住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范課件

住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范一、衛(wèi)生部《住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(2010年版)》自2010年3月1日起施行。二、衛(wèi)生部《2011年版病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)定》自

2012年1月起施行。文件依據(jù)住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范第一、病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求

一、真實(shí)客觀準(zhǔn)確及時(shí)規(guī)范完整凡是姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)、時(shí)間或內(nèi)容因偽造、拷貝導(dǎo)致原則性錯(cuò)誤為單項(xiàng)否決。

住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范二、表述準(zhǔn)確、用詞恰當(dāng)層次分明、重點(diǎn)突出

字跡工整、簽名清晰住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

三、出現(xiàn)錯(cuò)字（句）、別字，應(yīng)在其上劃雙橫線，且清晰可辨，再簽名并注明時(shí)間。不能采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等。（一頁(yè)不超過(guò)3處，每處不超過(guò)5個(gè)字）住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

四、書(shū)寫(xiě)文字規(guī)定：書(shū)寫(xiě)使用中文；通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文；疾病名稱不能中、外文混寫(xiě)，如肺Ca；簡(jiǎn)化字、外文縮寫(xiě)字母，一律按國(guó)家規(guī)定和國(guó)際慣例書(shū)寫(xiě)，不得自行濫造。住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

五、書(shū)寫(xiě)墨水規(guī)定：書(shū)寫(xiě)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆；需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)色或黑色圓珠筆，如出院記錄。

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六、上級(jí)醫(yī)師修改下級(jí)醫(yī)師的病歷時(shí)，應(yīng)使用紅色墨水筆，在認(rèn)為是錯(cuò)字（句）上劃雙橫線，保持原紀(jì)錄清晰可辨，并在修改段落的右下方簽名并注明修改時(shí)間。

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七、簽署知情同意書(shū)的規(guī)定：首先應(yīng)當(dāng)由患者本人簽名；患者不具備完全民事行為能力時(shí)，由其法定代理人簽名；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，由其授權(quán)的人員簽名；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽名的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者醫(yī)院授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽名。住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

八、因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或患者近親屬無(wú)法簽署知情同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者患者關(guān)系人簽署知情同意書(shū)。住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

九、對(duì)重要關(guān)鍵的有關(guān)記錄如：病案首頁(yè)、出院記錄（死亡記錄及死亡病例討論記錄）、入院記錄、首次病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、手術(shù)記錄、搶救記錄、疑難病例討論記錄等，必須由本院醫(yī)師或者經(jīng)本院認(rèn)定合格的進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師、未經(jīng)本院認(rèn)定的進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的日常病程記錄均須帶教老師審改并簽名。住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

十、所有住院病人均應(yīng)有“三大常規(guī)”，尤其是血、尿常規(guī)在患者入院后48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有報(bào)告。因故未查，應(yīng)在病程記錄中說(shuō)明情況。住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

十一、醫(yī)囑中開(kāi)出的各項(xiàng)化驗(yàn)及檢查，病歷中必須有結(jié)果，做到醫(yī)囑單、化驗(yàn)或檢查報(bào)告單、費(fèi)用清單“三單”相符。在化驗(yàn)報(bào)告單的右上角應(yīng)注明化驗(yàn)項(xiàng)目名稱，正常結(jié)果用藍(lán)墨水筆書(shū)寫(xiě)，異常結(jié)果用紅墨水筆書(shū)寫(xiě)，標(biāo)記時(shí)首字要上下對(duì)齊。

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十二、對(duì)各種法定傳染病，一經(jīng)確診，應(yīng)立即填報(bào)傳染病卡片，與其相關(guān)的化驗(yàn)或檢查報(bào)告單應(yīng)及時(shí)收入病歷中，報(bào)告率100%。

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十三、對(duì)入院記錄和病程記錄紙的規(guī)定：入院記錄紙下方應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼；每張病程記錄紙的上方應(yīng)有病人的姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)和住院號(hào)，下方應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼。

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十四、度量衡數(shù)據(jù)、日期及時(shí)間一律使用阿

