粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱患者的真菌治療策略課件

粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱患者的真菌治療策略粒缺發(fā)熱患者真菌治療

——我們應(yīng)遵循何種合適的策略粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱患者的真菌治療策略內(nèi)容高危人群真菌感染發(fā)病率與死亡率抗真菌策略經(jīng)驗(yàn)治療:金標(biāo)準(zhǔn)搶先治療結(jié)論粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱患者的真菌治療策略危險(xiǎn)因子發(fā)病率粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱患者的真菌治療策略誰是系統(tǒng)性感染的高危者？*粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱患者的真菌治療策略LivioPaganoetal.haematologica/thehematologyjournal:2006;91(8):1069血液系統(tǒng)腫瘤患者霉菌和念珠菌的感染率粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱患者的真菌治療策略在非造血干細(xì)胞移植（HSCT）患者中侵襲性真菌感染的發(fā)生率發(fā)生率%AMLALLCMLNHLHDCLLMyeloma潛在的疾病Paganoetal,Haematologica2006

曲霉菌

8%

念珠菌

4%粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱患者的真菌治療策略曲霉菌和念珠菌在造血干細(xì)胞移植患者引起的感染發(fā)生率

異體造血干細(xì)胞移植

自體造血干細(xì)胞移植*Zygomicetes,Fusarium,Scedosporium14167Paganoetal,ClinInfectDis2007病原學(xué)病原學(xué)粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱患者的真菌治療策略曲霉菌病和念珠菌血癥在不同移植方式的發(fā)生率發(fā)生率6.3%vs.0.3%RR:17.88;IC95%:8.28-38.61:p<0.001發(fā)生率1.2%vs.0.8%RR:1.39;IC95%:0.68-2.83;p0.3曲霉菌病念珠菌血癥Paganoetal,ClinInfectDis2007異體移植異體移植自體移植自體移植粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱患者的真菌治療策略MorganJ.MedMycol.2005May;43Suppl1:S49-58.Auto-HSCT同胞相合-HSCTHLA不全相合-HSCT無關(guān)供體-HSCT異基因干細(xì)胞移植真菌感染高于自體干細(xì)胞移植無關(guān)供體HSCT明顯高于相關(guān)供體真菌感染發(fā)生與預(yù)處理方案的強(qiáng)度無明顯關(guān)系移植后12個(gè)月的累計(jì)發(fā)病率(CI)HSCT不同移植類型侵襲性曲菌病的發(fā)生率(美國(guó))粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱患者的真菌治療策略HSCT深部真菌感染發(fā)生時(shí)間中位時(shí)間：念珠菌+27(+2-157)天；曲霉+60-90(+4-522)天粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱患者的真菌治療策略感染類型的流行病學(xué)趨勢(shì)粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱患者的真菌治療策略486例感染者(英聯(lián)邦，2001.3－2002.12)HSCT受者(n=212)SOT受者(n=274)侵襲性曲霉菌和其他霉菌感染沒有霉菌感染其他感染隱球菌原位真菌侵襲性曲霉菌HSCT和SOT受者系統(tǒng)性真菌感染率的比較移植相關(guān)感染監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)（TRANSNET）PappsPGetal.ICAAC.2003.AbstractM-1010.粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱患者的真菌治療策略煙熏曲霉菌非煙熏曲霉菌培養(yǎng)物陰性透明絲孢霉鐮刀菌絲孢菌屬接合菌IMI百分率念珠菌感染率粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱患者的真菌治療策略危險(xiǎn)因子死亡率粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱患者的真菌治療策略侵襲性真菌感染的死亡率粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱患者的真菌治療策略曲霉菌病念珠菌血癥4.9%vs0.1%0.6%vs0.4%曲霉菌病和念珠菌病死亡率：

異體和自體造血干細(xì)胞移植n°patientsn°exitusn°patientsn°exitus粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱患者的真菌治療策略念珠菌血癥和HSCT

YearsControlsCases(%)AMR(%)Marretal,JID2000

1994-199765530(4.5%)6(20%)Martinoetal,BrJHaematol20021996-200039512(3%)1粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱患者的真菌治療策略曲霉菌病和自體移植

