PICC置管術(shù)的課件

PICC置管術(shù)PICC—外周中心靜脈置管，用于為病人提供中期至長期的靜脈治療（5天-1年）目的：1、保護外周靜脈，預(yù)防化學(xué)性靜脈炎和藥物滲漏性損傷2、建立中長期安全靜脈通道3、減少患者反復(fù)靜脈穿刺的痛苦4、減少置管后并發(fā)癥的發(fā)生適應(yīng)癥：1、外周靜脈不好，難以維持靜脈輸液的患者2、輸液時需要使用一些對外周靜脈刺激性較大的藥物（如化療、大劑量補鉀、TPN等）3、輸液治療超過一周以上者4、長期需要間歇治療者5、需反復(fù)輸入血液制品者（如全血、血小板等）6、23-30周的早產(chǎn)兒(極低體重兒<1.5kg)7、需進行家庭靜脈治療者絕對禁忌癥上腔靜脈綜合征（上腔靜脈完全阻塞）確診或疑似導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，菌血癥或膿毒血癥感染性心內(nèi)膜炎確診或疑似患者對器材的材質(zhì)過敏相對禁忌癥嚴重的出凝血功能異常乳腺癌患側(cè)肢體置管部位擬行放療血栓栓塞史安裝起搏器拄拐杖置管部位或全身皮膚感染血液透析禁忌癥PICC的常用規(guī)格說明

型號

容積

適用人群最大流率禁止輸血

1.9F

0.23ml 新生兒125ml/h禁止輸血 3F

0.25ml 兒童400可輸血 4F

0.33ml 兒童、成人750可輸血 5F

0.44ml 成人750型號：1.9F—5F長度：50cm—65cm置管穿刺靜脈的選擇原則1、血管應(yīng)該柔軟、粗直、有彈性2、血管充盈、易觸及、易固定3、靜脈瓣少、走行好4、無靜脈炎5、局部皮膚完整、無感染6、選擇的血管無外傷史、血管外科手術(shù)史、放射治療史、靜脈血栓形成史7、置管途徑避開鎖骨下反復(fù)穿刺置管的靜脈PICC靜脈選擇貴要靜脈----首選肘正中----次選頭靜脈----第三選擇PICC靜脈選擇—貴要靜脈90%的PICC放置于此直、粗，靜脈瓣較少當手臂與軀干垂直時，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達上腔靜脈。PICC靜脈選擇—肘正中靜脈粗直，但個體差異較大，靜脈瓣較多。故應(yīng)于靜脈穿刺前確認定位。理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達上腔靜脈。PICC靜脈選擇—頭靜脈前粗后細，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈進入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引起推進導(dǎo)管困難，使病人的手臂與軀干垂直將有助于導(dǎo)管推入。導(dǎo)管易反折進入腋靜脈/頸靜脈。臨床常用穿刺技術(shù)一、傳統(tǒng)置管技術(shù)穿刺工具為14GA~16GA的穿刺鞘（中間為穿刺針，外套置管鞘），結(jié)構(gòu)類似套管針。使用方法：

穿刺鞘穿入血管，退出穿刺針，保留置管鞘在血管內(nèi)，最后經(jīng)置管鞘送管。二、改良塞丁格置管技術(shù)穿刺工具為22GA或21GA的套管針，經(jīng)可撕裂型帶擴張器的置管鞘（擴展器外套置管鞘）送管。使用方法：套管針刺穿刺成功后，保留套管在血管內(nèi)，送導(dǎo)絲，退套管，沿導(dǎo)絲送入帶擴張器的置管鞘，退導(dǎo)絲及擴張器，保留置管鞘在血管內(nèi)，最后經(jīng)置管鞘送管。臨床常用穿刺技術(shù)臨床常用穿刺技術(shù)三、B超引導(dǎo)下的改良塞丁格技術(shù)穿刺工具為21GA或20GA的B超引導(dǎo)專用穿刺針（穿刺針中間為空心，導(dǎo)引導(dǎo)絲可以通過），穿刺針尖帶有金屬涂層或經(jīng)過磨削技術(shù)制造，在B超下可以顯影；經(jīng)可撕裂型帶擴張器的置管鞘（擴張器外套置管鞘）送管。改良塞丁格穿刺流程操作要點：(1)操作者及病人準備(2)靜脈穿刺

