肝功能衰竭的器官功能支持課件

肝功能衰竭的器官功能支持肝功能衰竭的器官功能支持肝功能衰竭的器官功能支持提綱

肝功能衰竭的基本概念1

肝衰竭人工肝支持治療2

肝功能衰竭的腦肺腎功能支持3

肝移植圍手術(shù)期ICU監(jiān)測與管理4肝功能衰竭的器官功能支持基本概念肝功能衰竭(Liverfailure，LF)多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害肝臟合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能嚴(yán)重障礙或失代償凝血機制障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的臨床癥候群肝衰竭診療指南,中華內(nèi)科雜志，2006,12:1053-1056肝功能衰竭的器官功能支持病因我國主要病因肝炎病毒(HBV)歐美國家藥物是引起急性、亞急性肝衰竭的主要原因妊娠脂肪肝藥物性(抗癆，對)中暑肝衰竭診療指南，中華內(nèi)科雜志，2006，12：1053-1056.AnnInternMed．2001．137：947-954．肝功能衰竭的器官功能支持分類急性肝衰竭(acuteliverfailure，ALF)亞急性肝衰竭(subacuteliverfailure，SALF)慢加急性(亞急性)肝衰竭(acute-on-chronicliverfailure，ACLF)慢性肝衰竭(chronicliverfailure，CLF)肝功能衰竭的器官功能支持臨床表現(xiàn)全身癥狀：極度虛弱、發(fā)熱等消化道癥狀及體征：惡心嘔吐、腸麻痹、黃疸、肝臭等肝性腦病肝腎綜合征肝肺綜合征凝血機制異常循環(huán)系統(tǒng)：胸悶、心悸、休克電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、低血糖等肝功能衰竭的器官功能支持

肝功能衰竭的治療YearbookofIntensiveCareandEmergencyMedicine,2008:641-649肝功能衰竭的器官功能支持肝臟支持—人工肝人工肝支持系統(tǒng)(artificalliversupportsystem,ALSS)通過體外機械、理化或生物性裝置暫時輔助或替代衰竭肝臟功能為肝細(xì)胞恢復(fù)或肝臟移植爭取時機理想的替代裝置應(yīng)包括解毒、代謝和合成等肝臟主要功能肝功能衰竭的器官功能支持分類非生物人工肝血液透析血液濾過血液灌流血漿置換分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)等

人工肝

生物人工肝外源性具有部分/全部肝細(xì)胞生物活性的細(xì)胞作生物反應(yīng)細(xì)胞體內(nèi)外替代部分/全部肝功能肝功能衰竭的器官功能支持非生物人工肝原理：透析、過濾及吸附等排除過多的毒性產(chǎn)物降低膽紅素糾正水、電解質(zhì)紊亂肝功能衰竭的器官功能支持常見非生物人工肝

血漿置換機械性被動清除體內(nèi)毒素補充白蛋白、凝血因子等生物活性因子不足之處同時可能將患者體內(nèi)大量有益的物質(zhì)清除

血液濾過清除尿酸、酚類中分子物質(zhì)效果較好多用于肝衰伴腎衰的患者對小分子物質(zhì)不如透析，與血漿蛋白相結(jié)合的物質(zhì)清除差肝功能衰竭的器官功能支持常見非生物人工肝

血液透析有效地去除尿素、肌酐及氨等小分子物質(zhì)多用于肝衰伴腎衰的患者對中、大分子物質(zhì)及與血漿蛋白相結(jié)合的物質(zhì)清除差

血液灌流有效吸附膽紅素、芳香族氨基酸等物質(zhì)減少體內(nèi)毒素和減輕肝性腦病同時吸附白蛋白、肝細(xì)胞生長因子等有用物質(zhì)肝功能衰竭的器官功能支持聯(lián)合應(yīng)用JArtifOrgans,2006;9:17-28血漿置換聯(lián)合血液濾過透析為目前臨床肝功能衰竭首選治療肝功能衰竭的器官功能支持分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(MolecularAdsorbentRecyclingSystem,MARS)包括血液循環(huán)、白蛋白循環(huán)和透析循環(huán)有效清除體內(nèi)小分子量的毒性物質(zhì)清除與白蛋白結(jié)合的大分子毒素調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿失衡可用于各種原因?qū)е碌母喂δ芩ソ吒喂δ芩ソ叩钠鞴俟δ苤С諱ARS示意圖HepatologyTextbookandAtlas,2008:379-396肝功能衰竭的器官功能支持MARS適應(yīng)征IntensiveCareMedicine,2008:785-798肝功能衰竭的器官功能支持MARS臨床應(yīng)用IntensiveCareMed,2006;32:1817–1825肝功能衰竭的器官功能支持MARS臨床應(yīng)用IntensiveCareMed,2006;32:1817–1825*Listed:listforlivertransplantation肝功能衰竭的器官功能支持MARS臨床應(yīng)用IntensiveCareMed,2006;32:1817–1825肝功能衰竭的器官功能支持MARS臨床應(yīng)用TransplInt,2005,17:717-723MARS有效降低膽紅素、肌酐水平，改善肝腎及凝血功能肝功能衰竭的器官功能支持MARS臨床應(yīng)用MetabolicBrainDisease,2002,17(4):463-475肝功能衰竭的器官功能支持MARS臨床應(yīng)用MARS能顯著改善肝性腦病患者病情IntensiveCareMed,2006;32:1817–1825肝功能衰竭的器官功能支持MARS臨床應(yīng)用MARS能夠改善急性肝功能衰竭患者預(yù)后，為肝移植創(chuàng)造機會TransplInt,2005,17:717-723肝功能衰竭的器官功能支持SorbentCPFAHemodiafilterPlasmafilter

