《內(nèi)科學(xué)》考點總結(jié)

2012年臨床助理醫(yī)師考試《內(nèi)科學(xué)》考點總結(jié)

垂體瘤

概述

垂體瘤是一組從垂體前葉和后葉及顱咽管上皮殘余細胞發(fā)生的腫瘤。垂體瘤約占顱內(nèi)腫

瘤的10%,此組腫瘤以前葉的腺瘤占大多數(shù)，來自后葉者少見。

分類

一、根據(jù)腫瘤細胞來源H-E染色分類

垂體瘤分為嫌色性、嗜酸性、嗜堿性細胞腺瘤及混合性腺瘤。

二、按細胞分泌功能分類

1、功能性(分泌性)垂體腺瘤約占垂體瘤總數(shù)的65%?80%.

(1)單激素分泌腺瘤：按發(fā)生率的高低順序為：

①PRL瘤，約占功能性垂體瘤的40%~60%.

②GH瘤約占20%~30%.

③ACTH瘤分為庫欣(Cushing)病和納爾遜(Nelson)綜合征兩種，約占5%~15%.

@TSH瘤少見，不足1%.

⑤GnH瘤約占3.5%.

2、無功能性(無分泌性垂體腺瘤約占垂體瘤總數(shù)的20%?35%.垂體前葉還有少數(shù)約1%

產(chǎn)生垂體惡性腺瘤及垂體腺癌。神經(jīng)垂體瘤極少見，實屬為一種神經(jīng)膠質(zhì)瘤。

三、按垂體瘤大小分類

1、I型：微腺瘤，腫瘤的直徑不到1cm,生長限于垂體內(nèi)，蝶鞍大小正常。

2、H型：局限在鞍內(nèi)，但鞍底骨質(zhì)可有破壞。

3、HI型：蝶鞍球形擴大，鞍背骨質(zhì)吸收脫鈣，鞍底骨質(zhì)破壞，多有鞍上擴張。

4、IV型：巨大型腺瘤，腺瘤向鞍上、鞍旁、鞍后生長，并可突入第三腦室或破壞鞍底

伸入蝶竇。

臨床表現(xiàn)

垂體瘤尤其是具有功能的分泌激素瘤可有兩種表現(xiàn)：一為占位病變的擴張作用，二是激

素的分泌異常，或分泌過多，或腫瘤增大壓迫正常垂體組織而使激素分泌減少，表現(xiàn)為繼發(fā)

性性腺、腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺功能減退癥。

垂體功能性腺瘤所分泌激素及臨床表現(xiàn)

腫瘤名稱分泌激素

臨床表現(xiàn)生長激素瘤

GH和PRL肢端肥大癥、巨人癥催乳素瘤PRL女：閉經(jīng)-溢乳綜合征，不育男：

性腺功能減退癥，陽痿Cushing病促腎上腺皮質(zhì)激素瘤ACTHNelson綜合征促性腺激素

瘤黑素細胞剌激素(aMSH)FSH/LH、a亞單位性腺功能減退癥促甲狀腺激素瘤TSH

甲狀腺功能亢進癥垂體瘤的占位性病變可影響局部和鄰近組織，垂體瘤直徑大于1cm者可

因壓迫鞍膈而有嚴(yán)重頭痛;若向前上方發(fā)展可壓迫視神經(jīng)交叉出現(xiàn)視力減退，視野缺損，主

要為穎側(cè)偏盲或雙顆側(cè)上方偏盲;向上方發(fā)展可以影響下丘腦而有尿崩癥、睡眠異常、食欲

亢進或減退、體溫節(jié)障礙、自主神經(jīng)功能失常、性早熟、性腺功能減退、性格改變;向側(cè)方

發(fā)展則可影響海綿竇，而壓迫第3、4、6對腦神經(jīng)而引起瞼下垂、眼外肌麻痹和復(fù)視，還可

影響第5對腦神經(jīng)的眼支和上頜支而有神經(jīng)麻痹、感覺異常等。在腫瘤發(fā)展的基礎(chǔ)上可發(fā)生

垂體瘤內(nèi)出血，稱為垂體卒中，引起嚴(yán)重頭痛、視力急劇減退、眼外肌麻痹、昏睡、昏迷、

腦膜刺激征和顱內(nèi)壓增高。

實驗室及其他檢查

（一）激素測定

絕大多數(shù)功能性垂體瘤常分泌單一激素，垂體前葉激素及靶腺激素測定多能在早期作出

定性診斷。但應(yīng)注意：

（1）垂體激素的基礎(chǔ)值易受內(nèi)外環(huán)境、藥物和周期節(jié)律的影響；

（2）單一垂體腺瘤，血中激素升高可能不限于一種，這種現(xiàn)象未必表示混合型腺瘤，除

非兩種激素均明顯增高；

（3）激素值與腺瘤的大小及臨床癥狀未必平行，后者取決于病程的長短、激素的類型、

瘤體有無退行性變和囊性變以及其他影響激素活性的物質(zhì)等。因此激素測定應(yīng)多次反復(fù)進

行，必要時須作激素的興奮和抑制試驗。

（二）定位診斷

1.蝶鞍X線檢查：

垂體瘤較大時平片可見蝶鞍擴大、蝶鞍的各個直徑均增大、鞍壁變薄、鞍底下移、鞍背

骨質(zhì)破壞，前后床突變細而使鞍口擴大。側(cè)位片見雙鞍底。

2.垂體CT掃描：

能發(fā)現(xiàn)直徑3mm以上的微腺瘤。薄分層及矢狀重建的鞍區(qū)CT技術(shù)可提高診斷率。

3.核磁共振對垂體瘤定位十分精確。

（三）視野測定

定期視野測定不僅有利于診斷，且能隨訪觀察預(yù)后。

診斷詳細病史詢問和仔細的體格檢查，包括神經(jīng)系統(tǒng)、眼底、視力、視野檢查，對于垂

體瘤的診斷提供重要依據(jù)。垂體瘤的診斷主要采用影像學(xué)技術(shù)如CT、MRI,其優(yōu)點已

超越多方向多體層X線攝片、血管造影和氣腦造影等，無創(chuàng)傷性，費用低。MRI不僅可

發(fā)現(xiàn)直徑3mm的微腺瘤，而且可顯示下丘腦結(jié)構(gòu)，對于臨床判斷某些病變有肯定價值。

各種垂體激素（GH、PRL、TSH、ACTH、FSH/LH）及其動態(tài)功能試驗對診斷和鑒

別診斷可提供一定的參考和療效的判斷。最終診斷決定于病理檢查。

鑒別診斷垂體瘤蝶鞍擴大者應(yīng)除外空泡蝶鞍，后者蝶鞍呈球形擴大，無骨質(zhì)破壞等，

CT可確診。無功能性垂體瘤則需注意除外鞍旁多種疾病，如垂體外腫瘤、炎癥、變性、血

管瘤等。

治療

一、手術(shù)治療

除催乳素瘤一般首先采用藥物治療外,所有垂體瘤尤其大腺瘤和功能性腫瘤均宜考慮手

術(shù)治療。

1、目的：

①切除腫瘤以緩解壓迫癥狀。

②減少或緩解垂體功能亢進癥狀。

③解除無功能性腺瘤壓迫垂體所造成的垂體功能低下。

2、手術(shù)方法除了大腺瘤已向鞍上和鞍旁伸展，要考慮開顱經(jīng)額途徑切除腫瘤外，鞍內(nèi)

腫瘤一般均采取經(jīng)蝶顯微外科手術(shù)切除微腺瘤。手術(shù)治愈率為70%~80%,復(fù)發(fā)率為

5%?15%，術(shù)后并發(fā)癥如暫時性尿崩癥、腦脊液鼻漏、感染的發(fā)生率較低，死亡率很低（＜1%）.

大腺瘤尤其是向鞍上或鞍旁發(fā)展的腫瘤，手術(shù)治愈率降低，術(shù)后并發(fā)癥增加，較多發(fā)生尿崩

癥和腺垂體功能減退癥，死亡率也相對增加，可達10%.

