外科考點(diǎn)考題

腰腿痛與頸肩痛

一、腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療

腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤的纖維環(huán)破裂和髓核組織的突出、壓迫和剌激相應(yīng)水平的

i側(cè)或兩側(cè)坐骨神經(jīng)根而引起一系列癥狀和體征。

多見(jiàn)于腰4?5,其次為腰5?舐1或腰3?4,臨床分為四型：膨出型、突出型、脫垂

游離型、Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型。

臨床表現(xiàn)：

1.病史：常有外傷或搬、抬重物后腰部突感疼痛史。

2.癥狀

腰痛伴有坐骨神經(jīng)痛是主要癥狀，也是最先出現(xiàn)的癥狀，發(fā)生率約為91%。疼痛主要

在腰背部或腰舐部，反復(fù)發(fā)作。95%的腰椎間盤突出癥發(fā)生于腰4?5,和腰5?舐1椎間隙。

疼痛為放射痛上…腰/.引經(jīng)根受累意入4腿前處側(cè)座足內(nèi)側(cè)的痛、觸覺(jué)減退，踝及趾背.便力一E

降；舐1神經(jīng)根受累者，外踝附近及足外側(cè)痛、觸覺(jué)減退，趾及足跖屈力下降，踝反射減弱

或消失；可因咳嗽、打噴嚏、用力排便等使疼痛加重。坐骨神經(jīng)支配區(qū)域的痛覺(jué)減退，患肢

麻木，肌癱瘓，或出現(xiàn)會(huì)陰部麻木，排便、排尿無(wú)力等馬尾綜合征。

3.體征

(1)行走時(shí)脊柱側(cè)凸，骨盆傾斜，腰部活動(dòng)受限。

(2)突出椎間隙的棘上韌帶或棘突旁有壓痛。

(3)椎旁有局限性叩擊痛。

(4)直腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性：仰臥位伸膝被動(dòng)抬高患肢在60°以內(nèi)出現(xiàn)坐骨神

經(jīng)痛，稱為直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，其陽(yáng)性率約90%?若在直腿抬高試驗(yàn)出現(xiàn)陽(yáng)性時(shí)緩慢降低

患肢高度，待放射痛消失再被動(dòng)背屈患肢踝關(guān)節(jié)以牽拉坐骨神經(jīng)又出現(xiàn)放射痛,則稱為加強(qiáng)

試驗(yàn)陽(yáng)性。

(5)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：80%患者有感覺(jué)異常，70%?75%的患肢肌力下降，有的出現(xiàn)反射

異常，如踝反射或肛門反射的減弱或消失。

4.特殊檢查

(1)X線平片：可發(fā)現(xiàn)有無(wú)結(jié)核、腫瘤等骨病，有重要鑒別診斷意義。

(2)X線造影：脊髓、硬膜外造影，脊髓靜脈造影等方法都可以間接顯示有無(wú)椎間盤

突出及其程度，且準(zhǔn)確性達(dá)80%以上。由于這些方法存在較嚴(yán)重的并發(fā)癥，故應(yīng)嚴(yán)格掌握

其適應(yīng)證。

(3)B型超聲檢查雖簡(jiǎn)單無(wú)損傷，但定位困難，尚待進(jìn)一步研究。

(4)CT和MRI檢查:CT可顯示骨性椎管形態(tài)，黃韌帶是否增厚及椎間盤突出的大小、

方向等，對(duì)本病有較大的診斷價(jià)值。MRI除有CT的優(yōu)點(diǎn)外，尚可更清晰全面地觀察到突出

髓核與脊髓、馬尾神經(jīng)、脊神經(jīng)根之間的關(guān)系。

(5)電生理檢查(肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度及體感誘發(fā)電位)可協(xié)助確定神經(jīng)損傷的范

