婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)-課件第七章-妊娠病理

第七章妊娠病理第一節(jié)妊娠劇吐妊娠后出現(xiàn)嚴(yán)重的早孕反應(yīng)，終日反復(fù)惡心嘔吐，甚至完全不能進(jìn)食，稱為妊娠劇吐(hyperemesis

gravidarum)。一、病因至今不明?？赡芘cHCG升高，精神、神經(jīng)及心理因素障礙有關(guān)。二、臨床表現(xiàn)妊娠劇吐的主要表現(xiàn)為嘔吐。多見于年輕初產(chǎn)婦，持續(xù)性嘔吐不能進(jìn)食少，明顯消瘦，皮膚粘膜干燥，脈搏增快，視網(wǎng)膜出等。妊娠劇吐可導(dǎo)致兩種嚴(yán)重的維生素缺乏癥：維生素B1缺乏所致的Wernicke綜合征及維生素K缺乏所致的凝血功能障礙。三、診斷及鑒別診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及婦科檢查，即可確診。除依據(jù)臨床表現(xiàn)外，對(duì)妊娠劇吐患者還應(yīng)行以下臨床化驗(yàn)檢查:1．尿液檢查2．血液檢查3．必要時(shí)應(yīng)檢查眼底并行神經(jīng)系統(tǒng)檢查。四、治療患者應(yīng)收住院治療。1．對(duì)精神情緒不穩(wěn)定的孕婦，給予心理治療，解除其思想顧慮。2．補(bǔ)液止吐。3．對(duì)合并有代謝性酸中毒者，可給予碳酸氫鈉或乳酸鈉糾正。4．營(yíng)養(yǎng)不良者，靜脈可補(bǔ)充必需氨基酸、脂肪乳注射液。5．適時(shí)終止妊娠。出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮終止妊娠：①持續(xù)黃疸；②持續(xù)蛋白尿；③體溫升高，持續(xù)38℃以上；④心動(dòng)過速（≥120次/分）；⑤伴發(fā)Wernicke腦病等。第二節(jié)流產(chǎn)凡妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者,稱為流產(chǎn)(abortion)。分為早期流產(chǎn)（12周末以前）和晚期流產(chǎn)（13-28周末）。一、病因（一）胚胎因素導(dǎo)致早期自然流產(chǎn)的主要因素是遺傳基因缺陷，染色體異常的胚胎占50％～60％。一、病因（二）母體因素1.全身性疾病2.生殖器官疾病3.內(nèi)分泌失調(diào)4.強(qiáng)烈應(yīng)激與不良習(xí)慣一、病因（三）免疫因素（四）環(huán)境因素二、病理變化孕8周內(nèi)，妊娠物易脫落而完全排出，出血不多；孕8-12周，妊娠物不易完全排出，出血較多；孕12周以后，其過程與足月分娩相似三、臨床表現(xiàn)及處理流產(chǎn)的主要表現(xiàn)為停經(jīng)、腹痛和陰道流血。繼續(xù)妊娠先兆流產(chǎn)完全流產(chǎn)難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)（一）先兆流產(chǎn)(threatenedabortion)表現(xiàn)為停經(jīng)后出現(xiàn)少量陰道流血，無妊娠物排出，有時(shí)伴有輕微下腹痛或腰背痛，有時(shí)僅有陰道流血而無腹痛。婦科檢查宮頸口未開，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符；尿妊娠試驗(yàn)陽性，超聲檢查胎囊大小、胎心、胎動(dòng)情況與妊娠月份相符。經(jīng)過休息及治療后癥狀消失，妊娠可以繼續(xù)。（一）先兆流產(chǎn)(threatenedabortion)處理：1.休息2.黃體支持3.鎮(zhèn)靜藥物4.口服維生素E，甲狀腺功能低下者可口服小劑量甲狀腺素片。（二）難免流產(chǎn)(inevitableabortion)流產(chǎn)已不可避免。表現(xiàn)為陰道流血增多，陣發(fā)性下腹痛加重或胎膜破裂。婦科檢查宮頸口已擴(kuò)張，有時(shí)可見胚胎組織或胎囊堵塞于宮頸口內(nèi)，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符或稍小。處理：一旦確診，應(yīng)迅速清除宮腔內(nèi)容物，并預(yù)防感染。（三）不全流產(chǎn)(incompleteabortion)由難免流產(chǎn)發(fā)展而來，妊娠物部分排出體外，尚有部分殘留于宮腔內(nèi)，影響子宮收縮，致使腹痛，陰道出血持續(xù)不止，大量出血可致失血性休克，如不及時(shí)處理可危及生命。婦科檢查宮頸口已開大，不斷有血液自宮頸口內(nèi)流出，有時(shí)尚可見胎盤組織堵塞于宮頸口或部分妊娠產(chǎn)物已排出于陰道內(nèi)。一般子宮小于停經(jīng)周數(shù)。殘留的組織在宮腔內(nèi)易誘發(fā)感染。（三）不全流產(chǎn)(incompleteabortion)處理：一旦確診，應(yīng)立即清除宮腔內(nèi)殘留組織，防止大出血和感染。