二、放射治療

1、適應(yīng)癥：①手術(shù)未完全切除者。②年老體弱或重要器官疾病不能耐受者。③腫瘤局

限于鞍內(nèi)或輕度向鞍上生長，患者不愿意手術(shù)。④分泌性腺瘤以內(nèi)分泌亢進癥狀較輕及激素

升高水平較低者。⑤單純放射治療后復(fù)發(fā)病例，相隔至少一年后再放療。

2、方法

⑴外照射：

①高能射線治療：一般采用60Co或加速器6MV-X外照方法治療垂體瘤。

②重粒子放射治療：其優(yōu)點是垂體可接受較多的照射劑量，而射程經(jīng)過之處的腦組織所

受照射量較小，垂體后的腦組織不受影響，療效較高。

③丫刀：定位準(zhǔn)確，射線集中在靶點上面使受照組織內(nèi)達到較高劑量的射線，而周圍組

織神仙劑量銳減，不至于產(chǎn)生損傷。

（2）內(nèi)照射：通過開顱手術(shù)或經(jīng)鼻腔穿過蝶竇，將放射性物質(zhì)（198Au、90Y）植入蝶鞍當(dāng)

中進行放射。

垂體瘤采用常規(guī)放射治療，外照射在縮小腫瘤，減少激素分泌作用等方面的療效不等;

對于需要迅速解除對鄰近組織結(jié)構(gòu)的壓迫方面并不滿意。放療后隨著時間的遷延，腺垂體的

功能減退在所難免（50%~70%）,依次有GH、Gn、ACTH、TSH缺乏，尤其配合

手術(shù)治療后進行放療更為明顯。放射劑量＜45Gy一般比較安全，放療常作為手術(shù)治療的輔

助，伽瑪?shù)吨委煷贵w瘤的療效待定。

三、藥物治療

隨著藥物治療的長期深入研究，現(xiàn)已明確催乳素瘤首先考慮用澳隱事（bromocriptine）,

可使血中催乳素水平降至正常，腫瘤縮小，療效優(yōu)于手術(shù)，但停藥后可以再出現(xiàn)高催乳素血

癥和腫瘤增大，故需長期服用。培高利特（pergolide）和卡麥角林（cabergo-line）也有效。

澳隱亭應(yīng)用迄今未發(fā)現(xiàn)胎兒畸形，故對妊娠影響較小，但為安全考慮，妊娠期仍宜停止應(yīng)用。

生長激素分泌瘤可應(yīng)用奧曲肽，可使半數(shù)患者的血漿GH和膜島素祥生長因引（IGF-1）恢

復(fù)正常。奧曲肽亦適用于TSH分泌瘤，可降低血清TSH值并縮小腫瘤。GdH激動劑可

抑制Gn分泌瘤，降低FSH和a亞單位水平。對于Cushing病藥物治療可采用酮康哇、

美替拉酮（甲毗酮）、雙氯苯二氯乙燒（米托坦）抑制皮質(zhì)類固醇的合成，緩解癥狀，賽庚

咤、丙戊酸納也可試用。伴有腺垂體功能被退者可用靶腺激素替代治療。

洛博芽生菌病

（一）發(fā)病原因

羅伯菌有感染海豚的多個報道，提示其生活史包括腐生于有水的環(huán)境中。本菌人工培養(yǎng)

尚待改進和動物接種產(chǎn)量很少。其致病性很低，感染可能與外傷有關(guān)。

（二）發(fā)病機制

感染可能與外傷有關(guān)。病原菌沿傷口進入皮膚，在侵入處產(chǎn)生結(jié)節(jié)，高出皮面，棕色或

紫紅色，表面光滑富有彈性，周圍無紅暈，損害常集中于一處。隨著進一步繁殖，通過自身

蔓延或自我接種，損害逐漸增大，自覺癥狀輕微，微癢不痛，類似良性腫瘤或瘢痕疙瘩，少

數(shù)病例由于外傷，可有破潰滲液，表面結(jié)痂。偶可通過淋巴播散，導(dǎo)致附近淋巴結(jié)腫大，但

黏膜、內(nèi)臟和骨骼無累及。

（三）表現(xiàn)及診斷

本病開始可能有皮膚外傷，病原菌沿傷口進入皮膚，在侵入處產(chǎn)生結(jié)節(jié)，高出皮面，棕

色或紫紅色，表面光滑富有彈性，周圍無紅暈，損害常集中于一處。隨著進一步繁殖，通過

自身蔓延或自我接種，損害逐漸增大，自覺癥狀輕微，微癢不痛，類似良性腫瘤或瘢痕疙瘩,

少數(shù)病例由于外傷，可有破潰滲液，表面結(jié)痂。好發(fā)于小腿、軀干和腰部，其他部位如耳輪、

手臂、面頸和臀部亦有報道。偶可通過淋巴播散，導(dǎo)致附近淋巴結(jié)腫大，但黏膜、內(nèi)臟和骨

骼無累及。

根據(jù)臨床表現(xiàn)、病理檢查和直接鏡檢作出診斷

（四）輔助檢查

病原菌直接鏡檢：可見到雙壁圓形、排列成鏈狀抱子，抱子之間有短橋相接。

組織病理：結(jié)節(jié)損害位于表皮及皮下組織間，呈肉芽腫樣。纖維組織被大量巨細胞和組

織細胞隔散，巨細胞直徑可達40?80"m,在較陳舊損害中，可有炎性細胞浸潤，角化不全，

棘層增厚。無假性上皮瘤樣增生及表皮內(nèi)膿腫。GMS染色可清楚顯示本菌為直徑7?

14Hm（平均9.5nm）球狀細胞組成的鏈，每個細胞皆與相鄰細胞以細頸相連，可以形成支鏈。

一些酵母細胞可存在于巨細胞及巨噬細胞內(nèi)，但大部分是環(huán)繞在這些細胞周圍。

（五）治療

局限性或單個斑塊樣皮損可以用外科手術(shù)切除，切除必須充分，以防復(fù)發(fā)。可采用液氮

冷凍療法或CO2激光療法切除去掉高出皮面的結(jié)節(jié)或瘢痕疙瘩?？诜确R明（氯苯吩

嗪）100?200mg/d,療程2?8個月，治療本病有效。酮康嚏治療效果不佳。兩性霉素B對

此病無效。

肝豆?fàn)詈俗冃?/p>

概述

肝豆.狀核變性（hepatolenticulardegeneration,HLD）是銅代謝障礙引起腦基底節(jié)變性和

肝功能損害疾病。其特點為肝硬化、大腦基底節(jié)軟化和變性、角膜色素環(huán)（Kayser-Fleischer

環(huán)），伴有血漿銅藍蛋白缺少和氨基酸尿癥。又名Wilson病。

病因和發(fā)病機制

本病的基本病因是體內(nèi)各組織，尤其是肝、腦、腎、角膜等處銅沉積過多，導(dǎo)致組織損

害和病變。關(guān)于肝豆?fàn)詈俗冃园l(fā)生機制有以下幾個學(xué)說：

一、該類患者膽汁中與銅結(jié)合的正常物質(zhì)缺陷，可能是鵝脫氧膽酸與?；撬峤Y(jié)合缺陷，

導(dǎo)致膽汁分泌銅功能障礙。不支持這一學(xué)說的證據(jù)是：該類患者膽汁銅結(jié)合蛋白沒有質(zhì)的改

變，而且沒有證據(jù)表明該類患者存在膽酸代謝異常。

二、肝臟銅結(jié)合蛋白合成異常，導(dǎo)致蛋白對銅的親合力增加，支持這一學(xué)說的證據(jù)有，

Wilson病患者銅結(jié)合蛋白（肝臟銅蛋白）對銅的結(jié)合常數(shù)是原發(fā)性膽汁性硬化患者該常數(shù)的4

倍，但人們對資料的分析方法提出質(zhì)疑，因而，Wilson病中異常蛋白對銅的高親和力是否

就是Wilson病的形成機制有待進一步闡明。三、最合理的學(xué)說，是肝臟細胞的溶酶體參與

了銅的代謝過程，實驗觀察到，Wilson病患者肝細胞溶酶體含量高出對照的40倍，認(rèn)為

Wilson病患者肝細胞溶酶體缺陷干擾了銅由溶酶體分泌到膽汁中去的過程，從而導(dǎo)致了

Wilson病患者肝臟含銅量的增加。

總之，Wilson病不是由于腸道對銅吸收增加，而是由于膽道對銅的分泌障礙，這一障

礙是先天性的，有基因缺陷的患者，在生后3個月不能合銅正平衡代謝轉(zhuǎn)為正常，使銅正平

衡代謝持續(xù)存在，結(jié)果導(dǎo)致了銅在體內(nèi)的堆積。

病理改變

一、肝臟最早的組織學(xué)變化是光鏡下小葉周邊區(qū)的肝細胞核內(nèi)糖原變性。核內(nèi)糖原成塊

或呈空泡狀，有中等程度的脂肪浸潤。脂肪滴由甘油三酯組成，以后脂肪滴數(shù)量增加，并融

合增大。脂肪變性從形態(tài)學(xué)上與酒精脂肪變性相似，與脂肪變性并存或在脂肪變性前就已發(fā)

生病變的細胞器是線粒體，線粒體體積增大、膜分離、崎擴張、呈晶體狀排列，有空泡、基

質(zhì)呈顯著顆粒狀。線粒體變化可能在發(fā)病機制上與脂肪變性有關(guān)。隨著D-青霉胺的治療，

線粒體變化可以減輕甚至消失，說明線粒體的變化是由銅的毒性作用引起。

肝臟由脂肪浸潤到肝硬化這一過程的變化速度個體差異很大。某些患者可發(fā)生慢性活動

性肝炎，可有單核細胞浸潤，多數(shù)為淋巴細胞和漿細胞，可有碎屑樣壞死，并且這種壞死可

越過界板，可有肝實質(zhì)塌陷，橋接樣壞死和肝纖維化，這種慢性活動性肝炎相鑒別。肝臟病

變可自然緩解，可進展為大結(jié)節(jié)性肝硬化或很快發(fā)展為暴發(fā)性肝炎，后者治療效果很差。

在肝硬化形成過程中可能有肝實質(zhì)的炎性細胞浸潤或?qū)嵸|(zhì)壞死，最終形成大結(jié)節(jié)性或大

結(jié)節(jié)小結(jié)節(jié)并存的肝硬化，纖維分隔可寬可窄，膽管增生，還可伴有Wilson病早期的一些

病理變化如核糖體變性、脂肪變性等.

