兒內(nèi)科臨床診療指南

科爾沁右翼中旗人民醫(yī)院

兒內(nèi)科臨床診療指南

呼吸系統(tǒng)

急性上呼吸道感染

一、概述

急性上呼吸道感染，簡稱“上感”，俗稱“感冒”，是

小兒最常見的疾病。主要侵犯鼻、鼻咽部和咽部，以病毒（流

感病毒、副流感病毒、腺病毒及呼吸道合胞病毒）感染者多

見，約占原發(fā)感染的90%,細菌占一、0%左右，其中部分為

病毒感染的基礎(chǔ)上繼發(fā)細菌感染。肺炎支原體亦可引起感

染。上感是小兒時期最常見的疾病，其發(fā)病率占兒科疾病的

首位，占急性上呼吸道疾病的50%以上，幼兒每人每年可發(fā)

病數(shù)次，一年四季均可發(fā)生。嬰幼兒上感易向鄰近組織擴散,

在部分患兒可引起并發(fā)癥而遷延不愈。

二、診斷標準

1、一般類型上感的診斷依據(jù)

⑴輕癥上感有鼻塞、流涕、打噴嚏、干咳，可有發(fā)熱,

亦可有咽部不適或咽痛，咽充血，扁桃體腫大。多見于年長

兒。

⑵重癥上感多見于嬰幼兒。多急驟起病，突然高熱達

39?40c或更高，發(fā)冷、頭痛、全身乏力、精神萎靡、食欲

不振、睡眠不安、咳嗽頻繁。嬰幼兒常伴嘔吐、腹瀉。熱重

時，部分患兒可出現(xiàn)驚撅、腹痛等。體檢可見咽部充血，扁

桃體腫大，頜下淋巴結(jié)腫大及觸痛，肺部呼吸音正常。系腸

道病毒所致者，常伴不同形態(tài)的皮疹。

2、兩種特殊類型上感的診斷依據(jù)

⑴皰疹性咽峽炎好發(fā)于夏秋季，急性起病，突起高熱、

咽痛、流涎、厭食、嘔吐等。查體除咽部充血外，突出表現(xiàn)

在咽腭弓、懸雍垂、軟腭或扁桃體上可見2?4mm大小的皰

疹，周圍有紅暈，皰疹破潰后形成小潰瘍。病程一、周左右。

⑵咽結(jié)合膜熱常發(fā)于春夏季節(jié)，突起高熱、咽痛、眼

部刺痛，一側(cè)或兩側(cè)濾泡性眼結(jié)合膜炎。頸部、耳后淋巴結(jié)

腫大。有時伴有胃腸道癥狀。病程一、?2周。

凡具有上述表現(xiàn)之一者，排除急性傳染病早期、流行性

感冒、皰疹性口腔炎等，可診斷為相應(yīng)類型上感。

3、區(qū)別病毒與細菌感染病毒感染時，血白細胞計數(shù)正

常或降低，淋巴細胞正常或相對增加；細菌感染時，白細胞

計數(shù)及中性粒細胞大多增高，并常有血C反應(yīng)蛋白(CRP)升

高。咽拭子做細菌培養(yǎng)可陽性。

三、鑒別診斷

⑴流行性感冒系流感病毒，副流感病毒所致，有明顯

流行病史，全身癥狀重。

⑵急性傳染病早期上感常為各種傳染病的前驅(qū)癥狀，

如麻疹、流行性腋脊髓膜炎、百日咳、猩紅熱、脊髓灰質(zhì)炎

等，應(yīng)結(jié)合流行病史、臨床表現(xiàn)及實驗室資料等綜合分析，

并觀察病情演變加以鑒別。

⑶急性闌尾炎上感伴腹痛者應(yīng)與本病鑒別。本病腹痛

常先于發(fā)熱，腹痛部位以右下腹為主，呈持續(xù)性，有腹肌緊

張和固定壓痛點，血白細胞及中性粒細胞增高。

四、治疔方案

一、、一般治療①注意休息，多飲水，飲食宜清淡、

有營養(yǎng)而易消化。②保持室內(nèi)空氣新鮮和適當(dāng)?shù)臏囟扰c濕

度。③加強護理，注意呼吸道隔離，預(yù)防并發(fā)癥。

2、基本藥物治療

⑴抗病毒藥物治療病毒感染時，不應(yīng)濫用抗生素。

①雙喀達莫(潘生丁)有抑制RNA病毒及某些DNA病毒

的作用。劑量3?5mg/(kg,d),3?5d為一、個療程。

②利巴韋林(病毒哇)具有廣譜抗病毒作用，劑量一、

0?一、5mg/(kg-d),肌內(nèi)注射或稀釋后靜脈滴注，5?7d

為一、個療程。亦可采用利巴韋林含片含化及一、0%利巴韋

林滴鼻。

③雙黃連針劑劑量60mg/(kg-d),加入5%或一、0%的

葡萄糖液中靜脈滴注，采用其口服液治療也可取得良好效

果。

。⑶抗生素類藥物用于疑有細菌感染者或有并發(fā)癥者，

可選用敏感抗生素。鏈球蔚所引起的咽炎或扁桃體炎首選青

霉素，如用3d后無效，可改用其他抗生素類藥物。

（4）對癥治療

①退熱高熱或有高熱驚厥史者須積極采取降溫措施，

通?？捎梦锢斫禍?，如冰袋枕、冷生理鹽水灌腸、35%?50%

酒精（乙醇）溶液擦浴等方法，或口服對乙酰氨基酚或布洛

芬，小兒退熱栓肛門塞入，均可取得較好的降溫效果。非超

高熱最好不用糖皮質(zhì)激素類藥物治療。

②止咳化痰可用復(fù)方甘草合劑、急支糖漿、蛇膽川貝

液、小兒傷風(fēng)止咳糖漿、鮮竹瀝、小兒消積止咳糖漿等止咳

化痰合劑。

③減輕鼻塞輕者不必處理，若影響呼吸或哺乳時，常

于哺乳前用0.5%吠麻液一、?2滴滴鼻，或滴鼻3?4次/d。

④鎮(zhèn)靜止痙哭鬧、煩躁時給苯巴比妥2?

3mg/（kg?次）,口服；驚厥時首選地西泮（安定），0.一、?

0.3mg/（kg-次），靜脈注射；也可用苯巴比妥鈉5?