Dialysate30ml/minPlasmafilter20ml/min100-200ml/min肝功能衰竭的器官功能支持EarlyUseofPolimixinBHemoperfusioninAbdominalSepsisRCT:EuphasStudyPatswithabdominalsepsisCentralRandomizationPMXGroup(n=60)Conventionaltherapies+PMX-F(0-2hand24-26hwithin26h)CMTGroup(n=60)ConventionaltherapiesFromRonco肝功能衰竭的器官功能支持Pre-therapyPost-therapyPMAP(mmHg)77.2±12.583.3±14.1p<0.001CI(L/m2)4.03±0.893.46±0.82p<0.001SVRI(dynes.s/cm5)1,388±4961,753±516p<0.001PaO2/FiO2204±87238±82p<0.001DoseofNE(ug/Kg.min)0.13±0.070Creactivepro(CRP)29.3±7.37.9±4.8p<0.0001Survivalrate:90%atday28,70%atday90.CVVH+血漿吸附對感染性休克血流動力學(xué)的影響

Hemodynamicresponsetocoupled

plasmafiltration-adsorptioninhumansepticshock肝功能衰竭的器官功能支持EarlyUseofPolimixinBHemoperfusioninAbdominalSepsisRCT:EuphasStudy(AdInterim)GroupPMXControln3020Averageage62.03±13.3061.55±15.52APACHEII20.41±5.6719.05±7.27SOFAscore10.30±2.2910.10±3.5Shock2618Creatinine(mg/dl)2.15±1.742.04±1.39肝功能衰竭的器官功能支持EarlyUseofPolimixinBHemoperfusioninAbdominalSepsisRCT:EuphasStudy(AdInterim)GroupPMXControlMAP+10.11%+11.28%NAdose-53.69%+28.88%PaO2/FiO2+18.08%-1.7%Urineoutput+68.78%-22.18%SOFAscore-15.95%+4.29%26hvsBL26hvsBL肝功能衰竭的器官功能支持EarlyUseofPolimixinBHemoperfusioninAbdominalSepsisRCT:EuphasStudy(AdInterim)肝功能衰竭的器官功能支持生物人工肝通過代謝清除毒素合成生物活性物質(zhì)調(diào)節(jié)體內(nèi)血糖等代謝HepatologyTextbookandAtlas,2008:379-396肝功能衰竭的器官功能支持生物人工肝現(xiàn)狀目前仍處于臨床研究階段人工肝發(fā)展方向有臨床研究表明生物人工肝能夠改善肝衰竭患者短期病死率，長期療效仍需進(jìn)一步研究目前多與非生物人工肝聯(lián)合應(yīng)用*YearbookofIntensiveCareandEmergencyMedicine

2005:695-707

肝功能衰竭的器官功能支持中樞神經(jīng)系統(tǒng)支持－肝性腦病肝性腦病(Hepaticencephalopathy,HE)

代謝紊亂為基礎(chǔ)的神經(jīng)、精神綜合征主要表現(xiàn)為意識障礙、行為失常和昏迷機制尚不明確氨中毒學(xué)說假性遞質(zhì)學(xué)說氨基酸代謝不平衡學(xué)說γ-氨基丁酸學(xué)說肝功能衰竭的器官功能支持肝性腦病分級分級主要癥狀Ⅰ精神活動遲鈍、性格行為改變，意識恍惚Ⅱ定向力障礙，行為失?；蚴人?，可能有撲翼樣震顫Ⅲ明顯意識不清，嗜睡，能喚醒Ⅳ昏迷，對疼痛刺激無反應(yīng)，去皮質(zhì)狀態(tài)或大腦僵直肝功能衰竭的器官功能支持肝性腦病支持治療Ⅱ度Ⅲ-Ⅳ度Ⅰ度內(nèi)科病房減少激惹和刺激一般藥物及支持治療立即轉(zhuǎn)入ICU除外顱內(nèi)出血適當(dāng)鎮(zhèn)靜抬高頭部30°氣管內(nèi)插管維持氣道通暢，保證氧合必要時鎮(zhèn)靜減少刺激監(jiān)測血液動力學(xué)參數(shù)、腎功能、酸堿平衡及顱內(nèi)壓水平等肝功能衰竭的器官功能支持肝性腦病支持治療ICU監(jiān)測與管理監(jiān)測患者神志變化，及時評估患者病情防治腦水腫控制癲癇發(fā)作維持水電解質(zhì)平衡必要時行機械通氣，維持氧合糾正休克，預(yù)防感染等并發(fā)癥人工肝支持治療肝功能衰竭的器官功能支持綜合治療去除誘因降低血氨促進(jìn)正常神經(jīng)遞質(zhì)功能恢復(fù)藥物糾正氨基酸代謝紊亂，適當(dāng)補充支鏈氨基酸肝功能衰竭的器官功能支持腎臟支持－肝腎綜合征肝腎綜合征(hepatorenalsyndromeHRS)

