論文-糖尿病病足的護(hù)理

糖尿病病人病足的護(hù)理進(jìn)展摘要：伴隨社會(huì)人口的老齡化加劇，糖尿病已成為危害人類健康的社會(huì)公共性問(wèn)題，而糖尿病足糖尿病足是糖尿病的嚴(yán)重慢性并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致糖尿病患者足或下肢組織破壞的一種病理狀態(tài)，是糖尿病患者致殘，致死的重要原因。隨著糖尿病發(fā)病率的逐漸增多，糖尿病足發(fā)生率也隨之增高，而且呈年輕化趨勢(shì)。因此做好糖尿病與糖尿病足的預(yù)防、護(hù)理工作，對(duì)減少糖尿病足的發(fā)展，減少患者截肢率，提高病人的生活質(zhì)量起到了重要作用。本文就糖尿病的病理基礎(chǔ)、分級(jí)分類、治療、護(hù)理、及健康教育作了綜述。關(guān)鍵詞：糖尿病足老年人護(hù)理在我國(guó)，糖尿病的發(fā)病率在迅速增加，目前中國(guó)糖尿病患者人數(shù)已居世界第二位，預(yù)計(jì)2025年時(shí)更將達(dá)五千九百三十萬(wàn)人。2006年，糖尿病位居中國(guó)住院患者病因第十位、城市居民死亡原因第六位。資料顯示15%的糖尿病患者一生中會(huì)發(fā)生糖尿病足病變，這些患者中又有14~24%的需要截肢。2004年《中國(guó)糖尿病防治指南》中提出：我國(guó)護(hù)理界在糖尿病防治中的作用與西方國(guó)家比相對(duì)滯后，需要加強(qiáng)，以使我國(guó)廣大護(hù)理人員在糖尿病防治事業(yè)中發(fā)揮更大作用。2005年國(guó)際“世界糖尿病日”的口號(hào)就是“糖尿病與足保護(hù)（DiabetiesandFootCare）”,可見(jiàn)對(duì)糖尿病足部護(hù)理的重要性。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)一些研究糖尿病的學(xué)者注重中西醫(yī)結(jié)合的綜合療法，大大降低了截肢率，其中護(hù)理工作起了十分重要的作用?，F(xiàn)對(duì)我國(guó)糖尿病足治療、護(hù)理工作的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行初步總結(jié)，并結(jié)合文獻(xiàn)做如下介紹。1糖尿病足的簡(jiǎn)介1.1糖尿病足的病理基礎(chǔ)1.1.1糖尿病并發(fā)下肢血管病變目前認(rèn)為糖尿病下肢血管病變多是中、小動(dòng)脈硬化閉塞與外周神經(jīng)功能障礙共同作用的結(jié)果，【1】亦有單獨(dú)的糖尿病性神經(jīng)病【2】。下肢血管病變是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)病率為正常人群的4倍，嚴(yán)重影響患者的生存時(shí)間和生活質(zhì)量。臨床上表現(xiàn)為缺血導(dǎo)致的間歇性跛行、肢體發(fā)冷、靜息痛等，最終結(jié)局是潰瘍、截肢和死亡。1.1.2神經(jīng)病變神經(jīng)病變?cè)谔悄虿∽悴坎∽兊脑缙谄鹬饕饔?，也是糖尿病足部潰瘍形成最重要的危險(xiǎn)因素。由于在高血糖的刺激下，毛細(xì)血管基底膜增厚，血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，透明變性，糖化血紅蛋白沉積，管腔變窄，導(dǎo)致神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管病變導(dǎo)致神經(jīng)缺血缺氧。