8mg/（kg?次），肌內(nèi)注射，亦可采用一、0%水合氯醛保留灌

腸,0.5mL/（kg?次）。

（4）其他①咽痛、皰疹性咽峽炎時，可用錫類散、四季

潤喉片、銀黃含化片或其他含化片等。②中耳炎時、可局部

用3%過氧化氫水清洗，至膿液消失，滴入0.5%氧氟沙星滴

耳液，3次/d,必要時做鼓膜切開術(shù)。③咽后壁膿腫，可吸

盡膿液后，再切開引流。

⑸中藥治療中成藥，如銀翹散、板蘭根沖劑、感冒退

熱沖劑、蕾香正氣散、小柴胡沖劑及中草藥等，臨床效果亦

明顯。亦可辨證施治，選用辛溫解表或辛涼解表方劑，療效

可罪。

五、療效評估

上呼吸道感染急性期病程約3?5d,如體溫持續(xù)不退或

病情加蕾，應(yīng)考慮感染可能侵襲其他部位或在病毒基礎(chǔ)上繼

發(fā)了細菌感染。經(jīng)治療，癥狀、體征消失，無并發(fā)癥為治愈。

六、預(yù)后評估

經(jīng)解熱、止咳化痰等對癥治療，多可治愈。并發(fā)癥在嬰

幼兒多見，上呼吸道感染波及鄰近器官，或向下蔓延；可引

起中耳炎、鼻竇炎、頸淋巴結(jié)炎、咽后壁膿腫、喉炎、氣管

炎及支氣管肺炎等。若年長兒患鏈球菌性上感，可引起急性

腎炎、風(fēng)濕熱等。

急性感染性喉炎

一、概述

急性感染性喉炎為喉部黏膜急性彌漫性炎癥?？砂l(fā)生干

任何季節(jié)，以冬春季為多。常見于嬰幼兒，多為急性上呼吸

道病毒或細菌感染的一部分，或為麻疹、猩紅熱及肺炎等的

前驅(qū)癥或并發(fā)癥。病原多為病毒感染，細菌感染常為繼發(fā)感

染。多見于6個月?4歲小兒。由于小兒喉腔狹小，軟骨支

架柔軟，會厭軟骨窄而卷曲，黏膜血管豐富，黏膜下組織疏

松等解剖特點，所以炎癥時局部易充血水腫，易引起不同程

度的喉梗阻；部分患兒因神經(jīng)敏感，可因喉炎刺激，出現(xiàn)喉

痙攣。嚴重喉梗阻如處理不當(dāng)，可造成窒息死亡，故家長及

醫(yī)生必須對小兒喉炎加以重視。

二、診斷標準

1、診斷依據(jù)①發(fā)熱、聲嘶、犬吠樣咳嗽、重者可致失

聲和吸氣時喉鳴。體檢可見咽喉部充血。嚴重者有面色蒼白、

發(fā)弟、煩躁不安或嗜睡、鼻翼扇動、心率加快、三凹征，呈

吸氣性呼吸困難，咳出喉部分泌物后可稍見緩解。嚴重喉梗

阻若不及時搶救，可窒息.死亡。②血象檢查白細胞多明顯

升高，中性粒細胞增多。③排除白喉、喉痙攣、急性喉炎、

急性氣管炎、急性支氣管炎、支氣管異物等所致的喉梗阻。

④間接喉鏡下可見聲帶腫脹，聲門下黏膜呈梭形腫脹。⑤咽

拭子或喉氣管吸出物做細菌培養(yǎng)可陽性。

具有上述①?③項者，可臨床診斷為急性感染性喉炎，

如同時具有第④項可確診，如同時具有第⑤項可做病原學(xué)診

斷。

2、喉梗阻分度診斷標準

①I度患兒安靜時無癥狀、體征，僅于活動后才出現(xiàn)

吸氣性喉鳴及呼吸困難，肺呼吸音清晰，心率無改變。三凹

征可不明顯。

②n度患兒在安靜時出現(xiàn)喉鳴及吸氣性呼吸困難，肺

部聽診可聞及喉傳導(dǎo)音或管狀呼吸音，心率較快，一、20?

一、40次/min。三凹征明顯。

③III度除上述喉梗阻癥狀外，患兒因缺氧而出現(xiàn)陣發(fā)

性煩躁不安，口唇及指趾發(fā)弟，口周和指端發(fā)維或蒼白，雙

眼圓睜，驚恐萬狀，頭面部出汗。肺部聽診呼吸音明顯降低

或聽不見，心音較鈍，心率加快，一、40?一、60次/min

或更快。三凹征顯著。血氣分析有低氧血癥、二氧化碳潴留。

④W度經(jīng)過對呼吸困難的掙扎后，患兒極度衰弱，呈

昏睡或進入昏迷狀態(tài)。由于無力呼吸，表現(xiàn)呼吸淺促、暫時

安靜，三凹征反而不明顯，面色蒼白或青灰，肺部聽診呼吸

音幾乎消失，僅有氣管傳導(dǎo)音。心音微弱，心率或快或慢、

不規(guī)律。血氣分析有低氧血癥、二氧化碳潴留。

三、鑒別診斷

根據(jù)病史、體征，排除白喉、喉痙攣、急性喉氣管支氣

管炎、支氣管異物等所致的喉梗阻。

四、治療方案

⑴一般治療

①保持呼吸道通暢吸氧，霧化吸入一、次(2?4h),

霧化液中加入0.5%麻黃堿一、0mL,慶大霉素4萬U,地塞

米松2?5mg,可減輕喉部炎癥，有利于分泌物排出，緩解呼

吸困難。痰黏稠者可服用或靜脈滴注化痰藥物，如沐舒坦。

②對癥治療高熱者予以降溫；煩躁不安者宜用鎮(zhèn)靜

劑，如苯巴比妥、水合氯醛、異丙嗪等。異丙嗪不僅有鎮(zhèn)靜

作用，還有減輕喉頭水腫的作用；氯丙嗪可使喉肌松弛，加

重呼吸困難，不宜使用。缺氧者吸氧。

(2)基本藥物治療

①控制感染由于起病急、病情進展快，對難以判斷系

病毒感染或細菌感染者，一般給予全身抗生素治療，如青霉

素、紅霉素、頭抱菌素等。

②糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素有抗炎、抗毒及抗過敏等作

用，宜與抗生素聯(lián)合使用，能及時減輕喉頭水腫，緩解喉梗

阻，是治療的主要藥物之一。輕度喉梗阻可口服潑尼松，

一、?2mg/(kg?次)，一、次/(4?6h),呼吸困難癥狀得到

緩解即可停藥。重癥用地塞米松，起初2?5mg/次，靜脈推

注，繼之按一、mg/(kg-d)靜脈滴注，2?3d后癥狀緩解即

停用。也可用氫化可的松，5?一、Omg/(kg?次)靜脈滴注。

⑶其他治療：經(jīng)上述處理仍有嚴重缺氧征象，有III度

或IV度梗阻者，應(yīng)及時做氣管切開術(shù)。保證足量液體和營養(yǎng),

注意水、電解質(zhì)平衡，保護心功能，避免發(fā)生急性心力衰竭。

五、療效評估

病情好轉(zhuǎn)，呼吸道梗阻癥狀于一、?2d內(nèi)緩解，全身癥

狀減輕，表明治療合理有效；糖皮質(zhì)激素可逐漸減量至停用。

對經(jīng)上述處理仍有嚴重缺氧征象、有III度或IV度梗阻者，應(yīng)

及時做氣管切開術(shù)。嚴重喉梗阻如處理不當(dāng)，可造成窒息死

亡。

六、預(yù)后評估

多數(shù)患兒預(yù)后良好，病情嚴重、搶救不及時者，可造成

窒息死亡。

急性支氣管炎

一、概述

急性支氣管炎是支氣管黏膜發(fā)生急性炎癥所致，常與氣

管同時受累，稱為急性氣管支氣管炎。臨床上以咳嗽伴或不

伴有支氣管分泌物增加為特征。常繼發(fā)于上呼吸道感染以及

麻疹，百日咳等急性傳染病后。凡能引起上呼吸道感染的病

原體皆可引起急性支氣管炎。常在病毒感染的基礎(chǔ)上，因黏

膜纖毛受損而繼發(fā)細菌感染。

二、診斷標準.