肝功能衰竭基礎(chǔ)無其他病因出現(xiàn)腎功能衰竭肝硬化患者在失代償期的功能性腎功能衰竭重癥肝炎所伴隨的急性腎小管壞死發(fā)生的器質(zhì)性腎功能衰竭肝功能衰竭的器官功能支持機制Intensivecaremedicine,2006,16:661-670肝功能衰竭的器官功能支持診斷標(biāo)準(zhǔn)*Hepatology1996;23:164–176.肝功能衰竭的器官功能支持肝腎綜合征的治療一般綜合治療關(guān)鍵在于維持液體平衡，保證腎臟有效灌注維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定改善肝臟功能利尿、血管活性藥物等*HepatologyPrinciplesandPractice,2006:323-331肝功能衰竭的器官功能支持肝腎綜合征的治療外科手術(shù)治療經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(TIPS)腹腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)肝移植腎臟替代治療血液濾過血液透析腹膜透析分子吸附循環(huán)系統(tǒng)(MARS)*HepatologyPrinciplesandPractice,2006:323-331肝功能衰竭的器官功能支持呼吸支持－肝肺綜合征肝肺綜合征(Hepatopulmonarysyndrome,HPS)肝功能衰竭的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的肺血管擴張導(dǎo)致的氧合障礙肺泡-動脈氧分壓差增加(>20mmHg)，伴或不伴有低氧血癥(<70mmHg)，伴有直立型低氧血癥存在肺血管擴張或動靜脈分流排除基礎(chǔ)心肺疾病肝功能衰竭的器官功能支持ThestrongestpredictorofdeathinLTxPreoperativePaO2<50mmHgLungscanwithbrainuptake>20%PooroutcomewithoutLTx,thediagnosisofthehepatopulmonarysyndromeassociatedwithPaO2<60mmHgisconsideredtobeanindicationforlivertransplantation,andpatientswiththissyndromearegivenahigherpriorityfortransplantationthanpatientswithotherdisorders呼吸支持－肝肺綜合征肝功能衰竭的器官功能支持肝肺綜合征機制*HepatologyPrinciplesandPractice,2006:333-340肝功能衰竭的器官功能支持肝肺綜合征機制*NEngJMed,2008，358:2378-87肝功能衰竭的器官功能支持DiagnosisofShuntContrast-enhancedtransthoracicechocardiographywithsaline(shakentoproducemicrobubbles>10μmindiameter)ThemostpracticalmethodtodetectpulmonaryvasculardilatationMicrobubbleopacificationoftheleftatriumwithinthreetosixcardiaccyclesafterright-atrialopacificationindicatesmicrobubblepassagethroughanabnormallydilatedvascularbedMicrobubblesdonotpassthroughnormalcapillaries(normalrangeofthecapillarydiameter,<8to15μm).肝功能衰竭的器官功能支持DiagnosisofShunt肝功能衰竭的器官功能支持Injectionoftechnetium-99m–labeledmacroaggregatedalbuminintheperipheralveinforlungscanningwithquantitativeuptakeinthebrainUptakeinthebrain,62%Normaluptake,<6%DiagnosisofShunt肝功能衰竭的器官功能支持診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級*NEngJMed,2008，358:2378-87肝功能衰竭的器官功能支持臨床表現(xiàn)典型肝肺綜合征臨床表現(xiàn)包括呼吸困難、紫紺、杵狀指、嚴(yán)重低氧血癥并伴有直立型低氧血癥等。*NEngJMed,2008，358:2378-87肝功能衰竭的器官功能支持支持治療重度肝肺綜合征應(yīng)于ICU監(jiān)測呼吸及氧合指標(biāo)，改善低氧血癥，保證組織器官氧供目前無特異性藥物治療Long-termoxygentherapy前列腺素F2a、抗生素、吲哚美辛等有助于減輕低氧血癥Transjugularintrahepaticportosystemicshunt肝移植，5年生存率達(dá)76％*ClinInfectDis,2001;10:131-136*NEngJMed,2008，358:2378-87肝功能衰竭的器官功能支持肝移植對于肝細(xì)胞無法大量再生的患者，肝移植是目前惟一有效的治療措施。肝臟移植可使肝衰竭患者一年存活率從移植前的15%提高至移植后的80%以上。肝功能衰竭的器官功能支持肝移植適應(yīng)征與禁忌癥適應(yīng)證各種原因所致的中晚期肝衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科和人工肝治療效果欠佳各種類型的終末期肝硬化禁忌證難以控制的全身性感染肝外有難以根治的惡性腫瘤難以戒除的酗酒或吸毒合并嚴(yán)重心腦肺等重要臟器器質(zhì)性病變難以控制的精神疾病