有研究發(fā)現(xiàn)，在糖尿病患者中，依賴于C類纖維的神經(jīng)軸突功能常發(fā)生不可逆性損害，其支配的微血管反射性擴(kuò)張功能發(fā)生障礙，加重組部皮膚微循環(huán)的不良反應(yīng)，說(shuō)明神經(jīng)因素也參與了這種改變?！?】1.1.3糖代謝對(duì)疾病的影響糖尿病患者的代謝紊亂本身并不直接參與糖尿病足的發(fā)生發(fā)展，而是因患者血糖控制不良，血糖濃度高或波動(dòng)大，繼而血糖對(duì)血管神經(jīng)產(chǎn)生損害，引起神經(jīng)血管病變?；颊弑憩F(xiàn)為足部疼痛、麻木、蟻行感、感覺(jué)遲鈍或喪失、腳踩棉絮感、鴨步行走、間歇跛行、休息痛、下蹲起立困難、常持杖行走。由于肢端循環(huán)障礙導(dǎo)致皮膚肌肉營(yíng)養(yǎng)不良、萎縮，表皮細(xì)胞壞死而形成潰瘍?！?】1.1.4感染感染不是糖尿病足的主要原因，卻是促使其加重的一個(gè)重要因素。缺血的肢體更易于發(fā)生感染，感染后使血液中促凝物質(zhì)增加，局部耗氧增加，使局部缺血而發(fā)生壞疽?！?】1.2糖尿病足分級(jí)的與分類1.2.1根據(jù)病情的嚴(yán)重程度1.2.1.1經(jīng)典分級(jí)法Wanger分級(jí)法0級(jí)有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素存在，但無(wú)潰瘍1級(jí)皮膚表面潰瘍，無(wú)感染2級(jí)較深的潰瘍，常會(huì)合并軟組織炎，無(wú)膿腫或骨的感染3級(jí)深部感染，伴有骨組織病變或膿腫4級(jí)局限性壞疽（趾、足跟或前足背）5級(jí)全足壞疽1.2.1.2美國(guó)TEXAS大學(xué)糖尿病足分級(jí)（分期）方法更具描述性1級(jí)（A期）足部潰瘍病史;無(wú)感染無(wú)缺血2級(jí)（B期）淺表潰瘍;合并感染3級(jí)（C期）潰瘍深達(dá)肌腱;合并缺血4級(jí)（D期）潰瘍累積關(guān)節(jié);合并感染和缺血1.2.2糖尿病足臨床分型根據(jù)糖尿病足的局部臨床表現(xiàn)1.2.2.1濕性壞疽約占糖尿病足的3/4。多發(fā)生在只端動(dòng)、靜脈同時(shí)受阻，皮膚腫脹、潰爛，有膿性分泌物，疼痛。1.2.2.2干性壞疽僅占?jí)木一颊叩?/20。多發(fā)生在只端及小動(dòng)脈粥樣硬化，血管狹窄或動(dòng)脈血栓形成，皮膚變黑、干枯、疼痛消失。1.2.2.3混合性壞疽約占糖尿病足患者的1/6。同一足的不同部位呈現(xiàn)干性或濕性壞疽，一般病情較重、壞疽面積較大?！?】1.2.2.4糖尿病足還可按照病變性質(zhì)分為神經(jīng)性潰瘍、缺血性潰瘍和混合性潰瘍?！?】2糖尿病足的治療2.1現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于糖尿病足的治療現(xiàn)狀2.1.1內(nèi)科治療2.1.1.1降糖治療：采用胰島素諾和靈R、諾和靈N或諾和靈30R控制血糖，根據(jù)血糖的檢測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素的用量，逐漸改口服降糖藥?！?】2.1.1.2擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)：靜脈應(yīng)用燈盞花素、丹參注射液。2.1.1.3對(duì)癥治療：根據(jù)細(xì)菌學(xué)的檢查結(jié)果選擇敏感的抗生素靜脈滴注，合并高血壓病、腎病、視網(wǎng)膜病變、腦梗塞者給予相應(yīng)的對(duì)癥支持療法。