出血過多時(shí)，應(yīng)及時(shí)輸血和補(bǔ)液；若出血時(shí)間較長(zhǎng)者應(yīng)給抗生素預(yù)防感染。（四）完全流產(chǎn)(completeabortion)指妊娠物已全部排出，陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失。婦科檢查宮頸口已關(guān)閉，子宮接近正常大小。無特殊情況多不需處理。（四）完全流產(chǎn)(completeabortion)1．稽留流產(chǎn)(missedabortion)又稱過期流產(chǎn)。指胚胎或胎兒已死亡滯留在宮腔內(nèi)未能及時(shí)自然排出者。處理：確診后應(yīng)及時(shí)處理。胚胎死亡較長(zhǎng)時(shí)間仍未排出，發(fā)生機(jī)化，與子宮壁粘連，致使刮宮困難；稽留日久可能釋放凝血活酶，導(dǎo)致DIC，發(fā)生嚴(yán)重出血甚或危及生命。處理前應(yīng)行血細(xì)胞分析、凝血系列等檢查，并做好輸血準(zhǔn)備。（四）完全流產(chǎn)(completeabortion)2．習(xí)慣性流產(chǎn)(habitualabortion)指自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次及3次以上者。每次流產(chǎn)多發(fā)生在同一妊娠月份，其臨床經(jīng)過與一般流產(chǎn)相同。近年來國(guó)際上常用反復(fù)自然流產(chǎn)(recurrentabortion)代替習(xí)慣性流產(chǎn)，以連續(xù)2次及2次以上自然流產(chǎn)者稱為反復(fù)性流產(chǎn)。（四）完全流產(chǎn)(completeabortion)處理：有習(xí)慣性流產(chǎn)史的夫婦，應(yīng)在懷孕前詳細(xì)了解流產(chǎn)的原因，進(jìn)行必要的檢查。包括夫婦雙方染色體檢查及血型鑒定，女方還需進(jìn)行卵巢功能及婦科檢查、子宮輸卵管造影及宮腔鏡檢查，確定子宮有無畸形與病變以及宮頸內(nèi)口有無松弛等。（四）完全流產(chǎn)(completeabortion)2．流產(chǎn)合并感染(septicabortion)是流產(chǎn)合并的生殖器感染，可發(fā)生于各類流產(chǎn)。處理：診斷一旦確立，應(yīng)積極控制感染，盡快清除宮腔內(nèi)妊娠物。四、鑒別診斷流產(chǎn)應(yīng)與異位妊娠及葡萄胎鑒別，還須與痛經(jīng)、功能失調(diào)性子宮出血及子宮肌瘤等疾病相鑒別。第三節(jié)異位妊娠受精卵在子宮體腔以外的部位著床發(fā)育者，稱異位妊娠(ectopicpregnancy)，習(xí)稱宮外孕。第三節(jié)異位妊娠根據(jù)受精卵著床部位不同分為輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠及宮頸妊娠等。一、病因（一）輸卵管炎癥是輸卵管妊娠的主要病因。（二）輸卵管發(fā)育不良或功能異常（三）輸卵管手術(shù)史（四）輔助生殖技術(shù)（五）受精卵游走（六）其他二、病理（一）輸卵管妊娠的變化與結(jié)局1.輸卵管妊娠流產(chǎn)(tubalabortion)多見于妊娠8～12周輸卵管壺腹部妊娠。（一）輸卵管妊娠的變化與結(jié)局2.輸卵管妊娠破裂(ruptureoftubalpregnancy)多見于6周左右輸卵管峽部妊娠。（一）輸卵管妊娠的變化與結(jié)局3.陳舊性宮外孕4.繼發(fā)性腹腔妊娠（二）子宮內(nèi)膜的變化子宮內(nèi)膜的變化與正常妊娠時(shí)相似，受HCG水平升高的刺激而發(fā)生蛻膜樣變。也可呈A-S反應(yīng)(類似過度分泌型的子宮內(nèi)膜)或分泌期改變。當(dāng)胚胎受損或死亡時(shí)，滋養(yǎng)細(xì)胞活力下降，蛻膜碎片隨陰道流血排出，有時(shí)蛻膜可完整剝離，稱為蛻膜管型，排出的組織見不到絨毛。三、臨床表現(xiàn)輸卵管妊娠的典型癥狀為停經(jīng)后腹痛與陰道流血。其臨床表現(xiàn)與受精卵著床部位、有無流產(chǎn)或破裂以及出血量多少與時(shí)間長(zhǎng)短等有關(guān)。（一）癥狀1.停經(jīng)2.腹痛是異位妊娠患者就診的主要癥狀。3.陰道流血常有不規(guī)則陰道流血，量少呈點(diǎn)滴狀，色暗紅或深褐，一般不超過月經(jīng)量。4.暈厥與休克急性大量?jī)?nèi)出血及劇烈腹痛可引起;但癥狀嚴(yán)重程度與陰道流血量不成正比。5.腹部包塊（二）體征1.一般情況低熱、貧血面貌、休克體征2.腹部檢查明顯壓痛及反跳痛3.盆腔檢查宮頸著色，有舉痛，后穹窿飽滿子宮一側(cè)或其后方可觸及腫塊。四、診斷（一）血β-ｈCG測(cè)定（二）超聲檢查（三）陰道后穹隆穿刺（四）腹腔鏡檢查（五）子宮內(nèi)膜病理檢查五、鑒別診斷（一）黃體破裂出血（二）急性盆腔炎（三）急性闌尾炎（四）流產(chǎn)（五）卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)六、治療（一）手術(shù)治療輸卵管妊娠確診后，原則上應(yīng)立即手術(shù)。