拉伯?dāng)?shù)字表示，且時(shí)間采用24小時(shí)制記錄。如：30cm30ml30kg2010年1月1日13時(shí)；

通常書(shū)寫(xiě)時(shí)間寫(xiě)到時(shí)，但病危期間病程記錄時(shí)間、搶救記錄時(shí)間、死亡記錄及死亡病例討論時(shí)間、急會(huì)診時(shí)間、開(kāi)醫(yī)囑時(shí)間均應(yīng)記錄到分：如：2010年1月1日13時(shí)20分；

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十五、對(duì)書(shū)寫(xiě)疾病名稱、手術(shù)及操作名稱的規(guī)定：書(shū)寫(xiě)疾病名稱應(yīng)符合ICD-10的規(guī)范要求；書(shū)寫(xiě)手術(shù)及操作名稱名稱應(yīng)符合ICD-9-CM-3的規(guī)范要求。住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范第二、住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求病案首頁(yè)入院記錄完整住院病歷病程記錄如：首次病程記錄；病程記錄等；

住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容

其他需要列標(biāo)題的病程記錄（如：上級(jí)醫(yī)師查房記錄、搶救記錄、術(shù)后記錄、輸血記錄、有創(chuàng)診療操作記錄等）；按照表格填寫(xiě)的記錄（如：會(huì)診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、分娩記錄、疑難病例討論記錄、出院記錄、死亡記錄及死亡病例討論記錄等）。住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容知情同意書(shū)手術(shù)、麻醉、輸血、有創(chuàng)性診療操作、特殊檢查/治療、非社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的診療項(xiàng)目、病危通知書(shū)等。住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容輔助檢查報(bào)告單化驗(yàn)、檢查、病理等結(jié)果的記錄。醫(yī)囑單護(hù)理記錄體溫單、病重（病危）患者護(hù)理記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄等。住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

一、衛(wèi)生部2011年版病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)定

基本要求：

1、凡欄目中有“□”的，除有一處外，應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。

2、在“空白處”，沒(méi)有可填寫(xiě)內(nèi)容的，則劃“—”線。住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)代碼：491016022

住院病案首頁(yè)醫(yī)療付費(fèi)方式：□1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療4.

貧困救助5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6.全公費(fèi)

7.全自費(fèi)8.其他社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)(指生育、工傷、農(nóng)民工保險(xiǎn))9.其他住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范健康卡號(hào)：—第次住院病案號(hào)：住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

姓名：＿＿＿

性別□1.男2.女

出生日期＿＿年＿月＿日住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范年齡＿＿_(dá)

（兒科患者寫(xiě)為：幾歲幾月，如：2歲2月）（年齡不足1周歲）年齡＿_(dá)__

（兒科患者寫(xiě)為：幾月幾天，如：2月2天）新生兒年齡如何計(jì)算？

1、從出生到28天為新生兒期；

2、出生日與入院日只計(jì)算為1天。國(guó)籍＿＿_(dá)

住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

新生兒出生體重＿＿克

新生兒入院體重＿＿克

1、產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)“新生兒出生體重”。

2、新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。

3、新生兒出生體重指出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克。

4、新生兒入院體重指入院時(shí)稱得的重量，要求精確到10克。住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范出生地＿＿?。▍^(qū)、市）＿＿市＿＿縣（區(qū)、市）籍貫＿＿省（區(qū)、市）＿＿市

民族＿＿身份證＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿婚姻□1.未婚2.已婚3.喪偶4.離婚9.其他住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

職業(yè)＿＿

共13種職業(yè)：

1、國(guó)家公務(wù)員8、現(xiàn)役軍人

2、專業(yè)技術(shù)人員9、自由職業(yè)者

3、職員10、個(gè)體經(jīng)營(yíng)者

4、企業(yè)管理人員11、無(wú)業(yè)人員

5、工人12、離（退）休人員

6、農(nóng)民13、其他。

7、學(xué)生住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范現(xiàn)住址：

（住在鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以上者）＿＿?。▍^(qū)、市）＿＿市＿＿縣（區(qū)、市）＿＿鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）＿＿＿路（大街、大道）＿＿號(hào)＿＿＿社區(qū)（小區(qū)、單位宿舍等）＿＿棟＿＿單元＿＿室。（住在村及以下者）＿＿?。▍^(qū)、市）＿＿市＿＿縣（區(qū)、市）＿＿鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）＿＿村＿＿村民小組。電話＿＿＿＿＿郵編＿＿＿

