耳鼻喉科醫(yī)師晉升主（副）任醫(yī)師職稱左頸部淋巴結(jié)腫大伴疼痛病例分析專題報(bào)告

耳鼻喉科醫(yī)師晉升主（副）任醫(yī)師職稱左頸部淋巴結(jié)腫大伴疼痛病例分析專題報(bào)告病例簡(jiǎn)介患者男，21歲。2016年8月10日自覺(jué)左頸部腫脹伴疼痛，次日開(kāi)始發(fā)燒，最高體溫40℃，抗炎治療無(wú)效，8月26日就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET－CT）檢測(cè)顯示咽旁、頜下區(qū)、胸鎖乳突肌區(qū)、頸根部及鎖骨上窩多發(fā)淋巴結(jié)腫大，SUVmax12.8；脾大、心包積液。激素治療后體溫下降，淋巴結(jié)也有縮小，但是停藥后體溫再次升高，淋巴結(jié)也增大。9月12日切除右頸部淋巴結(jié)活檢。骨髓活檢：中性分葉核粒細(xì)胞比例增高，余未見(jiàn)異常，血常規(guī)提示白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞比例增高。病理檢查（1）大體觀察：淋巴結(jié)一枚，體積1.3cm×1.0cm×0.8cm，表面光滑，切面灰白、粉紅質(zhì)中。（2）鏡下觀察：淋巴結(jié)被膜不厚，正常結(jié)構(gòu)消失，未見(jiàn)明顯濾泡結(jié)構(gòu)，間質(zhì)小血管增生，可見(jiàn)彌漫成片的粉染區(qū)，以組織細(xì)胞為主，局部呈旋渦狀改變，背景細(xì)胞成分雜，有小淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、樹(shù)狀突細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及少許免疫母細(xì)胞浸潤(rùn)，呈炎性改變。淋巴細(xì)胞未見(jiàn)明顯異型，局部可見(jiàn)少量的核碎片（圖1，圖2）。結(jié)合患者病史及形態(tài)學(xué)改變，不同單位的病理醫(yī)師在討論中考慮的診斷主要集中于以下幾種疾病：Kikuchi病、炎性假瘤、霍奇金淋巴瘤（HL）、富于淋巴組織細(xì)胞的間變性大細(xì)胞淋巴瘤（ALCL）、非特殊型外周T細(xì)胞淋巴瘤（PTCL－NOS）、血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤（AILT）。圖1

可見(jiàn)彌漫的粉染區(qū)，未見(jiàn)肉芽腫結(jié)構(gòu)HE低倍放大圖2

可見(jiàn)較多組織細(xì)胞，淋巴細(xì)胞未見(jiàn)明顯異型HE高倍放大圖3

齊爾－尼爾森（Ziehl－Neelsen）抗酸染色結(jié)果高倍放大染色結(jié)果（1）免疫組織化學(xué)染色結(jié)果：CD21染色未見(jiàn)FDC網(wǎng)的存在，提示淋巴結(jié)固有結(jié)構(gòu)消失，這點(diǎn)需要與淋巴瘤鑒別，因?yàn)楹芏嗔馨土龆伎赡芷茐牧馨徒Y(jié)固有結(jié)構(gòu)，伴有炎性背景。但是，CD20顯示少量淋巴細(xì)胞陽(yáng)性，CD3顯示較多T細(xì)胞陽(yáng)性，不成片，且細(xì)胞體積不大，數(shù)量明顯多于CD20陽(yáng)性的B細(xì)胞，Ki－67陽(yáng)性指數(shù)約10%～20%，以上免疫組織化學(xué)結(jié)果支持為炎性病變。仔細(xì)觀察病變內(nèi)T細(xì)胞無(wú)明顯異型性，免疫組織化學(xué)CD3陽(yáng)性的T細(xì)胞體積不大，且散在、不成片，不支持典型T細(xì)胞淋巴瘤的診斷；病變內(nèi)可見(jiàn)散在CD30陽(yáng)性細(xì)胞，但強(qiáng)弱不等，提示為活化的免疫母細(xì)胞，同時(shí)加做CD15和PAX5染色，均未見(jiàn)陽(yáng)性表達(dá)的大細(xì)胞，可以排除霍奇金淋巴瘤。本例為年輕人，起病急，高熱，加做間變性淋巴瘤激酶（ALK）、上皮細(xì)胞膜抗原（EMA）均陰性，排除了間變性大細(xì)胞淋巴瘤的可能。