1．輸卵管切除術(shù)2．保守性手術(shù)（二）非手術(shù)治療優(yōu)點(diǎn)是免除了手術(shù)創(chuàng)傷，保留患側(cè)輸卵管，可治療并存的炎癥及粘連，從而恢復(fù)輸卵管功能。保守治療的指征為：年輕患者，要求保留生育功能；輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)，無明顯內(nèi)出血；輸卵管妊娠包塊直徑＜3cm；血β-HCG＜3000/L。第四節(jié)前置胎盤胎盤正常附著于子宮體部。妊娠28周后，若胎盤附著于子宮下段，其下緣達(dá)到或覆蓋子宮頸內(nèi)口，位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤（placentaprevia）。一、病因目前尚不清楚，高齡初產(chǎn)婦(＞35歲)、經(jīng)產(chǎn)婦及多產(chǎn)婦、有剖宮產(chǎn)史、吸煙或吸毒品婦女為高危人群。（一）子宮內(nèi)膜病變或損傷（二）胎盤異常（三）受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩二、分類三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀前置胎盤的典型癥狀是妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)發(fā)生無誘因、無痛性、反復(fù)陰道流血，偶有發(fā)生于妊娠20周左右者。（二）體征患者一般情況與出血量多少關(guān)系密切。腹部檢查：子宮軟，無壓痛，大小與妊娠周數(shù)相符。胎位異常。胎盤雜音。臨產(chǎn)時(shí)檢查見宮縮為陣發(fā)性，間歇期子宮完全松弛。四、診斷（一）病史及臨床表現(xiàn)多次刮宮、分娩史，子宮手術(shù)史，吸煙或?yàn)E用麻醉藥物史，或高齡孕婦、雙胎等，妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)突然無明顯原因發(fā)生無痛性反復(fù)陰道流血。（二）輔助檢查B型超聲檢查可清楚顯示子宮壁、胎盤、胎先露部及宮頸的位置，并根據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，確定前置胎盤的類型。陰道B型超聲能更準(zhǔn)確地確定胎盤邊緣和宮頸內(nèi)口的關(guān)系。三）產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜產(chǎn)后應(yīng)認(rèn)真檢查胎盤和胎膜，若發(fā)現(xiàn)胎盤邊緣或部分胎盤有陳舊性凝血塊和壓跡、胎膜破口距胎盤邊緣距離＜7cm，則前置胎盤的診斷可以確立。五、鑒別診斷前置胎盤主要應(yīng)與Ⅰ型胎盤早剝、臍帶帆狀附著、前置血管破裂、胎盤邊緣血竇破裂及宮頸病變?nèi)鐚m頸息肉、宮頸柱狀上皮外移伴感染及子宮頸癌等相鑒別。六、對(duì)母兒的影響（一）產(chǎn)后出血（二）植入性胎盤（三）產(chǎn)褥感染（四）早產(chǎn)及圍生兒死亡率高七、預(yù)防搞好計(jì)劃生育，推廣避孕，避免多產(chǎn)、多次刮宮、引產(chǎn)或?qū)m內(nèi)感染，減少子宮內(nèi)膜損傷和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生；擬受孕婦女或已受孕的婦女應(yīng)戒煙、戒毒，避免被動(dòng)吸煙；加強(qiáng)孕婦管理，強(qiáng)調(diào)適時(shí)、必要的產(chǎn)前檢查及正確的孕期指導(dǎo)，做到對(duì)前置胎盤的早期診斷，正確處理。八、處理處理原則是抑制宮縮、止血、糾正貧血和預(yù)防感染。根據(jù)陰道流血量、有無休克、妊娠周數(shù)、產(chǎn)次、胎位、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)、宮口開大程度及前置胎盤的類型等全面考慮，進(jìn)行相應(yīng)的處理。（一）期待療法應(yīng)在保證孕婦安全的前提下，盡可能延長(zhǎng)孕周，以提高圍生兒存活率。適用于妊娠＜34周、胎兒體重＜2000克、胎兒存活、陰道流血量不多、生命體征平穩(wěn)的孕婦。（二）終止妊娠在以下情況時(shí)，應(yīng)終止妊娠：孕婦反復(fù)發(fā)生多量出血甚至休克者，無論胎兒成熟與否，為了母親安全應(yīng)立即終止妊娠；胎齡達(dá)36周以上；胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者；胎齡未達(dá)36周，出現(xiàn)胎兒窘迫征象或胎兒電子監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)胎兒異常者也應(yīng)終止妊娠。根據(jù)具體情況選擇恰當(dāng)?shù)慕K止妊娠的方式。（二）終止妊娠