二、腦整個神經(jīng)系統(tǒng)均可受累，而以豆?fàn)詈?、視丘、尾核、腦島和帶狀核受累較重，以

豆?fàn)詈藘?nèi)的殼核最為顯著。肉眼可見大腦半球有不同程度萎縮，豆?fàn)詈丝s小、軟化和小空洞

形成，組織學(xué)顯示神經(jīng)細胞變性壞死，星形膠質(zhì)細胞肥大、增生和變性。

三、腎臟銅在近曲小管沉著，顯示脂肪變性和水樣變性。

四、角膜銅沉著在角膜后Descemet膜的周圍形成棕綠色的色素沉著，稱Kayser-Fleischer

環(huán)。

臨床表現(xiàn)

雖在嬰兒期肝臟就已有銅的蓄積，但6歲前罕有肝病癥狀發(fā)生，而50%在15歲前發(fā)病，

偶有60歲才發(fā)病者，初起癥狀42%為肝病表現(xiàn)，34%為神經(jīng)系統(tǒng)，10%為精神癥狀，12%

為繼發(fā)于肝病的內(nèi)分泌或血液系癥狀，1%為腎損害表現(xiàn)，約25%患者同時出現(xiàn)兩個以上系

統(tǒng)受累表現(xiàn)。

一、肝臟以肝病為初起發(fā)病者年齡往往較小。其臨床表現(xiàn)差異很大，可表現(xiàn)為急性或慢

性肝炎、暴發(fā)性肝功能衰竭或肝硬化，因而，Wilson病肝臟病變所致臨床表現(xiàn)沒有特異性。

在無癥狀期或肝硬化早期，肝功能可正常，或僅有輕微的轉(zhuǎn)氨酶增高，多起病隱匿，呈現(xiàn)一

慢性病程。開始有乏力、疲勞、厭食、黃疸、蜘蛛痣、脾腫大和脾功能亢進，最終導(dǎo)致門脈

高壓、腹水、曲張靜脈出血以及肝功能衰竭。

Wilson病患者肝臟?？s小或正常大小，有壞死后肝硬化特點，可以腹水、食管靜脈曲

張破裂出血為初發(fā)表現(xiàn)。另外臨床表現(xiàn)、生化檢查、組織學(xué)檢查酷似慢性活動性肝炎者也較

多見。有些患者偶爾發(fā)現(xiàn)K-H環(huán)或出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀后才想到本病而得到診斷。所以，對

35歲以下，HBsAg陰性的慢性肝病患者，應(yīng)想到本病并做化驗檢查以確立診斷。

二、神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)一般出現(xiàn)在12?30歲患者，幾乎都同時伴有K-F環(huán)。開始

起病輕，但如得不到及時治療則很快向嚴(yán)重程度發(fā)展。早期有腕部震顫、扮鬼臉、口吃和書

寫困難等，同時有步態(tài)僵直、吞咽困難，四肢呈波動性強直，表情貧乏和固定，不斷流涎，

智力尚可。腦電圖為非特異性慢波，無助于診斷。另外，此時CT檢查，腦誘發(fā)電位都無特

異性表現(xiàn)。MRI對衡量大腦、小腦及腦干病變較CT敏感，但無癥狀者常正常，肝功能檢查

多正常。

三、精神癥狀表現(xiàn)為行為異常，躁狂抑郁或精神分裂癥、癡呆。至少有四方面精神障礙：

情感異常、行為異常、精神分裂癥和認(rèn)知障礙。有以上幾方面表現(xiàn)時，治療往往只能部分得

到緩解。

四、眼K-F環(huán)位于角膜周圍緣的膜后彈力層，呈棕色或綠色，或金黃色，寬可達2mm,

用斜照燈或肉眼即可看到。此色素環(huán)與銅顆粒的分布、密度及大小有關(guān)。K-F環(huán)幾乎總與神

經(jīng)系統(tǒng)癥狀相伴行，但在無癥狀兒童或肝臟受損，特別是伴慢性活動性肝炎者，可無K-F

環(huán)。K-F環(huán)的出現(xiàn)有助于診斷，但并不是Wilson病的特征性表現(xiàn)。如兒童時期長期肝內(nèi)膽

汁淤積、慢性活動性肝炎伴肝硬化和隱原性肝硬化都會由于膽汁排泄銅障礙而導(dǎo)致角膜及其

他器官銅淤積?？畎變?nèi)障也是Wilson病少見的一個眼部表現(xiàn)，常與K-F環(huán)并存，此特

征在應(yīng)用D-青霉胺治療時常較K-F環(huán)消失快。

五、血液系統(tǒng)Wilson病程中常出現(xiàn)急性血管內(nèi)溶血，至少15%的患者溶血表現(xiàn)明顯。

溶血常是短暫性的和自限性的，常較肝病表現(xiàn)超前數(shù)年，溶血發(fā)生時常無K-F環(huán)發(fā)生。因

而，對于20歲以下的溶血患者，應(yīng)從生化檢查上除外其他原因?qū)е碌娜苎?，Wilson病溶血

患者，血Coombs試驗陰性，屬非球形紅細胞性溶血。偶有急性溶血與急性肝功能衰竭同時

出現(xiàn)者，預(yù)示病情重，常在數(shù)周內(nèi)死于肝或腎功能衰竭。

導(dǎo)致溶血的原因不明，有人認(rèn)為是由于肝臟在短期內(nèi)大量釋放銅入血，紅細胞大量攝取

銅，導(dǎo)致對細胞膜和血紅蛋白的氧化損傷，也有人認(rèn)為銅的毒性作用是對細胞膜磷脂的氧化

作用。另外，以肝臟損傷為主的患者，急性肝功能衰竭，嚴(yán)重失代償性肝硬化，凝血因子合

成減少、血小板質(zhì)量差，脾大可致血小板減少和白細胞減少，這些合Wilson病患者存有出

血傾向。

六、腎臟Wilson病腎功能受損程度不一，包括腎小球濾過率降低，腎血流量減少和腎

小管病變。其中近曲小管受累可有氨基酸尿、糖尿、尿酸增高(伴血清尿酸低)、高尿磷、高

尿鈣、蛋白尿，后者包括低分子球蛋白和膠原分解產(chǎn)生的羥脯氨酸多肽;遠曲小管受累pH降

至5.2以下，這也是腎結(jié)石形成的原因，青霉胺可明顯改善腎功能，但偶見青霉胺致腎病綜

合征和Goodpastures樣綜合征樣的嚴(yán)重副作用。

七、骨骼可有脫鈣，骨質(zhì)軟化，佝僂病，自發(fā)性骨折，關(guān)節(jié)下囊腫，骨關(guān)節(jié)痛，分離性

骨軟骨炎和軟化鈣化癥，臨床癥狀常不明顯，患者可有膝關(guān)節(jié)或其他大關(guān)節(jié)疼痛和僵硬。

八、其他心臟可有心律失常，心肌病和植物神經(jīng)功能異常，繼發(fā)于肝病的內(nèi)分泌變化，

年青女性有閉經(jīng)，男性發(fā)育遲緩，****發(fā)育，胰腺受損有胰功能不全和糖尿病，指甲弧呈藍

色，含銅量增加。

自然病程理論上分四期：

I期：銅在肝細胞質(zhì)原始聚積直至達飽和狀態(tài)，臨床上無癥狀；

II期：銅從胞質(zhì)轉(zhuǎn)入溶酶體，部分釋放入血。大多數(shù)(60%)患者銅的再分布是逐漸發(fā)生

的，臨床表現(xiàn)不明顯，但是，如此過程進展快，血銅突然升高可致溶血，肝內(nèi)快速再分布可

致肝壞死或慢性活動性肝炎，可能發(fā)生肝功能衰竭；

H1期：肝外組織銅貯積，出現(xiàn)肝硬化、神經(jīng)、角膜和腎損害，臨床有相應(yīng)表現(xiàn)，可出現(xiàn)

溶血，可死于肝功能衰竭，也可以再度緩解為無癥狀;本期表現(xiàn)多樣，如肝硬化進展慢、肝

外銅貯積慢，患者可多年無癥狀，但進展快則臨床經(jīng)過兇險；

IV期：即絡(luò)合物長期治療后的緩解期。

實驗室及其他檢查

一、血清銅藍蛋白可用酶法或免疫化學(xué)法檢查，正常值1.3~2.6pmol/L(20~40mg/dL)o

在僅有肝臟損傷表現(xiàn)的患者中，85%低于1.3pmol/L,但銅藍蛋白降低本身不是Wilson病的

一診斷指標(biāo)。雜合子血清銅藍蛋白水平低下，25%患慢性活動性肝炎者血清銅藍蛋白低下，

15%Wilson病伴嚴(yán)重慢性活動性肝病者血清銅藍蛋白正常。

二、非銅藍蛋白血清銅正常人與白蛋白和氨基酸結(jié)合的銅為15~20ng/L,未經(jīng)治療的

Wilson病患者血清該類銅含量可達500圈死，但其他肝、膽病變也可升高，因而診斷價值不

大。

三、尿銅正常人＜40pg/24h,I期后或有臨床表現(xiàn)的Wilson病可達100ng/24h以上;II期

患者偶有增至＞1000ng/24h者。但是，其他肝硬化、慢性活動性肝炎、膽汁淤積包括原發(fā)性

膽汁性肝硬化也可升高，因而診斷價值不大，但可用作隨診D-青霉胺治療效果的一指標(biāo)。

四、肝銅正常含量為15?55陽值干重，未經(jīng)治療的Wilson病達250?3000ng/g干重，

＜250ng/g干重者可除外Wilson病。但是原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎、肝外