住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范戶口地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿郵編＿＿＿工作單位及地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

單位電話＿＿＿＿＿＿＿＿郵編＿＿＿聯(lián)系人姓名＿＿＿＿關(guān)系＿＿＿＿地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿電話＿＿＿住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

“關(guān)系”：理解為聯(lián)系人是患者的什么人。

1、配偶：不要寫(xiě)成“丈夫或妻子”

2、子

3、女

4、孫子、孫女、外孫子或外孫女

5、父親或母親：不要寫(xiě)成“爸爸或媽媽”

6、祖父、祖母、外祖父或外祖母：不要寫(xiě)成“爺爺奶奶外公或外婆”

7、兄、弟、姐或妹

8/9、其他，并可附加說(shuō)明，如伯父叔叔姑姑舅舅姨娘堂兄表哥侄子外甥同事朋友等

住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范入院途徑□1.急診2.門(mén)診3.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入9.其他入院時(shí)間＿＿年＿月＿日＿時(shí)

入院科別＿＿病房＿＿轉(zhuǎn)科科別＿＿→

出院時(shí)間＿＿年＿月＿日＿時(shí)

出院科別＿＿病房＿＿實(shí)際天數(shù)＿＿天（入院日與出院日只計(jì)算為1天）門(mén)（診）診斷＿＿＿＿＿＿＿＿疾病編碼＿＿住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范出院診斷疾病編碼入院病情出院診斷疾病編碼入院病情主要診斷：×××其他診斷：其他診斷：×××××××××

入院病情：1.有，2.臨床未確定，3.情況不明，4.無(wú)住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

首頁(yè)中的診斷出院記錄中的診斷（死亡記錄以及死亡討論記錄的診斷）入院記錄中的診斷（修正診斷或者入院診斷或者經(jīng)上級(jí)醫(yī)師認(rèn)可并簽字的初步診斷）

“三處”診斷書(shū)寫(xiě)必須相一致住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范首頁(yè)的出院診斷包括主要診斷和其他診斷。

1、主要診斷：指患者住院過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾??；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病?；颊咭淮纬鲈褐挥幸粋€(gè)主要診斷。

2、其他診斷：除主要診斷外的其他診斷，包括并發(fā)癥和伴發(fā)病。

3、院內(nèi)感染的診斷在何處填寫(xiě)？（寫(xiě)在最后）住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范入院病情：

分為：1.有、2.臨床未確定、3.情況不明、4.無(wú)。根據(jù)入院時(shí)具體情況，在每一出院診斷后填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。

1、有：

對(duì)應(yīng)的出院診斷在入院時(shí)已明確。如出院診斷為“乳腺癌”，在入院前經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查已明確診斷為“乳腺癌”，并且術(shù)后病理診斷亦為乳腺癌。住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

2、臨床未確定：對(duì)應(yīng)的出院診斷在入院時(shí)為可疑診斷。如：出院診斷為“乳腺癌”，在入院前因缺少病理結(jié)果，腫塊性質(zhì)未確定，以“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”、“乳腺腫塊待查”收入院，經(jīng)術(shù)后病理診斷為乳腺癌。住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

3、情況不明：對(duì)應(yīng)的出院診斷在入院時(shí)情況不明。如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，由于入院前患者處于感染的窗口期或潛伏期，入院時(shí)未考慮此診斷；一些慢性疾病如腎結(jié)石、糖尿病等，入院前無(wú)癥狀，也從未檢查，入院時(shí)也未考慮此診斷。

住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范4、無(wú)：對(duì)應(yīng)的出院診斷是在住院期間新發(fā)生的疾病。如：圍手術(shù)期心肌梗死。住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范損傷、中毒的外部原因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿疾病編碼＿＿＿＿