（2）齊爾－尼爾森（Ziehl－Neelsen）抗酸染色：可見(jiàn)陽(yáng)性抗酸桿菌（圖3）。（3）分子檢測(cè)：結(jié)核桿菌核酸檢測(cè)（PCR－熒光法）提示陽(yáng)性。證實(shí)為結(jié)核桿菌感染。同時(shí)行EBER原位雜交檢測(cè)未見(jiàn)陽(yáng)性，提示沒(méi)有EB病毒的感染。最終診斷（右頸部）淋巴結(jié)組織細(xì)胞為主的炎性病變中查見(jiàn)大量抗酸桿菌，結(jié)核桿菌核酸檢測(cè)陽(yáng)性，符合結(jié)核性淋巴結(jié)炎。隨訪本例患者病情嚴(yán)重，發(fā)燒未能控制住，口腔里大量毛白斑，鏡下見(jiàn)大量的霉菌及孢子，多次檢測(cè)人免疫缺陷病毒（HIV）、梅毒和EB病毒均陰性，于會(huì)診后一周去世。討論本例為年輕人，病程短，系統(tǒng)性癥狀，多發(fā)淋巴結(jié)腫大，脾大，心包積液，伴發(fā)熱。組織形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為大量組織細(xì)胞聚集，背景細(xì)胞成分雜，需要與伴有大量炎性背景的淋巴瘤鑒別。本例病變內(nèi)細(xì)胞未見(jiàn)明顯異型，T細(xì)胞不呈片，Ki－67陽(yáng)性指數(shù)不高，抗酸染色及結(jié)核桿菌核酸檢測(cè)陽(yáng)性，符合結(jié)核性淋巴結(jié)炎改變。本例的特殊之處在于未見(jiàn)明顯的肉芽腫結(jié)構(gòu)及干酪樣壞死，主要為組織細(xì)胞。而且本例患者臨床表現(xiàn)為高熱，最高體溫40℃，PET－CT提示全身多發(fā)淋巴結(jié)腫大，SUVmax12.8，很難想到結(jié)核桿菌的感染。典型結(jié)核一般累及外周淋巴結(jié)，以頸部淋巴結(jié)受累最多見(jiàn)，淋巴結(jié)腫大可以是其首發(fā)癥狀。PET－CT檢查SUV值一般不高，僅見(jiàn)個(gè)案報(bào)道可以出現(xiàn)淋巴瘤樣的高SUV值表現(xiàn)。結(jié)核性淋巴結(jié)炎在組織學(xué)上常表現(xiàn)為明顯肉芽腫結(jié)節(jié)，典型的結(jié)核肉芽腫為干酪樣壞死、環(huán)繞壞死周圍的朗格漢斯細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，朗格漢斯細(xì)胞是上皮樣細(xì)胞融合而成，具有強(qiáng)嗜堿性胞質(zhì)，多個(gè)核沿細(xì)胞周邊排列，痊愈病變可出現(xiàn)纖維化及鈣化?？顾崛旧梢燥@示分枝桿菌，通過(guò)PCR可以識(shí)別分枝桿菌的菌種。本例組織切片中，沒(méi)有看到明顯的肉芽腫結(jié)構(gòu)，也沒(méi)有出現(xiàn)提示性的朗格漢斯細(xì)胞及干酪樣壞死，只是有少量的核碎片及中性粒細(xì)胞；在免疫缺陷的患者中，肉芽腫結(jié)節(jié)未充分形成時(shí)可以伴有較多的中性粒細(xì)胞。我們通過(guò)抗酸染色找到了大量的抗酸桿菌，結(jié)核桿菌核酸檢測(cè)陽(yáng)性，也證實(shí)為結(jié)核桿菌。本例提出討論的價(jià)值在于，當(dāng)結(jié)核性淋巴結(jié)炎沒(méi)有特異性的癥狀，鏡下形態(tài)又不典型時(shí)，我們?nèi)绻麤](méi)有做抗酸染色，只能考慮炎性病變，無(wú)法做出明確的診斷，而且很容易漏診。而結(jié)核和普通炎性病變的治療是完全不同的，本例病情未得到控制而出現(xiàn)廣泛播散，不是因?yàn)榛颊叽嬖诿庖呷毕荩ǘ啻螜z查HIV均陰性），而是因?yàn)闆](méi)有得到明確診斷和及時(shí)的抗結(jié)核治療，又因高熱而采用激素治療，很可能造成了結(jié)核的播散，加重患者的病情并出現(xiàn)嚴(yán)重后果。因此，加強(qiáng)對(duì)不典型結(jié)核病的警惕，加強(qiáng)結(jié)核菌的檢測(cè)，及時(shí)準(zhǔn)確診斷出結(jié)核病，非常重要。