圍及程度，亦可觀察治療效果。

依據(jù)病史、癥狀、體征和輔助檢查來(lái)診斷典型的腰椎間盤突出癥病人并不困難。但對(duì)多

數(shù)引起腰痛、腿痛及少數(shù)可同時(shí)有腰腿痛的其他疾病應(yīng)予鑒別，以免延誤治療。

(二)鑒別診斷

1.以腰痛為主的疾病

(1)腰肌勞損和棘上、棘間韌帶損傷：此類為最常見(jiàn)的腰痛原因。

(2)第3腰椎橫突綜合征。

(3)椎弓根峽部裂與脊椎滑脫癥。

(4)腰椎結(jié)核或腫瘤。

2.以腰痛伴坐骨神經(jīng)痛為主的疾病

(1)腰椎管狹窄癥:是指各種原因?qū)е碌淖倒?、神?jīng)根管、椎間孔的狹窄，并使相應(yīng)

部位的脊髓、馬尾神經(jīng)或脊神經(jīng)根受壓的病變。以神經(jīng)源性間歇性跛行為主要特點(diǎn),常表現(xiàn)

為癥狀重、體征輕。但主要鑒別還需要影像學(xué)檢查結(jié)果。

(2000-3-120).男，60歲，間歇性跛行6年。下蹲時(shí)疼痛減輕，騎自行車正常。直腿

抬高試驗(yàn)陰性。X線片示：腰椎骨質(zhì)增生明顯。最可能的診斷是(A)

A.腰椎管狹窄癥

B.腰椎間盤突出癥

C.慢性腰肌勞損

D.棘間韌帶損傷

E.腰椎結(jié)核

【答疑編號(hào)：30370202針對(duì)該題提問(wèn)】

(2)神經(jīng)根或馬尾腫瘤

3.以坐骨神經(jīng)痛為主的疾病

(1)梨狀肌綜合征。

(2)盆腔疾病，如盆腔后壁的炎癥、腫瘤等。

(三)治療

1.非手術(shù)治療腰椎間盤突出癥中約80%的病人可經(jīng)非手術(shù)治療而緩解或治愈。其目的

是使受刺激的神經(jīng)根炎性水腫加速消退，從而減輕或解除對(duì)神經(jīng)根的刺激或壓迫。

非手術(shù)治療主要適用于：

①年輕、初次發(fā)作或病程較短者；

②休息后癥狀可自行緩解者；

③X線檢查無(wú)椎管狹窄者。

具體方法

(1)絕對(duì)臥床休息，3周后帶腰圍起床活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)不作彎腰拾物動(dòng)作。

(2)持續(xù)牽引一般在7?15kg,抬高床尾作反牽引2周，但對(duì)孕婦、高血壓和心臟病

(3)理療和推拿、按摩。

(4)皮質(zhì)類固醇硬膜外注射，每7?10天一次，三次為一療程。

(5)髓核化學(xué)溶解法：常用木瓜凝乳蛋白酶和膠原蛋白酶注入椎間盤內(nèi)，使髓核和纖

維環(huán)溶解，從而減輕對(duì)神經(jīng)根的壓迫。因這些酶均有產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的可能，并在局部引起出

血、粘連，所以至今很少應(yīng)用。

2.經(jīng)皮髓核切吸術(shù)

利用椎間盤鏡或特殊的器械在X線的監(jiān)視下直接進(jìn)入椎間盤將部分髓核絞碎吸出，從

而減輕椎間盤內(nèi)的壓力，達(dá)到緩解癥狀的目的。主要適用于膨出或輕度突出，且不合并側(cè)隱

窩狹窄的病人。

3.手術(shù)治療

已確診的腰椎間盤突出癥患者,經(jīng)嚴(yán)格非手術(shù)治療無(wú)效或馬尾神經(jīng)受壓者可考慮行髓核

摘除術(shù)。嚴(yán)格手術(shù)指征，提高手術(shù)技巧，是減少感染，血管、神經(jīng)損傷及術(shù)后粘連等并發(fā)癥

的關(guān)鍵。

(153?154題共用題干)

男，40歲，腰痛伴右下肢放射痛3月，反復(fù)發(fā)作，與勞累有關(guān)，咳嗽或用力排便時(shí)可

加重疼痛。查體：右直腿抬高試驗(yàn)40℃陽(yáng)性，加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，X線片示：L4r椎間隙變窄。

