥狀性II度或III度AVB患者（1，C）；沒有癥狀的房室結(jié)水平的持續(xù)II度或III度AVB患者（IIb，B）。無室內(nèi)傳導(dǎo)異常的一過性AVB，僅左前分支阻滯的一過性AVB，無AVB的新發(fā)柬支傳導(dǎo)阻滯或分支傳導(dǎo)阻滯，合并束支傳導(dǎo)阻滯或分支傳導(dǎo)阻滯的無癥狀持續(xù)I度AVB，不推薦起搏器治療（Ⅲ，B）。2024/9/27急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南529.出院前危險(xiǎn)性評(píng)估1.左心室功能的評(píng)價(jià)；2.心肌缺血的評(píng)價(jià)；3.心肌存活性的評(píng)價(jià)；4.心律失常風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。2024/9/27急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南53左心室功能的評(píng)價(jià)臨床癥狀：如呼吸困難；體征：如肺部啰音、奔馬律、頸靜脈怒張、心臟擴(kuò)大；輔查：-心臟彩超：評(píng)價(jià)梗死范圍、附壁血栓、左心室功能、機(jī)械并發(fā)癥等。-部分患者可能存在心臟頓抑，再灌注治療后2-4周可重復(fù)心臟彩超評(píng)價(jià)；-經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖和核磁共振顯像左心室造影。2024/9/27急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南54心肌缺血的評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)手段：平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷放射性核素心肌灌注顯像、運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖等；這些評(píng)價(jià)手段的相對(duì)價(jià)值尚不完全明確。檢查發(fā)現(xiàn)明顯心肌缺血證據(jù)，則應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，確定是否進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療。2024/9/27急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南55心肌存活性的評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)手段：放射性核素心肌灌注顯像、小劑量多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖。正電子發(fā)射斷層顯像（PET）技術(shù)敏感性和特異性稿，但費(fèi)用昂貴。評(píng)價(jià)意義：MI后的左心室功能異?？捎尚募乃?、心肌頓抑、心肌冬眠或三者的結(jié)合所引起。心肌頓抑通常在成功再灌注治療后2周內(nèi)恢復(fù)，但反復(fù)心肌頓抑可導(dǎo)致心肌冬眠，需再血管化治療以恢復(fù)左心室功能。2024/9/27急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南56心律失常風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)手段：