腦梗死護理常規(guī)

腦梗死護理常規(guī)【概念】腦梗死（cerebralinfarction,CI）又稱缺血性腦卒中，指各種原因引起腦部血液循環(huán)障礙，腦組織缺血、缺氧而發(fā)生壞死，并產(chǎn)生相應(yīng)神經(jīng)功能缺失的癥狀和體征。【護理措施】（一）休息與體位1.患者早期以臥床休息為主，偏癱肢體處于良肢位。急性期過后，應(yīng)盡早開始被動及主動功能鍛煉。2.保持舒適體位，床頭抬高大于30°，意識障礙患者平臥位頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位，避免誤吸，偏癱肢體處于良肢位。（二）病情觀察1.生命體征：密切觀察生命體征，溶栓患者尤其要關(guān)注血壓：溶栓前及溶栓過程中血壓應(yīng)低于180/100mmHg，溶栓2h內(nèi)每15min監(jiān)測并記錄血壓1次，2-8h每30min監(jiān)測并記錄血壓1次，8-24h每h監(jiān)測并記錄血壓1次。非溶栓患者，血壓控制在正?；蛘Ｉ愿咚健?.血糖：常規(guī)監(jiān)測血糖，血糖超過10mmol/L時給予胰島素治療，血糖值可控制在7.7-10mmol/L。血糖低于3.3mmol/L時，可給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療。3.癥狀觀察：患者有無原有神經(jīng)功能缺損癥狀加重（頭疼加劇、偏癱加重等），有無發(fā)生新的癥狀（出現(xiàn)運動、感覺障礙，失語，意識障礙等）。意識障礙患者注意觀察意識及瞳孔的變化，有無血壓升高、心率及呼吸減慢、瞳孔不等大等腦疝的表現(xiàn)。（三）飲食護理給予低鹽、低脂、高蛋白、高維生素易消化飲食（參照TIA護理常規(guī)），不能正常經(jīng)口進食者給予鼻飼，做好鼻飼相關(guān)指導(dǎo)。（四）用藥的觀察與護理1.溶栓藥物：常用藥物包括rtPA和尿激酶，溶栓24h內(nèi)應(yīng)密切觀察有無牙齦、皮膚黏膜、消化道及顱內(nèi)出血（嚴重頭痛、高血壓、惡心、嘔吐或神經(jīng)癥狀體征明顯惡化）等。（1）rtPA：發(fā)病3～4.5h內(nèi)使用，0.9mg/Kg，最大劑量90mg，其中10%在最初1min內(nèi)靜推，余量持續(xù)泵入1h。（2）尿激酶：發(fā)病6h內(nèi)使用，100～150萬IU，溶于100～200ml生理鹽水，持續(xù)靜滴30min。2.改善腦血循環(huán)藥物：丁苯酞注射液，每日2次，每次25mg，專用輸液器滴注，每次滴注時間>50min，兩次用藥間隔>6小時，用藥期間注意觀察有無腹部不適、精神癥狀及肝功能變化等。3.腦保護劑：依達拉奉注射液，每日2次，每次30mg溶于100ml生理鹽水，現(xiàn)用現(xiàn)配，30min內(nèi)滴完，避免外滲，用藥期間注意觀察有無腹部不適、皮疹及肝腎功能變化，禁與地西泮混合（產(chǎn)生混濁）。4.脫水劑：20%甘露醇250ml15～30min內(nèi)滴完，遵醫(yī)囑按時按量輸注，避免外滲，觀察有無靜脈炎表現(xiàn)，監(jiān)測尿量、水和電解質(zhì)情況。5.抗血小板聚集藥物：常用藥物有阿司匹林和氯吡格雷。阿司匹林（150～325mg，每日1次），對阿司匹林不耐受可用氯吡格雷替代。非溶栓患者盡早服用，溶栓患者溶栓24h后無出血開始服用。用藥期間注意觀察有出血傾向、腹部不適、皮疹等。6.降脂藥物：阿托伐他汀鈣片，起始量10mg，最大量80mg，每日1次，用藥期間注意觀察患者有無肌痛、肌無力、腹部不適等。（五）并發(fā)癥的觀察與護理1.腦疝：最嚴重的并發(fā)癥。觀察有無發(fā)生劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙、瞳孔不等大及生命體征改變。發(fā)現(xiàn)異常，立即通知醫(yī)生，積極配合搶救：應(yīng)用脫水藥，保持呼吸道通暢。2.癲癇：詳見癲癇的護理常規(guī)。3.應(yīng)激性潰瘍：觀察有無呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、便血、黑便等表現(xiàn)，鼻飼患者注意是否回抽到血色或咖啡色胃液，如出現(xiàn)上述情況，立即報告醫(yī)生，禁食，遵醫(yī)囑應(yīng)用胃粘膜保護劑和止血藥等，并觀察用藥后的效果、患者的生命體征及精神狀態(tài)等。4.感染：（1）肺部感染：床頭抬高30～45°，指導(dǎo)有效咳嗽，每2h翻身扣背，必要時霧化吸入、及時吸痰。早期評估和處理吞咽困難，避免誤吸，保持口腔清潔，鼻飼患者口腔護理2次/日，必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素并觀察療效。（2）泌尿系感染：指導(dǎo)患者多飲水(每日2000ml以上)，保持會陰部清潔，留置尿管患者會陰護理2次/日，注意無菌操作，規(guī)范固定管路，防止尿液逆流，觀察尿液的顏色、性質(zhì)、量等。5.下肢靜脈血栓：鼓勵患者盡早下床活動，臥床患者進行踝泵鍛煉，遵醫(yī)囑應(yīng)用血栓泵治療。避免下肢靜脈輸液，注意觀察雙下肢皮膚顏色、溫度及腫脹情況。6.壓瘡：按需更換體位（≤2h），避免拖拉拽，依據(jù)病情使用氣墊床、軟枕、透明貼/減壓貼等，保持皮膚清潔，衣服及床單位清潔干燥無皺褶及碎屑，合理膳食，增加營養(yǎng)。【健康指導(dǎo)】1.疾病知識和康復(fù)指導(dǎo)：遵醫(yī)囑正確服用降壓、降糖和降脂藥物，定期門診檢查，了解血壓、血糖、血脂和肝腎功能，預(yù)防并發(fā)癥和腦卒中復(fù)發(fā)。當病人出現(xiàn)頭暈、頭痛、一側(cè)肢體麻木無力、吐字不清或進食嗆咳、發(fā)熱、外傷時，應(yīng)及時就診。2.飲食和生活指導(dǎo)：指導(dǎo)進食高蛋白、低鹽、低脂、低熱量的清淡飲食，改變不良飲食習慣，多吃新鮮蔬菜、水果、谷類、魚類和豆類，使能量的攝入和需要達到平衡，戒煙、限酒。適當運動，如慢跑、散步等，合理休息和娛樂，日常生活不依賴家人，做力所能及的家務(wù)。病人起床、坐起或低頭系鞋帶等體位變換時動作宜慢，轉(zhuǎn)頭不宜過猛過急，洗澡時間不宜