2002-1-153.最可能的診斷為

A.急性腰扭傷

B.腰3橫突綜合征

C.腰椎管狹窄癥

D.腰椎間盤突出癥

E.梨狀肌綜合征

答案：D

試題點(diǎn)評(píng)：腰痛伴右下肢放射痛，查體右直腿抬高試驗(yàn)40°陽(yáng)性，加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，結(jié)

合X線片示：L4..5椎間隙變窄可確診為腰椎間盤突出癥。

【答疑編號(hào)：30370203針對(duì)該題提問(wèn)】

2002-1-154.該患者右下肢麻木的區(qū)域可能為

A.小腿外側(cè)或足背

B.大腿前側(cè)

C.小腿前內(nèi)側(cè)

D.小腿及足外側(cè)、足底

E.臀部及大腿后側(cè)

答案：A

腰5神經(jīng)根受累者，小腿前外側(cè)和足內(nèi)側(cè)的痛、觸覺(jué)減退.踝及趾背伸力下降；舐1神

經(jīng)根受累者，外踝附近及足外側(cè)痛、觸覺(jué)減退，趾及足跖屈力下降，踝反射減弱或消失；

【答疑編號(hào)：30370204針對(duì)該題提問(wèn)】

（9?12題共用題干）

男，40歲，腰痛伴右下肢放射痛2個(gè)月，反復(fù)發(fā)作，與勞累有關(guān)，咳嗽、用力排便時(shí)

可加重疼痛。查體右直腿抬高試驗(yàn)40度陽(yáng)性，加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，X線片示：L45椎間隙變窄。

9.其最可能的診斷為

A.急性腰扭傷

B.腰3橫突綜合征

C.腰椎管狹窄癥

D.腰椎間盤突出癥

E.梨狀肌綜合征

答案：D

【答疑編號(hào)：30370205針對(duì)該題提問(wèn)】

10.可完全排除的診斷是

A.腰椎結(jié)核

B.腰肌勞損

C.腰椎腫瘤

D.脊椎滑脫癥

E.腰椎管狹窄癥

答案：B

【答疑編號(hào)：30370206針對(duì)該題提問(wèn)】

11.其右下肢麻木的區(qū)域可能為

A.小腿外側(cè)或足背

B.大腿前側(cè)

C.小腿前內(nèi)側(cè)

D.小腿后側(cè)及足底

E.臀部及大腿后側(cè)

答案：A

【答疑編號(hào)：30370207針對(duì)該題提問(wèn)】

12.對(duì)診斷有定位定性意義的檢查方法是

A.X線片

B.CT

C.心功能檢查

D.心導(dǎo)管檢查

E.超聲心動(dòng)圖

答案：B

【答疑編號(hào)：30370208針對(duì)該題提問(wèn)】

（2000-3-69）.直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性表明（E）

A.Schmorl結(jié)節(jié)

B.馬尾神經(jīng)損傷

C.慢性腰肌勞損

D.腰3-4椎間盤膨出

E.腰4-5或腰5-舐1椎間盤突出癥

【答疑編號(hào)：30370209針對(duì)該題提問(wèn)】

腰椎間盤突出癥的典型癥狀是

A.腰背痛

B.下肢無(wú)力

C.腰痛伴坐骨神經(jīng)痛

D.坐骨神經(jīng)痛

E.腰部活動(dòng)受限

答案：C

【答疑編號(hào)：30370210針對(duì)該題提問(wèn)】

（4?6題共用備選答案）

A.腰椎結(jié)核

B.腰椎骨折

C.腰椎骨關(guān)節(jié)炎

D.腰椎間盤突出癥

E.頸椎病

4.X線片所見(jiàn)不能作為診斷依據(jù)

【答疑編號(hào)：30370211針對(duì)該題提問(wèn)】

5.X線顯示腰大肌陰影增寬有助于診斷

答案：A

【答疑編號(hào)：30370212針對(duì)該題提問(wèn)】

6.X線顯示椎體邊緣破壞，椎間隙變窄

答案：A

【答疑編號(hào)：30370213針對(duì)該題提問(wèn)】

男性，重體力勞動(dòng)工人，腰腿痛，并向左下肢放散，咳嗽、噴嚏時(shí)加重。檢查腰部活動(dòng)