注意：不能籠統(tǒng)填寫(xiě)為“車禍、外傷”，應(yīng)具體寫(xiě)出損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：走路時(shí)被汽車撞到、乘車時(shí)翻車、乘車時(shí)與汽車相撞、意外觸電、房屋著火、誤服農(nóng)藥等。住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范病理診斷＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿疾病編碼＿＿＿＿病理號(hào)＿＿＿＿（指本院病理科的病理報(bào)告編號(hào)）藥物過(guò)敏□1.無(wú)2.有，過(guò)敏藥物

（字體加粗）死亡患者尸檢□1.是2.否（非死亡患者劃“—”）血型□1.A2.B3.O4.AB5.不詳6.未查

Rh

□1.陰2.陽(yáng)3.不詳4.未查

住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范科主任＿主任（副主任）醫(yī)師＿主治醫(yī)師＿住院醫(yī)生＿責(zé)任護(hù)士＿進(jìn)修醫(yī)師＿實(shí)習(xí)醫(yī)師＿編碼員＿病案質(zhì)量□1.甲2.乙3.丙質(zhì)控醫(yī)師＿＿質(zhì)控護(hù)士＿＿質(zhì)控日期＿＿年＿月＿日住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范手術(shù)及操作編碼手術(shù)及操作日期手術(shù)級(jí)別手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作醫(yī)師切口愈合等級(jí)麻醉方式麻醉醫(yī)師術(shù)者Ⅰ助Ⅱ助

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//////住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

手術(shù)級(jí)別：

1.一級(jí)手術(shù)（代碼為1）

2.二級(jí)手術(shù)（代碼為2）

3.三級(jí)手術(shù)（代碼為3）

4.四級(jí)手術(shù)（代碼為4）住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)名稱及非手術(shù)操作名稱（包括診斷及治療性操作，如介入操作、有創(chuàng)性操作等）。住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范切口類別：

1、0類切口：體表無(wú)切口。指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及腔鏡手術(shù)，如：經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。

2、Ⅰ類切口：體表無(wú)菌切口。

3、Ⅱ類切口：體表沾染切口。

4、Ⅲ類切口：體表感染切口。住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范愈合等級(jí)：

1、甲：切口愈合良好。

2、乙：切口愈合欠佳。

3、丙：切口化膿。

4、其他：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，此時(shí)未拆線或?qū)贌o(wú)需拆線切口，愈合情況不確定的狀態(tài)。

住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范切口愈合等級(jí)：切口類別/愈合等級(jí)

0類切口：0/-。

Ⅰ類-Ⅲ類切口：Ⅰ類-Ⅲ類/甲-其他。住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范離院方式

□1.醫(yī)囑離院2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱＿＿＿＿

3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱＿＿＿＿4.非醫(yī)囑離院5.死亡9.其他。是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃□1.無(wú)2.有，目的：＿＿＿＿＿。

顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：入院前＿天＿小時(shí)＿分鐘入院后＿天＿小時(shí)＿分鐘住院費(fèi)用（元）：不需要填寫(xiě)。住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范二、入院記錄

（一）無(wú)入院記錄或者由無(wú)資質(zhì)人員或?qū)嵙?xí)生書(shū)寫(xiě)為單項(xiàng)否決。（二）入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。

住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

（三）格式：

入院記錄姓名職業(yè)性別出生地年齡入院時(shí)間民族記錄時(shí)間婚姻狀況病史陳述者

住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范主訴：×××

（主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間，不超過(guò)20個(gè)字）如：上腹部陣發(fā)性隱痛5年，黑便3天。

主訴一般不使用病名和檢查項(xiàng)目名稱，但在一些特殊情況下，如：無(wú)癥狀、診斷明確、入院目的明確時(shí)可用病名和檢查項(xiàng)目名稱。如：發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石1個(gè)月，入院接受手術(shù)治療。發(fā)現(xiàn)血糖升高1個(gè)月，入院接受治療。診斷白血病3個(gè)月，入院行第二次化療。