1、診斷依據(jù)

⑴以咳嗽為主要癥狀干咳，2?3d后加重轉(zhuǎn)為濕性咳

嗽，從單聲咳至陣咳，有痰聲，可咳出白色黏痰或黃色膿痰。

可有或無發(fā)熱。年長兒可訴頭痛、胸痛；嬰幼兒可有嘔吐、

腹瀉等消化道癥狀。

⑵體檢兩肺呼吸音粗糙有時可聞及干啰音或粗濕啰

音，啰音不固定，隨體位及咳嗽而改變。

⑶胸部X線檢查有肺紋理增粗，或肺門陰影增深，亦

可正常。

⑷血常規(guī)檢查如白細胞、中性粒細胞增高，提示有細

菌感染。病毒感染時血白細胞計數(shù)正常或降低，淋巴細胞正

常或相對增加o

⑸咽拭子或喉氣管吸出物細菌培養(yǎng)可陽性。

2、喘息性支氣管炎的診斷標準①多見于3歲以下，常

有濕疹或其他過敏史者。②咳嗽、氣喘，呼氣性呼吸困難，

肺部叩診呈鼓音，兩肺滿布哮鳴音及少量粗濕啰音，可有三

凹征及鼻翼扇動。③反復(fù)發(fā)作傾向。④肺部X線檢查有肺紋

理增多、增粗或模糊及肺氣腫改變。

三、治療方案

1、般治療多飲水，休息，注意經(jīng)常變換體位。

2、基本藥物治療

⑴控制感染①病毒感染時，不采用抗生素，可用利巴

韋林（病毒哇）或雙黃連口服液。②疑有細菌感染時，可用青

霉素80萬U/次，肌內(nèi)注射，2次/d,亦可口服頭抱霉素等。

③如系支原體感染，應(yīng)使用紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類藥物。

⑵對癥治療①吸氧。②化痰止咳，可選用復(fù)方甘草合

劑、浪已新（必嗽平）、小兒消積止咳糖漿、羚貝止咳糖漿等。

③喘憋嚴重者，用氨茶堿3?5mg/（kg?次），1次/（6?8h）,

口服或靜脈滴注，有條件者應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測。④嚴重喘

憋時，可用氫化可的松5?8mg/（kg?次）或地塞米松0.2?

0.3mg/（kg?次），靜脈滴注，必要時可重復(fù)。亦可口服潑尼

松1?2mg/（kg,d）,用1?3d。⑤超聲霧化吸入，布地奈德

加特布他林霧化。

四、療效評估

治愈：癥狀體征消失。好轉(zhuǎn)：體溫正常，咳嗽減輕，全

身情況好轉(zhuǎn)，肺部啰音明顯減少。

五、預(yù)后評估

絕大多數(shù)患兒恢復(fù)健康，少數(shù)患兒因有呼吸系統(tǒng)先天畸

形、胃食管反流、腺樣體肥大、吸入異物等可致支氣管炎反

復(fù)發(fā)作。病毒感染者，病程呈自限性。年幼體弱兒可發(fā)展為

肺炎。喘息性支氣管炎，喘息發(fā)作＞3次者，可能發(fā)展為支

氣管哮喘。

肺炎

一、概述

肺炎系由不同病原體或不同因素所致的肺部炎癥。以發(fā)

熱、咳嗽、氣促、呼吸困難及肺部固定濕啰音為共同臨床表

現(xiàn)。本病是我國兒童最常見的疾病，尤其是嬰幼兒發(fā)病率很

高，死亡率占各種死亡原因之首。小兒肺炎的種類很多，以

支氣管肺炎最常見，全年均可發(fā)病，以冬、春季節(jié)較多。營

養(yǎng)不良、維生素D缺乏性佝僂病、先天性心臟病及低出生體

重兒等更易發(fā)生本病。常見的病原體為細菌、病毒、支原體、

衣原體等。

二、診斷標準

1、肺炎診斷依據(jù)①急性發(fā)病，發(fā)熱，熱型不規(guī)則，咳

嗽較頻，由刺激性干咳到多痰咳嗽；小嬰兒可口吐泡沫。②

呼吸急促，呼吸困難，可見鼻翼扇動、三凹征、點頭呼吸、

呻吟，重者口鼻周圍發(fā)維。③肺部聽診早期僅為呼吸音粗糙,

以后為固定的中、細濕啰音。④胸部X線表現(xiàn)早期為肺紋理

增粗，以后為兩下肺或單側(cè)斑片狀陰影。⑤重癥者可合并心

力衰竭、中毒性腸麻痹、中毒性腦病，呼吸衰竭、酸中毒等。

具有上述第①?③或①?④或①?⑤可診斷為肺炎。

2、肺炎的分類診斷(2001年中華兒科學(xué)會呼吸學(xué)組制

訂)

⑴社區(qū)獲得性肺炎(CAP)指無免疫抑制兒童在醫(yī)院外

或住院48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)以肺炎鏈

球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌(金葡菌)、肺炎支原

體為主。

⑵院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)指住院48h后發(fā)生的肺炎。院

內(nèi)獲得性肺炎病原學(xué)除肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌、金葡菌、

肺炎支原體外，尚有革蘭陰性桿菌(大腸桿菌、銅綠假單抱

菌等)、耐甲氧西林金葡菌(MRSA)、耐甲氧西林表皮葡萄球

菌(MRSE)、厭氧菌、嗜肺軍團菌、真菌、皰疹病毒、卡氏肺

抱子蟲等。

3、肺炎合并心力衰竭的診斷標準①安靜時心率加快，

嬰兒＞180次/min,幼兒＞160次/min,不能用發(fā)熱或缺氧

解釋；②呼吸困難，安靜時呼吸突然加快，60次/min,③突

然發(fā)生極度煩躁不安，明顯發(fā)綃，皮膚蒼白，發(fā)灰，不能用

原有疾病解釋，④肝大達肋下＞3cm,或短時間較前迅速增

大，不能以橫膈下降解釋。⑤心音低鈍，有奔馬律，頸靜脈

怒張，心臟擴大，⑥尿少或無尿，顏面及下肢水腫，已除外

營養(yǎng)不良、腎炎、維生素B1缺乏等原因。

4、常見病原體所致肺炎的診斷標準

⑴腺病毒肺炎①好發(fā)于冬春季，多見于6個月?2歲小

兒。②驟然起病，初有上呼吸道感染癥狀及稽留高熱。⑦咳

嗽較劇，頻咳或陣咳，氣促，喘憋，重癥有呼吸困難及發(fā)綃。

④肺部體征出現(xiàn)較晚，鼻翼扇動，三凹征，呼氣性呻吟，聽

診肺部由呼吸音粗發(fā)展為管性呼吸音，3?5d后出現(xiàn)細濕啰

音。⑤嗜睡、萎靡等神經(jīng)病癥比較明顯，且出現(xiàn)較早；易出

現(xiàn)心力衰竭。⑥血中腺病毒IgM抗體陽性。⑦胸部X線特點:

改變較肺部體征出現(xiàn)早，大小不等的肺部陰影或融合成大病

灶，肺氣腫多見；病灶吸收緩慢，需數(shù)周至數(shù)月。

⑵呼吸道合胞病毒肺炎①多見于＜2歲的嬰幼兒，尤其

是2?6個月者。發(fā)病季節(jié)北方多見于冬春季，南方多見于

夏秋季。②干咳、喘憋，輕微發(fā)熱或不發(fā)熱。③呼吸急促，

鼻翼扇動、發(fā)綃、三凹征明顯；肺部叩診呈過清音，聽診有

哮鳴音及細濕啰音。④發(fā)作嚴重者易并發(fā)心力衰竭、呼吸衰

竭及胃腸道出血等。⑤血中合胞病毒IgM抗體陽性。⑥胸部

X線檢查可見支氣管周圍炎或斑片狀陰影，肺氣腫。

⑶葡萄球菌肺炎①冬、春季發(fā)病較多，多見于新生兒

及嬰幼兒，②起病急，多數(shù)有不規(guī)則高熱，常表現(xiàn)為弛張熱,

③全身中毒癥狀重，面色蒼白，呻吟，少數(shù)病例可有中毒性

休克，可能出現(xiàn)多種易變性皮疹（猩紅熱樣皮疹或尊麻疹樣

皮疹等）；④肺部廣泛出血、壞死和多發(fā)性小膿腫為特點，

肺部體征出現(xiàn)早，中細濕啰音；⑤肺部以外可有金黃色葡萄

球菌病灶，易合并循環(huán)、呼吸、神經(jīng)及胃腸功能障礙；⑥外

周血白細胞數(shù)增高，中性粒細胞比例增高，少數(shù)病例白細胞

明顯降低；⑦胸部X線檢查病灶易變，可在短時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)肺

大泡、肺膿腫或膿胸、膿氣胸。

⑷肺炎支原體肺炎①多見于年長兒，近年來嬰幼兒感

染率明顯增高。②發(fā)熱，熱型不定，熱程1?3周；刺激性

咳嗽，可似百日咳樣咳嗽，痰黏稠，可帶血絲；年長兒可有

咽痛、胸悶、胸痛等；嬰幼兒起病急，可有喘憋及呼吸困難。

③體征可不明顯，嬰幼兒雙肺能聞及哮鳴音及濕啰音。④部

分患兒有肺外表現(xiàn)，如心肌炎、溶血性貧血、腦膜炎、肝炎、

腎炎、消化道出血等。⑤冷凝集試驗陽性(＞1：32)可做參考,

恢復(fù)期血清支原體抗體升高＞4倍有診斷意義，血中肺炎支

原體IgM抗體檢測陽性。⑥胸部X線表現(xiàn)：以肺門陰影增濃

為主；支氣管肺炎改變；間質(zhì)性肺炎改變；均一的實變影。

⑸沙眼衣原體肺炎①多見于＜6個月的嬰兒。②起病緩

慢，初有鼻塞、流涕，不發(fā)熱。⑦氣促、頻咳，可酷似百日

咳樣陣咳，偶見呼吸暫?；虼Q，半數(shù)可伴結(jié)膜炎。④肺部

可聞及濕啰音。⑤鼻咽標本沙眼衣原體抗原陽性，血清沙眼

衣原體IgM陽性或聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測沙眼衣原體陽性。

⑥胸部X線表現(xiàn)呈彌漫性間質(zhì)性和過度充氣改變，或有片狀

陰影。

⑹肺炎衣原體肺炎①多見于＞5歲兒童，多為輕型，②

上感樣癥狀起病，無熱或低熱，1?2周上感癥狀消退，咳嗽

逐漸加重，③肺部可聞及干濕啰音，④胸部X線表現(xiàn)為單側(cè)

肺下葉片狀陰影，少數(shù)為單側(cè)廣泛或雙側(cè)斑片狀陰影；⑤可

有肺外表現(xiàn)，如紅斑結(jié)節(jié)、甲狀腺炎、格林巴利綜合征等；

⑥血白細胞常增多，血清肺炎衣原體IgM陽性。

5、鑒別診斷

⑴急性支氣管炎以咳嗽為主，肺部啰音不固定?？砂l(fā)

展為肺炎，癥狀嚴重者應(yīng)按肺炎處理。

⑵肺結(jié)核臨床癥狀可與肺炎相似，但肺部啰音不明顯。

可根據(jù)結(jié)核接觸史、結(jié)核菌素試驗、檢測血清結(jié)核抗體等進

行鑒別。

⑶支氣管異物吸入異物后，可繼發(fā)肺部炎癥。根據(jù)異物

吸入史、突然發(fā)作的嗆咳及胸部X線改變可鑒別，纖維支氣

管鏡有助于診斷。

三、治療方案

1、一般治療①保持室內(nèi)空氣流通；②保持呼吸道通暢,

清除呼吸道分泌物；③加強營養(yǎng)，保證每日蛋白質(zhì)、維生素

及水分的攝入；④避免交叉感染。

2、基本藥物治療即病原學(xué)治療（2001年中華兒科學(xué)會

呼吸學(xué)組制訂）。

⑴抗生素在病原學(xué)不明時，可根據(jù)社區(qū)獲得性肺炎與

院內(nèi)獲得性肺炎病原學(xué)、病情嚴重程度、年齡、X線胸片、

當(dāng)?shù)丶毦餍胁W(xué)資料來經(jīng)驗性選用抗生素；在病原學(xué)明確

時，按不同病原體藥敏試驗選擇藥物。表1為兒童急性呼吸

道感染時常用抗生素的劑量和用法。

表1急性呼吸道感染時常用抗生素劑量和用法

最大劑量（g/

抗生素劑量[mg/(kg?次)]給藥間隔和給藥途徑

次）

青霉素

常用劑量2萬?5萬1次/6h肌內(nèi)注射或靜脈滴

青霉素G

U/（kg?次）注

大劑量5萬?10萬1次/6h肌內(nèi)注射或靜脈滴

U/（kg?次）注

青霉素V8?121次/6?8h口服

1次/6?8h肌內(nèi)注射或靜脈

氨芳西林25?502

滴注

阿莫西林15?2511次/6?8h口服

1次/6h肌內(nèi)注射或靜脈滴

竣節(jié)西林25?502

注

1次/6?8h肌內(nèi)注射或靜脈

美洛西林753

滴注

1次/6?8h肌內(nèi)注射或靜脈

哌拉西林25?502

滴注

苯陛西林12.5?5021次/6?8h靜脈滴注

氯喋西林12.5?5021次/6?8h靜脈滴注

氨芳西林+舒巴坦25/12.51/0.51次/6?8h靜脈滴注

阿莫西林+克拉維酸25/51/0.21次/6?8h靜脈滴注

25?50/6.25?

0.5/0.1251次/6?8h靜脈滴注

12.5mg/(kg?d)

