醫(yī)院圍手術期抗菌藥物預防性應用管理規(guī)定

醫(yī)院圍手術期抗菌藥物預防性應用管理規(guī)定為加強圍手術期(含介入診療)預防性使用抗菌藥物(以下簡稱預防用藥)的管理，促進合理用藥，減少細菌耐藥，依據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015年版）、《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》和《衛(wèi)生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》等系列文件要求，并結合醫(yī)院等級評審要求，制定本規(guī)定。一、預防用藥目的圍手術期預防用藥目的是預防手術部位感染，包括切口感染和手術所涉及的器官和腔隙感染，但不包括與手術無直接關系、術后可能發(fā)生的感染。二、預防用藥原則1.本規(guī)定供所有手術和介入診療預防用藥工作相關的醫(yī)師、藥師、護士及其他醫(yī)務人員遵照執(zhí)行。2.圍手術期和介入診療預防用藥應當遵循安全、有效、經濟的原則。3.預防用藥不能代替嚴格的無菌操作，醫(yī)院相關部門、科室及醫(yī)務人員應按照《外科手術部位感染預防和控制技術指南(試行)》做好感染預防控制工作。4.圍手術期如需預防使用抗菌藥物，應申請臨床藥師會常見圍手術預防用抗菌藥物見附件1。5.醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作小組負責圍手術期和介入診療預防用藥相關的培訓、指導、評價、管理等工作，確保本規(guī)定貫徹落實。三、預防用藥的適應證1.清潔手術(I類切口):手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，手術野無污染，如腹股溝疝修補術(包括補片修補術)、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節(jié)鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經血管途徑介入診斷手術患者原則上不頂防使用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥:1）手術范圍大，手術時間超過2小時，污染機會增多;2）手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如顱內手術、心臟手術等;3）異物植入手術，如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關節(jié)置換等；腹股溝疝補片修補術不包括在內;4）存在感染相關高危因素者，高危因素包括:年齡超過70歲、糖尿病控制不佳、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、惡性腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長期使用糖皮質激素者等)營養(yǎng)不良等。下消化道手術、泌尿生殖道手術，或經以上器官的手術如經口咽部大手術、經陰道子宮切除術、經直腸前列腺手術，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術。由于手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術需預防大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經擴創(chuàng)等已造成手術野嚴重污染的手術，此類手術需預防用藥。情況判定抗菌藥物的使用。術前已經存在細菌性感染的手術，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切開引流術、氣性壞疽截肢術等，屬于治療性應用抗菌藥物，不屬于預防用藥范疇。5.經監(jiān)測認定在病區(qū)內或手術部內某種致病菌所致手術部位感染發(fā)病率異常增高時，除應針對性預防用藥外，還應積極調查和處理感染原因。四、預防用藥的選擇1.根據(jù)手術切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術部位達到有效濃度等綜合考慮。選用對可能的污染菌針對性強、有充分的預防有效的循證醫(yī)學證據(jù)、安全、使用方便及價格適當?shù)钠贩N。2.應盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。預防用藥應針對手術路徑中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術和骨科手術等經皮膚的手術，通常選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結腸、直腸和盆腔手術，應選用針對腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。3.對某些手術部位感染會引起嚴重后果者，如心臟人工瓣膜置換術、人工關節(jié)置換術等，若術前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者該機構MRSA發(fā)生率高，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素預防感染，但應嚴格控制用藥持續(xù)時間。4.不應隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術期預防用藥。鑒于國內大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。五、預防用藥的方法1.用藥時機。靜脈滴注應在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時內或麻醉開始時給藥，保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度。剖宮產于切皮前1小時內靜脈滴注給藥。