(3)固定穿刺針

(4)導(dǎo)絲通過穿刺針緩慢送入血管

(5)撤出穿刺針，穿刺點處行局部麻醉

(6)使用手術(shù)刀在皮膚上做一個小切口(7)將擴張器/插管鞘組件套于導(dǎo)絲上并推進至血管內(nèi)(8)同時撤出擴張器及導(dǎo)絲(9)通過可撕裂型插管鞘將導(dǎo)管緩慢送入血管

(10)導(dǎo)管送至預(yù)定長度，邊撕裂邊撤出插管鞘

置管前的準備工作操作者及病人準備環(huán)境準備物品準備核實醫(yī)囑核實知情同意書簽署向患者簡單介紹操作程序工作人員及環(huán)境準備1、洗手，戴口罩，嚴格無菌操作。2、操作前進行空間消毒，紫外線消毒至少30min。3、環(huán)境：溫度22—24℃，新生兒室溫：24-26℃濕度：55-65％，室內(nèi)光線充足。4、置管前將患兒放入預(yù)熱的輻射臺上，溫度設(shè)置為患兒的適中溫度，充分暴露穿刺部位，身體其余部分用包被包裹。5、危重患兒、上呼吸機患兒在暖箱中行PICC術(shù)。6、置管過程中減少人員走動，保持室內(nèi)安靜。物品準備PICC穿刺包內(nèi)物品：1、可撕裂的導(dǎo)入鞘2、PICC硅膠導(dǎo)管（內(nèi)含親水性導(dǎo)絲，1.9F不含）3、T型延長管（1.9F不含）4、空巾及手術(shù)方巾5、皮膚消毒劑（碘酒、酒精棉棒）6、皮膚保護劑7、無菌透明貼膜8、無菌膠帶9、無菌盤10、測量尺2把11、無菌止血帶12、10ML注射器（2支）13、2×2紗布4塊14、4×4紗布六塊15、鑷子、剪刀各1把生理鹽水、肝素鹽水沖洗液16、操作手冊17、病人教育手冊18、PICCID卡PICC置管測量方法1、上肢靜脈測量方法：將患兒術(shù)側(cè)上肢外展與軀體成直角，從穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)，再折向下0.5-1cm。2、頭靜脈測量方法：導(dǎo)管長度為從穿刺點大致的靜脈走向經(jīng)耳到頸部，轉(zhuǎn)向右胸鎖關(guān)節(jié)，再反折向下0.5-1cm，基本經(jīng)肘部到上腔靜脈的距離一致約9-10cm（1.5-2kg的新生兒）3、下肢靜脈測量方法：測量方法為患兒仰臥位，下肢與軀干成一線，從穿刺點至臍與劍突的中點。穿刺步驟穿刺貴要靜脈：將患兒手臂外展與軀干成90°，測量穿刺點→胸骨上切跡→第3肋間長度。穿刺顳淺靜脈：沿顳淺靜脈及頸外靜脈走向，測量穿刺點→鎖骨→胸骨上切跡→第3肋間長度。成人測量肘上10cm臂圍兒童測量肘上6cm臂圍注意：體外測量永遠不可能與體內(nèi)的靜脈解剖完全一致1、戴無菌手套，患者臂下鋪墊無菌治療巾2、2%碘酒、75%酒精或75%酒精、碘伏3、以穿刺點為中心，螺旋式消毒皮膚4、消毒范圍：穿刺點上下各不小于10cm（即上下直徑不小于20cm），左右至臂緣消毒時順時針和逆時針方向交互使用皮膚消毒建立無菌區(qū)穿刺以15-30度角進行靜脈穿刺見回血后，放平穿刺針繼續(xù)推進0.5-1cm，送插管鞘，鞘內(nèi)可見回血左手食指按壓插管鞘前端止血，拇指固定插管鞘，囑患者松拳，助手協(xié)助松止血帶，右手撤出穿刺針，固定好插管鞘，鞘下墊無菌紗布穿刺成功后有回血將導(dǎo)絲沿穿刺針送入血管注意：導(dǎo)絲在體外保留至少10-15cm?。?！撤出穿刺針