2.1.2外治法：主要有血管重建和介入手術(shù)、血管旁路轉(zhuǎn)流術(shù)、動(dòng)脈腔內(nèi)激光化斑術(shù)和超聲消融術(shù)、周林頻譜儀照射、高壓氧治療、經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（ＰＡＴ）、空氣壓力儀以及局部清創(chuàng)換藥處理、截肢（趾）術(shù)等?！?】2.2中醫(yī)治療糖尿病足在祖國(guó)醫(yī)學(xué)理論中屬于“脫疽”、“脫癰”、“脈辟”等病范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)家多認(rèn)為本病病機(jī)特點(diǎn)為：1氣陰兩傷，陰陽(yáng)俱虛；2淤血阻滯，脈絡(luò)閉阻；3濕濁下住，熱毒云結(jié)。以整體觀念為指導(dǎo)，在四診八綱、辨證施治的基礎(chǔ)上，分為內(nèi)治法和外治法。內(nèi)治法有溫經(jīng)通絡(luò)、一氣活血、滋陰清熱、清熱解毒、活血止痛、一氣養(yǎng)血等治療原則。外治法多以患肢熏洗法為主，或活血止痛、清熱解毒等，如外敷活血散、止血散及潰瘍者創(chuàng)面清洗后外用生肌紅玉膏、九一丹等。在臨床上中醫(yī)藥治療糖尿病足療效顯著，總體效率高，且可縮短病程，降低了糖尿病足的只殘率，但目前沒(méi)有統(tǒng)一的辨證分型和客觀的臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，缺乏公認(rèn)統(tǒng)一的治療方法，且臨床共同運(yùn)用的中藥處方或成藥不多，使選方用藥缺乏客觀依據(jù)，大樣本的臨床觀察比較少見(jiàn)，并缺乏理論與基礎(chǔ)的研究。2.3目前本病除了控制糖尿病、抗感染、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、對(duì)癥支持治療、局部清創(chuàng)引流及血管重建術(shù)、自體骨髓干細(xì)胞移植等外，多主張采取中西醫(yī)結(jié)合、內(nèi)外科結(jié)合內(nèi)、內(nèi)只外只結(jié)合的綜合治療措施?！?0】3護(hù)理3.1局部護(hù)理3.1.1水泡的護(hù)理：皮膚水泡一般為圓形或橢圓形，大小不一。處理:大水泡在無(wú)菌操作下抽吸滲液，小水泡給予無(wú)菌紗布包扎，保持局部清潔，水泡干枯后形成的痂皮，不能人為剝脫只能任其自然脫落，以防自發(fā)感染。有足癬者可用1：5000高錳酸鉀泡腳，2次/d，不超過(guò)一周。3.1.2潰瘍面的護(hù)理：皮膚破潰未感染創(chuàng)面：用碘伏消毒3~4次/d，保持創(chuàng)面清潔，抬高患肢，伸直肢體，避免受壓及負(fù)重，可用紅外線照射以促進(jìn)肢端血液回流，亦可局部氧療（吹氧）促進(jìn)創(chuàng)面結(jié)痂?！?1】3.1.3感創(chuàng)面：先用0.9%氯化鈉注射液清洗創(chuàng)面并采用蠶食法除去壞死組織，即分期分次清除壞死組織，清創(chuàng)以不損傷正常組織和不出血為宜，更不能因清創(chuàng)而暴露、侵犯肌腱。對(duì)于面積在5cm以下的傷口給予胰島素6~10萬(wàn)U，慶大霉素8U；面積在5cm以上的傷口給予胰島素10~15萬(wàn)U，硫酸慶大霉素16萬(wàn)U。將胰島素和慶大霉素混合液加入0.9%氯化鈉注射液20ml中，胰島素最大量不超過(guò)20U，將無(wú)菌紗布浸于配好的藥液中，再將紗布敷于足部潰瘍面上并用紗布固定，使混合液與創(chuàng)面保持充分接觸。開(kāi)始每日換藥2次，待分泌物減少可每日或隔日換藥1次。為竇道者，應(yīng)用上述溶液紗布填充，紗條末端露于竇道外，既可使藥物持續(xù)作用與局部抗感染，又可起到引流膿液的作用。