膽管阻塞、膽管閉鎖、肝內(nèi)膽汁淤積或其他膽道疾病均可致肝銅增高，因而肝銅增高本身對

Wilson病診斷價值不大。

五、放射性核素銅滲入試驗在診斷困難的情況下，如Wilson病銅藍蛋白正常，雜合子

有基因缺陷，其他疾病伴隨因而有K-F環(huán)，肝、尿銅都增加，而又不充許肝穿刺活檢時，

可用此試驗?？诜癈u2mg,于1、2、4、24、48h,測血清核素活力，正常人口服后1?2h

出現(xiàn)高數(shù)，以后下降，隨后用64Cu參與銅藍蛋白合成而釋放至血液，在48h內(nèi)緩慢上升，

Wilson病時，起始1?2h出現(xiàn)高峰，但下降后，64Cu很少或根本不能參與銅藍蛋白合成，

因而血清放射活性不再加升。

診斷和鑒別診斷

對于兒童和青年的慢活肝、暴發(fā)性肝炎或肝硬化患者，須考慮除外本病。K-F環(huán)、血銅

藍蛋白、尿銅測定是必要的診斷步驟。肝組織活檢一是觀察組織變化，二是測銅含量，因而

多有確診價值，必要時作64Cu結(jié)合試驗。另外，應(yīng)用DNA限制性長度多態(tài)性連鎖分析對

研究和發(fā)現(xiàn)雜合子，診斷Wilson病都有幫助。本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，應(yīng)注意與急性、慢性肝

炎、肝硬化鑒別;表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要與小舞蹈病、青少年起病的Huntington病、扭轉(zhuǎn)痙

攣、帕金森和精神病等鑒別。

治療

治療的原則是低銅飲食、用藥物減少銅的吸收和增加銅的排出，治療越早越好，對癥狀

前期患者也要及時治療。

一、低銅飲食含銅高的食物如貝殼類海產(chǎn)品、動物肝臟、硬果類、可可和巧克力等應(yīng)限

制，使每日銅攝入低于L5mg,飲用水應(yīng)軟化。高氨基酸、高蛋白飲食能促進尿銅的排泄。

二、藥物治療

1、青霉胺為首選藥，成功的關(guān)鍵是早期診斷早期治療。初始劑量為每日1?2g,分4

次餐前服用，可逆轉(zhuǎn)或減輕肝、神經(jīng)和精神病變。病變緩解快慢個體差異很大，可數(shù)星期迅

速康復(fù)，也可數(shù)年不見好轉(zhuǎn)，有時甚至出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重，后者可加大青霉胺用量至每日

4g,數(shù)年后，癥狀明顯改善，病情穩(wěn)定后可減至每日1g,終身服藥。副反應(yīng)有過敏反應(yīng)，

白細胞和血小板減少，再生障礙性貧血，蛋白尿和紅斑狼瘡樣綜合征。如遇過敏反應(yīng)可脫敏

后再用。

2、鋅制劑可抑制銅在腸道內(nèi)的吸收，鋅可促使腸道產(chǎn)生銅結(jié)合蛋白，使銅與腸粘膜隔

離,用硫酸鋅或醋酸鋅制劑每次50mg,每日3次，餐間服。

3、其他絡(luò)合劑

(1)三乙基四胺：療效及藥理作用與D-青霉素基本相同。成人1.2g/d口服，副作用小，

可用于青霉素毒性反應(yīng)患者，但價格昂貴。

(2)二疏基丁二酸鈉：為含疏基的低毒性高效重金屬絡(luò)合劑，可結(jié)合血中游離的銅、組

織中與酶結(jié)合的銅離子。形成低毒性硫醇化合物經(jīng)尿中排出;10%葡萄糖液40ml緩慢靜注，

1-2次每天，5-7天為一療程，可間斷用藥數(shù)療程，可有牙齦出血和鼻出血等副作用。

三、對癥治療

肌強直及震顫可用安坦或金剛烷胺，癥狀明顯者可用美多巴和息寧;精神癥狀明顯者給

與抗精神病藥，智力減退者可用促智藥。補充維生素D、鈣劑。對于上消化道出血、食管胃

底靜脈曲張、腹水等治療同其他原因所致的相同病變。

四、手術(shù)治療

嚴(yán)重脾功能亢進導(dǎo)致長期白細胞和血小板顯著減少者，常容易出血和感染，青霉胺也可

使白細胞和血小板減少，這類患者可行脾切除術(shù)，治療無效的嚴(yán)重病例可考慮肝移植。

脊髓壓迫癥

概述

脊髓壓迫癥(compressivemyelopathy)是一組椎管內(nèi)占位性病變引起的脊髓受壓綜合征,

隨著病變進展出現(xiàn)脊髓半切和橫貫性損害及椎管梗阻，脊神經(jīng)根和血管可不同程度受累。

病因和發(fā)病機制

一、病因

1、腫瘤最常見，約占總數(shù)的1/3以上。腫瘤位于椎管內(nèi)硬脊膜外者以轉(zhuǎn)移性為多;硬脊

膜下脊髓外的良性神經(jīng)鞘膜瘤為多，其次為神經(jīng)纖維瘤、室管膜瘤;脊髓內(nèi)腫瘤則以神經(jīng)膠

質(zhì)細胞瘤為常見。

2、脊柱病變脊柱關(guān)節(jié)強硬性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，椎間盤脫出，關(guān)節(jié)脫位以及脊

椎腫瘤或結(jié)核破壞導(dǎo)致脊柱病變。

3、炎癥脊髓非特異性炎癥、結(jié)核性腦脊髓膜炎、嚴(yán)重椎管狹窄、椎管內(nèi)反復(fù)注藥，以

及多數(shù)椎間盤病變、反復(fù)手術(shù)和脊髓麻醉等可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜粘連，或壓迫血管影響血液供應(yīng)，

引起脊髓神經(jīng)根受損癥狀;結(jié)核性和寄生蟲等可引起慢性肉芽腫、蛛網(wǎng)膜炎和蛛網(wǎng)膜囊腫;化

膿性炎癥血液播散引起急性硬膜外或硬膜下膿腫。

4、脊柱外傷如骨折、脫位、椎管內(nèi)血腫形成等。

5、先天性疾病如顱底凹陷癥、環(huán)椎枕化、頸椎融合畸形等，脊髓血管畸形導(dǎo)致硬膜外

和硬膜下血腫。

二、發(fā)病機制

病灶可直接壓迫或破壞脊髓和脊神經(jīng)根，或?qū)⒓顾柰埔?、受壓于對?cè)骨壁。靜脈受壓可

使受壓平面以下的血液回流受阻，引起脊髓水腫。動脈受壓可使相應(yīng)部位的內(nèi)臟髓缺血、水

腫、神經(jīng)細胞及白質(zhì)變性和軟化。一般而言，慢性壓迫常先損害錐體束，其次為脊髓丘腦束

和后束。病變壓迫脊髓后可梗阻脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，使梗阻平面以下的腦脊液循環(huán)障礙，并可

引起腦脊液成分的異常。

臨床表現(xiàn)

一、脊神經(jīng)根受壓癥狀：

常因一或多條脊神經(jīng)后根受壓而產(chǎn)生燒灼痛、撕裂痛或鉆痛，并可放射到相應(yīng)的皮膚節(jié)