擴大穿刺點注：可酌情給予局麻沿導(dǎo)絲插入擴張器/插管鞘組件撤出導(dǎo)絲及擴張器PICC導(dǎo)管從插管鞘中送入到上腔靜脈撕裂穿刺鞘修剪導(dǎo)管長度體外留6cm導(dǎo)管，以無菌剪刀剪斷導(dǎo)管。注意：（1）修剪導(dǎo)管時不要剪出斜面（2）導(dǎo)管最后的1cm一定要剪掉安裝連接器先將減壓套筒套到導(dǎo)管上，再將導(dǎo)管連接到連接器翼行部分的金屬柄上注意：（1）一定要推到底，導(dǎo)管不能有皺褶，將連接器鎖定。（2）連接器一旦鎖上，就不能再拆開重新使用沖管封管用生理鹽水注射器（>10ML，20Ml最佳）抽吸回血，并注入生理鹽水，確定是否通暢。連接肝素帽或正壓接頭。肝素鹽水正壓封管（肝素液濃度：50-100u/ml）如立即輸液可直接輸液。正壓封管：應(yīng)邊注射最后0.5-1ml生理鹽水邊撤針警告：小直徑（<5ml）注射器可能造成高壓，使導(dǎo)管破裂。導(dǎo)管固定將體外導(dǎo)管放置呈“S”狀彎曲，在圓盤上貼膠帶。在穿刺點上方放置一小塊紗布吸收滲血。覆蓋一透明貼膜在導(dǎo)管及穿刺部位，貼膜下緣與圓盤下緣平齊。用第二條膠帶在圓盤遠側(cè)交叉固定導(dǎo)管。第三條膠帶再固定圓盤。警告：禁止在導(dǎo)管上貼膠布，此舉將危及導(dǎo)管強度和導(dǎo)管完整。通過X線拍片確定導(dǎo)管尖端位置PICC導(dǎo)管維護更換輔料：3遍酒精，3遍碘伏進行消毒。評估是否對酒精、碘、膠帶過敏，如碘過敏者，只用酒精消毒，局部涂擦至少30秒。從導(dǎo)管的遠心端向近心端除去敷貼，防止將導(dǎo)管拉出。從里到外環(huán)形消毒各三次，勿用紗布吸干消毒液或吹干。不得使用夾子、止血器或鋒利儀器。透明貼膜不能貼到導(dǎo)管體頻率：(觀察)穿刺后第一個24小時更換一次每4-7天一次敷料松動或潮濕時隨時更換置管過程中相關(guān)的并發(fā)癥S/Ss癥狀及體征Intervention治療心律失常（置入過深）心律不齊短氣導(dǎo)管移位（置管后）準確測量,”0”刻度線回撥導(dǎo)管2-4厘米深部咳嗽需要醫(yī)生幫助X線拔導(dǎo)絲困難拔導(dǎo)絲困難保持穿刺時的體位；不得強行送管，如遇阻力，暫停1-2分鐘后再用輕力拔出。穿刺前，用生理鹽水沖管。置管過程中相關(guān)的并發(fā)癥送導(dǎo)管困難：癥狀：阻力感、無法送管、導(dǎo)管皺起或蛇樣彎曲。原因：選擇的血管細小；血管的靜脈瓣較多；靜脈疤痕；靜脈硬化；靜脈分叉。送管速度過快、病人過度緊張，至靜脈壁痙攣。病人體位不當。若選擇頭靜脈穿刺，當導(dǎo)管進入上腔靜脈時，易出現(xiàn)導(dǎo)管異位或送管困難。處理：送管速度不宜過快，可暫停送管等待片刻，使病人盡量放松；調(diào)整位置；囑病人做握拳松拳動作；調(diào)整導(dǎo)絲或撤出導(dǎo)絲；選擇粗直及靜脈瓣少的血管進行穿刺；盡量不在頭靜脈進行穿刺；在腋窩處扎止血帶后送管；一邊推注生理鹽水一邊送管；熱敷。置管過程中相關(guān)的并發(fā)癥滲血、水腫：癥狀：穿刺點滲血、劇痛、腫、麻木、刺痛、皮膚冷有斑紋。原因：導(dǎo)入針型號過大，留置導(dǎo)管過細；穿刺不當或創(chuàng)傷性穿刺；選擇血管不當；有出血傾向者；抗凝治療的病人；穿刺部位活動過度。預(yù)防：用藥史；實驗室結(jié)果；熟練穿刺技術(shù)，避免“釣魚”探針。處理：加壓止血；加壓敷料固定；避免過度活動；停服抗凝劑；必要時給予止血劑。置管后的并發(fā)癥－－導(dǎo)管堵塞部分或全部堵塞血栓性堵管