鑒別診斷（1）Kikuchi病（組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎）：多發(fā)生于青年女性，最常累及頸部淋巴結(jié)，淋巴結(jié)腫大與發(fā)熱相關(guān)，多數(shù)高熱（高及39℃以上），白細(xì)胞降低，抗生素治療無(wú)效，自限性疾病，多數(shù)2～4周痊愈。鏡下診斷的依據(jù)為：淋巴結(jié)斑片狀部分受累、富含核碎屑、含有新月形組織細(xì)胞的混合性細(xì)胞浸潤(rùn)。很多以碎屑狀壞死為主的淋巴結(jié)結(jié)核病會(huì)誤診Kikuchi病，本例臨床癥狀相似，但是實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞升高，而且鏡下形態(tài)雖然富于組織細(xì)胞，但核碎不明顯，低倍鏡下不是斑片狀受累，而且病灶內(nèi)有中性粒細(xì)胞，患者病情呈持續(xù)性進(jìn)展、無(wú)自發(fā)好轉(zhuǎn)傾向，均不支持Kikuchi病。（2）炎性假瘤：是一種多發(fā)于年輕成人（中位年齡33歲）的淋巴結(jié)特發(fā)性疾病，患者有全身癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查異常，如高γ球蛋白血癥、血沉上升和貧血[7]?？衫奂皢蝹€(gè)淋巴結(jié)或多組外周淋巴結(jié)、縱隔淋巴結(jié)和脾。本病最為關(guān)鍵的組織學(xué)特征為淋巴結(jié)結(jié)締組織網(wǎng)的纖維炎性反應(yīng)，并且可以蔓延至淋巴結(jié)周圍的軟組織中。病灶中有增生的小血管、組織細(xì)胞、肌纖維母細(xì)胞，混合有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞。病變中通常無(wú)濾泡結(jié)構(gòu)。免疫組織化學(xué)染色顯示淋巴細(xì)胞主要為T細(xì)胞，組織細(xì)胞表達(dá)CD68，梭形細(xì)胞表達(dá)波形蛋白和actin，這組免疫表型提示炎性假瘤是一類纖維組織細(xì)胞增生性病變，本例的形態(tài)和免疫表型很像炎性假瘤，但是纖維母細(xì)胞不明顯，抗酸染色及結(jié)核桿菌核酸檢測(cè)陽(yáng)性，可以排除。（3）T細(xì)胞淋巴瘤：外周T細(xì)胞淋巴瘤或血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤，均可以出現(xiàn)全身系統(tǒng)性癥狀、高SUV值和組織學(xué)上的炎性背景，是本例最需要鑒別的疾病。本病例CD21未見(jiàn)FDC網(wǎng)的存在，提示淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)消失，CD3陽(yáng)性的T細(xì)胞多于CD20陽(yáng)性的B細(xì)胞，但是細(xì)胞散在，不成片或彌漫，體積不大，無(wú)明顯異型性，均不支持T細(xì)胞淋巴瘤。（4）霍奇金淋巴瘤：青壯年期是霍奇金淋巴瘤的發(fā)病高峰，本例為年輕患者，出現(xiàn)全身系統(tǒng)性癥狀，臨床及影像學(xué)均提示腫瘤性改變，病理形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為炎性背景，雖然未見(jiàn)典型的霍奇金樣細(xì)胞，但也是需要鑒別診斷。本例通過(guò)免疫組織化學(xué)染色未見(jiàn)CD15、CD30和PAX5陽(yáng)性的腫瘤細(xì)胞，可以除外霍奇金淋巴瘤。（5）間變性大細(xì)胞淋巴瘤：本例為年輕人，高熱、急性起病，淋巴結(jié)病變內(nèi)大量組織細(xì)胞，我們很容易想到間變性大細(xì)胞淋巴瘤（淋巴組織細(xì)胞亞型），但是形態(tài)學(xué)沒(méi)有找到間變性大細(xì)胞淋巴瘤的標(biāo)志性瘤細(xì)胞（Hallmarkcell），且免疫組織化學(xué)上皮細(xì)胞膜抗原及ALK陰性，可以排除。本文討論了1例具有特殊形態(tài)學(xué)的結(jié)核性淋巴結(jié)炎，沒(méi)有典型的肉芽腫結(jié)構(gòu)，病變內(nèi)可見(jiàn)豐富的組織細(xì)胞，如果不做抗酸染色，很容易漏診分