醫(yī)院培訓(xùn)課件：《靜脈血栓與肺栓塞的診斷和治療》

靜脈血栓與肺栓塞的診斷和治療2目的要求注意講解VTE在ICU病人的危險因素，DVT預(yù)防在ICU病人需加強(qiáng)的意義強(qiáng)調(diào)VTE在ICU病人更多是無癥狀性疾病明確抗凝和機(jī)械預(yù)防的地位注意講解肺栓塞的臨床分型和它的臨床意義掌握肺栓塞的診斷和鑒別診斷的要點明確交代肺栓塞的溶栓適應(yīng)癥，如何實施？強(qiáng)調(diào)抗凝的監(jiān)測和治療療程第一節(jié)靜脈血栓栓塞癥4靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism,VTE)VTE=PTE+DVT，DVT和PTE是同一種疾?。╒TE）的不同發(fā)展階段。VTE的危險因素和發(fā)病機(jī)制6VTE的危險因素和發(fā)病機(jī)制19世紀(jì)Virchow曾提出血栓形成的三要素為血管壁改變、血液性質(zhì)的改變以及血流的變化

7VTE的危險因素和發(fā)病機(jī)制原發(fā)性危險因素由遺傳變異引起,

包括Ｖ因子突變、蛋白Ｃ缺乏、蛋白Ｓ缺乏和抗凝血酶缺乏等繼發(fā)性危險因素是指后天獲得的易發(fā)生ＶＴＥ的多種病理生理異常。包括骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤和口服避孕藥等8增加ICU患者DVT發(fā)生的危險因素嚴(yán)重創(chuàng)傷，膿毒癥，APACHE-II手術(shù)（尤其急診手術(shù)），制動，機(jī)械通氣留置中心靜脈（尤其股靜脈）導(dǎo)管，血液凈化治療使用肌松和鎮(zhèn)靜藥物，應(yīng)用縮血管藥物，輸注血小板和血栓預(yù)防失敗ＤＶＴ的臨床表現(xiàn)和診斷10ＤＶＴ的臨床表現(xiàn)和診斷下肢深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)疼痛和壓痛腫脹靜脈曲張、皮下靜脈突出低熱患肢輕度發(fā)紺束狀物11下肢深靜脈血栓形成12ＤＶＴ的臨床表現(xiàn)和診斷上肢深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)麻木不適、疼痛、活動受限和沉重感患肢腫脹患肢輕度發(fā)紺上臂、胸壁的皮下側(cè)支靜脈擴(kuò)張13

ＤＶＴ的臨床篩查多普勒血管超聲檢查放射性核素下肢靜脈顯像CT靜脈造影MR靜脈造影X線靜脈造影肢體電阻抗容積描記14

ＤＶＴ的診斷診斷多普勒血管超聲檢查具有無創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)、減少患者搬運、避免造影劑引起的腎損害等優(yōu)點，是目前廣泛使用的DVT檢查方法，但其對小腿靜脈DVT診斷的精確性較低。15

ＤＶＴ的診斷診斷靜脈造影診斷DVT較敏感，缺點是有創(chuàng)性操作、需搬動患者及造影劑可能的腎損害。CT靜脈造影16

ＤＶＴ的診斷診斷實驗室檢查:A.高凝狀態(tài)檢查（活化蛋白C抵抗率,凝血酶原G20210A的基因突變，蛋白C、蛋白S或抗凝血酶的水平，抗心磷脂抗體滴度和狼瘡抗凝物等）

——對ICU患者的DVT診斷無明顯提示意義

B.D-二聚體檢

——D-二聚體陰性并不能排除DVT深靜脈血栓的預(yù)防

DVT的預(yù)防預(yù)防的方法主要分為：

機(jī)械性預(yù)防：壓力梯度長襪(GCS)

間歇充氣加壓裝置(IPC)

靜脈足泵(VFP)

藥物性預(yù)防：普通肝素（UFH）低分子肝素（LMWH）維生素K拮抗劑（VKA）推薦意見4：

對于存在高出血風(fēng)險的ICU患者，應(yīng)采用機(jī)械方法預(yù)防DVT（1B）；

一旦高出血風(fēng)險降低，應(yīng)開始藥物預(yù)防或聯(lián)合機(jī)械預(yù)防方法（1C）。20壓力梯度長襪(graduatedcompressionstockings,GCS)

21間歇充氣加壓裝置(intermittentpneumaticcompression,IPC)