住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范現(xiàn)病史：發(fā)病情況：時(shí)間、地點(diǎn)及誘因、起病緩急等；主要癥狀：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、緩解或加劇因素等特點(diǎn)及演變情況；伴隨癥狀：描述伴隨癥狀；診療經(jīng)過(guò)：記錄患者入院前在院內(nèi)、外的診療經(jīng)過(guò)及效果，所提供的診斷、藥名和手術(shù)名稱用

“

”區(qū)分；一般情況：精神狀態(tài)、食欲、睡眠、大小便、體重等。

與本病雖無(wú)緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病，應(yīng)另起一段記錄。住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范既往史:

一般健康情況疾病史（疾病名稱無(wú)需用“

”號(hào)）預(yù)防接種史傳染病史手術(shù)、外傷、輸血史

食物或藥物過(guò)敏史

住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范個(gè)人史:

出生地及長(zhǎng)期居留地習(xí)慣及嗜好職業(yè)環(huán)境（工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)）疫水接觸史到過(guò)傳染病疫區(qū)或地方病高發(fā)區(qū)冶游史住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范婚育史、月經(jīng)史（非女性則刪除）：

婚姻狀況結(jié)婚年齡配偶健康狀況有無(wú)子女等

女性患者的月經(jīng)史住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

家族史：

1、與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史；如為遺傳疾病，至少詢問(wèn)三代家庭成員情況。

2、直系家族成員的健康、疾病及死亡情況，尤其死因要描述。住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

體格檢查

T:P:R:BP:

一般情況（包括發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神志、體位、面容與表情、檢查能否合作），皮膚，淋巴結(jié)，頭部及其器官（眼、耳、鼻、口腔），頸部，胸部（肺、心按照視、觸、叩、聽(tīng)順序記錄），腹部（按照視、觸、叩、聽(tīng)順序記錄），肛門(mén)，直腸，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)。

注意：1、要詳細(xì)記錄重要的陽(yáng)性體征和有鑒別診斷意義的陰性體征；

2、不能寫(xiě)“見(jiàn)專科情況”。

住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范?？魄闆r：

除兒科和內(nèi)科（神經(jīng)內(nèi)科除外），其它各科均應(yīng)書(shū)寫(xiě)。

住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范輔助檢查：

與診斷相關(guān)的檢查及其日期、結(jié)果（包括入院后24小時(shí)內(nèi)完成項(xiàng)目如血常規(guī)、胸片、心電圖等）。應(yīng)分類、按時(shí)間順序記錄。如果是外院的，還應(yīng)注明該機(jī)構(gòu)名稱。盡量不要寫(xiě)“暫缺”。

住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

診斷：

1、經(jīng)治醫(yī)師是住院醫(yī)師職稱的，寫(xiě)初步診斷，寫(xiě)在末頁(yè)的右下方，在醫(yī)師簽名處打出姓名、日期，最后手寫(xiě)簽名，無(wú)需打出醫(yī)師職稱。

48小時(shí)內(nèi)由上級(jí)醫(yī)師再做診斷，如果與住院醫(yī)師的初步診斷相同，就在住院醫(yī)師簽名處的前面加書(shū)寫(xiě)簽名即可，則初步診斷被視為入院診斷；如果與住院醫(yī)師的初步診斷不相同，就在初步診斷的下方寫(xiě)入院診斷，書(shū)寫(xiě)簽名并注明日期，同樣無(wú)需寫(xiě)醫(yī)師職稱。住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

2、經(jīng)治醫(yī)師是主治醫(yī)師或以上醫(yī)師職稱的，直接寫(xiě)入院診斷，同樣寫(xiě)在末頁(yè)的右下方，在醫(yī)師簽名處打出姓名、日期，最后手寫(xiě)簽名，無(wú)需打出醫(yī)師職稱。住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

3、初步診斷或入院診斷在下列情況下應(yīng)寫(xiě)修正診斷：（1）、第一診斷要更改的；（2）、以“待查”、“？”入院的；（3）、新增診斷等。尤其是第一診斷的修正應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)完成，否則應(yīng)組織疑難病例討論并記錄。修正診斷由經(jīng)治醫(yī)師寫(xiě)在末頁(yè)的左下方，在醫(yī)師簽名處打出姓名、日期，最后手寫(xiě)簽名，不寫(xiě)醫(yī)師職稱，但切記注明日期！在病程記錄中做修正說(shuō)明！