段，當(dāng)活動脊柱、咳嗽、噴嚏時可引起疼痛加劇，適當(dāng)改變體位可獲減輕，這種首發(fā)的根性

疼痛癥狀常有重要定位診斷意義。硬脊膜炎、髓外腫瘤尤其是神經(jīng)纖維瘤和各種原歷引起的

椎管塌陷，根痛常較突出。在根痛部位常可查到感覺過敏或異常區(qū)，倘功能受損時，則可引

起節(jié)段性感覺遲鈍。如病灶位于脊髓腹側(cè)時，可刺激和損害脊神經(jīng)前根，引起節(jié)段性肌痙攣

和肌萎縮。

二、脊髓受壓癥狀

（一）運動障礙脊髓前角受壓時可出現(xiàn)節(jié)段性下運動神經(jīng)元性癱瘓癥狀，表現(xiàn)為由受損前

角支配范圍內(nèi)的肢體或軀干肌肉萎縮、無力、肌肉纖顫。當(dāng)皮質(zhì)脊髓束受損時，引起受壓平

面以下肢體的痙攣性癱瘓一癱肢肌張力增高、腱反射亢進、病理反射陽性。慢性病變，先從

一側(cè)開始，后再波及另側(cè);急性病變，常同時波及雙側(cè)，且在早期有脊髓休克階段（病變以下

肢體呈弛緩性癱瘓），一般約2周后才逐漸過渡到痙攣性癱瘓。倘病灶在腰舐段、上運動神

經(jīng)元性損害癥狀則不會出現(xiàn)。

（二）感覺障礙當(dāng)病變損害脊髓丘腦束和后束時，引起損害平面以下的軀體的束性感覺障

礙。如先損害一側(cè)的上升性感覺傳導(dǎo)束路，則表現(xiàn)為損害平面以下同側(cè)軀體的深感覺障礙和

對側(cè)的淺感覺障礙;病灶發(fā)展至脊髓橫貫性損害時則損害平面以下的深淺感覺均有障礙。髓

外壓迫病變，痛溫覺障礙常從下肢開始、延展至受壓平面;髓內(nèi)壓迫病變，痛溫覺障礙多從

受平面向下延伸。感覺障礙的平面對病灶定位常有較大參考價值。

（三）反射異常病灶部位的反射弧受損，則該節(jié)段內(nèi)的正常生理反射減弱或消失，有助于

定位診斷。一側(cè)錐體束受損時，病灶部位以下同側(cè)的腱反射亢進，腹壁反射和提睪反射遲鈍

或消失，病理征陽性;當(dāng)雙側(cè)錐體不受波及時，病灶以下雙側(cè)均同出現(xiàn)反射異常和病理征。

(四)植物神經(jīng)功能障礙病變水平以下皮膚干燥、汗液少，趾(指)甲粗糙，肢體水腫。腰

舐髓以上的慢性壓迫病變，早期排尿急迫不易控制;如為急劇受損的休克期，則自動排尿和

排便功能喪失，以后過渡至大小便失禁。腰舐髓病變則表現(xiàn)為尿、便潴留。髓內(nèi)病變出現(xiàn)膀

胱障礙較髓外病變早。下頸髓病變可產(chǎn)生Homer征。

三、不同水平特征

癥狀上頸段(C1?3)受壓可有后枕、頸部疼痛，四肢癱瘓、呃逆、嘔吐和呼吸困難以及

顱內(nèi)壓增高和眼底水腫。頸中段病損則有四肢癱瘓，肩胛部疼痛和二頭肌腱反射消失，三頭

肌反射亢進等特點。下頸段(C7、8?T1)則為手臂部疼痛、手肌無力萎縮而下肢腱反射亢進。

胸段病變(T2?12)為典型的運動、感覺和膀胱直腸功能障礙。腰段脊髓受壓則按節(jié)段出現(xiàn)屈

股和股內(nèi)收困難(L1?2),小腿外側(cè)和大腿外側(cè)疼痛，膝踝反射消失者當(dāng)為下腰段(L3?5,

S1?2)病變。出現(xiàn)鞍區(qū)疼痛、感覺障礙、性功能不能和兩便障礙而下肢運動功能受累較少者

為圓錐馬尾受壓之特點。

實驗室及其他檢查

一、腦脊液檢查腦脊液常規(guī)、生化及動力學(xué)變化對確定脊髓壓迫癥和程度有價值。如病

變造成脊髓蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞時，在阻塞水平以下測壓力很低或測不出;部分性梗阻或未

阻塞者壓力正常甚至升高。壓頸試驗可證明椎管梗阻，但試驗正常不能排除梗阻;如壓頸上

升很快，解除壓力后下降緩慢，或上升慢下降更慢提示不完全梗阻;椎管嚴(yán)重梗阻時CSF蛋

白-細胞分離，蛋白含量超過10g/L時黃色的CSF流出后自動凝結(jié)，稱為Froin征。通常梗

阻越完全、時間越長、梗阻平面越低，蛋白含量越高。在梗阻平面以下腰穿放出CSF和壓

頸試驗可能造成占位病灶移位使癥狀加重。懷疑硬脊膜外膿腫時切忌在脊柱壓痛處腰穿，防

止導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔感染。

二、影像學(xué)檢查

1、脊柱X線平片：可發(fā)現(xiàn)脊柱骨折、脫位、錯位、結(jié)核、骨質(zhì)破壞及椎管狹窄，椎弓

根變形或間距增寬、椎間孔擴大、椎體后緣凹陷或骨質(zhì)破壞等提示腫瘤轉(zhuǎn)移。

2、CT、MRI：可顯示脊髓受壓，MRI能清晰顯示椎管內(nèi)病變及性質(zhì)、部位和邊界等。

3、脊髓造影：可顯示脊髓梗阻界面，椎管完全梗阻時上行造影只顯示壓迫性病變下界,

下行造影可顯示病變上界。

診斷

一、是否為壓迫性脊髓病壓迫性脊髓病癥狀發(fā)展完全后診斷不難。慢性壓迫性脊髓病起

病緩慢，逐漸進展，病灶常從一側(cè)開始，早期有根痛癥狀，以后由脊髓部分受壓而發(fā)展至橫

貫性脊髓損害癥狀;急性脊髓壓迫癥起病急，常在短期內(nèi)表現(xiàn)為脊髓橫貫性損害。脊髓壓迫

癥常有椎管梗阻，并有各種影象學(xué)異常所見。

二、壓迫性脊髓病變的定位可根據(jù)臨床癥狀的發(fā)展過程，神經(jīng)系統(tǒng)的陽性體征以及有關(guān)

輔助檢查的陽性所見進行縱橫兩方面的定位。

1、縱定位：主要在于確定壓迫性病變的上界。其中以神經(jīng)根痛和感覺過敏的部位、感

覺障礙的平面及脊柱壓痛部位參考價值最大，反射改變和肌萎縮也有一定意義。確切定位常

需借助于脊柱折片和脊髓造影等神經(jīng)影象學(xué)診斷。

2、橫定位：主要在于區(qū)分髓外和髓內(nèi)病變。髓內(nèi)病變的根痛少見，痛溫覺障礙多自上

向下發(fā)展，有時可有鞍區(qū)感覺保留，感覺分離，節(jié)段性肌肉癱瘓和萎縮多見，錐體束性癱瘓

出現(xiàn)晚而輕，膀胱直腸障礙出現(xiàn)較早，椎管梗阻較晚，腦脊液蛋白含量可無異常。髓外病變

的早期常有根痛，感覺障礙自下向上發(fā)展，無鞍區(qū)感覺保留，錐體束性癱瘓明顯，通常有由

半橫貫發(fā)展到橫貫損害的過程，椎管梗阻早而明顯、腦脊液蛋白含量多有明顯增高。

三、壓迫性脊髓病變的定性

1、腫瘤：脊椎的惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移癌常有劇痛，發(fā)病后進展快，一般情況差，可找到原

發(fā)病灶，脊椎X片有陽性發(fā)現(xiàn)。脊髓腫瘤起病緩慢，先有根痛，而后出現(xiàn)脊髓半橫貫及全

橫貫損害癥狀。

2、炎癥：脊柱結(jié)核以胸椎最多見，有背痛、運動受限、脊椎壓痛，可突發(fā)癱瘓，X片

可見椎體破壞，椎間隙變窄和椎旁寒性膿瘍陰影，以及身體其它部位的結(jié)核灶。硬脊膜外膿

腫，病前常有皮膚或全身化膿性感染史，病程急或亞急性，有全身中毒癥狀，局部疼痛明顯,

壓迫平面常迅速上升，腦脊液可有炎性改變，脊髓相應(yīng)節(jié)段硬脊膜外穿刺可發(fā)現(xiàn)膿液。脊髓

蛛網(wǎng)膜炎好發(fā)于成年人，病前常有外傷、感染等歷史，一般起病較緩慢，病程遷延而常有反

復(fù)，體征零亂、彌散而多樣化，脊髓造影可有燭淚狀表現(xiàn)。

3、脊柱、脊髓外傷：有明確外傷史，癥狀緊見于外傷之后。脊柱X線檢查可有相應(yīng)的

陽性征象。

4、脊柱變性或先天畸形：頸椎病的骨質(zhì)增生和椎間孔狹窄，可產(chǎn)生神經(jīng)根壓迫癥狀;

椎間盤變性椎間隙狹窄、突出的纖維環(huán)軟骨化或骨化、以及硬膜或黃韌帶增厚，可使椎管管

腔狹窄而閣下脊髓壓迫癥狀，病人常有頸疼痛和活動受限，X線檢查有助診斷。急性椎間盤

脫出，以腰段最常見，頸段次之，胸段偶見，一般均在負重，扭傷后迅速起病。頸、胸段推

間盤脫出可產(chǎn)生頸髓或胸髓的壓迫癥狀，腰段中央型椎間盤脫出引起馬尾神經(jīng)根壓迫癥狀，

脊椎CT等影象檢查可確診。脊柱發(fā)育畸形，脊柱來重后彎和側(cè)彎等也可引起脊髓受壓，可

通過臨床檢查和X一拍片診斷。

5、脊髓血管?。杭顾柩芑慰梢鸲虝夯虺掷m(xù)的根性疼痛和癱瘓，常有明顯復(fù)發(fā)緩

解，有時因突然脊髓網(wǎng)膜下腔出血而始被發(fā)現(xiàn)，脊髓血管造影可協(xié)助確診。

鑒別診斷

一、急性脊髓炎急性起病，呈橫貫性脊髓損傷癥狀、體征，數(shù)小時至2-3日達到高峰，

急性期椎管內(nèi)有梗阻，CSF蛋白含量可增高，MRI顯示病變節(jié)段脊髓水腫增粗，酷似髓內(nèi)