推薦意見5：

對于存在中度DVT風(fēng)險并除外高出血風(fēng)險的ICU患者，應(yīng)采用LMWH或UFH預(yù)防。（1A）推薦意見6：

對于存在高度DVT風(fēng)險并除外高出血風(fēng)險的ICU患者，宜采用LMWH預(yù)防。（2B）第二節(jié)肺動脈血栓栓塞癥25DVT與PTE26肺栓塞的血流動力學(xué)27肺栓塞的發(fā)生部位肺栓塞的診斷和鑒別診斷29肺栓塞的臨床分型和臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)肺栓塞及梗死癥候群突發(fā)呼吸困難、喘息、咯血和胸膜炎性胸痛等，查體可見發(fā)紺、哮鳴音、局限性細(xì)濕羅音以及胸膜炎和胸腔積液的相應(yīng)體征。肺動脈高壓和右心功能不全癥候群體循環(huán)淤血如水腫、肝區(qū)腫脹疼痛等是其主要臨床表現(xiàn)。查體時可見下肢或全身不同程度的水腫、頸靜脈怒張、右心擴(kuò)大、肺動脈第二心音亢進(jìn)、三尖瓣收縮期反流性雜音和肝臟腫大壓痛等。體循環(huán)低灌注癥候群暈厥、心絞痛樣胸痛、休克和猝死等。30肺栓塞的診斷和鑒別診斷輔助檢查疑診篩查手段:動脈血氣分析、心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖、血漿D-二聚體。確診手段：核素肺通氣/灌注顯像、螺旋CT和電子束CT造影、核磁共振成像(MRI)、肺動脈造影。31SⅠQⅢTⅢ征和V1-V4的T波改變和ST段異常32胸部X線平片33肺栓塞的診斷和鑒別診斷輔助檢查超聲心動圖:右室壁局部運動幅度降低右心室和(或)右心房擴(kuò)大室間隔左移和運動異常近端肺動脈擴(kuò)張三尖瓣返流速度增快下腔靜脈擴(kuò)張,吸氣時不萎陷右房或右室發(fā)現(xiàn)血栓肺動脈近端的血栓34肺栓塞的診斷和鑒別診斷輔助檢查血漿D2二聚體35核素肺通氣/灌注掃描36螺旋CT37肺栓塞的診斷和鑒別診斷輔助檢查核磁共振成像(MRI):對段以上肺動脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較高。避免了注射碘造影劑的缺點。適用于碘造影劑過敏的患者。MRI具有潛在的識別新舊血栓的能力。38肺栓塞的診斷和鑒別診斷肺動脈造影:直接征象有肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損,伴或不伴軌道征的血流阻斷;間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢,局部低灌注,靜脈回流延遲等。39肺栓塞的診斷和鑒別診斷肺動脈造影:治療前后對比40肺栓塞的診斷和鑒別診斷鑒別診斷肺炎、胸膜炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺不張、肺間質(zhì)病等。冠心?。ㄐ募∪毖?、心肌梗死）、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、高血壓病、肺源性心臟病、心肌炎、主動脈夾層等和內(nèi)分泌疾病如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。心律失常、腦血管病、癲癇等。

41肺栓塞的治療和預(yù)防肺栓塞的治療一般處理:嚴(yán)密監(jiān)護(hù)為防止栓子再次脫落,要求絕對臥床,并注意不要過度屈曲下肢保持大便通暢,避免用力對于有焦慮和驚恐癥狀的患者應(yīng)予安慰并可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑;胸痛者可予止痛劑對于發(fā)熱、咳嗽等癥狀可給予相應(yīng)的對癥治療為預(yù)防肺內(nèi)感染和治療靜脈炎可使用抗生素42肺栓塞的治療和預(yù)防肺栓塞的治療呼吸支持治療:對有低氧血癥的患者,采用經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。當(dāng)合并嚴(yán)重的呼吸衰竭時,可使用經(jīng)鼻(面)罩無創(chuàng)性機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣。盡量減少正壓通氣對循環(huán)的不利影響?？梢圆捎眯〕睔饬坎呗曰驂毫ο拗菩屯夥绞降?。合并有支氣管痙攣時，可應(yīng)用氨茶堿等支氣管擴(kuò)張劑。