如果書(shū)寫(xiě)修正診斷的醫(yī)師的職稱是住院醫(yī)師職稱，還需上級(jí)醫(yī)師在住院醫(yī)師簽名處的前面加書(shū)寫(xiě)簽名。住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

4、初步診斷或入院診斷包括主要疾病、并發(fā)癥及伴發(fā)病。僅僅一種疾病無(wú)需寫(xiě)序號(hào)，2種或2種以上疾病則用序號(hào)按主次之分先后排列。主要疾病診斷盡可能完整：病因、病理解剖、病理生理、功能、分型等。以主要癥狀或體征“待查”診斷，應(yīng)用序號(hào)列出3個(gè)以內(nèi)可能性疾病并按可能性大小先后排列，72小時(shí)內(nèi)診斷明確，及時(shí)遵照上述第3點(diǎn)要求寫(xiě)出修正診斷；72小時(shí)內(nèi)診斷不明確，應(yīng)寫(xiě)疑難病例討論記錄，待確診后再修正。住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

5、入院記錄中不寫(xiě)出院診斷或者最后診斷。出院診斷寫(xiě)在病案首頁(yè)（包括主要診斷、其它診斷）以及出院記錄中。

住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

6、切記：病歷中所有打印的醫(yī)師姓名必須加本人手寫(xiě)簽名。住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范入院記錄中診斷格式：修正診斷:初步診斷：

（第一診斷的修正應(yīng)在(住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě))

入院72小時(shí)內(nèi)完成）醫(yī)師簽名：×××醫(yī)師簽名:×××

××年×月×日××年×月×日

入院診斷：

(48小時(shí)內(nèi)主治或以上醫(yī)師書(shū)寫(xiě))

醫(yī)師簽名：×××

××年×月×日住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

三、再次或多次入院記錄因同一疾病再次或多次入院具體要求：（一）在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。（二）注明：再次或第×次入院記錄。（三）主訴：本次入院的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。

住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

（四）現(xiàn)病史：先對(duì)入院前歷次有關(guān)住院情況、診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。

（五）既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史：

參閱前病歷（住院號(hào)×××）。住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

四、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄

要求在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。按照表格填寫(xiě)，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑等。不寫(xiě)入院記錄、首次病程記錄、出院記錄。

住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

五、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄

要求在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。按照表格填寫(xiě)，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡診斷、死亡原因、醫(yī)師簽名等。不寫(xiě)入院記錄、首次病程記錄、死亡記錄。

住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

六、病程記錄

是對(duì)入院患者的病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。包括：病情變化、重要的輔助檢查結(jié)果及分析、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況、醫(yī)師討論意見(jiàn)、修正診斷的理由、診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由（特別是抗生素的使用與更改、某些重要藥物的使用與更改）、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。

住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

（一）、首次病程記錄

1.首次病程記錄在患者入院后8小時(shí)內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師完成。

2.缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃，為單項(xiàng)否決項(xiàng)目。住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

格式：

××年×月×日×?xí)r首次病程記錄

（病危者具體到分）

1、病例特點(diǎn)（1）、基本情況：患者男/女性，嬰兒/幼兒/兒童/少年

/青年/中年/老年，起病急/緩，病程長(zhǎng)短。（2）、病史：陽(yáng)性癥狀和有鑒別診斷意義的陰性癥狀。（3）、既往史：身體健康或有疾病史。（4）、體格檢查：陽(yáng)性體征和有鑒別診斷意義的陰性體征。（5）、輔助檢查：陽(yáng)性結(jié)果和有鑒別診斷意義的陰性結(jié)果。住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范2、擬診討論