明顯受限，并向左傾斜，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。病程中無(wú)低熱、盜汗、消瘦癥狀

（2004-479）.首先考慮的診斷是（C）

A.腰肌勞損

B.腰椎管狹窄癥

C.腰間盤突出癥

D.強(qiáng)直性脊柱炎

E.腰椎結(jié)核

【答疑編號(hào)：30370214針對(duì)該題提問(wèn)】

(2004-480).如有小腿及足外側(cè)麻木，足趾跖屈力及跟腱反射弱，病變的節(jié)段應(yīng)考慮

是(E)

A.腰1-2

B.腰2~3

C.腰3~4

D.腰4~5

E.腰5~舐1

腰5神經(jīng)根受累者，小腿前外側(cè)和足內(nèi)側(cè)的痛、觸覺(jué)減退,踝及趾背伸力下降；能1獨(dú)

經(jīng)根受累者，外踝附近及足外側(cè)痛、觸覺(jué)減退，趾及足跖屈力下降，踝反射減弱或消失；

【答疑編號(hào)：30370215針對(duì)該題提問(wèn)】

(2004-481).為明確診斷，最有意義的檢查是(B)

A.X線檢查

B.CT

C.超聲

D.腰椎穿刺

E.肌電圖

【答疑編號(hào)：30370216針對(duì)該題提問(wèn)】

(2004-482).如果病史2年，并逐年加重，已嚴(yán)重影響生活及工作，且出現(xiàn)尿便障礙。

其治療方法是(E)

A理療

B.按摩

C.牽引

D用藥

E.手術(shù)

【答疑編號(hào)：30370217針對(duì)該題提問(wèn)】

二、頸椎病的分型和臨床表現(xiàn)及治療原則

頸椎病是指頸椎間盤退行性變，及其繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變所致脊髓、神經(jīng)、血管損

害而出現(xiàn)的相應(yīng)癥狀和體征。臨床表現(xiàn)以頸肩痛為主,尚可有頭、眼、耳、食管、心臟、四

肢等部位的癥狀。

1.病因

(1)頸椎間盤退行性變是頸椎病的發(fā)生和發(fā)展中最基本的原因。

(2)損傷：急性損傷可使原已退變的頸椎和椎間盤損害加重而誘發(fā)頸椎病；慢性損傷

可對(duì)已退變的頸椎加速其退變過(guò)程而提前出現(xiàn)癥狀。

(3)頸椎先天性椎管狹窄。

2.分型及臨床表現(xiàn)

(1)神經(jīng)根型：此型發(fā)病率最高，約占50%?60%。因頸神經(jīng)根受壓所致。表現(xiàn)為上

肢有放射痛和感覺(jué)障礙，手指可有麻木、過(guò)敏、活動(dòng)不靈、精細(xì)動(dòng)作困難。體征有頸活動(dòng)受

限；頸肩部壓痛；神經(jīng)牽拉試驗(yàn)」壓頭試驗(yàn)陽(yáng)性；一神經(jīng)根所支配區(qū)域皮膚感覺(jué)改變，早期為

疼痛過(guò)敏，晚期為減退或消失；肌力減弱，肌肉萎縮，發(fā)病初期或急性發(fā)作期肌張力增高,

慢性期則多表現(xiàn)為肌張力減低，肌肉松弛發(fā)軟。

(2)脊髓型：脊髓被突出的椎間盤、椎體后緣骨贅、骨化的后縱韌帶、肥厚的黃韌帶

等病理產(chǎn)物壓迫所致。臨床拉狀繁多，有感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)以及自主神經(jīng)等方面的功能障礙，還有