1．剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)可在短時(shí)間內(nèi)娩出胎兒，迅速結(jié)束分娩，對(duì)母兒相對(duì)安全，已成為前置胎盤的主要急救措施及適時(shí)分娩的主要方式。2．陰道分娩邊緣性前置胎盤，枕先露，陰道流血不多、估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者可予試產(chǎn)。（三）預(yù)防產(chǎn)后出血及感染當(dāng)胎兒娩出后，及時(shí)使用宮縮劑，以防產(chǎn)后大出血。產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后給予抗菌藥物，預(yù)防感染，并注意觀察患者一般情況，及時(shí)糾正貧血。（四）緊急情況下的轉(zhuǎn)運(yùn)患者大量陰道流血而當(dāng)?shù)貨]有條件搶救時(shí)，應(yīng)先輸血、輸液，在消毒條件下用無菌紗布進(jìn)行陰道填塞、腹部加壓包扎以暫時(shí)壓迫止血，迅速護(hù)送轉(zhuǎn)送到最近的上級(jí)醫(yī)院治療。第五節(jié)胎盤早剝?nèi)焉?0周以后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離稱胎盤早剝（placentalabruption）。胎盤早剝是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，具有起病急、發(fā)展快特點(diǎn)，若處理不及時(shí)可危及母兒生命。一、病因確切的原因及發(fā)病機(jī)制不清，可能與以下因素有關(guān)：（1）孕婦血管病變（2）機(jī)械性因素（3）宮腔內(nèi)壓力驟減（4）子宮靜脈壓突然升高（5）高危因素二、病理及類型三、臨床表現(xiàn)及分類主要表現(xiàn)為妊娠晚期突發(fā)的腹部持續(xù)性疼痛，伴或不伴有陰道流血。三、臨床表現(xiàn)及分類根據(jù)病情嚴(yán)重程度，Sher將胎盤早剝分為3度：I度：多見于分娩期，胎盤剝離面積小，患者常無腹痛或僅有輕微腹痛，貧血體征不明顯。Ⅱ度：胎盤剝離面為胎盤面積的l/3左右，主要癥狀為突發(fā)的持續(xù)性腹痛、腰酸、腰背痛，貧血程度與陰道流血量不相符。Ⅲ度：胎盤剝離面超過胎盤面積l/2，臨床表現(xiàn)較Ⅱ度加重四、輔助檢查（一）超聲檢查B型超聲檢查（二）實(shí)驗(yàn)室檢查包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及凝血功能檢查。五、診斷與鑒別診斷I度臨床表現(xiàn)不典型，主要與前置胎盤相鑒別，依據(jù)B型超聲檢查可確診。Ⅱ度及Ⅲ度胎盤早剝癥狀與體征比較典型，診斷多無困難，主要與先兆子宮破裂相鑒別。六、并發(fā)癥（一）DIC（二）產(chǎn)后出血（三）急性腎功能衰竭（四）羊水栓塞（五）胎兒宮內(nèi)死亡七、治療治療原則為糾正休克，及時(shí)終止妊娠。（一）糾正休克（二）及時(shí)終止妊娠1．陰道分娩2．剖宮產(chǎn)