YearsPopulationCases(%)AMR(%)Growetal,BMT20021997-19981490(-)0(-)Cornetetal,JHospInfect20021994-1998n.r.23(1.1%)n.r.Jantunenetal,EurJHaematol20041990-20011188

9(0.8%)2/7(36%)Morganetal,MedMycol20052001-2002258813(0.5%)7(53.8%)Zaoutisetal,Pediatrics200620008223(0.3%)2(66%)發(fā)生率很低！粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱患者的真菌治療策略曲霉菌病和異體移植

YearsPopulationCases(%)AMR(%)Baddleyetal,CID20011997-19989415(16%)17(87%)Marretal,CID20021985-19995589375(6.7%)70-80%Martinoetal,BrJHaematol20021996-200039532(8.1%)22(59%)Cornetetal,JHospInfect20021994-19981550199(12.8%)71%Growetal,BMT20021997-19989314(15.1%)5(36%)Fukudaetal,Blood20031997-200116325(15%)14(56%)Kojimaetal,BiolBloodMarrowTranspl2004n.r.66435(5.3%)n.rZaoutisetal,Pediatrics200620002219101(4.5%)45(45%)粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱患者的真菌治療策略抗真菌策略粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱患者的真菌治療策略■高危人群（如HSCT）■未感染者■使用抗生素仍有持續(xù)發(fā)燒的高危人群■可能的感染者■高度懷疑感染者（有癥狀但沒有確診依據(jù)）■很可能的感染者■發(fā)展期疾病■確證感染預(yù)防經(jīng)驗(yàn)治療假定治療針對(duì)性治療真菌感染的確定性增加回顧抗真菌的策略粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱患者的真菌治療策略等待明確診斷后治療是危險(xiǎn)的！粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱患者的真菌治療策略滯后的抗真菌治療顯著增加住院患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱患者的真菌治療策略粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱患者的真菌治療策略同一天同一個(gè)病人粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱患者的真菌治療策略RAFAELDELACAMARA.34thAnnualMeetingoftheEuropeanGroupforBloodandMarrowTransplantation,2008可疑的侵襲性真菌感染的治療治療可疑的侵襲性真菌感染應(yīng)當(dāng)平衡療效與安全性、對(duì)曲霉菌屬和念珠菌屬的耐受性和藥物相互作用療效死亡率毒性搶先治療：定義？高感染風(fēng)險(xiǎn)？其它替代物或疾病標(biāo)記物（CT)?經(jīng)驗(yàn)性治療：高風(fēng)險(xiǎn)臨床表現(xiàn)（中性粒細(xì)胞減少+頑固性發(fā)熱粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱患者的真菌治療策略金標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗(yàn)治療回顧抗真菌的策略■使用抗生素仍有持續(xù)發(fā)燒的高危人群■可能的感染者真菌感染的確定性增加粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱患者的真菌治療策略惡性血液病患者的經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)性治療：指在免疫缺陷、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療后出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，廣譜抗生素治療7天無效者，或起初有效但3～7天后再出現(xiàn)發(fā)熱，在積極尋找病因的同時(shí)，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌治療。血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)。中華內(nèi)科雜志。2005；44（7）：554-556粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱患者的真菌治療策略適合經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療的人群廣譜抗生素治療4-7天后，仍有持續(xù)性或復(fù)發(fā)性發(fā)熱的白細(xì)胞減少癥患者應(yīng)當(dāng)接受經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療（全部A-II)去氧膽酸鹽兩性霉素B卡泊芬凈，脂質(zhì)體兩性霉素B(A-I);伊曲康唑

（B-I),和伏立康唑（B-I)