脊神經(jīng)及血管受累的衣現(xiàn)。

①運(yùn)動(dòng)障礙(無(wú)力)。

②肢體麻木。

……③共拉.去調(diào)3…

④自主神經(jīng)及括約肌功能障礙。

⑤反射障礙，即病理反射(+)。

(3)交感神經(jīng)型：當(dāng)頸椎病影響頸段硬脊膜、后縱韌帶、小關(guān)節(jié)、頸神經(jīng)根、椎動(dòng)脈

等組織時(shí)，反射性地刺激頸部交感神經(jīng)而出現(xiàn)一系列癥狀，其發(fā)病機(jī)制尚不太清楚。主要表

現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥或交感神經(jīng)抑制癥狀。包括：

①頭部：如頭暈、頭痛、偏頭痛、頸部痛等。

②眼部：如眼瞼下垂、神物模糊等。

③心臟：如心跳加速或遲緩、心前區(qū)疼痛等。

④周圍：可有肢體發(fā)冷、發(fā)麻。手足多汗或少汗等。

⑤其他：包括耳鳴、耳聾、舌下神經(jīng)功能障礙等。

(4)椎動(dòng)脈型：在頸椎橫突孔中，可因其增生狹窄，椎間隙狹窄、頸椎不穩(wěn)或關(guān)節(jié)骨

贅增生而壓迫或刺激椎動(dòng)脈，血流可暫時(shí)阻斷，或因痙攣而阻塞或梗塞，影響腦的血供。出

現(xiàn)以下各種癥狀：①眩暈；②頭痛；③視覺(jué)障礙④猝倒；⑤其他的運(yùn)動(dòng)感覺(jué)或精神障礙。

(5)混合型：亦稱復(fù)合型。臨床上同時(shí)存在上述兩型或兩型以上的癥狀體征者，可診

斷為混合型頸椎病。

3.診斷

中年以上患者，根據(jù)病史、體檢，特別是神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以及X線攝片(正位、側(cè)位、

斜位、過(guò)伸及過(guò)屈位)一般能作出診斷，必要時(shí)可輔助以脊髓造影、椎動(dòng)脈造影、CT、MR1

及核醫(yī)學(xué)等特殊檢查。

4.鑒別診斷

(1)神經(jīng)根型頸椎病的鑒別診斷：①肩周炎和腕管綜合征；②胸廓出口綜合征；③肌

萎縮型側(cè)索硬化癥。

(2)脊髓型頸椎病的鑒別診斷：①頸椎骨折、脫位、結(jié)核和腫瘤所致脊髓壓迫癥；②

后縱韌帶骨化癥相鑒別。

(3)椎動(dòng)脈型和交感神經(jīng)型頸椎病的鑒別診斷：①能引起眩暈的疾病分為腦源性、耳

源性、眼源性、外傷性和神經(jīng)官能性等，頸椎病所致眩暈屬腦源性；②冠狀動(dòng)脈供血不足；

鎖骨下動(dòng)脈缺血綜合征。

5.非手術(shù)治療

(1)頜枕帶牽引：適用于脊髓型以外的各型頸椎病。

(2)頸托和圍領(lǐng)：頸椎制動(dòng)、牽張及緩解肌痙攣。

(3)按摩：可改善局部血供、松弛肌肉痙攣、解除疼痛。應(yīng)注意手法輕柔，次數(shù)不定

過(guò)多。

(4)理療：方法多樣，可加速炎癥水腫消退，改善神經(jīng)血供，松弛肌肉。

(5)自我保健療法：日常姿勢(shì)的合理及調(diào)整，適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕?/p>

(6)藥物治療。

6.手術(shù)治療

對(duì)于診斷明確的頸椎病經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效或反復(fù)發(fā)作者，或脊髓型頸椎病癥狀進(jìn)行性加

重者適于手術(shù)治療。手術(shù)入路：分前路、前外側(cè)及后路手術(shù)。

(1)前路及前外側(cè)手術(shù)：適合于切除突出之椎間盤、椎體后方骨贅及椎關(guān)節(jié)骨贅，以

解除對(duì)脊髓、神經(jīng)根和椎動(dòng)脈的壓迫。同時(shí)也可進(jìn)行椎體間植骨融合術(shù)，以穩(wěn)定脊柱。

(2)后路手術(shù)：主要是通過(guò)椎板切除或椎板成形術(shù)達(dá)到對(duì)脊髓的減壓。在椎板切除不

多即能達(dá)到減壓目的時(shí)，也可輔以后方脊柱融合術(shù)。

(2000-3-67).頸椎病的鑒別診斷中，肩周炎不可能出現(xiàn)(D)