對于術前已在使用抗菌藥物治療的患者，仍建議在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時內或麻醉開始時使用一劑預防用藥，并根據(jù)手術時長和抗菌藥物半衰期進行術中追加，原則上按照圍手術期推薦品種選藥，術后繼續(xù)使用治療性抗菌藥物。腸道準備的時機及眼科局部預防用藥的時機均為不超過術前24小時給藥。急診手術預防性使用抗菌藥物須在術前及時給藥，應避免術后才開始預防性用藥。萬古霉素或去甲萬古霉素應在術前1-2小時給藥，在麻醉誘導開始前滴完。剖宮產應在鉗夾臍帶后立即給藥。2.給藥方法。給藥途徑大部分為靜脈滴注。需要術前腸道準備的手術可口服給藥；對于眼科手術的術前預防用藥應局部應用，無需靜脈滴注。不建議術中抗菌藥物灌洗，如腹腔灌洗、深部組織或皮下組織灌洗等。3.滴注時間。β-內酰胺類抗菌藥物應在20～30分鐘內滴注完畢。慶大霉素應在30～60分鐘內緩慢滴入。(去甲)萬古霉素滴注時間應大于60分鐘。由于(去甲)萬古霉素需滴注較長時間，因此應在手術前1小時開始給藥。4.維持時間?？咕幬锏挠行Ц采w時間應包括整個手術過。①)存在感染高危因素的清潔手術，若手術時間較短(<2小時),術前給藥一次即可。②使用時間依賴性抗菌藥物作為圍手術期預防用藥，若手術時間超過3小時或超過所用藥物半衰期的2倍以上(頭孢曲松除外),或成人出血量超過1500ml,術中應追加一次；若手術時間超過6小時，術中應追加第二次，但應注意當日使用的抗菌藥物總劑量不應超過說明書的最大日劑量。③清潔手術的預防用藥時間不超過24小時，心臟手術可視情況延長至48小時。清潔-污染手術和污染手術的預防用藥時間亦為24小時，污染手術必要時延長至48小時，用藥時長從切皮前第一劑開始計算。不建議因存在切口引流而延長圍手術期預防性使用抗菌藥物的時間。所有手術的感染高危因素只是預防用藥的依據(jù)，而非延長預防用藥時間的依據(jù)。過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。醫(yī)院感染的防控才是防止手術部位感染的重點。5.侵入性診療操作患者的抗菌藥物預防應用隨著放射介入和內鏡診療等微創(chuàng)技術的快速發(fā)展和普及，亟待規(guī)范診療操作患者的抗菌藥物預防應用。根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)、國際有關指南推薦和國內專家的意見，對部分常見特殊診療操作的預防用藥提出了建議。侵入性診療操作若必須預防性使用抗菌藥物，則預防用藥時機也應遵循外科圍手術期的規(guī)定，應在術前0.5-1小時內或麻醉開始時給藥。無需預防性使用抗菌藥物的介入診斷及治療名稱詳見附件2，應注意無需預防性使用抗菌藥物的介入診斷及治療并不僅限于附件2。六、監(jiān)督管理1.嚴格控制新上市的、限制性使用和特殊使用抗菌藥物用于預防用藥。對干有特殊病理、生理狀況的患者，預防用藥應參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》、藥品說明書等規(guī)定執(zhí)行。2.術后如發(fā)生手術部位感染屬治療性用藥，應及時采集標本送病原學檢驗，根據(jù)藥敏試驗結果選用敏感藥物進行治療。病程記錄中應注明使用抗菌藥物的目的是“頂防”還是“治療”，不能寫成“對癥、抗炎”等。3.加強坑菌藥物臨床應用與細菌耐藥監(jiān)測工作，抗菌藥物管理工作小組定期組織專家，結合細菌耐藥監(jiān)測情況，對圍手術期預防用抗菌藥物品種進行分析評估，并根據(jù)耐藥病原菌的分布及其耐藥狀況，調整預防用藥的品種，及時通報。4.抗菌藥物管理工作小組會同抗菌藥物監(jiān)督小組每月對預防用藥實施情況進行專項點評。(一)甲狀腺等12種手術預防用藥:按病種隨機抽取病例10)份(不足10份的病種全部抽樣)進行點評。12種手術是指甲狀腺手術、乳腺手術、疝氣修補術、全髓關節(jié)置換術、髓核摘除術、門體靜脈分流術、脾切除術、下肢靜脈曲張大隱靜脈結扎術、抽剝術、血管瘤切除術和慢性硬腦膜下血腫清除、腹腔鏡膽囊切除術、剖宮產術，其預防用藥按國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號文件執(zhí)行。(二)關節(jié)鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經血管途徑介入診斷手術等其他清潔手術和介入診療預防用藥:按科室隨機抽取病例10份(不足10份的病種全部抽樣)進行點評。(三)清潔-污染和污染手術預防用藥:按科室隨機抽取病例10份(不足10份的病種全部抽樣)進行點評。5.點評結果及時通報至相關臨床科室和當事人，科室對存在的問題進行書面意見反饋并提出整改意見。同時，點評結果報院藥事會、紀委、績效辦等，并在行政例會和內網、質控通訊等進行公示。6.醫(yī)院將點評結果納人相關科室及其工作人員績效考核、年度醫(yī)德醫(yī)風和人事考核等。院紀委對預防用藥不合理的科室、當事醫(yī)師進行約談、警告和處罰;黨辦和人力資源部在年終醫(yī)德醫(yī)風、人事考核和其他評比時，對于一年中有2次預防用藥不合理率≥50%的科室、3次預防用藥不合理的個人不予評先評優(yōu)和晉升。7.對出現(xiàn)2次預防用藥不合理且無正當理由的醫(yī)師提出警告，并針對性跟蹤點評，如出現(xiàn)第3次預防用藥不合理且無正當理由的則暫停其抗菌藥物處方權3個月，并進行抗菌藥物相關專業(yè)知識和規(guī)范化管理再培訓，經考核合格后，恢復其相應的抗菌藥物處方權;仍連續(xù)出現(xiàn)2次及以上預防用藥不合理且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。恢復處方權后，藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物用藥醫(yī)囑，造成嚴重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況未進行干預且無正當理由的，取消其藥物調劑資格。醫(yī)師處方權和藥師藥物調劑資格取消后，在6個月內不得恢復。8.財務部經管辦根據(jù)點評結果執(zhí)行相應經濟獎懲措施，具體獎懲細則參照抗菌藥物臨床應用管理實施細則。9.本規(guī)定由醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會負責解附見1：常見圍手術預防用抗菌藥物附見2：無需預防性使用抗菌藥物的介入診斷及