【12】3.1.4壞疽經(jīng)胰島素強(qiáng)化治療、全身抗感染治療和局部換藥處理，感染仍無(wú)法控制者，進(jìn)行截肢手術(shù)。對(duì)于糖尿病足治療的原則，第一位是保證患者的生命安全，第二位才是保存肢體的完善和功能。因此，對(duì)于足趾已出現(xiàn)壞疽或小腿、足部已出現(xiàn)嚴(yán)重感染者為防止出現(xiàn)感染擴(kuò)散危及生命，截肢是唯一的選擇?！?3】3.2足部護(hù)理：下肢抬40度，每天足部按摩3~5次，每次10分鐘左右，從趾尖開(kāi)始向上按摩，按摩時(shí)避開(kāi)創(chuàng)面，注意手法輕柔；使用拐杖協(xié)助行走，根據(jù)足部壞疽位置穿特制鞋；保護(hù)創(chuàng)面，避免創(chuàng)面受壓；注意修剪趾甲，一在泡腳后修剪，不要見(jiàn)得太短太接近皮膚，不要傷及周圍軟組織，也不要將趾甲的邊緣修成圓形或有角度。【14】3.3飲食護(hù)理，控制總熱量嚴(yán)格控制飲食一日三餐合理分配，一般按1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3的比例?？偀崃堪疵抗矬w重每日30~35千卡，其中蛋白質(zhì)每公斤體重每日0.8~1.2g,糖類在總熱量占50%~60%，脂肪每公斤體重每日0.6~1.0g.?！?5】一般給予低膽固醇的清淡飲食，禁食蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟及脂肪、膽固醇或含糖量高的食物等；提倡食用粗制米、面和適量雜糧；多食綠葉蔬菜，注意食物的色、香、味，以增進(jìn)食欲。3.4心理護(hù)理:糖尿病足患者面對(duì)截肢，致殘率高的危險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)壓力有不同程度的恐懼、緊張等心理，從而影響血糖波動(dòng)、睡眠和食欲。醫(yī)護(hù)人員要針對(duì)患者的性格特點(diǎn)及心理變化，加強(qiáng)心理護(hù)理，關(guān)心、安慰、鼓勵(lì)患者，使患者積極配合治療。對(duì)患者家屬進(jìn)行指導(dǎo)糖尿病是一個(gè)長(zhǎng)期的慢性疾病，是一個(gè)需終身治療的疾病，家屬的積極配合也很重要。由于糖尿病病程遷延不愈，所以心理護(hù)理應(yīng)貫穿整個(gè)治療過(guò)程?！?6】4預(yù)防4.1戒煙：絕對(duì)禁止吸煙，因吸煙可能造成血管痙攣而加重缺血，應(yīng)避免被動(dòng)吸煙。4.2肥胖者應(yīng)設(shè)法減輕體重。4.3少吃高膽固醇及高脂肪食物4.4極控制血糖及血壓。4.5檢查足部情況及保持足部衛(wèi)生。（1）養(yǎng)成每天洗腳的好習(xí)慣，用溫水及中性肥皂洗腳，水的溫度不宜超過(guò)40攝氏度，用柔軟的干毛巾擦干，特別是腳趾縫間要保持干燥，雙腳皮膚干燥者可適量涂抹潤(rùn)膚膏液防止干裂。（2）洗腳后檢查雙足有無(wú)皸裂、水泡、小傷口、雞眼和腳癬，有無(wú)紅腫，皮膚溫度過(guò)熱或過(guò)冷。（3）選擇合適的鞋襪，鞋子要寬、松、軟的低跟或坡跟布鞋或皮鞋，切記光腳穿鞋。襪子選擇應(yīng)不可過(guò)緊以免影響血流，應(yīng)選擇吸濕性好、對(duì)皮膚無(wú)刺激的光滑柔軟的棉質(zhì)襪?！?7】（4）禁止赤腳行走。（5）冬季忌用電熱毯或暖水袋、暖腳瓶。【18】4.6步行運(yùn)動(dòng)：餐后1h~1.5h后快步行走30min，步伐大小基本保持一致，盡可能做到定時(shí)、定量，量力而行，并持之以恒。腳步運(yùn)動(dòng)：提起腳跟，將腳跟提起放下連續(xù)甩動(dòng)20次。甩腳時(shí)一只腳踩于一塊磚上，手扶椅子，前后甩動(dòng)另一只腳，甩動(dòng)10次后換一只腳，復(fù)上述動(dòng)作。坐椅運(yùn)動(dòng)，雙臂交叉于胸，雙腿分開(kāi)與肩等寬然后做坐下、起立動(dòng)作10次，休息時(shí)可平躺，雙腳同時(shí)舉起45