初步診斷（1）、（2）、（3）、

住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

診斷依據(jù)（1）、病史：陽(yáng)性癥狀。（2）、體格檢查：陽(yáng)性體征。（3）、輔助檢查：陽(yáng)性結(jié)果。

住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

鑒別診斷

（1）、（2）、（3）、

（應(yīng)選擇病種1-3個(gè)進(jìn)行鑒別診斷，原則上不能寫(xiě)“診斷明確，無(wú)需鑒別”。）

住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范3、診療計(jì)劃（1）、（2）、（3）、醫(yī)師簽名（注明進(jìn)修或值班醫(yī)師）住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（二）、日常病程記錄1、由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可由實(shí)習(xí)生、試用期醫(yī)師或未經(jīng)本院認(rèn)定的進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，但經(jīng)治醫(yī)師要簽名。2、格式：×年×月×日×?xí)r（病危者具體到分）

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醫(yī)師簽名住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范3、日常病程記錄的時(shí)間規(guī)定：對(duì)病危患者依病情隨時(shí)寫(xiě)病情記錄，但每天至少記錄一次，時(shí)間具體到分。對(duì)病重患者每2天至少記錄一次，時(shí)間具體到時(shí)。對(duì)一般患者每3天至少記錄一次，時(shí)間具體到時(shí)。

住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

對(duì)新入院、轉(zhuǎn)入及術(shù)后患者前3天應(yīng)每天至少記錄一次（第一天分別是首次病程記錄、轉(zhuǎn)入記錄以及術(shù)后記錄）。對(duì)手術(shù)病歷，術(shù)前一天應(yīng)有主刀查房記錄和麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視記錄；術(shù)后第一天應(yīng)有主刀查房記錄，術(shù)后應(yīng)有麻醉醫(yī)師術(shù)后訪視記錄。不能由主任代替主刀查房。

住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

階段小結(jié)。由經(jīng)治醫(yī)師每月總結(jié)一次。

格式：×年×月×日×?xí)r階段小結(jié)入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃等。醫(yī)師簽名住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范出院前一天或出院當(dāng)天應(yīng)寫(xiě)病程記錄。住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（三）、其他需要列標(biāo)題的病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。

住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

1、上級(jí)醫(yī)師查房記錄（主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）格式，如：×年×月×日×?xí)r（病危者到分）×××主治醫(yī)師首次查房記錄

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上級(jí)醫(yī)師簽名/醫(yī)師簽名

住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

（1）對(duì)上級(jí)醫(yī)師查房記錄時(shí)間的規(guī)定：經(jīng)治醫(yī)師是住院醫(yī)師職稱的：主治醫(yī)師首次查房記錄，應(yīng)在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成；日常的主治醫(yī)師查房記錄，間隔時(shí)間視病情和診療情況而定，但每周至少記錄2次；高級(jí)職稱醫(yī)師查房記錄，每周至少記錄1次（但首次應(yīng)在患者入院72小時(shí)內(nèi)完成）。住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

經(jīng)治醫(yī)師是主治醫(yī)師職稱的：高級(jí)職稱醫(yī)師查房記錄，每周至少記錄1次（但首次應(yīng)在患者入院72小時(shí)內(nèi)完成）。經(jīng)治醫(yī)師是副主任醫(yī)師職稱：主任醫(yī)師查房記錄，應(yīng)每周至少完成1次（但首次應(yīng)在患者入院72小時(shí)內(nèi)完成）。

住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

（2）上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄內(nèi)容是補(bǔ)充病史、體征，提出診斷及依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃等；（3）上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容是對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等；住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

（4）不寫(xiě)“同意診斷、治療”無(wú)實(shí)質(zhì)內(nèi)容的記錄；（5）對(duì)病危、病重、疑難疾病患者缺科高級(jí)職稱醫(yī)師查房記錄，單項(xiàng)否決項(xiàng)目；

住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

（6）上級(jí)醫(yī)師查房記錄中應(yīng)寫(xiě)明上級(jí)醫(yī)師的衛(wèi)生職稱并及時(shí)交上級(jí)醫(yī)師審核、手寫(xiě)簽名。

（不要寫(xiě)出上級(jí)醫(yī)師的行政職務(wù)、教學(xué)職稱）住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

2、搶救記錄（1）搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記；（2）記錄時(shí)間、搶救起始及結(jié)束時(shí)間、死亡時(shí)間均具體到分；（3）搶救一次就書(shū)寫(xiě)一次搶救記錄并在危重病例搶救登記本中登記；