替卡西林+克拉維酸75/53/0.21次/6?8h靜脈滴注

哌拉西林+他晚巴坦50/6.252/0.251次/6?8h肌內(nèi)注射或靜脈

滴注

頭抱菌素類

頭抱氨葦15?2511次/6?8h口服

1次/6?8h口服或肌內(nèi)注射

頭抱拉定15?251

或靜脈滴注

1次/6?8h肌內(nèi)注射或靜脈

頭抱陛咻15?251

滴注

頭抱羥氨節(jié)15?2511次/12h口服

頭抱克洛100.51次/8h口服

頭抱丙烯150.51次/12h口服

1次/8h肌內(nèi)注射或靜脈滴

頭抱吠辛15?251

注

頭抱嚷后5021次/8h靜脈滴注

1次/8h肌內(nèi)注射或靜脈滴

頭抱曲松502

注

頭抱哌酮15?2511次/8h靜脈滴注

頭抱他咤15?2511次/8h靜脈滴注

頭抱哌酮+舒巴坦10/101/11次/8h靜脈滴注

1次/8?12h肌內(nèi)注射或靜

頭抱毗厲30?501:5

脈滴注

氨基糖式類

1次/d肌內(nèi)注射或緩慢靜脈

阿米卡星6?80.5

滴注

1次/d肌內(nèi)注射或緩慢靜脈

奈替米星6-7.50.4

滴注

1次/d肌內(nèi)注射或緩慢靜脈

慶大霉素5?70.2

滴注

大環(huán)內(nèi)酯類

1次/8h口服或1次/12h靜

紅霉素150.5

脈滴注

羅紅霉素40.151次/12h口服

1次/d口服3d,停藥4d,

阿奇霉素100.5

為1個療程；或1次/d靜脈

滴注

克拉霉素100.51次/12h口服

其他

萬古霉素10?150.51次/6?8h靜脈滴注

利福平60.32次/d口服

1次/6?8h肌內(nèi)注射或靜脈

氨曲南15?250.5

滴注

亞胺培南150.51次/6h靜脈滴注

美洛培南10?200.51次/8h靜脈滴注

克林霉素100.451次/6?8h靜脈滴注

甲硝哇12.50.51次/12h靜脈滴注

抗真菌藥

氟康晚60.21次/d靜脈滴注

初始0.1—0.2,漸增至

兩性霉素B0.051次/d或1次/2d靜脈滴注

1

5-氟胞喘咤15?2511次/6?8h靜脈滴注

酮康晚4?80.41次/d,一次頓服

咪康哇10?150.61次/8h靜脈滴注

伊曲康詠2?40.21次/d,一次頓服

①社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)驗性治療至少應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌和

流感嗜血桿菌，嚴重者應(yīng)覆蓋葡萄球菌，一般是甲氧西林敏

感金葡菌（MSSA）、甲氧西林敏感表皮葡萄球菌（MSSE）。

輕至中度社區(qū)獲得性肺炎：首選青霉素G、氨節(jié)西林、阿莫

西林或第1代頭抱菌素如頭抱氨革、頭抱哇琳、頭抱拉定、

頭抱羥氨革；備選第2代口服頭抱菌素，如頭抱克洛、頭抱

丙烯等。

重度社區(qū)獲得性肺炎：方案1,阿莫西林+克拉維酸（或

氨芳西林+舒巴坦）；方案2,頭抱吠辛或頭抱曲松或頭抱睡

月虧；方案3,苯哇西林或氯哇西林（疑為甲氧西林敏感金葡菌

或甲氧西林敏感表皮葡萄球菌感染），方案4,大環(huán)內(nèi)酯類+

頭抱曲松或頭抱曝月虧（疑合并有支原體或衣原體感染）o

②院內(nèi)獲得性肺炎經(jīng)驗性治療輕至中度院內(nèi)獲得性肺

炎：選用重度社區(qū)獲得性肺炎的方案1?方案4中之一。

輕至中度院內(nèi)獲得性肺炎伴下列危險因素之一：原有心

肺基礎(chǔ)疾病、惡性腫瘤、機械通氣、長期重癥監(jiān)護、長期使

用抗生素、長期使用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑、胸腹部

手術(shù)后、昏迷并吸痰者、糖尿病、腎功能不全，采取方案5,

即上述方案1?方案4之一+克林霉素或甲硝哇（疑有厭氧菌

感染）；方案6,替卡西林+克拉維酸（或哌拉西林+他佐巴

哇）（疑有銅綠假單抱菌感染）。

輕至中度院內(nèi)獲得性肺炎伴上述多種危險因素：應(yīng)用下述重

度院內(nèi)獲得性肺炎治療方案。

重度院內(nèi)獲得性肺炎：方案7,頭抱他咤或頭抱哌酮或

頭抱哌酮+舒巴坦或頭抱毗月虧（疑有銅綠假單抱菌等革蘭陰

性菌感染）；方案8,為方案6或方案7+氨基糖苴類（＞6歲

或病情嚴重者）；方案9,亞胺培南或美洛培南（疑有產(chǎn)超廣

譜B內(nèi)酰胺酶細菌感染），方案10,方案6?9之一+萬古霉

素或去甲萬古霉素或替考拉寧（壁霉素）（疑有耐甲氧西林金

葡菌或耐甲氧西林表皮葡萄球菌感染）。

③明確病原菌后治療肺炎鏈球菌：青霉素敏感者首選

青霉素G或氨革西林。青霉素低度耐藥者，可用大劑量青霉

素G（表1）,也可用第1代或第2代頭抱菌素，備選頭抱曲

松或頭抱唾月虧；青霉素高度耐藥者（耐青霉素肺炎鏈球菌感

染），首選萬古霉素或頭抱曲松或頭抱睡月虧。

流感嗜血桿菌：首選阿莫西林+克拉維酸或氨革西林+舒

巴坦，備選第2代或第3代頭抱菌素或新大環(huán)內(nèi)酯類（羅紅

霉素、克忖霉素、阿奇霉素）。

葡蓄球菌：甲荽西林敏感叁葡菌、甲氧西林敏感表皮葡萄球

菌感染者，首選苯哇西林或氯哇西林，備選第1代或第2代

頭抱菌素。耐甲氧西林金葡菌或耐甲氧西林表皮葡萄球菌感

染者，首先萬古霉素或去甲萬古霉素或替考拉林，可聯(lián)用利

福平。

卡他莫拉菌：首選阿莫西林+克拉維酸，備選第2代或

第3代頭抱菌素或新大環(huán)內(nèi)酯類。

腸桿菌科（大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌等）：首選

頭抱曲松或頭抱睡月虧，可聯(lián)用阿米卡星或奈替米星；備選替

卡西林+克拉維酸、氨曲南、亞胺培南或第4代頭抱菌素如

頭抱毗月虧等0

銅綠假單抱菌（綠膿桿菌）：首選替卡西林+克拉維酸、

哌拉西林+他佐巴坦、美洛西林、頭抱他咤、頭抱哌酮+舒巴

坦或頭抱毗月虧，可聯(lián)用阿米卡星或奈替米星；備選阿米卡星

或奈替卡星聯(lián)用氨曲南或亞胺培南。

B組鏈球菌：首選青霉素G（大劑量）、阿莫西林或氨革

西林。

厭氧菌：首選青霉素G聯(lián)用克林霉素、甲硝哇、阿莫西

林+克拉維酸或氨茶西林+舒巴坦。

單核細胞增多性李司忒菌：首選阿莫西林或氨革西林。

嗜肺軍團菌：首選紅霉素、新大環(huán)內(nèi)酯類，重癥者可聯(lián)

用利福平。

百日咳桿菌、支原體、衣原體：首選紅霉素、新大環(huán)內(nèi)

酯類。

真菌：首選氟康哇（一般針對隱球菌、念珠菌、組織胞

漿菌），備選兩性霉素B、5-氟胞喀咤（一般針對念珠菌、隱

球菌）、咪康詠（一般針對芽生菌屬、念珠菌、隱球菌、組織

胞漿菌）、伊曲康建（一般針對曲菌、念珠菌、隱球菌）。

3.2.1.4注意事項①根據(jù)1999年衛(wèi)生部醫(yī)政司建議，氨基

糖鼠類抗生素在W6歲者禁用，＞6歲者慎用，必須使用者

要監(jiān)測藥物血濃度和聽力。②初始治療48h左右對療效進行

評估，有效者體溫趨降，全身癥狀及呼吸道癥狀改善；初始

治療72h癥狀無改善或一度改善又惡化者為無效。無效原因

見于抗生素不覆蓋病原菌；抗生素的肺濃度在有效濃度之

下；病原菌耐藥；患兒免疫缺陷；真菌或病毒或卡氏胞子蟲

感染，有醫(yī)源性感染灶，如氣管插管，導(dǎo)尿管等。③抗生素

有效者一般用至熱退及呼吸道癥狀明顯改善后3?7d?？股?/p>

素療程：肺炎鏈球菌肺炎為7?10d；流感嗜血桿菌肺炎14d；

葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金葡菌、耐甲氧西林表皮葡萄

球菌肺炎28d；腸桿菌肺炎14?21d；銅綠假單抱菌肺炎21?