3．并發(fā)癥處理凝血功能障礙；防治腎功能衰竭；產(chǎn)后出血八、預(yù)防建立健全的孕產(chǎn)婦三級(jí)保健制度，加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，積極防治妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、腎臟疾病。行外轉(zhuǎn)胎位術(shù)糾正胎位時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔。對(duì)羊水過多與多胎妊娠分娩時(shí)，避免宮內(nèi)壓驟減。行羊膜腔穿刺應(yīng)在B型超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，以免誤穿胎盤。人工破膜時(shí)，應(yīng)選宮縮間歇期高位穿刺，緩慢放出羊水。妊娠晚期或分娩期，應(yīng)鼓勵(lì)孕婦作適量的活動(dòng)，避免長(zhǎng)時(shí)間仰臥；避免腹部外傷等。第六節(jié)妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓疾病(hypertensiondisordersinpregnancy)是妊娠期所特有的疾病。發(fā)病率我國(guó)為9.4%～10.4%，國(guó)外為7%～12%。多數(shù)病例在妊娠20周以后出現(xiàn)一過性高血壓、蛋白尿癥狀，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)抽搐、昏迷、心腎衰竭，甚至母嬰死亡。是孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的主要原因之一。一、高危因素與病因（一）高危因素初產(chǎn)婦；孕婦年齡小于18歲或大于35歲；慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿??；抗磷脂抗體綜合征；肥胖；營(yíng)養(yǎng)不良；社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況低下；精神緊張及氣候變化等。一、高危因素與病因至今病因不明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為當(dāng)前較合理的病因?qū)W說包括：1．胎盤及滋養(yǎng)細(xì)胞缺血學(xué)說2．免疫學(xué)說3．血管內(nèi)皮細(xì)胞受損4．遺傳因素5．營(yíng)養(yǎng)缺乏6．胰島素抵抗二、病理生理基本的病理生理變化是全身小血管痙攣，全身各系統(tǒng)各臟器灌流減少，對(duì)母兒造成危害，甚至導(dǎo)致母兒死亡。（一）腦（二）腎臟（三）心血管（四）肝臟（五）血液學(xué)改變（六）眼底（七）子宮胎盤血流灌注妊高征臨床表現(xiàn)及分類高血壓蛋白尿水腫輕度 ≥18.7/12kpa(140/90mmHg) 微少每周>0.5kg中度 ≯21.3/14.6kpa(+)(160/110mmHg)24h蛋白尿>0.5g伴有水腫重度 ≥21.3/14.6kpa(++)--(++++)(160/110mmHg) 24h蛋白尿≥5g 伴有水腫三、分類及臨床表現(xiàn)三、分類及臨床表現(xiàn)

重度伴有自覺癥狀,可分為先兆子癇與子癇先兆子癇除上述表現(xiàn)外尚在有頭痛、眼花、惡心、嘔吐等等子癇在先兆子癇的基礎(chǔ)上出現(xiàn)抽搐、或伴昏迷四、診斷（一）病史（二）高血壓（三）尿蛋白（四）水腫（五）輔助檢查血液檢查；肝腎功能測(cè)定；尿液檢查；眼底檢查；其他五、鑒別診斷子癇前期與慢性腎炎合并妊娠相鑒別，子癇應(yīng)與癲癇、腦炎、腦腫瘤、腦血管畸形破裂出血、糖尿病高滲性昏迷、低血糖昏迷等鑒別。六、預(yù)防（一）建立健全三級(jí)婦幼保健網(wǎng)，開展圍妊娠期及圍生保健工作。（二）加強(qiáng)健康教育，使孕婦掌握孕期衛(wèi)生的基礎(chǔ)知識(shí)，自覺進(jìn)行產(chǎn)前檢查。（三）指導(dǎo)孕婦合理飲食與休息，保持愉快的心情。應(yīng)進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素、及微量元素的食物，減少動(dòng)物脂肪的攝入，但不限制鹽和液體攝入。（四）補(bǔ)鈣預(yù)防妊娠期高血壓疾病。對(duì)有高危因素者，補(bǔ)鈣可預(yù)防妊娠期高血壓疾病的發(fā)生、發(fā)展。七、治療妊娠期高血壓疾病治療的目的和原則是，以對(duì)母兒影響最小的方式終止妊娠，并爭(zhēng)取胎兒生后可存活，母體可完全恢復(fù)健康。（一）妊娠期高血壓1．休息2．鎮(zhèn)靜3．密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)4．間斷吸氧5．飲食6．終止妊娠（二）子癇前期1．休息2．解痙首選藥物為硫酸鎂。3．鎮(zhèn)靜適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，可消除患者的焦慮、緊張，預(yù)防子癇的發(fā)生。4．降壓藥物降壓的目的是為了延長(zhǎng)孕周或改變圍生期結(jié)局。肼屈嗪；拉貝洛爾；硝苯地平；甲基多巴；尼莫地平；其它（二）子癇前期5．?dāng)U容6．利尿藥物。7．適時(shí)終止妊娠終止妊娠是治療妊娠期高血壓疾病的有效措施。（三）子癇1．處理原則控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，抽搐控制后終止妊娠。（1）控制抽搐（2）血壓過高時(shí)給予降壓藥。（3）糾正缺氧和酸中毒（4）終止妊娠2．護(hù)理3．密切觀察病情變化第七節(jié)多胎妊娠與巨大胎兒一、多胎妊娠一次妊娠宮腔內(nèi)同時(shí)有兩個(gè)或兩個(gè)以上胎兒時(shí)稱為多胎妊娠（multiplepregnancy）。（一）雙胎類型及特點(diǎn)1.二卵雙胎兩個(gè)卵子分別受精形成的雙胎，稱為二卵雙胎（dizygotictwin）。（一）雙胎類型及特點(diǎn)2.單卵雙胎由一個(gè)受精卵分裂形成的雙胎，稱為單卵雙胎（monozygotictwin）。（1）雙羊膜囊雙絨毛膜單卵雙胎（2）雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎（3）單羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎（4）聯(lián)體雙胎（一）雙胎類型及特點(diǎn)（二）診斷1.病史及臨床表現(xiàn)2.產(chǎn)科檢查3.B型超聲檢查（三）并發(fā)癥1.孕婦的并發(fā)癥（1）妊娠期高血壓疾?。?）妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（3）貧血（4）羊水過多（5）胎膜早破（6）宮縮乏力（7）胎盤早剝（8）產(chǎn)后出血（9）流產(chǎn)（三）并發(fā)癥2.圍生兒并發(fā)癥（1）早產(chǎn)（2）胎兒生長(zhǎng)受限（3）雙胎輸血綜合征（twintotwintransfusionsyndrome,TTTS）（4）臍帶異常（5）胎頭交鎖及胎頭碰撞（6）胎兒畸形（四）處理

