神經(jīng)外科晉升（副）主任醫(yī)師顱內(nèi)腫瘤術(shù)后非術(shù)區(qū)硬膜外血腫病例分析專題報告

神經(jīng)外科晉升（副）主任醫(yī)師顱內(nèi)腫瘤術(shù)后非術(shù)區(qū)硬膜外血腫病例分析專題報告1.臨床資料病例1：男性，26歲，因頭痛1個月余，加重伴嗜睡入院。查體：嗜睡，口齒不清，四肢肌力正常，余神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。入院后行頭部MRI示：右側(cè)額葉占位，T1稍低信號T2高信號（見圖1A），環(huán)形強化（見圖1B）?？紤]膠質(zhì)瘤，行開顱手術(shù)治療，術(shù)后復(fù)查CT示，右側(cè)頂枕部硬膜外血腫（見圖1C）。因患者意識狀態(tài)神清語明，行保守治療，嚴密觀察患者狀態(tài)。后復(fù)查CT，患者血腫吸收（見圖1D）。

圖1

病例1頭部MRI。A：術(shù)前MRI；B：術(shù)前增強MRI；C：術(shù)后當天CT；D：保守治療后復(fù)查CT病例2：女性，52歲，因乏力伴右側(cè)肢體活動靈活度下降1個月入院。查體：神清語明，左側(cè)肢體肌力V級，右側(cè)IV級，肌張力正常，無病理征，余神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。頭部MRI示，左側(cè)基底節(jié)區(qū)占位（見圖2A、B）?？紤]為膠質(zhì)瘤，行開顱手術(shù)治療。術(shù)后患者長時間未蘇醒，處于淺昏迷，復(fù)查CT示，左側(cè)頂枕部硬膜外血腫（見圖2C）。因患者意識狀態(tài)差，急診行去骨瓣血腫清除術(shù)，術(shù)后復(fù)查CT，血腫清除（見圖2D），患者恢復(fù)良好。

圖2

病例2頭部MRI。A：術(shù)前MRI；B：術(shù)前增強MRI；C：術(shù)后當天CT；D：清除血腫后CT2.討論顱內(nèi)腫瘤術(shù)后并發(fā)非術(shù)區(qū)硬膜外血腫，多數(shù)位于術(shù)區(qū)鄰近以及遠隔部位。因發(fā)生在麻醉術(shù)后，加上神經(jīng)外科特殊部位腫瘤影響患者覺醒，導(dǎo)致起病隱匿。若不能及早發(fā)現(xiàn)，可能造成嚴重后果，甚至死亡。術(shù)后產(chǎn)生硬膜外血腫的主要因素有血腫形成的常見危險因素包括，①年齡。與老年人相比，青年人的硬膜與顱骨之間粘連不緊密，當顱壓下降時，硬膜與顱骨易產(chǎn)生剝離，造成橋靜脈撕裂、出血。②低顱壓。術(shù)中硬腦膜切開，腦脊液釋放過快，術(shù)前瘤體巨大或并存腦積水，瘤體切除后致使腦組織進一步塌陷；③術(shù)中大出血。有研究表明，當術(shù)中出血量>800ml時，術(shù)后患者發(fā)生硬膜外血腫的風(fēng)險增加。④術(shù)后腦脊液引流過度。硬膜外引流管放置過低，導(dǎo)致腦脊液大量流出，造成低顱壓，從而出現(xiàn)硬膜外血腫。故即使嚴密縫合硬腦膜，仍無法阻止腦脊液自硬膜外引流管流出。⑤術(shù)后遠隔部位血腫多位于額顳頂區(qū)，尤其以額顳區(qū)多見，原因是額顳頂?shù)挠材X膜與顱骨內(nèi)板粘連疏松，容易剝離，而枕部的硬腦膜與顱內(nèi)板粘連較緊，不易剝離。另外仰臥位時，枕部腦組織有顱骨支撐，不易塌陷，而額顳頂區(qū)腦組織無顱骨托扶容易塌陷。對于術(shù)后產(chǎn)生硬膜外血腫的早期診斷有以下幾點：①瘤體切除后腦壓仍較高，甚至術(shù)區(qū)腦組織膨出；②麻醉藥物代謝結(jié)束，患者仍無法蘇醒、蘇醒時間延長、蘇醒后意識水平不理想或蘇醒后又昏迷；③術(shù)后出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，手術(shù)損傷不能完全解釋；④術(shù)后盡早復(fù)查頭顱CT；⑤術(shù)中B超可幫助明確術(shù)野周邊部位的血腫形成。硬膜外血腫常見的治療方式包括，①保守治療。如血腫體積較小，患者意識較好，可動態(tài)復(fù)查CT，密切關(guān)注意識、瞳孔、生命體征（尤其自主呼吸）以及肢體運動等。持續(xù)間斷格拉斯哥昏迷指數(shù)評分計分，24h內(nèi)禁止大劑量脫水藥物的使用，術(shù)區(qū)或鄰近區(qū)域的硬膜外血腫大部分可由引流裝置吸出。②鉆孔置管引流術(shù)。適用于血腫體積小，意識狀態(tài)差，或意識狀態(tài)變化快，開顱手術(shù)無法及時處理；③開顱手術(shù)治療。如血腫體積較大、意識進行性下降及CT復(fù)查過程中出血量增多，穿刺引流無法徹底引流出血腫，均是手術(shù)指征，手術(shù)往往采用開顱清血腫。然而大多數(shù)找不到出血點，術(shù)中需要嚴密懸吊硬腦膜，術(shù)畢放置引流管。開顱術(shù)后急性硬膜外血腫發(fā)生率低，危險因素復(fù)雜，且不易察覺，若得不到及時處理致死率亦較高。因此對于有可能發(fā)生硬膜外血腫的高