28d；嗜肺軍團菌、支原體或衣原體肺炎21d或更長；真菌

性肺炎1?2個月。

⑵抗病毒治療①利巴韋林（病毒哇）：10mg/（kg-d）,肌

內(nèi)注射或靜脈滴注，可超聲霧化吸入。②干擾素：霧化吸入

比肌內(nèi)注射療效好，療程3?5d。③聚肌胞：為干擾素誘生

劑，增強機體抗病毒能力。W2歲者隔日肌內(nèi)注射Img；>2

歲者隔日肌內(nèi)注射2mg,用藥3?6次。

3、對癥治療

⑴氧療有喘憋、呼吸困難、發(fā)維者，應(yīng)立即吸氧。鼻

前庭給氧，氧流量0.5?lL/min；面罩給氧，氧流量2?

4L/mino有呼吸衰竭者，應(yīng)用人工呼吸器。

⑵祛痰劑可選溪己新（必嗽平）、沐舒坦、復(fù)方甘草合

劑、小兒消積止咳糖漿、羚貝止咳糖漿等。

⑶霧化吸入霧化液中加入糜蛋白酶、慶大霉素、利巴

韋林或干擾素等。

⑷支氣管解痙劑喘憋嚴重者選用氨茶堿、B2受體激動

劑或糖皮質(zhì)激素。

⑸補液保證每日液體攝入量，重癥患兒總液量W60?

80mL/（kg?d）,液體張力1/5?1/3,輸液速度V5mL/kg。注

意維持酸堿平衡和電解質(zhì)平衡。

4、重癥病例的治療

⑴心力衰竭的治療①休息與鎮(zhèn)靜：嚴重者半臥位，避

免刺激。鎮(zhèn)靜劑可用10%水合氯醛等。②吸氧：有氣急和發(fā)

弟者，應(yīng)及時吸氧。③強心劑：首選毛花虱丙（西地蘭）或毒

毛旋花子或。毛花玳丙劑量，W2歲者為0.03?0.04mg/kg,

>2歲者為002?0.03mg/kg,首劑用1/3?1/2量,余量分

2次，1次/4?6h,肌內(nèi)注射或靜脈推注。④利尿及血管擴

張劑：可肌內(nèi)注射吠塞米（速尿）。酚妥拉明以0.3?

0.5mg/（kg?次）加10%葡萄糖10?20mL稀釋,靜脈緩慢推注

或靜脈滴注，總量WlOmg/次，15?30min可重復(fù)1次。

⑵中毒性結(jié)腸麻痹及消化道出血的治療禁食、胃腸減

壓、補液。亦可用酚妥拉明。

⑶感染性休克的治療包括擴充血容量、糾正酸中毒、

應(yīng)用血管活性藥物、保護心臟功能、消滅致病菌及清除原發(fā)

感染灶、吸氧及機械通氣、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，應(yīng)用脫水劑、

應(yīng)用抗凝劑及抗纖溶亢進的治療、保證熱能供給等。

5、其他治療①糖皮質(zhì)激素：重癥肺炎伴喘憋及有中毒

性腦病的患兒，可用糖皮質(zhì)激素3?5d,常用地塞米松。②

肺部理療：在恢復(fù)期肺部濕啰音仍不消失者，可進行超短波

理療，促進肺部炎癥消散、吸收。③維生素A：反復(fù)呼吸道

感染者應(yīng)用維生素A,可增強呼吸道上皮細胞的完整性。

四、療效評估

輕癥患兒或經(jīng)及時合理治療后，1?2周臨床癥狀及體征

逐漸緩解，腺病毒、支原體及金黃色葡萄球菌肺炎病程可達

2?4周。停藥后無癥狀、體征，胸部X線攝片正常，無并發(fā)

癥者，為治愈。

五、預(yù)后評估

絕大多數(shù)本病患兒預(yù)后良好，但肺炎仍是我國小兒死亡

的第一位原因。其預(yù)后與病原體、機體免疫力及合并癥與并

發(fā)癥有關(guān)。嬰幼兒、營養(yǎng)不良、先天性心臟病、佝僂病患兒,

病程遷延，并發(fā)癥多，預(yù)后較差。

六、評述

抗生素用藥時間應(yīng)持續(xù)至體溫正常后5?7d,臨床癥狀基本

消失后3d。支原體肺炎應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素療程要足夠，

以免復(fù)發(fā)。葡萄球菌肺炎易復(fù)發(fā)及產(chǎn)生并發(fā)癥，一般體溫正

常后繼續(xù)用藥2周。及時治療并發(fā)癥及并存癥，早期診斷，

早期合理治療，是降低嬰幼兒肺炎死亡率的關(guān)鍵。

消化系統(tǒng)

鵝口瘡

一、概述

鵝口瘡，又名雪口病，為白色念珠菌感染所致的口腔黏

膜炎癥，多見于新生兒，近2%?5%的新生兒會發(fā)病。營養(yǎng)不

良、腹瀉、長期使用廣譜抗生素或糖皮質(zhì)激素的患兒也易發(fā)

生此病。本病大都通過不潔食具感染，新生兒也可由產(chǎn)道感

染。在新生兒室中可引起流行。

二、診斷標準

1、診斷依據(jù)①在口腔黏膜上出現(xiàn)點狀或小片狀白色乳

凝塊樣物，可融合成片，不易擦去，強行剝離后局部黏膜潮

紅、粗糙、可有溢血，以頰粘膜多見，齒齦、舌面、上腭亦

可受累。②取上述白膜少許，放在玻片上，加10%氫氧化鈉

1滴，在顯微鏡下可見真菌菌絲和抱子。

具有上述第①項，排除潰瘍性口炎等其他口炎，可臨床

診斷為鵝口瘡；如同時具有第②項可做病原學(xué)確診。

2、鑒別診斷本病須與潰瘍性口炎區(qū)別，后者為細菌感

染所致，多見于兒童，口腔黏膜充血水腫明顯，有多個潰瘍,

表面有滲透性假膜覆蓋，呈灰白色，易拭去?；继幪弁疵黠@,

伴流涎、拒食，常有發(fā)熱，局部淋巴結(jié)腫大，血白細胞增多。

分泌物涂片，培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細菌。

三、治療方案

1、一般治療飲食中不需減少喂哺，注意哺乳前清洗乳

頭和手，食具煮沸消毒。

2、基本藥物治療①用2%碳酸氫鈉溶液于哺乳前后清潔

口腔。②局部涂抹10萬-20萬U/mL制霉菌素溶液，2?3次

/do

四、療效評估

1、治愈標準口腔黏膜正常。

2、好轉(zhuǎn)標準口腔病變減少或黏膜仍充血。

五、預(yù)后評估

本病預(yù)后良好，痊愈率99%,偶累及食管或呼吸道者預(yù)

后差。

六、評述

本病只需局部治療，每次哺乳前后用2%碳酸氫鈉液涂擦

口腔，然后用制霉菌素液涂口腔。

皰疹性口炎

一、概述

皰疹性口炎是由單純庖疹病毒I型(HSV-I)感染引起

的，多見于1?3歲小兒，無明顯季節(jié)性，在衛(wèi)生條件差的

家庭和托兒所中感染容易傳播，引起流行。其原發(fā)性感染是

小兒口腔炎中最常見的原因。

二、診斷標準

1、診斷依據(jù)①急性起病者常有發(fā)熱，體溫可達38?