腫瘤，但對病情好轉(zhuǎn)水腫可完全消退。

二、脊髓空洞癥起病隱襲，病程長，病變多位于下頸段及上胸段，須與髓內(nèi)占位性病變

鑒別。表現(xiàn)為病變水平以下分離性感覺障礙，下肢錐體束征。皮膚營養(yǎng)明顯改變，根痛少見。

腰穿無梗阻現(xiàn)象，CSF檢查正常，MRI可顯示脊髓內(nèi)長條形空洞。

三、當(dāng)本病早期僅有神經(jīng)根痛時，應(yīng)注意與脊神經(jīng)根炎、神經(jīng)痛性肌萎縮、前斜角肌綜

合征等區(qū)別。此外，胸膜炎、心絞痛、膽石癥、腎結(jié)石、胃十二指腸潰瘍等內(nèi)臟疾病也可誤

認(rèn)為根痛，應(yīng)注意排除。

治療

一、根據(jù)病變部位和病變性質(zhì)決定治療方法。良性腫瘤者應(yīng)予腫瘤切除之;頸椎病和椎

管狹窄者應(yīng)作椎管減壓，椎間盤突出者應(yīng)作髓核摘除;硬膜外轉(zhuǎn)移腫瘤或淋巴瘤者應(yīng)作放射

治療或化學(xué)治療;髓內(nèi)腫瘤者應(yīng)視病灶邊界是否清楚予以腫瘤摘除或放射治療。

二、急性脊髓壓迫更需抓緊時機，在起病6小時內(nèi)減壓，如硬脊膜外膿腫應(yīng)盡其手術(shù)并

給與足量抗生素，脊柱結(jié)核在根治術(shù)同時抗結(jié)核治療。

三、對癥治療：保持皮膚干燥，避免發(fā)生褥瘡，保持大小便通暢，防止尿路感染，對癱

肢進行按摩、鍛煉;如為高位癱瘓、注意護呼吸機能和預(yù)防肺部感染。

預(yù)后

脊髓壓迫癥的預(yù)后受多種因素影響，如病變性質(zhì)和受壓時間的長短。良性腫瘤病者腫瘤

切除后預(yù)后良好;髓內(nèi)腫瘤和炎癥性壓迫癥者預(yù)后較差。壓迫的時間越短，脊髓功能損害越

小，手術(shù)后預(yù)后良好;已有并發(fā)尿路感染，褥瘡者預(yù)后差。

腎病綜合征

一、概念

“腎病綜合征”(nephroticsyndrome,NS)簡稱腎綜，是指由多種病因引起的，以腎小球基

膜通透性增加伴腎小球濾過率降低等腎小球病變?yōu)橹鞯囊唤M綜合征。腎病綜合征不是一獨立

性疾病，而是腎小球疾病中的一組癥候群。腎病綜合征典型表現(xiàn)為大量蛋白尿、低白蛋白血

癥、高度水腫、高脂血癥。

二、病因

(一)原發(fā)因素原發(fā)性NS的病因

(1)遺傳因素小兒腎病綜合征在同胞及雙胞胎中的發(fā)病率約占2%-6%。Sharpies(沙普利

斯1985)調(diào)查了出生于英國生活于伯明翰市的激素敏感性腎病兒童的發(fā)病率，分亞洲人、非

洲人、歐洲人三組，發(fā)現(xiàn)亞洲人發(fā)病率最高，年發(fā)病率為16/10萬兒童，其他兩組分別為2.6/10

萬、3.1/10萬兒童。Feehally(費哈利1985)報道英國萊斯特市微小病變型腎病兒童發(fā)病率，

亞洲兒童明顯高于非亞洲兒童，分別為9.4/10萬及1.3/10萬兒童。這些住在英國萊斯特市

的亞洲兒童大多是講古吉拉特語的印度人，也有的為講旁遮普語的信仰錫克教或伊斯蘭教的

人。作者認(rèn)為種族與環(huán)境的差異是兩個重要因素，它可能增加微小病變型腎病發(fā)病的敏感性。

(2)過敏性體制質(zhì)伊藤對小兒各種腎臟疾病之HLA抗原進行研究，指出NS有過敏因素

者占35。3%,對照組為6o7%,此與HLA-B40有關(guān)。曾有報道NS有變態(tài)反應(yīng)史者占40%。

(3)免疫機制NS與體液免疫、免疫復(fù)合物形成、細胞免疫有關(guān)已眾所周知。Elzouki(艾

路基1984)調(diào)查報告，阿拉伯兒童原發(fā)性腎病綜合征。其發(fā)病串較高可能與氣候、地理、兒

童感染的類型、阿拉伯人群的遺傳特性諸多因素有關(guān)，這些因素可能影響腎臟病的免疫發(fā)病

機理。

(二)發(fā)因素病因

1、感染

(1)細菌感染：鏈球菌感染后腎炎、細菌性心內(nèi)膜炎、分流腎炎、梅毒、麻風(fēng)、慢性腎

盂腎炎伴反流性腎炎。

(2)病毒感染;乙型肝炎、傳染性單核細胞增多癥、Cy—tomegalovirus＞疫苗后腎炎。

(3)寄生蟲感染：三日瘧、Toxoplasnosis、Helminthic(sehistoso—miasis)。

2、藥物中毒，過敏，有機或無機汞、有機金、鈿、銀，青霉胺，海洛因，丙磺舒，三

甲雙酮，Captopril,蜂蜚，蛇毒，pollers,抗毒素或疫苗過敏。

3、新生物實體瘤(Careinoma或肉瘤)：肺、結(jié)腸、胃、乳腺、腎、甲狀腺、卵巢等腫瘤,

wilm's瘤。淋巴瘤及白血病，何杰金氏病、非何杰金氏淋巴瘤、慢性淋巴性白血病、多發(fā)性

骨髓瘤。

4、系6L性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、混合性結(jié)締組織病、干燥綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、

過敏性紫瘢、壞死性血管炎、多動脈炎、冷球蛋白血癥、淀粉樣變、類肉瘤病。

5、代謝性疾病糖尿病、粘液水腫。

6、遺傳性疾病Alport綜合征、Fabry's病、Nail—patella綜合征、先天性腎病綜合癥(芬

蘭型)、家族性腎病綜合癥、鐮刀狀紅細胞貧血。

7、其他妊娠毒血癥、腎移植慢性排斥，原發(fā)性惡性腎硬化、腎動脈狹窄、慢性潰瘍性

結(jié)腸炎等。

三、診斷和鑒別診斷

診斷包括三個方面：①確診NS;②確認(rèn)病因：首先排除繼發(fā)性和遺傳性疾病，才能確診

為原發(fā)性NS;最好進行腎活檢，做出病理診斷;③判斷有無并發(fā)癥。

需要鑒別的疾病：

(一)過敏性紫瘢性腎炎

好發(fā)青少年，有典型皮膚紫瘢，常于四肢遠端對稱分布，出皮疹后才見血尿及蛋白尿。

（二）系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎

好發(fā)中年女性及青少年，免疫學(xué)檢查可見多種自身抗體，以及多系統(tǒng)的損傷，可明確診

斷。

（三）乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎

多見兒童及青少年，臨床主要表現(xiàn)為蛋白尿或NS,常見病理類型為。

診斷依據(jù)：

1、血清HBV抗原陽性

2、患腎小球腎炎，并且排除繼發(fā)性腎小球腎炎

3、腎活檢切片找到HBV抗原

（繼發(fā)性NS常不伴有高脂血癥，原發(fā)性NS必定有高脂血癥。）

（四）糖尿病腎病

好發(fā)于中老年，常見于病程10年以上的糖尿病患者。糖尿病病史及特征性眼底改變有

助于鑒別診斷。

（五）腎淀粉樣變性

好發(fā)于中老年，有原發(fā)和繼發(fā)之分，腎活檢才可確診。

（六）骨髓瘤性

好發(fā)男性中老年人，可有多發(fā)性骨髓瘤的特征性臨床表現(xiàn)。

四、并發(fā)癥

感染

患者對感染抵抗力下降的原因最主要是由于：①尿中丟失大量IgG?②B因子（補體的

替代途徑成分）的缺乏導(dǎo)致對細菌免疫調(diào)理作用缺陷;③營養(yǎng)不良時，機體非特異性免疫應(yīng)答

能力減弱，造成機體免疫功能受損。④轉(zhuǎn)鐵蛋白和鋅大量從尿中丟失。轉(zhuǎn)鐵蛋白為維持正常

淋巴細胞功能所必需，鋅離子濃度與胸腺素合成有關(guān)。⑤局部因素。胸腔積液、腹水、皮膚

高度水腫引起的皮膚破裂和嚴(yán)重水腫使局部體液因子稀釋、防御功能減弱，均為患者的易感

因素。在抗生素問世以前，細菌感染曾是患者的主要死因之一，嚴(yán)重的感染主要發(fā)生在兒童

和老人，成年人較少見。臨床上常見的感染有：原發(fā)性腹膜炎、蜂窩織炎、呼吸道感染和泌

尿道感染。一旦感染診斷成立，應(yīng)立即予以治療。

高凝狀態(tài)和靜脈血栓形成

這種疾病存在高凝狀態(tài)，主要是由于血中凝血因子的改變。包括IX、XI因子下降，V、

卬、X因子、纖維蛋白原、B-血栓球蛋白和血小板水平增加。血小板的粘附和凝集力增強。

抗凝血酶ni和抗纖溶醉活力降低。因此，促凝集和促凝血因子的增高，抗凝集和抗凝血因子

的下降及纖維蛋白溶解機制的損害，是這種疾病產(chǎn)生高凝狀態(tài)原因。抗生素、激素和利尿劑

的應(yīng)用為靜脈血栓形成的加重因素，激素經(jīng)凝血蛋白發(fā)揮作用，而利尿劑則使血液濃縮，血

液粘滯度增加。

當(dāng)血漿白蛋白小于2.0g/dl時，腎靜脈血栓形成的危險性增加。多數(shù)認(rèn)為血栓先在小靜

脈內(nèi)形成，然后延伸，最終累及腎靜脈。腎靜脈血栓形成，在膜性腎炎患者中可高達50%,

在其他病理類型中，其發(fā)生率為5%?16%。腎靜脈血栓形成的急性型患者可表現(xiàn)為突然發(fā)