非血栓性堵管管腔內(nèi)血栓纖維蛋白栓塞附壁血栓纖維蛋白鞘置管后的并發(fā)癥－－導(dǎo)管堵塞癥狀：給藥時感覺有阻力、輸注困難、無法沖管、無法抽到回血、輸液速度減慢或停止。原因：1藥物配伍禁忌，藥物之間不相溶，未經(jīng)鹽水沖管就用肝素封管。2未正壓封管至血液返流，采血后未徹底沖管。3脂肪乳劑沉淀引起管腔阻塞。4導(dǎo)管頂端貼到靜脈壁，因病人體位導(dǎo)管打折。5靜脈血管內(nèi)膜損傷。預(yù)防：盡量減少穿刺時靜脈損傷

采用正確的封管技術(shù)

注意藥物間配伍禁忌

輸注脂肪乳劑應(yīng)定時沖管處理：檢查導(dǎo)管是否打折，病人體位是否恰當。確認導(dǎo)管尖端位置正確用10ml注射器緩慢回抽，血凝塊是否能抽出（不可用暴力推注清除凝塊，可致導(dǎo)管破裂或栓塞）。酌情拔管利用特殊技術(shù)沖洗導(dǎo)管使導(dǎo)管再通（需醫(yī)生與病人/家屬商定，分析利與弊）溶栓:非血栓性堵管—70%酒精血栓性堵管---尿激酶置管后的并發(fā)癥－－導(dǎo)管堵塞血栓性堵管怎樣溶栓？不完全堵塞：表現(xiàn)：輸液速度減慢，但是仍可入液處理：速度減慢的初期