1.妊娠期

(1)營(yíng)養(yǎng)

(2)預(yù)防妊娠期高血壓疾病的發(fā)生

(3)防止早產(chǎn)

(4)定期產(chǎn)前檢查（四）處理

2.分娩期多數(shù)雙胎妊娠能經(jīng)陰道分娩，如有下列情況之一，應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)：第一胎兒為肩先露、臀先露；宮縮乏力致產(chǎn)程延長(zhǎng)，經(jīng)治療效果不佳；胎兒窘迫，短時(shí)間內(nèi)不能經(jīng)陰道結(jié)束分娩；聯(lián)體雙胎孕周＞26周；嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)盡快終止妊娠，如妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝等。（四）處理3.產(chǎn)后注意事項(xiàng)①胎盤娩出后，應(yīng)檢查胎盤是否完整，判斷雙胎類型；②若新生兒體重＜2500g，應(yīng)按未成熟兒護(hù)理；③酌情使用抗生素。二、巨大胎兒胎兒出生體重達(dá)到或超過4000g者，稱為巨大胎兒（fetalmacrosomia）。（一）病因

1.糖尿病

2.孕婦高危因素3.遺傳因素

4.產(chǎn)次5.過期妊娠6.胎兒內(nèi)分泌代謝失調(diào)（二）臨床表現(xiàn)及診斷

1.病史及全身情況2.腹部檢查

3.B超檢測(cè)胎兒各徑線：最常用的參數(shù)有雙頂徑、頭圍、胸圍、腹圍及股骨長(zhǎng)。

(三）處理

1．孕期處理若產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)巨大兒可能，應(yīng)行糖尿病篩查，如有糖尿病需積極控制血糖。適時(shí)以恰當(dāng)?shù)姆绞浇K止妊娠。

(三）處理

2.分娩處理（1）剖宮產(chǎn)：非糖尿病孕婦胎兒體重≥4500g、糖尿病孕婦胎兒體重≥4000g應(yīng)行剖宮產(chǎn)。（2）陰道分娩：巨大胎兒分娩過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察，防止產(chǎn)科并發(fā)癥。對(duì)臨床上懷疑巨大胎兒，在陰道試產(chǎn)過程中，不宜試產(chǎn)過久。巨大兒娩出后，要認(rèn)真檢查產(chǎn)道，并注意防治產(chǎn)后出血及感染。（3）新生兒處理預(yù)防低血糖；還應(yīng)注意其呼吸、心率、血壓、血氧飽和度，同時(shí)查血常規(guī)和血細(xì)胞比容等，檢測(cè)血糖、血鈣、血電解質(zhì)和膽紅素，應(yīng)注意是否有新生兒呼吸窘迫綜合征及其他并發(fā)癥。（四）預(yù)防1.孕婦營(yíng)養(yǎng)狀況與胎兒生長(zhǎng)發(fā)育關(guān)系密切，因此孕婦要注意營(yíng)養(yǎng)適度、合理科學(xué)、適當(dāng)活動(dòng)。2.加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)及宣教，普及衛(wèi)生知識(shí)，保護(hù)孕婦身心健康。3.及早診治糖尿病，孕24～28周左右常規(guī)做糖尿病篩查，及早控制糖尿病。第八節(jié)羊水量異常妊娠期凡能引起羊水產(chǎn)生和吸收失衡的因素，均可導(dǎo)致羊水量異常，包括羊水過多和羊水過少。一、羊水過多妊娠期間羊水量超過2000ml稱羊水過多（polyhydramnios）。慢性羊水過多；急性羊水過多（一）病因羊水過多病因尚不十分清楚，臨床見于以下幾種情況：1．孕婦患病2．胎兒畸形3．多胎妊娠及巨大兒4.胎盤、臍帶病變5.母兒血型不合（二）診斷