40℃,有煩躁、拒食、流涎、局部疼痛。②在舌、頰內(nèi)、唇

內(nèi)或齒齦黏膜，出現(xiàn)單個或成簇的小皰疹，直徑2-3mm,周

圍有紅暈，迅速破潰后形成小潰瘍，表面可覆蓋白膜，局部

疼痛，常伴有頜下淋巴結(jié)腫大及齒齦紅腫。具有上述2項可

診斷為皰疹性口炎。

2、鑒別診斷本病須與皰疹性咽峽炎區(qū)別，后者由柯薩

奇A組病毒所致，好發(fā)于夏秋季，皰疹主要發(fā)生在咽腭弓、

懸雍垂和軟腭等處，有時見于舌，但不累及齒齦和頰黏膜，

頜下淋巴結(jié)可腫大。

三、治療方案

1、一般治療飲食以清淡為宜，可進食微溫的流質(zhì)或軟

食，多飲水。發(fā)熱時宜臥床休息，熱退后可適當(dāng)活動，注意

保持室內(nèi)空氣流通。

2、基本藥物治療

⑴局部治療保持口腔清潔，選用以下一種或兩種藥物

交替涂息處，3次/d,如碘昔、西瓜霜、錫類散等。疼痛嚴

重者可在進食前周部涂2%利多卡因或1%奴弗卡因。

⑵抗病毒伐昔洛韋(明竹欣)10mg/(kg?d),2次/d。

⑶對癥治療發(fā)熱時可用退熱劑，如對乙酰氨基酚每次

lOmg/kg,口服1次/(4?6)h,或用冰袋等物理方法降溫。

驚厥時用10%水合氯醛每次0.5mL/kg灌腸，或地西泮(安定)

每次0.3-0.5mg/kg肌內(nèi)注射或靜脈滴注。合并細菌感染可

用抗生素如阿莫西林。

四、療效評估

1、治愈標準口腔炎癥狀消失，體溫正常。

2、好轉(zhuǎn)標準口腔炎癥狀好轉(zhuǎn)，體溫基本正常。

五、預(yù)后評估

本病為自限性疾病，預(yù)后良好，一般1?2周痊愈。痊

愈后可能復(fù)發(fā)。

六、評述

該病系HSV-I感染所致，常合并細菌感染，故在局部治

療及抗病毒的同時可合并用抗生素，治療中應(yīng)注意退熱、鎮(zhèn)

靜等對癥處理。

小兒腹瀉

一、概述

小兒腹瀉由多種病原、多種因素引起的以大便次數(shù)增

多、大便性狀改變?yōu)樘攸c的一組疾病。嚴重者常引起水、電

解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，甚至死亡。本病是兒科常見病、多發(fā)

病，尤其以2歲以下嬰幼兒多見。本病以糞-口途徑傳播為

主，可呈流行性，但多數(shù)為散發(fā)，四季均可發(fā)病。由輪狀病

毒感染所致者多見于秋冬季節(jié)，大腸桿菌感染等引起者以夏

季多見。1992年我國腹瀉病診斷冶療方案將腹瀉病分為感染

性（包括病毒、細菌、真菌、寄生蟲等感染）和非感染性（包

括食餌性、癥狀性、過敏性和其他原因）萌大類。本病發(fā)病

機制兇病因而異，分為分泌性、滲出性、滲透性和腸道功能

異常4種類型。

二、診斷標準

1、病情分型診斷

⑴輕型腹瀉起病可急可緩，精神尚好，以胃腸道癥狀

為主，大便＜10次/d,為黃色或黃綠色稀水便，有時伴少量

黏液，量不多，偶有嘔吐，無明顯脫水及全身中毒癥狀。

⑵重型腹瀉常急性起病，大便210次/d,除有較重的

胃腸道癥狀外，還有明顯水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂表現(xiàn)及

全身中毒癥狀。

2、脫水程度及性質(zhì)的判斷脫水程度分輕、中、重度（表

1）；脫水性質(zhì)分等滲、低滲和高滲性脫水（表2）,臨床以等

滲性脫水最多見。

表1脫水的臨床分度

失水占體的百

程度眼窩、前囪眼淚口干尿量皮膚彈性周圍循環(huán)

分數(shù)閭

輕度5稍凹有稍干稍少好正常

凹陷較明

中度<10少較明顯明顯少較差肢冷

顯

血壓低或

重度210凹陷明顯無明顯極少或無極差

休克

表2脫水的性質(zhì)分類

血清鈉

性質(zhì)口渴尿量尿比重精神常見病例

(mmol/L)

23月齡、原健康小兒的

等滲130?150有少稍高萎靡

急性病例

伴有營養(yǎng)不良的腹瀉或

低滲<130不顯不少低萎靡

遷延性、慢性腹瀉

V3月齡的腹瀉或高熱

高滲>150顯著極少高煩躁

不補水的肺炎

3、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡的判斷

⑴代謝性酸中毒①輕度酸中毒：血HC03-為13?

18mmol/Lo②中度酸中毒：血HC03-為9?13minol/L。③重

度酸中毒：血HC03-<9mmol/L。輕者癥狀不明顯，常被原發(fā)

病所掩蓋；重者表現(xiàn)為精神萎靡，唇周灰暗或口唇櫻桃紅色,

呼吸增快或深長。新生兒、小嬰兒酸中毒時，呼吸改變常不

典型，僅有精神萎靡、拒食和面色蒼白等癥狀。

⑵低鉀血癥血清鉀V3.5mmol/L,表現(xiàn)為精神萎靡、肌

張力減低、心音低鈍、心律失常、腹脹、腸鳴音減少或消失、

腱反射減弱或消失。心電圖出現(xiàn)T波低平、倒置，S-T段下

移，Q7間期延長，U波增大。

⑶低鈣和低鎂血癥血清鈣血清鎂V

0.65mmol/Lo兩者常同時存在，表現(xiàn)為神經(jīng)、肌肉興奮性增

強、手足抽搐、驚厥或震顫?；顒有载E病和營養(yǎng)不良伴腹

瀉患兒更多見。

4、腹瀉的分類診斷①急性腹瀉：病程〈2周。②遷延

性腹瀉：病程2周?2個月。③慢性腹瀉：病程>2個月。

5、不同病原所致腸炎的臨床診斷

⑴輪狀病毒腸炎①秋冬季多見。起病急，常伴上呼吸

道感染癥狀，大便為蛋花湯樣或黃色水樣便，有少量黏液。

鏡檢白細胞偶見或無，常并發(fā)脫水和酸中毒等。病程約3?