住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

（3）凡是死亡病歷應(yīng)有患者死亡前的搶救記錄，缺則為單項(xiàng)否決項(xiàng)目；（4）上級(jí)醫(yī)師對(duì)記錄應(yīng)及時(shí)審核并手寫(xiě)簽名。住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

（5）、格式：×年×月×日×?xí)r×分搶救記錄

×?xí)r×分發(fā)生××病情變化，×?xí)r×分某某某××職稱等等組織搶救，采取××措施，×?xí)r×分搶救結(jié)束，結(jié)果××。

上級(jí)醫(yī)師簽名/醫(yī)師簽名住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

3、術(shù)后記錄（指術(shù)后首次病程記錄）。由參加手術(shù)的醫(yī)師在術(shù)后立即完成。格式：×年×月×日×?xí)r術(shù)后記錄

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醫(yī)師簽名

住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

4、輸血記錄。

格式：×年×月×日×?xí)r輸血記錄

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醫(yī)師簽名

住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范5、有創(chuàng)診療操作記錄。

格式，如：×年×月×日×?xí)r心包穿刺記錄

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醫(yī)師簽名住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

6、交（接）班記錄。

交班記錄由交班醫(yī)師在交班前完成；接班記錄由接班醫(yī)師于接班后的24小時(shí)內(nèi)完成。注意：與交接班登記本的記錄不是一回事。住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

格式：×年×月×日×?xí)r交或接班記錄入院日期、交班或接班日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃等。

醫(yī)師簽名住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

7、轉(zhuǎn)科記錄包括轉(zhuǎn)出（入）記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室的經(jīng)治醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出前完成；轉(zhuǎn)入記錄需另起一頁(yè)，由轉(zhuǎn)入科室的經(jīng)治醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

格式：×年×月×日×?xí)r轉(zhuǎn)出或入記錄入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃等。醫(yī)師簽名住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)出（入）記錄可代替階段小結(jié)。住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（四）、按照表格填寫(xiě)的記錄

1、各種知情同意書(shū)（1）常規(guī)告知方面：

病?；虿≈赝ㄖ獣?shū)、拒絕醫(yī)療同意書(shū)、自動(dòng)出院同意書(shū)、入住ICU告知書(shū)、外出請(qǐng)假申請(qǐng)單等。

住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

（2）醫(yī)療行為告知同意方面

手術(shù)（介入）、輸血、麻醉、有創(chuàng)性診療操作、特殊檢查或治療（內(nèi)窺鏡檢查、高壓氧治療、腫瘤患者放/化療等）、高額檢查項(xiàng)目（CT、MRI、介入及內(nèi)窺鏡等）或高額醫(yī)用耗材或高價(jià)藥品、非社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目等。住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

缺手術(shù)知情同意書(shū)、缺有創(chuàng)性診療操作知情同意書(shū)、或者缺醫(yī)師、患者（近親屬）手寫(xiě)簽名均為單項(xiàng)否決項(xiàng)目。

住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范2、術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所做的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者（主刀）術(shù)前查看患者病情相關(guān)情況等。

住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

3、術(shù)前討論記錄是指中等（二類）以上手術(shù)，因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及防范措施所作的討論。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施等，重點(diǎn)寫(xiě)主持人意見(jiàn)，主持人及記錄者應(yīng)書(shū)寫(xiě)簽名。

住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

注意：主刀和助手應(yīng)參加術(shù)前討論，并且主刀和助手的名字在病案首頁(yè)、手術(shù)記錄、麻醉記錄等中應(yīng)一致。住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范4、特殊手術(shù)申請(qǐng)單

需切除或移植臟器、截肢、新開(kāi)展的高難度的手術(shù)以及風(fēng)險(xiǎn)大有可能危及生命的手術(shù)。

新開(kāi)展的手術(shù)與大型手術(shù)在特殊手術(shù)申請(qǐng)單上缺科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)，為單項(xiàng)否決項(xiàng)目。住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

5、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表；

6、手術(shù)安全核查表；

7、手術(shù)記錄：

術(shù)者（主刀）術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由一助書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有主刀醫(yī)師簽字。