－及時用生理鹽水脈沖方式?jīng)_管 脈沖沖管無法緩解

－5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留20分鐘，回抽，然后立即用20ml上生理鹽水脈沖沖管完全堵塞：負壓方式再通：利用三通管將尿激酶吸進導(dǎo)管，保留5分鐘后回吸可見回血，如果不成功可于30分鐘內(nèi)按每5分鐘回吸一次，第二個30分鐘內(nèi)按同樣方法操作一次。保留至少4小時，推薦24-48小時。溶栓劑的配制25萬單位的尿激酶加50ml生理鹽水脲激酶20ml空注射器藥物性堵管怎樣溶栓？脂肪乳劑引起堵塞選擇70%乙醇。（國內(nèi)暫無）藥物配伍禁忌引起堵塞可根據(jù)藥物的PH值選擇弱鹽酸或碳酸氫鉀，改變沉淀物的溶解能力。置管后的并發(fā)癥——局部肉芽組織增生原因：穿刺口慢性炎癥反復(fù)發(fā)作。處理：通常不需處理，拔管后酌情切除置管后的并發(fā)癥——導(dǎo)管破裂(漏液)用10cc的注射器不要用力沖管不要將膠布粘在導(dǎo)管表面避免使用剪刀評估病人并移管如導(dǎo)管完全斷裂，需由介入醫(yī)生幫助過大的壓力較差的導(dǎo)管固定不小心切到導(dǎo)管病人原因?qū)Ч苈┮嚎梢姷钠屏褜?dǎo)管移位至血管Prevention預(yù)防Intervention治療Etiology病因S/S體征/癥狀置管后的并發(fā)癥——血栓及血栓性靜脈炎確定導(dǎo)管開口位置病人教育低劑量抗凝治療運動或肢體活動按照規(guī)定進行護理及維持血管肝素輸入溶栓治療外科或介入血栓切除術(shù)無別的輸注途徑不要拔管血管壁破壞不合適的導(dǎo)管開口硬導(dǎo)管自體免疫反應(yīng)快速置管大的導(dǎo)管規(guī)各導(dǎo)管頭端移位留置時間靜脈流速下降高凝脫水置管部位的腫/滲液形成側(cè)支循環(huán)不能抽血或沖管緩慢的流速頭頸部不適腫麻/刺痛心動過速短氣Prevention預(yù)防Intervention治療Etiology病因S/S體征/癥狀置管后的并發(fā)癥——機械性靜脈炎（早期階段）選擇適當?shù)膶?dǎo)管規(guī)格指導(dǎo)病人避免舉重物或重的活動如有可能，避免扶拐行走送管速度濕熱敷輕輕活動休息時上舉3-7天后再輸液導(dǎo)管規(guī)格導(dǎo)管上的顆粒物質(zhì)（有粉手套）快速置管其他置管后72小時痛/輕紅腫Prevention預(yù)防Intervention治療Etiology病因S/S體征/癥狀置管后的并發(fā)癥——化學(xué)性靜脈炎置入上腔靜脈下1/3段合適的藥物按照推薦流速輸注調(diào)整導(dǎo)管位置濕熱敷輕度活動休息時抬手3-7天后再輸淮I刺激性藥物在外周血管快速輸注導(dǎo)管頭端的位置不好輸液內(nèi)2小時痛/輕痛紅腫PICC中少見，大多在中等長度導(dǎo)管Prevention預(yù)防Intervention治療Etiology病因S/S體征/癥狀置管后的并發(fā)癥——感染相關(guān)的靜脈炎置管，更換敷料，及更換導(dǎo)管時，始終保持無菌狀況，移管，濕熱敷，輕度活動，休息時上伸，抗炎，3-7天后再輸液沒用無菌操作差的皮膚準備敷料被污染機械性/化學(xué)性靜脈炎的進化發(fā)作較慢紅，腫，熱，痛，可觸及，穿刺點處有膿液，發(fā)燒Prevention預(yù)防Intervention治療Etiology病因S/S癥狀/體征置管后的并發(fā)癥——導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（CRBSI）無菌操作最少的靜脈操作及侵入監(jiān)測敷料狀況觀察導(dǎo)管及輸注液體的性質(zhì)降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)接頭血培養(yǎng)根據(jù)病因治療移管抗菌治療皮膚細菌導(dǎo)管內(nèi)外的細菌纖維蛋白鞘因其他原因發(fā)生的感染差的皮膚護理發(fā)燒寒顫盜汗胃部不適疲乏精神不適白細胞增多血培養(yǎng)陽性導(dǎo)管培養(yǎng)陽性Prevention預(yù)防Intervention治療Etiology病因S/S體征/癥狀置管后的并發(fā)癥——導(dǎo)管移位早期X--確定導(dǎo)管位置固定導(dǎo)管觀察導(dǎo)管狀況癥狀的發(fā)生，提醒家人X-線確認導(dǎo)管開口位置拔管或重新置管差的固定劇烈運動移位導(dǎo)管頭端在右房輸液泵頻繁報警無法抽血穿刺點外導(dǎo)管長度增加局部腫，痛“病人有“異樣”感覺牙痛或下頜痛Prevention預(yù)防Intervention治療Etiology病因S/S體征/癥狀PICC導(dǎo)管的拔除一、用物準備換藥碗、棉球、彎盤、止血帶、皮尺、透明貼膜、無菌紗布、無菌手套、手部皮膚消毒液、治療巾、75%酒精、碘伏二、操作步驟1、核對醫(yī)囑，查對患者PICC維護手冊，了解導(dǎo)管刻度、既往穿刺點局部情況、臂圍、穿刺時間及上次維護的時間。2、核對腕帶信息，向患者解釋此次操作的目的及配合體位（上臂外展90°，坐位或平臥位），評估穿刺點及周圍皮膚情況。3、洗手，戴口罩，備齊用物至患者床邊，協(xié)助患者取舒適體位。4、測量臂圍并與原資料核對。5、暴露穿刺部位，鋪治療巾，將止血帶放置于患者置管側(cè)上肢備用，如導(dǎo)管斷裂可應(yīng)急處理。6、揭去貼膜，檢查導(dǎo)管刻度及穿刺點局部情況。7、手部皮膚消毒液消毒雙手。8、穿刺點消毒（同PICC換藥消毒步驟）PICC導(dǎo)管的拔除9、戴無菌手套，取無菌紗布疊成小方塊于左手備用，右手拇指及食指捏持導(dǎo)管