1．臨床表現(xiàn)（1）急性羊水過多：較少見。多發(fā)生在妊娠20～24周，產(chǎn)生一系列壓迫癥狀，孕婦感腹部脹痛、行動(dòng)不便、表情痛苦，并出現(xiàn)呼吸困難，甚至發(fā)紺。查體：子宮大于妊娠月份，觸之有液體波動(dòng)感，胎位不清，胎體有漂浮感，胎心音遙遠(yuǎn)或聽不清。出現(xiàn)下肢及外陰部水腫及靜脈曲張，嚴(yán)重者皮膚變薄，皮下靜脈清晰可見。（二）診斷（2）慢性羊水過多：較多見，多數(shù)發(fā)生在妊娠28～32周，數(shù)周內(nèi)羊水緩慢增多，多數(shù)孕婦無自覺癥狀。檢查：見腹部膨隆，腹壁皮膚發(fā)亮、變薄，測(cè)量宮高及腹圍均大于同期孕婦，觸診時(shí)感到皮膚張力大，有液體震顫感，胎位不清，有時(shí)捫及胎兒部分有浮沉胎動(dòng)感，胎心遙遠(yuǎn)或聽不到。（二）診斷2．輔助檢查(1)

B型超聲檢查是了解羊水量及胎兒情況的重要輔助檢查方法。超聲診斷羊水過多的標(biāo)準(zhǔn)：①羊水最大暗區(qū)垂直深度測(cè)定（羊水池）（amnioticfluidvolume，AFV②羊水指數(shù)法(amnioticfluidindex，AFI)(2)甲胎蛋白(AFP)的檢測(cè)(3)孕婦血型檢查(4)胎兒染色體檢查（三）對(duì)母兒的影響

1．對(duì)母體的影響急性羊水過多往往引起嚴(yán)重的壓迫癥狀；易并發(fā)妊娠期高血壓疾??；妊娠時(shí)子宮肌纖維的過度牽拉易引起產(chǎn)后子宮收縮乏力，產(chǎn)后出血發(fā)生率增加；突然破膜宮腔內(nèi)壓力驟減，易發(fā)生胎盤早剝和休克。（三）對(duì)母兒的影響2．對(duì)胎兒的影響胎兒易并發(fā)胎位異常；破膜時(shí)臍帶可隨羊水滑出造成臍帶脫垂、胎兒窘迫；胎兒畸形及及早產(chǎn)兒的發(fā)生率較高；圍生兒的死亡率明顯增高。（四）處理處理主要取決于胎兒有無畸形、孕周和孕婦自覺癥狀的嚴(yán)重程度。

1．羊水過多合并正常胎兒（1）癥狀較輕者可繼續(xù)妊娠，低鹽飲食，注意休息，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥和利尿藥。積極治療合并癥。（2）壓迫癥狀明顯、妊娠不足37周者應(yīng)穿刺放羊水。（3）分娩期處理妊娠足月或自然臨產(chǎn)，行人工破膜，終止妊娠。（四）處理

2．確診合并胎兒畸形，處理原則為及時(shí)終止妊娠。（1）孕婦無明顯心肺壓迫癥狀，一般情況尚好，可經(jīng)腹羊膜腔穿刺放出適量羊水后，注入依沙吖啶50～100mg引產(chǎn)。（2）人工破膜引產(chǎn)二、羊水過少妊娠晚期羊水量少于300ml者，稱羊水過少(oligohydramnios)。（一）病因羊水過少原因不明，臨床多見下列情況：1.胎兒畸形2.胎盤功能異常3.羊膜病變4.其它（二）臨床表現(xiàn)孕婦于胎動(dòng)時(shí)感腹痛，檢查見腹圍、宮高比同期正常妊娠小，子宮敏感性高，輕微刺激即可引起宮縮，臨產(chǎn)后陣痛劇烈，宮縮多不協(xié)調(diào)，宮口擴(kuò)張緩慢，產(chǎn)程延長(zhǎng)。（三）診斷1.根據(jù)孕婦的癥狀及宮高、腹圍增長(zhǎng)較慢的情況初步判斷是否有羊水過少。2.B型超聲檢查3.羊水直接測(cè)量4.胎心電子監(jiān)護(hù)儀（四）處理