A.三角肌萎縮

B.斜方肌痙攣

C.肩痛及上臂痛

D.前臂和手疼痛

E.大范圍活動(dòng)時(shí)，疼痛加劇

【答疑編號(hào)：30370218針對(duì)該題提問(wèn)】

(2000-3-121).男，56歲，1個(gè)月頸肩痛，并向右手放射，右手拇指痛覺(jué)減弱，肱二頭

肌肌力弱。初步診斷是(A)

A.頸椎病

B.肩周炎

C.肩袖綜合征

D.臂叢神經(jīng)炎

E.頸部勞損

【答疑編號(hào)：30370219針對(duì)該題提問(wèn)】

2002-1-50.男，65歲，因右上肢放射痛伴手指麻木，動(dòng)作不靈活2年就診，檢查發(fā)現(xiàn)頸

肩部壓痛。神經(jīng)牽拉試驗(yàn)及壓頭試驗(yàn)陽(yáng)性，右上肢樓側(cè)皮膚感覺(jué)減退，握力減弱，肌張力減

低，最可能的診斷是

A.交感神經(jīng)型頸椎病

B.脊髓型頸椎病

C.椎動(dòng)脈型頸椎病

D.神經(jīng)根型頸椎病

E.混合型頸椎病

答案：D

試題點(diǎn)評(píng)：據(jù)上肢放射痛伴手指麻木，動(dòng)作不靈活體檢，神經(jīng)牽拉試驗(yàn)及壓頭試驗(yàn)陽(yáng)性，

右上肢梯側(cè)皮膚感覺(jué)減退，握力減弱，肌張力減低的臨床表現(xiàn)診斷為神經(jīng)根型頸椎病。

【答疑編號(hào)：30370220針對(duì)該題提問(wèn)】

脊髓型頸椎病最重要的診斷依據(jù)為

A.頭痛頭暈

B.雙上肢麻木

C.眼痛、面部出汗失常

D.四肢麻、無(wú)力,病理反射(+)

E.肢體發(fā)涼，無(wú)或少

答案：D

【答疑編號(hào)：30370221針對(duì)該題提問(wèn)】

骨與關(guān)節(jié)感染

三十八、骨1.化膿性感(1)化膿性骨髓炎的感染途

與關(guān)節(jié)感染染徑

(2)急性血源性骨髓炎的臨

床表現(xiàn)、早期診斷和治療方法

(3)化膿性關(guān)節(jié)炎的診斷和

治療

(4)慢性骨髓炎的診斷

(1)脊柱結(jié)核的臨床表現(xiàn)、

影像檢查及治療原則

2.結(jié)核

(2)髏關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床表現(xiàn)、

影像學(xué)檢查及治療原則

第一節(jié)化膿性感染

一、化膿性骨髓炎的感染途徑

1.血:身體其他部位的化膿性病灶中的細(xì)菌經(jīng)血液循環(huán)播散至骨骼，稱血源性骨髓炎。

2.傷口:細(xì)菌通過(guò)傷口直接進(jìn)入骨骼，如開(kāi)放性骨折發(fā)生了感染、或骨骼手術(shù)后出現(xiàn)了感

染，稱創(chuàng)傷后骨髓炎。

3.鄰近軟蛆織:鄰近軟組織感染蔓延至骨髓，如膿性指頭炎引起指骨骨髓炎，慢性小腿潰

瘍引起脛骨骨髓炎，稱為外來(lái)性骨髓炎。

二、急性血源性骨髓炎的臨床表現(xiàn)、早期診斷和治療方法

溶血性金黃色葡萄球菌是最常見(jiàn)的致病菌,經(jīng)過(guò)血源性播散，先有身體其他部位的感染

性病灶，如瘁、癰。細(xì)菌進(jìn)入血循環(huán)成為敗血癥或膿毒敗血癥。發(fā)病前往往有外傷史；好發(fā)

部位為長(zhǎng)骨干髓端，該處血流緩慢,容易使細(xì)菌停滯；本病的病理變化為骨質(zhì)破壞與死骨形

成，后期有新生骨，成為骨性包殼。

1.臨床表現(xiàn)

