臨床肩周炎疼痛期及冷凍期治療及肩周炎治療策略

臨床肩周炎疼痛期及冷凍期治療及肩周炎治療策略肩周炎，又稱凍結(jié)肩，是以肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限為特征的肩關(guān)節(jié)疾病。雖然肩周炎是一個(gè)自限性良性疾病，但50%未經(jīng)規(guī)范治療的肩周炎患者在7年后仍然遭受疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的困擾。因此，盡早治療、規(guī)范治療是解除病痛，避免產(chǎn)生后遺癥的關(guān)鍵策略。疼痛期的治療該期保守治療可使90%的患者成功治愈，因此應(yīng)作為首選。保守治療包括口服藥物、類固醇痛點(diǎn)注射和物理治療?？诜幬?/p>

抗炎鎮(zhèn)痛藥如非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）應(yīng)視為肩周炎治療的首選。在疼痛期盡早使用NSAIDs藥物，可使肩周炎痊愈，終止在疼痛期。門診患者抱怨服用鎮(zhèn)痛藥無(wú)效，也有文獻(xiàn)報(bào)道使用NSAIDs藥物無(wú)效，根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，疼痛期服藥10d后疼痛逐漸減輕，20～30d后疼痛完全消失。由于服藥后的8～10d肩部仍然疼痛，一些患者便認(rèn)為無(wú)效，放棄了服藥治療，因此疼痛期服用NSAIDs藥物時(shí)間要足夠長(zhǎng)。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)應(yīng)選擇COX?2的抑制劑，如依托考昔（etoricoxib）和塞來(lái)昔布（celecoxib）。這類藥抗炎作用強(qiáng)大、胃腸道的刺激小、患者容易接受，療效自然肯定。

凍結(jié)期無(wú)論進(jìn)行何種治療，服用NSAIDs藥物應(yīng)貫徹整個(gè)階段，因?yàn)橄缰艿难装Y是治療的前提，沒(méi)有這個(gè)前提，即使其他治療有效，也是暫時(shí)的，容易復(fù)發(fā)。皮質(zhì)類固醇痛點(diǎn)注射

皮質(zhì)類固醇痛點(diǎn)注射療效確切。疼痛期盡早痛點(diǎn)注射，患者夜間劇痛可消失，阻斷了向凍結(jié)期發(fā)展，可避免凍結(jié)期復(fù)雜治療，應(yīng)作為疼痛期的首選治療。除血糖控制欠佳、局部感染、患者無(wú)法配合等皮質(zhì)類固醇使用的禁忌癥外，患者同意后均可痛點(diǎn)注射。疼痛期應(yīng)選擇如喙突、結(jié)節(jié)間溝、肩峰下、岡下等壓痛點(diǎn)。皮質(zhì)類固醇注射療效與注射部位無(wú)關(guān)的觀點(diǎn)似有不妥，原因可能是痛點(diǎn)選擇有偏差?？墒褂玫厝姿勺貦八狨プ⑸湟海ɑ虻厝姿桑?利多卡因混合液，也有使用倍他米松，國(guó)外有報(bào)道使用曲安奈德。顆粒型的類固醇容易造成肌腱損傷，曲安奈德可造成注射區(qū)皮下組織的攣縮和皮膚白化，故不推薦使用。注射間隔1～2周，第二次注射只針對(duì)遺留的痛點(diǎn)。肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射療效差，避免使用。物理治療作為初級(jí)治療，物理療法廣泛用于肩部疾病。包括推拿按摩、針灸、艾灸、紅外線熱療等。但是單純物理治療效果不理想，應(yīng)物理治療與口服NSAIDs藥物、類固醇痛點(diǎn)注射相結(jié)合，療效更佳。凍結(jié)期治療該期應(yīng)首選肩關(guān)節(jié)軟組織松解術(shù)進(jìn)行治療。包括麻醉下手法松解術(shù)（MUA）、關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)（ACR）。凍結(jié)期保守治療無(wú)效者，均為手術(shù)治療的適應(yīng)證，無(wú)需等待3～6個(gè)月。麻醉下手法松解術(shù)

凍結(jié)肩MUA必須在麻醉下實(shí)施，嚴(yán)禁非麻醉下實(shí)施暴力松解，這個(gè)理念務(wù)必牢固樹立。麻醉后消除了因疼痛產(chǎn)生的肩部肌肉對(duì)抗，此時(shí)造成的損傷最小。MUA一般在5min內(nèi)完成，所以多選擇靜脈全身麻醉。優(yōu)點(diǎn)是蘇醒快，缺點(diǎn)是蘇醒后肩部疼痛劇烈，后續(xù)使用鎮(zhèn)痛藥，我院使用靜脈芬太尼鎮(zhèn)痛泵，2d后撤泵。也可以選擇肌間溝法臂叢神經(jīng)阻滯，因?yàn)榭赡茏钄嗔瞬糠诸i叢神經(jīng)，所以麻醉非常完善，后續(xù)的疼痛也會(huì)減輕。松解后患者應(yīng)繼續(xù)服用NSAIDs藥物，如果肩部仍然疼痛，可在痛點(diǎn)實(shí)施類固醇注射。肩關(guān)節(jié)應(yīng)保持經(jīng)常性的活動(dòng)鍛煉，避免再次“凍結(jié)”。MUA是治療凍結(jié)肩簡(jiǎn)單而有效的方法，疼痛科實(shí)施無(wú)困難。關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)開放手術(shù)下松解現(xiàn)已被ACR所替代。ACR是一種較新的技術(shù)，在關(guān)節(jié)鏡下可以松解部分或全部關(guān)節(jié)囊，手術(shù)有多種做法，但多數(shù)需要松解肩袖間隙、喙肱韌帶和肩胛下上纖維。MUA后復(fù)發(fā)者，可實(shí)施ACR。術(shù)中注意切勿損傷腋神經(jīng)。ACR在病變部位實(shí)施精準(zhǔn)松解，病灶區(qū)配合類固醇注射，療效確切，是目前外科手術(shù)治療凍結(jié)肩的最佳選擇。肩周炎的治療策略目標(biāo)是減輕疼痛，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。應(yīng)按照分期，制定治療方案。疼痛期

以口服NSAIDs藥物和類固醇痛點(diǎn)注射為主，目的是消除炎癥，快速緩解疼痛。此期服藥時(shí)間要足夠長(zhǎng)，對(duì)于原發(fā)性肩周炎可以終止繼續(xù)發(fā)展。肩周有壓痛點(diǎn)，可實(shí)施類固醇痛點(diǎn)注射。凍結(jié)期以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為目標(biāo)。物理治療無(wú)效時(shí)，可先實(shí)施MUA，如再次“凍結(jié)”，可實(shí)施ACR。此期仍要繼續(xù)服用NSAIDs藥物，如肩關(guān)節(jié)仍遺留疼痛，可實(shí)施類固醇痛點(diǎn)注射。此期要堅(jiān)持肩關(guān)節(jié)拉伸鍛煉，避免復(fù)發(fā)。類固醇的使用

僅限于痛點(diǎn)注射，使用量勿過(guò)大，以減少不良反應(yīng)。一般不超過(guò)2次，多次注射會(huì)造成肩部韌帶的斷裂損傷。物理治療或自主鍛煉

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