作的腰痛、血尿、白細胞尿、尿蛋白增加和腎功能減退。慢性型患者則無任何癥狀，但血栓

形成后的腎瘀血常使蛋白尿加重，或?qū)χ委煼磻?yīng)差。由于血栓脫落，腎外栓塞癥狀常見，可

發(fā)生肺栓塞。也可伴有腎小管功能損害，如糖尿、氨基酸尿和腎小管性酸中毒。明確診斷需

做腎靜脈造影。Doppler超聲、CT、IMR等無創(chuàng)傷性檢查也有助于診斷。血漿［3血栓蛋白增

高提示潛在的血栓形成，血中a2-抗纖維蛋白溶酶增加也認(rèn)為是腎靜脈血栓形成的標(biāo)志。外

周深靜脈血栓形成率約為6%,常見于小腿深靜脈，僅12%有臨床癥狀，25%可由Doppler

超聲發(fā)現(xiàn)。肺栓塞的發(fā)生率為7%,仍有12%無臨床癥狀。其他靜脈累及罕見。動脈血栓形

成更為少見，但在兒童中，盡管血栓形成的發(fā)生率相當(dāng)?shù)?，但動脈與靜脈累及一樣常見。

急性腎衰

急性腎衰為這種疾病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常需透析治療。常見的病因有：①血液動力學(xué)改

變：這種疾病常有低蛋白血癥及血管病變，特別是老年患者多伴腎小動脈硬化，對血容量及

血壓下降非常敏感，故當(dāng)急性失血、嘔吐、腹瀉所致體液丟失、外科損傷、腹水、大量利尿

及使用抗高血壓藥物后，都能使血壓進一步下降，導(dǎo)致腎灌注驟然減少，進而使腎小球濾過

率降低，并因急性缺血后小管上皮細胞腫脹、變性及壞死，導(dǎo)致急性腎衰。②腎間質(zhì)水腫：

低蛋白血癥可引起周圍組織水腫，同樣也會導(dǎo)致腎間質(zhì)水腫，腎間質(zhì)水腫壓迫腎小管，使近

端小管包曼囊靜水壓增高，GFR下降。③藥物引起的急性間質(zhì)性腎炎。④雙側(cè)腎靜脈血栓

形成。⑤血管收縮：部分患者在低蛋白血癥時見腎素濃度增高，腎素使腎小動脈收縮，GFR

下降。此種情況在老年人存在血管病變者多見。⑥濃縮的蛋白管型堵塞遠端腎小管：可能參

與這種疾病急腎衰機制之一。⑦常伴有腎小球上皮足突廣泛融合，裂隙孔消失，使有效濾過

面積明顯減少。⑧急進性腎小球腎炎。⑨尿路梗阻。

腎小管功能減退

這種疾病的腎小管功能減退，以兒童多見。其機制認(rèn)為是腎小管對濾過蛋白的大量重吸

收，使小管上皮細胞受到損害。常表現(xiàn)為糖尿、氨基酸尿、高磷酸鹽尿、腎小管性失鉀和高

氯性酸中毒，凡出現(xiàn)多種腎小管功能缺陷者常提示預(yù)后不良。

骨和鈣代謝異常

時血循環(huán)中的VitD結(jié)合蛋白(Mw65000)和VitD復(fù)合物從尿中丟失，使血中1,

25(OH)2VitD3水平下降，致使腸道鈣吸收不良和骨質(zhì)對PTH耐受，因而這種疾病常表現(xiàn)有

低鈣血癥，有時發(fā)生骨質(zhì)軟化和甲旁亢所致的纖維囊性骨炎。進展的腎衰所并發(fā)的骨營養(yǎng)不

良，一般較非腎臟疾病所致的尿毒癥更為嚴(yán)重。

內(nèi)分泌及代謝異常

對于患者體內(nèi)的中丟失甲狀腺結(jié)合蛋白(TBG)和皮質(zhì)激素結(jié)合蛋白(CBG)。臨床上甲狀

腺功能可正常，但血清TBG和T3常下降，游離T3和T4、TSH水平正常。由于血中CBG

和17羥皮質(zhì)醇都減低，游離和結(jié)合皮質(zhì)醇比值可改變，組織對藥理劑量的皮質(zhì)醇反應(yīng)也不

同于正常。由于銅藍蛋白(Mwl51000)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(Mw80000)和白蛋白從尿中丟失，常有血

清銅、鐵和鋅濃度下降。鋅缺乏可引起陽痿、味覺障礙、傷口難愈及細胞介導(dǎo)免疫受損等。

持續(xù)轉(zhuǎn)鐵蛋白減少可引起臨床上對鐵劑治療有抵抗性的小細胞低色素性貧血。此外，嚴(yán)重低

蛋白血癥可導(dǎo)致持續(xù)性的代謝性堿中毒，因血漿蛋白減少lOg/L,則血漿重碳酸鹽會相應(yīng)減

少3mmol/L(,

電解質(zhì)及代謝紊亂

反復(fù)使用利尿藥物或長期不合理地禁鹽，都可使腎病綜合征患者繼發(fā)低鈉血癥;使用腎

上腺皮質(zhì)及大量利尿藥物導(dǎo)致大量排尿，若不及時補鉀，容易出現(xiàn)低鉀血癥。

冠心病

腎病綜合征患者常有高脂血癥及血液高凝狀態(tài)，因此容易發(fā)生冠心病。有人報告腎病綜

合征病人的心肌梗塞發(fā)生率比正常人高8倍。冠心病已成為腎病綜合征死亡原因的第三因素

(僅次于感染和腎功能衰竭)。

血栓形成

腎病綜合征患者容易發(fā)生血栓，尤其是膜性腎病發(fā)生率可達25%?40%。形成血栓的原

因有水腫、病人活動少、靜脈淤滯、高血脂、血液濃縮使粘滯度增加、纖維蛋白原含量過高

及V、VII、間、x因子增加和使用腎上腺皮質(zhì)而血液易發(fā)生高凝狀態(tài)等。

五、綜合治療

(一)主要治療(抑制免疫與炎癥反應(yīng))

1.糖皮質(zhì)激素治療

糖皮質(zhì)激素用于腎臟疾病，主要是其抗炎作用。它能減輕急性炎癥時的滲出，穩(wěn)定溶酶

體膜，減少纖維蛋白的沉著，降低毛細血管通透性而減少尿蛋白漏出;此外，尚可抑制慢性

炎癥中的增生反應(yīng)，降低成纖維細胞活性，減輕組織修復(fù)所致的纖維化。糖皮質(zhì)激素對的療

效反應(yīng)在很大程度上取決于其病理類型，一般認(rèn)為只有微小病變的療效最為肯定。

激素的制劑有短效(半衰期6?12小時)：氫化潑尼松(20mg);中效(12?36小時)：潑尼松

(5mg)、潑尼松龍(5mg)、甲潑尼松龍(4mg)、氟羥潑尼松龍(4mg);長效(48?72小時)：地塞米

松(0.75mg)、倍他米松(0.60mg)。激素可經(jīng)胃腸道迅速吸收，故片劑為最常用的劑型。首治

劑量一般為潑尼松lmg/(kg-d),兒童1.5?2mg/(kgd)。經(jīng)治療8周后，有效者應(yīng)維持應(yīng)用，

然后逐漸減量，一般每1?2周減原劑量?0%?20%,劑量越少遞減的量越少，速度越慢。

激素的維持量和維持時間因病例不同而異，以不出現(xiàn)臨床癥狀而采用的最小劑量為度，以低

于15mg/d為滿意。在維持階段有體重變化、感染、手術(shù)和妊娠等情況時調(diào)整激素用量。經(jīng)

8周以上正規(guī)治療無效病例，需排除影響療效的因素，如感染、水腫所致的體重增加和腎靜

脈血栓形成等，應(yīng)盡可能及時診斷與處理。對口服激素治療反應(yīng)不良，高度水腫影響胃腸道

對激素的吸收，全身疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡)引起的嚴(yán)重這種疾病;病理上有明顯的腎間質(zhì)病