1.終止妊娠

2.期待治療第九節(jié)早產(chǎn)妊娠滿28周至不足37周(196～258日)間分娩者稱早產(chǎn)(prematuredelivery)。一、原因（1）胎膜早破、絨毛膜羊膜炎（2）感染（3）宮腔壓力升高及胎盤因素（4）生殖器官異常（5）妊娠合并癥及并發(fā)癥（6）其他二、臨床表現(xiàn)早產(chǎn)的臨床表現(xiàn)主要是子宮收縮，最初為不規(guī)律宮縮，并常伴有少許陰道流血或血性分泌物，之后可發(fā)展為規(guī)律宮縮。其過程與足月臨產(chǎn)相似，但胎膜早破的發(fā)生較足月臨產(chǎn)多。宮頸管先逐漸消退，后擴(kuò)張。三、診斷妊娠滿28孕周至不足37周期間出現(xiàn)至少10分鐘一次的規(guī)律宮縮，伴有宮頸管縮短，臨床上可診斷為先兆早產(chǎn)。一旦有規(guī)律宮縮，即宮縮每次間隔5～10分鐘，持續(xù)30秒以上，伴宮頸縮短≥75%，宮頸擴(kuò)張達(dá)到2cm以上，可診斷為早產(chǎn)臨產(chǎn)。四、預(yù)防（1）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意休息，保持身心健康。孕晚期節(jié)制性生活。（2）加強(qiáng)產(chǎn)前保健，及早診斷和治療泌尿道及生殖道感染。（3）切實(shí)加強(qiáng)對(duì)高危妊娠的管理，積極治療妊娠合并癥，預(yù)防胎膜早破，預(yù)防亞臨床感染。（4）宮頸內(nèi)口松弛者應(yīng)于妊娠14～16周作宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)。五、處理治療原則：若胎兒存活，無胎兒窘迫、胎膜未破，應(yīng)設(shè)法抑制宮縮。盡可能延長(zhǎng)孕周。若胎膜已破，早產(chǎn)已不可避免，應(yīng)設(shè)法提高早產(chǎn)兒的存活率。（一）一般治療臥床休息，左側(cè)臥位。（二）藥物治療

1．宮縮抑制劑β-腎上腺素受體激動(dòng)劑；硫酸鎂；前列腺素合成酶抑制劑；鈣離子通道阻斷劑2.控制感染3.預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合征（三）分娩處理1．臨產(chǎn)后慎用嗎啡、哌替啶等抑制新生兒呼吸中樞的藥物。2．停用一切宮縮抑制劑，并給予吸氧。3．第二產(chǎn)程適時(shí)作會(huì)陰后-側(cè)切，預(yù)防新生兒顱內(nèi)出血。4．對(duì)胎位異常者，權(quán)衡新生兒存活利弊后，可考慮剖宮產(chǎn)。第十節(jié)過期妊娠凡平時(shí)月經(jīng)周期規(guī)則，妊娠達(dá)到或超過42周尚未分娩者，稱為過期妊娠（posttermpregnancy）。一、病因過期妊娠的原因尚不明確。可能與雌、孕激素比例失調(diào)；頭盆不稱；胎兒畸形及遺傳因素等有關(guān)。二、病理（一）胎盤功能正常，外觀和鏡檢均與正常足月胎盤相似，僅重量略有增加；功能減退，肉眼觀察胎盤母體面呈片狀或多灶性梗死及鈣化。（二）羊水妊娠42周后羊水量迅速減少，約30%減至300ml以下，羊水糞染率明顯增高。二、病理（三）胎兒1．正常生長(zhǎng)及巨大兒2.胎兒成熟障礙3.胎兒生長(zhǎng)受限小樣兒三、對(duì)母兒的影響（1）對(duì)圍生兒的影響除上述胎兒成熟障礙外,胎兒窘迫、胎糞吸入綜合征、新生兒窒息等發(fā)生率均明顯增高。（2）對(duì)母體的影響因胎兒窘迫、頭盆不稱、產(chǎn)程延長(zhǎng)、顱骨鈣化不易變形、巨大兒等使得手術(shù)產(chǎn)率及母體產(chǎn)傷率均明顯增加。四、診斷準(zhǔn)確核實(shí)孕周，關(guān)鍵是確定胎盤功能是否正常。（一）核實(shí)孕周1.詳細(xì)了解月經(jīng)史，特別是月經(jīng)周期的時(shí)間長(zhǎng)短。2.詳細(xì)詢問以下內(nèi)容有助于診斷：①早孕反應(yīng)出現(xiàn)的時(shí)間；②妊娠試驗(yàn)出現(xiàn)陽性的時(shí)間；③早孕檢查時(shí)的子宮大小以及首次聽到胎心音的時(shí)間；④孕婦感到胎動(dòng)的時(shí)間。3．妊娠20周內(nèi)B超檢查確定孕周有較高的準(zhǔn)確性。此外，子宮底的高度及胎兒的大小亦有助于診斷。（二）判斷胎盤功能1．胎動(dòng)計(jì)數(shù)2．胎兒電子監(jiān)護(hù)儀3．B型超聲檢查4．尿雌激素與肌酐（E/C）5．羊膜鏡檢查觀察羊水顏色。五、處理應(yīng)根據(jù)胎盤功能、胎兒大小、宮頸成熟度綜合分析，選擇恰當(dāng)?shù)姆置浞绞健?/p>

(一)終止妊娠的指征宮頸條件成熟；胎兒體重≥4000g或胎兒生長(zhǎng)受限；12小時(shí)內(nèi)胎動(dòng)＜10次或NST無反應(yīng)性，OCT陽性或可疑；尿E/C比值持續(xù)低值；羊水過少（羊水暗區(qū)＜3cm）和（或）羊水糞染；并發(fā)重度子癇前期或子癇。

(二)終止妊娠的方式1．引產(chǎn)2．剖宮產(chǎn)