兒童多見(jiàn)，好發(fā)于脛骨上段和股骨下段,其次為肱骨和骼骨。發(fā)病前常有外傷史。起病

急驟，有寒戰(zhàn)，繼而出現(xiàn)高熱至39℃以上，有明顯的毒血癥癥狀。兒童可有煩躁不安、嘔

吐與驚厥，嚴(yán)重者可發(fā)生昏迷或感染性休克。早期患區(qū)劇痛，肢體半屈曲狀，周圍肌肉痙攣，

因疼痛抗拒作主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)，局部皮溫高，有局限性壓痛，腫脹并不明顯。數(shù)天后可出現(xiàn)

局部水腫，壓痛更加明顯，說(shuō)明已形成骨膜下膿腫。膿腫穿破后成為軟組織深部膿腫，此時(shí)

疼痛反可減輕，但局部紅、腫、熱、壓痛卻更為明顯，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生病理性骨折。

急性骨髓炎的自然病程可以維持3?4周，膿腫穿破后疼痛即刻緩解，體溫逐漸下降，

膿腫可穿破皮膚形成竇道，病變轉(zhuǎn)入慢性階段。

2.臨床檢查

(1)血細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞可占90%以上。

(2)血培養(yǎng)可獲取致病菌。

(3)局部膿腫分層穿刺抽出混濁液體或血性液可作涂片檢查與細(xì)菌培養(yǎng)，涂片中發(fā)現(xiàn)

膿細(xì)胞或細(xì)菌即可明確診斷。

(4)X線檢查：起病后14天內(nèi)的X線檢查往往無(wú)異常發(fā)現(xiàn),X線表現(xiàn)的時(shí)間可以延

遲至一個(gè)月左右。

(5)CT檢查可以提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫。

(6)放射性核素骨掃描:病灶部位的血管擴(kuò)張和增多，使99m得早期濃聚于干箭端的

病變部位，一般于發(fā)病后48小時(shí)即可有陽(yáng)性結(jié)果。

1.早期診斷

急性骨髓炎的診斷為綜合性診斷，有下列表現(xiàn)均應(yīng)考慮有急性骨髓炎的可能。

(1)急驟的高熱與毒血癥表現(xiàn)。

(2)長(zhǎng)骨干髓端疼痛而不愿活動(dòng)肢體。

(3)病變區(qū)有明顯的壓縮痛。

(4)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞數(shù)增高。

(5)局部分層穿刺具有重要的診斷價(jià)值,即在壓痛明顯處進(jìn)行穿刺，邊抽吸邊深入，

不要一次穿入骨內(nèi)，抽出混濁液體或血性液作涂片檢查與細(xì)菌培養(yǎng)，涂片中發(fā)現(xiàn)大量膿細(xì)胞

或菌，即可明確診斷。

(6)影像學(xué)表現(xiàn)：X線檢查，由于急性骨髓炎起病后14天內(nèi)X檢查往往無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，

因此早期X線檢查對(duì)診斷無(wú)大幫助。通常早期的X線表現(xiàn)為層狀骨膜反應(yīng)與干箭端骨質(zhì)稀

疏。兩周后必須復(fù)查X線。CT檢查可提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫，對(duì)細(xì)小的骨膿腫仍難以顯示。

核素骨顯像一般與發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)即可有陽(yáng)性結(jié)果，但不能作出定性診斷，只能定位，因

此只有間接助診價(jià)值。

2.治療方法

(1)抗生素治療：對(duì)疑有骨髓炎的病例應(yīng)盡早開(kāi)始足量抗生素治療，在發(fā)病后5天內(nèi)

使用抗生素往往可以控制炎癥。而在5天后使用，可影響療效。使用抗生素時(shí)，應(yīng)該聯(lián)合應(yīng)

用，即選用一種針對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌的抗生素，再選另一種廣譜抗生素。急性骨髓炎經(jīng)抗生素