43肺栓塞的治療和預(yù)防肺栓塞的治療循環(huán)支持治療：急性循環(huán)衰竭的治療方法主要有擴(kuò)容、應(yīng)用正性肌力藥物和血管活性藥物。大面積肺栓塞所致的急性循環(huán)衰竭，是否使用擴(kuò)容治療尚有爭議。44肺栓塞的治療和預(yù)防肺栓塞的治療溶栓治療：主要適用于大面積PTE病例,即出現(xiàn)因栓塞所致休克和(或)低血壓的病例;次大面積PTE,即血壓正常但超聲心動圖顯示右室運動功能減退或臨床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)的病例,若無禁忌證可以進(jìn)行溶栓;血壓和右室運動均正常的病例不推薦進(jìn)行溶栓。45肺栓塞的治療和預(yù)防肺栓塞的治療溶栓的時間窗一般定為14d以內(nèi)絕對禁忌證有活動性內(nèi)出血;近2個月自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對禁忌證有:2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺;2個月內(nèi)的缺血性中風(fēng);10d內(nèi)的胃腸道出血;15d內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷;1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù);46肺栓塞的治療和預(yù)防肺栓塞的治療UK:負(fù)荷量4400IU/kg,靜脈注射10min,隨后以2200IU·kg-1·h-1持續(xù)靜脈滴注12h;另可考慮2h溶栓方案:20000IU/kg持續(xù)靜脈滴注2h。SK:負(fù)荷量250000IU,靜脈注射30min,隨后以100000IU/h持續(xù)靜脈滴注24h。鏈激酶具有抗原性,故用藥前需肌肉注射苯海拉明或地塞米松,以防止過敏反應(yīng)。rtPA:50mg持續(xù)靜脈滴注2h。47肺栓塞的治療和預(yù)防肺栓塞的治療使用UK、SK溶栓期間勿同用肝素。對以rtPA溶栓時是否需停用肝素?zé)o特殊要求。溶栓治療結(jié)束后,應(yīng)每2～4h測定1次凝血酶原時間(PT)或活化部分凝血激酶時間(APTT)。當(dāng)其水平低于正常值的2倍,即應(yīng)重新開始規(guī)范的抗凝治療。48肺栓塞的治療和預(yù)防肺栓塞的治療抗凝治療:目前臨床上應(yīng)用的抗凝藥物主要有普通肝素、低分子肝素和華法林。適應(yīng)證：不伴肺動脈高壓及血流動力學(xué)障礙的急性PTE和非近端肢體DVT，對于臨床或?qū)嶒炇覚z查高度疑診PTE而尚無確診者，或已經(jīng)確診DVT但尚未治療者，如無抗凝治療禁忌證，均應(yīng)立即開始抗凝治療，同時進(jìn)行下一步的確診檢查。49肺栓塞的治療和預(yù)防肺栓塞的治療抗凝治療:禁忌證：活動性岀血、凝血機(jī)制障礙、血小板減少、嚴(yán)重的未控制的高血壓、嚴(yán)重肝腎功能不全及近期手術(shù)史、妊娠頭3個月以及產(chǎn)前6周、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心包滲出、動脈瘤。

當(dāng)確診有急性PTE時，上述情況大多數(shù)屬于相對禁忌證。幾乎沒有絕對禁忌證!

50肝素與低分子肝素對比51抗凝治療的療程52肺栓塞的治療和預(yù)防肺栓塞的治療抗凝治療:華法林:可以在肝素/低分子肝素開始應(yīng)用后的第1～3d加用口服抗凝劑華法林,初始劑量為3～5mg/d。由于華法林需要3-5天才能發(fā)揮全部作用,因此與肝素/低分子肝素需至少重疊應(yīng)用4～5d。當(dāng)連續(xù)2d測定的國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)達(dá)到2.5(2.0～3.0)時,或PT延長至1.5～2.5倍時,即可停止使用肝素/低分子肝素,單獨口服華法林治療。53肺栓塞的治療和預(yù)防肺栓塞的治療肺動脈血栓摘除術(shù):患者應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn):(1)大面積PTE,肺動脈主干或主要分支次全堵塞,不合并固定性肺動脈高壓者(盡可能通過血管造影確診);(2)有溶栓禁忌證者;(3)經(jīng)溶栓和其它積極的內(nèi)科治療無效者。經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓:靜脈濾器:肺栓塞病例55肺栓塞病例二魯××，女，59歲。主訴：腹脹隱痛半個月。入院日期：2009－06－12入院診斷：升結(jié)腸癌D期、雙卵巢轉(zhuǎn)移6月20日全麻下行子宮雙附件切除、大網(wǎng)膜切除、右半結(jié)腸切除、回結(jié)腸端側(cè)吻合術(shù)。566月28日，術(shù)后第8天7：10患者下地排尿后突發(fā)頭暈、意識喪失，HR:130次/分，BP：79/51mmHg，SpO2:77％。予吸氧、多巴胺治療，請ICU會診。8：00患者心跳呼吸驟停，緊急氣管插管、接簡易呼吸器通氣，心外按壓，電除顫。57予尿激酶200萬單位溶栓。8：20HR:80次/分、BP：85/36mmHg，SpO2:89％。轉(zhuǎn)入ICU。血氣：pH:6.93、PCO2：74mmHg、PO2：303mmHg、Lac：11.1mmol/L、BE：－16.9mmol/L。58不斷搶救患者心跳呼吸驟停2次，予心肺腦復(fù)蘇，呼吸心跳恢復(fù)。予肝素抗凝治療。11：00患者神志恢復(fù)。18：30置入肺動脈漂浮導(dǎo)管，指導(dǎo)液體復(fù)蘇。59搶救成功7月1日患者脫離有創(chuàng)呼吸機(jī)、拔除氣管插管續(xù)予無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣7月3日脫離無創(chuàng)呼吸機(jī)、面罩吸氧7月5日轉(zhuǎn)出ICU。60治療期間D二聚體、FDP的變化，如下圖：61氧合指數(shù)上升，休克糾正。7月1日成功脫呼吸機(jī)，拔除氣管插管。62行下肢靜脈及肺動脈CT檢查