對(duì)于已經(jīng)進(jìn)行了抗真菌預(yù)防治療的白細(xì)胞減少癥患者：支持直接進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療的數(shù)據(jù)不充分？？？更廣譜和/或不同種類藥物WinstonAmJMed2000;108:282.WalshetalNEJM2004351:1391;NEJM2002;346:225.BooegartsetalAnnInternMed135:412MaertensetalCID2005;41:1242粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱患者的真菌治療策略“廣譜抗生素治療4-7天后的發(fā)熱”對(duì)伴有延長(zhǎng)FN的高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行胸部CT掃描，來評(píng)估侵襲性霉菌感染的證據(jù)（B-III)MaertensCID2005;CaillotJCO2005;GreeneCID2007;44:373胸部CT顯示暈輪征時(shí)開始進(jìn)行抗真菌治療，可以提高應(yīng)答率和存活率雖然對(duì)預(yù)期在7天后恢復(fù)ANC的低風(fēng)險(xiǎn)患者未進(jìn)行正式研究，侵襲性真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)沒有高到保證經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療（C-III)的例行應(yīng)用。粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱患者的真菌治療策略經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療的持續(xù)時(shí)間FUOANC>500/mm3至少1天，并有上升趨勢(shì)；患者不發(fā)熱至少2天（C-III)已記錄的感染：對(duì)特別的生物體和位點(diǎn)治療合適的一段時(shí)間，根據(jù)需要，一直持續(xù)整個(gè)中性白細(xì)胞減少期間或更長(zhǎng)時(shí)間（C-III)骨髓再組成的替代物標(biāo)記在判斷經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的持續(xù)時(shí)間可能是有用的。（C-II)絕對(duì)單核細(xì)胞計(jì)數(shù)>100/mm3,絕對(duì)吞噬細(xì)胞計(jì)數(shù)>100/mm3，網(wǎng)織紅細(xì)胞碎片粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱患者的真菌治療策略不同指南對(duì)經(jīng)驗(yàn)性治療的推薦經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療被ECIL評(píng)為“BII”級(jí)，被IDSA評(píng)為“AI”級(jí)WalshTJ,AnaissieEJ,DenningDW,etal.ClinInfectDis.2008;46:327–360.MarchettiO,CordonnierC,CalandraT.EJC.2007;Suppl5:32–42.經(jīng)驗(yàn)性治療是早期治療侵襲性真菌感染的一個(gè)長(zhǎng)期的、有效的策略RAFAELDELACAMARA.34thAnnualMeetingoftheEuropeanGroupforBloodandMarrowTransplantation,2008粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱患者的真菌治療策略MarchettiO,CordonnierC,CalandraT.EJC.2007;Suppl5:32–42.NationalComprehensiveCancerNetwork..Accessed30March2008.RAFAELDELACAMARA.34thAnnualMeetingoftheEuropeanGroupforBloodandMarrowTransplantation,2008AlisonFreifeld.Clinicalpracticeguidelinefortheuseofantimicrobialagentsinneutropenicpatientswithcancer:2007update.各種指南：卡泊芬凈的證據(jù)級(jí)別2007年更新：經(jīng)驗(yàn)性治療的抗真菌藥物a對(duì)毛霉菌沒有活性;b輸液相關(guān)毒性（發(fā)熱，寒冷，缺氧）；c與AmB相比達(dá)不到10%非劣效性（且未通過FDA認(rèn)證），治療曲霉菌的一線藥，對(duì)念珠菌有效，治療IFI突然發(fā)作有效。*針對(duì)發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少患者伏立康唑Ba,b,cB-I伊曲康唑Ca,cB-I*粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱患者的真菌治療策略2008英國(guó)血液科指南

—侵襲性真菌感染經(jīng)驗(yàn)性治療BCSHguidelinesonmanagementofinvasivefungalinfectionduringtherapyforhaematologicalmalignancy.2008粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱患者的真菌治療策略粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱患者的真菌治療策略-10-50510152560Différence%總體有效率IFI成功率無真菌感染7天存活率治療的連續(xù)性發(fā)熱控制率有利于AMB有利于卡泊芬凈反應(yīng)率粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱患者的真菌治療策略卡泊芬凈與AML-L相比延長(zhǎng)了生存期(p=0.044)3.4

(0.0,6.8)89.2%92.6%差異(95%CI)AMB-LN=539卡泊芬凈N=55607142128354249566308090100Pourcentagedesurvivants卡泊芬凈AMB-LSurvie7天存活率粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱患者的真菌治療策略富有挑戰(zhàn)性的策略搶先治療粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱患者的真菌治療策略假定治療回顧抗真菌的策略■高度懷疑感染者（有癥狀但沒有確診依據(jù)）■很可能的感染者真菌感染的確定性增加粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱患者的真菌治療策略高危血液病患者每日進(jìn)行GM監(jiān)測(cè)和臨床評(píng)估OD指數(shù)2*≥0.5