~60角放于棉被上，直到皮膚發(fā)白、刺痛約1min~3min然后坐起移到床沿，雙腿自然下垂，左右擺動(dòng)，并腿上下運(yùn)動(dòng)及腳趾屈伸運(yùn)動(dòng)，直至發(fā)紅刺痛為止，再回復(fù)平躺并臥床休息3min,1d可重復(fù)做2~3次?！?9】5健康教育健康教育是糖尿病治療的一種基本的特殊形式，是糖尿病治療的基石。【20】沒(méi)有健康教育，患者及公眾無(wú)法了解糖尿病的基本知識(shí)，糖尿病的早期治療和良好控制就無(wú)從談起。有研究表明，患者對(duì)治療的依從性及掌握相關(guān)的自我保健知識(shí)可使截肢發(fā)生率減少45%~85%?！?1】糖尿病足的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，對(duì)于糖尿病足的治療，應(yīng)及早清創(chuàng)，早期使用足量的胰島素和有效的抗生素并輔以積極的護(hù)理，促進(jìn)傷口愈合。加強(qiáng)足部護(hù)理，重視足部的局部用藥及處理，對(duì)預(yù)防的糖尿病足的發(fā)生、發(fā)展、減少致殘率，使糖尿病足得以順利治愈具有重要作用。糖尿病足一旦發(fā)生，不易愈合，因此，糖尿病的預(yù)防很重要。有研究表明，糖尿病患者定期足部護(hù)理，可降低潰瘍的發(fā)生，使糖尿病足潰瘍發(fā)生截肢率下降40%~80%，可減少80%的截肢費(fèi)用。故糖尿病患者足部護(hù)理的健康教育在預(yù)防糖尿病足的發(fā)生和發(fā)展中具有不可忽視的作用。在糖尿病足患者的護(hù)理過(guò)程中，護(hù)理人員要以整體護(hù)理觀為指導(dǎo)，提高護(hù)理質(zhì)量，從健康教育開(kāi)始，對(duì)患者及家屬進(jìn)行從心理、技術(shù)到家庭、社會(huì)全方位護(hù)理，使患者血糖控制在理想水平，減少截肢率，提高生活質(zhì)量。參考文獻(xiàn)1．張培華.臨床血管外科[M].北京科學(xué)出版社，2003：2212-22152．張自杰，申臨淵，朱家愷，等.糖尿病性神經(jīng)病的顯微外科治療[J].中華顯微外科雜志，1993，16（3）：2303．AkbariCM,MacsataR,SmithBM,etalOverviewofthediabeticfoot[J].SeminVascSurg,2003,16(1):3-114．黃秋燕，蔡春霞，張崢嶸.糖尿病足的病理基礎(chǔ)及護(hù)理現(xiàn)狀[J].內(nèi)科，2009.2(4):1041055．LipskyBA,BerendtAR,DeeryHG.Diagnosisandtreatmentofdiabeticfootinfections[J].ClinInfectDis,2004,39(7):885-9106．梁利榮，譚炎，昭維炎，杜興緒，李博文.糖尿病足的病因分析及治療進(jìn)展[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2009.2(29):381-3837．趙進(jìn)喜.糖尿病足的綜合治療及其實(shí)踐[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009.19(2):67-698．陳志萍.壞疽型糖