8do②用酶聯(lián)免疫吸附劑測定(ELISA)法檢測血中輪狀病毒

-IgM陽性，或用電鏡或免疫電鏡檢測糞便中輪狀病毒陽性，

或用ELISA法檢測糞便中的病毒抗原陽性，或聚合酶鏈式反

應(yīng)(PCR)或核酸探針技術(shù)檢測糞便中病毒核酸陽性。

⑵致病性大腸桿菌腸炎①好發(fā)生于5?8月份。起病較

慢，大便腥臭，蛋花湯樣或黃綠色，有黏液。鏡檢有脂肪球、

黏液和少量白細胞。重癥可伴發(fā)熱、脫水及電解質(zhì)紊亂。病

程1?2周。②大便細菌培養(yǎng)出大腸桿菌。

⑶產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎①好發(fā)生于5?8月份。起病較

急。大便呈水樣或蛋花樣，混有黏液，量多。鏡檢無白細胞。

常伴脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。病程3?7d。②大

便細菌培養(yǎng)出大腸桿菌。

⑷侵襲性大腸桿菌腸炎①起病急。腹瀉頻繁，大便呈

黏豚狀帶膿血。鏡檢白細胞多，可見紅細胞及吞噬細胞。常

伴高熱、惡心、嘔吐、腹痛、里急后重等中毒癥狀。②大便

細菌培養(yǎng)出大腸桿菌。

⑸空腸彎曲茵腸炎①全年均可發(fā)病，但多見于夏季。

起病急。大便呈黏液或膿血便，有腥臭。鏡檢見大量白細胞

及數(shù)量不等的紅細胞。多伴發(fā)熱、腹痛、脫水、酸中毒，亦

可并發(fā)多器官功能損害。②大便細菌培養(yǎng)出空腸彎曲菌。

⑹鼠傷寒沙門菌小腸結(jié)腸炎①全年均可發(fā)生，但夏秋

季多見。以2歲內(nèi)嬰幼兒，尤以新生兒及嬰兒發(fā)病最常見。

發(fā)病較急，大便稀糊狀帶有黏膝或膿血，性質(zhì)多變，有特殊

臭味。鏡槍有紅、白細胞。嚴重者可出現(xiàn)脫水、酸中毒及全

身中毒癥狀。亦可并發(fā)敗血癥等。病程遷延。②大便細菌培

養(yǎng)出鼠傷寒沙門菌。

⑺真菌性腸炎①多發(fā)生于營養(yǎng)不良、免疫功能低下或

長期應(yīng)用廣譜抗生素者。多為白色念珠菌所致。大便黃稀多

泡沫，有時呈豆腐渣樣帶黏液。常伴有鵝口瘡。②鏡檢可見

真菌抱子及菌絲或大便真菌培養(yǎng)陽性。

6、鑒別診斷

⑴生理性腹瀉多見于6個月以內(nèi)母乳喂養(yǎng)兒。此類小

兒外觀虛胖，常伴有濕疹。生后不久大便次數(shù)即較多且稀薄,

呈黃綠色，不伴其他癥狀，亦不影響生長發(fā)育。喂養(yǎng)至添加

輔食后可自愈。

⑵急性壞死性腸炎本病具有腹痛、腹脹、便血、高熱

及嘔吐等5大癥狀。早期大便呈黃稀便，以后出現(xiàn)典型的赤

豆湯樣血便，隱血試驗強陽性。腹脹多較嚴重，可早期出現(xiàn)

休克，甚至昏迷。

⑶細菌性痢疾常有菌痢接觸史或飲食不潔史，臨床表

現(xiàn)與侵襲性細菌腸炎類似，大便細菌培養(yǎng)有痢疾桿菌。

三、治療方案

1、一般治療包括加強護理、注意消毒隔離、觀察病情

等。調(diào)整飲食、繼續(xù)進食，以預(yù)防營養(yǎng)不良。母乳喂養(yǎng)的嬰

兒繼續(xù)哺乳，暫停輔食。人工喂養(yǎng)者可喂以等量米湯或稀釋

牛奶。嚴重嘔吐者暫禁食4?6h,但不禁飲。病毒性腸炎多

有雙糖酶缺乏，可暫停乳類喂養(yǎng)，改用豆制代乳品或發(fā)酵奶,

或用去乳糖奶粉喂養(yǎng)。腹瀉停止后繼續(xù)給予營養(yǎng)豐富的飲

食，并加餐1次/d,共2周。

2、基本藥物治療

⑴液體療法按1992年《中國腹瀉病診治方案》(試行)

執(zhí)行：無脫水者，4h內(nèi)給予口服補液鹽(ORS)、米湯或糖鹽

水20?40mL/kg,以后隨時口服預(yù)防脫水；輕、中度脫水者,

給ORS口服，糾正脫水；重度脫水者，予靜脈補液。

①口服補液世界衛(wèi)生組織推薦的0RS用以治療急性腹

瀉合并輕、中度脫水。0RS用氯化鈉3.5g、碳酸氫鈉2.5g、

氯化鉀1.5g、葡萄糖20g,加水至1000mL配成，其中鈉離

子濃度90mmol/L。此液為2/3張，含鉀為1.5%。?？诜浚?/p>

輕度脫水者，50?80mL/(kg?d)；中度脫水者，80?

100mL/(kg-d)o脫水糾正后將余量用等量水稀釋后按需補

給。

②靜脈補液用于中度以上脫水吐瀉嚴重的患兒。

第1日補液總量按脫水程度而定，輕度脫水約90?

120mL/kg,中度脫水約120?150mL/kg,重度脫水約150?

180mL/kgo種類根據(jù)脫水性質(zhì)而定，等滲性脫水用1/2張含

鈉液，低滲性脫水用2/3張含鈉液，高滲性脫水用1/5?1/3

張含鈉液。具體補液內(nèi)容包括：①擴容。重度脫水有周圍循

環(huán)障礙者，應(yīng)先擴容，用2:1等張含鈉液20mL/kg,于30?

60min內(nèi)快速靜脈滴注。②累積損失量的補充。在擴容后，

根據(jù)脫水性質(zhì)選用液體，其總量應(yīng)扣除擴容液量。輕度脫水

約50mL/kg,中度脫水約50?100mL/kg,重度脫水約100?

120mL/kg,先按2/3量給予。輸液速度為8-10mL/(kg?h)o

③生理需要量的補充。按60?80mL/kg補充，用1/5?1/4

張溶液。④繼續(xù)損失量的補充。按30mL/kg補充，用1/3?

1/2張溶液。

生理需要量和繼續(xù)損失量兩部分于12?16h內(nèi)緩慢靜脈

滴注。輸液速度以5mL/(kg-h)為宜。

第2日及以后的補液主要補充繼續(xù)損失量和生理需要

量，繼續(xù)補鉀，供給熱量。一般可改為口服補液。若腹瀉仍

頻繁或口服量不足，仍須靜脈補液。

③糾正酸中毒輕度酸中毒可隨輸入混合液后循環(huán)和腎

功能的改善而糾正；重癥酸中毒應(yīng)另用堿性溶液糾正，如5%

碳酸氫鈉5mL/kg,11.2%乳酸鈉3111以1^,均可提高二氧化碳

結(jié)合力(C02CP)4.5mmol/L(10vol%)。檢測血氣中剩余堿(BE)

或碳酸氫根(HC03-)值(單位為mmol/L),可計算所需堿性溶

液量。

公式：5%碳酸氫鈉用量(疝)=(22-測得HC03-)X0.6X體

重(kg)義1.7或二|-BE|X0.3X體重(kg)XI.7(補充lmmol/L

的堿劑需5%碳酸氫鈉溶液1.7mL)

④補鉀通常在治療前4?6h有排尿或輸液后有尿時即

可開始補鉀。按缺鉀的不同程度補充氯化鉀。一般劑量按2?

4mmol/