變，小球彌漫性增生，新月體形成和血管纖維素樣壞死等改變的患者，可予以靜脈激素沖擊

治療。沖擊療法的劑量為甲潑尼松龍0.5?lg/d,療程3?5天，但根據(jù)臨床經(jīng)驗，一般選用

中小劑量治療，即潑尼松龍240?480mg/d,療程3?5天，1周后改為口服劑量。這樣既可

減少因大劑量激素沖擊而引起的感染等副作用，臨床效果也不受影響。相應(yīng)的地塞米松沖擊

劑量為30?70mg/d,但要注意加重水鈉潴留和高血壓等副作用。

長期應(yīng)用激素可產(chǎn)生很多副作用，有時相當(dāng)嚴(yán)重。激素導(dǎo)致的蛋白質(zhì)高分解狀態(tài)可加重

氮質(zhì)血癥，促使血尿酸增高，誘發(fā)痛風(fēng)和加劇腎功能減退。大劑量應(yīng)用有時可加劇高血壓、

促發(fā)心衰。激素應(yīng)用時的感染癥狀可不明顯，特別容易延誤診斷，使感染擴散。激素長期應(yīng)

用可加劇這種疾病的骨病，甚至產(chǎn)生無菌性股骨頸缺血性壞死。

2.細胞毒性藥物

激素治療無效，或激素依賴型或反復(fù)發(fā)作型，因不能耐受激素的副作用而難以繼續(xù)用藥

的可以試用細胞毒藥物治療。由于此類藥物多有性腺毒性、降低人體抵抗力及誘發(fā)腫瘤的危

險，因此，在用藥指征及療程上應(yīng)慎重掌握。如局灶節(jié)段性腎小球腎炎對細胞毒藥物反應(yīng)很

差，故不應(yīng)選用。目前臨床上常用的此類藥物中，環(huán)磷酰胺(CTX)和苯丁酸氮介(CB1348)療

效最可靠。CTX的劑量為2?3mg/(kg-d),療程8周，當(dāng)累積總量超過300mg/kg時易發(fā)生

性腺毒性。苯丁酸氮介0.1mg/(kg-d),分3次口服，療程8周，累積總量達7~8mg/kg則易

發(fā)生毒性副作用。對用藥后緩解又重新復(fù)發(fā)者多不主張進行第二次用藥，以免中毒。對狼瘡

性腎炎、膜性腎炎引起的征，有人主張選用CTX沖擊治療，劑量為12mg?20mg/(kg?次)，

每周一次，連用5?6次，以后按病人的耐受情況延長用藥間隙期，總用藥劑量可達9?12g。

沖擊治療目的為減少激素用量，降低感染并發(fā)癥并提高療效，但應(yīng)根據(jù)腎小球濾過功能選擇

劑量或忌用。

3.環(huán)抱霉素A(CyA)

CyA是一種有效的細胞免疫抑制劑，近年已試用于各種自身免疫性疾病的治療。目前

臨床上以微小病變、和膜增生性腎炎療效較肯定。與激素和細胞毒藥物相比，應(yīng)用CyA最

大優(yōu)點是減少蛋白尿及改善低蛋白血癥療效可靠，不影響生長發(fā)育和抑制造血細胞功能。但

此藥亦有多種副作用，最嚴(yán)重的副作用為腎、肝毒性。其腎毒性發(fā)生率在20%?40%,長期

應(yīng)用可導(dǎo)致間質(zhì)纖維化。個別病例在停藥后易復(fù)發(fā)。故不宜長期用此藥治療shenbing綜合

征，更不宜輕易將此藥作為首選藥物。CyA的治療劑量為3?5mg/(kgY),使藥物血濃度的

谷值在75?200|ig/ml(全血，HPLC法)，一般在用藥后2?8周起效，但個體差異很大，個

別病人則需更長的時間才有效，見效后應(yīng)逐漸減量。用藥過程中出現(xiàn)血肌酢升高應(yīng)警惕CyA

中毒的可能。療程一般為3?6個月，復(fù)發(fā)者再用仍可有效。

(二)對癥治療

1.低白蛋白血癥治療

(1)飲食療法

患者通常是負氮平衡，如能攝入高蛋白飲食，則有可能轉(zhuǎn)為正氮平衡。但患者攝入高蛋

白會導(dǎo)致尿蛋白增加，加重腎小球損害，而血漿白蛋白水平?jīng)]有增加。因此，建議每日蛋白

攝入量為lg/kg,再加上每日尿內(nèi)丟失的蛋白質(zhì)量，每攝入1g蛋白質(zhì)，必須同時攝入非蛋白

熱卡138kJ(33kcal)。供給的蛋白質(zhì)應(yīng)為優(yōu)質(zhì)蛋白，如牛奶、雞蛋和魚、肉類。

(2)靜脈滴注白蛋白

由于靜脈輸入白蛋白在1?2天內(nèi)即經(jīng)腎臟從尿中丟失，而且費用昂貴。另外大量靜脈

應(yīng)用白蛋白有免疫抑制、丙型肝炎、誘發(fā)心衰、延遲緩解和增加復(fù)發(fā)率等副作用，故在應(yīng)用

靜脈白蛋白時應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：①嚴(yán)重的全身水腫，而靜脈注射速尿不能達到利尿效果的

患者，在靜脈滴注白蛋白以后，緊接著靜脈滴注速尿(速尿120mg,加入葡萄糖溶液100?

250ml中，緩慢滴注1小時)，?？墒乖葘λ倌驘o效者仍能獲得良好的利尿效果。②使用

速尿利尿后，出現(xiàn)血漿容量不足的臨床表現(xiàn)者。③因腎間質(zhì)水腫引起急性腎功能衰竭者。

2.水腫的治療

(1)限鈉飲食

水腫本身提示體內(nèi)鈉過多，所以患者限制食鹽攝入有重要意義。正常人每日食鹽的攝入

量為10g(含3.9g鈉)，但由于限鈉后病人常因飲食無味而食欲不振，影響了蛋白質(zhì)和熱量的

攝入。因此，限鈉飲食應(yīng)以病人能耐受，不影響其食欲為度，低鹽飲食的食鹽含量為3?5g/d。

慢性患者，由于長期限鈉飲食，可導(dǎo)致細胞內(nèi)缺鈉，應(yīng)引起注意。

(2)利尿劑的應(yīng)用

按不同的作用部位，利尿劑可分為：①祥利尿劑：主要作用機制是抑制髓伴升支對氯和

鈉的重吸收，如映塞米(速尿)和布美他尼(丁服胺)為最強有力的利尿劑。劑量為速尿20~

120mg/d,丁胭胺1?5mg/d。②噬嗪類利尿劑：主要作用于髓神升支厚壁段(皮質(zhì)部)及遠曲

小管前段，通過抑制鈉和氯的重吸收，增加鉀的排泄而達到利尿效果。雙氫氯塞嗪的常用劑

量為75?100mg/d。③排鈉潴鉀利尿劑：主要作用于遠端小管和集合管，為醛固酮拮抗劑。

安體舒通常用劑量為60?120mg/d,單獨使用此類藥物效果較差，故常與排鉀利尿劑合用。

④滲透性利尿劑：可經(jīng)腎小球自由濾過而不被腎小管重吸收，從而增加腎小管的滲透濃度，

阻止近端小管和遠端小管對水鈉的重吸收，以達到利尿效果。低分子右旋糖酊的常用劑量

500Ml/2?3d,甘露醇250Ml/d,注意腎功能損害者慎用?；颊叩睦蛩幬锸走x速尿，但劑

量個體差異很大;靜脈用藥效果較好，方法：將100mg速尿加入100Ml葡萄糖溶液或100ml

甘露醇中，緩慢靜滴1小時;速尿為排鉀利尿劑，故常與安體舒通合用。速尿長期應(yīng)用(7?

10天)后，利尿作用減弱，有時需加劑量，最好改為間隙用藥，即停藥3天后再用。建議對

嚴(yán)重水腫者選擇不同作用部位的利尿劑聯(lián)合交替使用。

3.高凝狀態(tài)治療

患者由于凝血因子改變處于血液高凝狀態(tài)，尤其當(dāng)血漿白蛋白低于20?25g/L時，即有

靜脈血栓形成可能。目前臨床常用的抗凝藥物有：

(1)肝素：主要通過激活抗凝血酶III(ATin)活性。常用劑量50?75mg/d靜滴，使ATIII

活力單位在90%以上。有文獻報道肝素可減少的蛋白尿和改善腎功能，但其作用機理不清

楚。值得注意的是肝素(MW65600)可引起血小板聚集。目前尚有小分子量肝素皮下注射，每

日一次。

(2)尿激酶(UK)：直接激活纖溶酶原，導(dǎo)致纖溶。常用劑量為2?8萬U/d,使用時從小

劑量開始，并可與肝素同時靜滴。監(jiān)測優(yōu)球蛋白溶解時間，使其在90?120分鐘之間。UK

的主要副作用為過敏和出血。

(3)華法令：抑制肝細胞內(nèi)維生素K依賴因子0、VII、IX、X