治療后可出現(xiàn)4種結(jié)果：

①在X線片改變出現(xiàn)前，全身局部癥狀消失，這是最好的結(jié)果。

②在X線片改變后，全身及局部癥狀消失，說(shuō)明膿腫已被控制，有被吸收的可能。上

述兩種情況均不需要手術(shù)治療，但抗生素應(yīng)至少連續(xù)使用3周。

③全身癥狀消退，但局部癥狀加劇，說(shuō)明抗生素不能消滅膿腫，需要手術(shù)引流。

④全身癥狀和局部癥狀均不消退，說(shuō)明致病菌對(duì)所用抗生素具有耐藥性，有骨膿腫形成

或產(chǎn)生遷徙性膿腫等，均需手術(shù)切開(kāi)引流。

(2)手術(shù)治療

①目的：引流膿液，減少毒血癥；阻止急性骨髓炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁怨撬柩住?/p>

②時(shí)機(jī)：手術(shù)治療宜早，最好在抗生素治療后48?72小時(shí)仍不能控制癥狀時(shí)進(jìn)行手術(shù)。

③方法：有鉆孔引流和開(kāi)窗減壓兩種。在干踴端壓痛最明顯處作縱形切口，切開(kāi)骨膜，

引流膿液。如沒(méi)有膿液，可在干箭端進(jìn)行鉆孔后開(kāi)窗引流骨髓內(nèi)膿液。對(duì)于傷n的處理，可

作閉式灌洗引流或單純閉式引流。引流管一般留置3周，或體溫下降，引流液連續(xù)三次培養(yǎng)

陰性，即可拔除引流管；或傷口不作縫合,填充碘仿紗條，5?10天后再作延遲縫合。

3.全身輔助治療：包括物理或藥物降溫、補(bǔ)液、補(bǔ)充熱量，同時(shí)間斷補(bǔ)給少治新鮮血液

以增加病△抵抗力A.

4.局部輔助治療：對(duì)患肢作皮膚牽引或石膏固定，可以起到下列作用：止痛、防止關(guān)節(jié)

痙攣畸形和防治病理性骨折。

(2000-3-70)急性血源性骨髓炎最常見(jiàn)的致病菌是(答案：A)

A.金黃色葡萄球菌

B.乙型鏈球菌

C.大腸桿菌

D.嗜血屬流感桿菌

E.肺炎球菌

［答疑編號(hào)10380101：針對(duì)該題提問(wèn)］

(2002-4-8).急性化膿性骨髓炎最常見(jiàn)的致病菌是(答案：E)

A.乙型鏈球菌

B.綠膿桿菌（銅綠假單胞菌）

C.大腸桿菌

D.肺炎雙球菌

E.金黃色葡萄球菌

A2型題

［答疑編號(hào)10380102：針對(duì)該題提問(wèn)］

（2003-4-50）5歲男孩，突發(fā)寒戰(zhàn)，體溫39℃,右膝部疼痛劇烈，不敢活動(dòng)，局部無(wú)

明顯腫脹。應(yīng)首先考慮的是（答案：D）

A.慢性骨髓炎

B.化膿性關(guān)節(jié)炎

C.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

D.急性血源性骨髓炎

E.脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨病

［答疑編號(hào)10380103：針對(duì)該題提問(wèn)］

7歲男孩，突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱（T39.8℃）,煩躁不安：訴右膝下方劇痛，膝關(guān)節(jié)呈半屈曲

狀，拒動(dòng)。查體：右小腿近端皮溫高，壓痛，病變區(qū)域穿刺抽出混濁液體，送細(xì)菌培養(yǎng)，最

可能的結(jié)果是

A.乙型鏈球菌

B.金黃色葡萄球菌

C.大腸桿菌

D.鏈球菌

E.無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)

答案：B

試題點(diǎn)評(píng)：據(jù)患者臨床表現(xiàn)診斷為化膿性骨髓炎，最常見(jiàn)的致病菌為金黃色葡萄球菌。

［答疑編號(hào)10380104：針對(duì)該題提問(wèn)］

三、化膿性關(guān)節(jié)炎的診斷和治療

化膿性關(guān)節(jié)炎為關(guān)節(jié)內(nèi)化膿性感染，多見(jiàn)于兒童，好發(fā)與髏、膝關(guān)節(jié)。最常見(jiàn)的致病菌

為金鯉L其病理過(guò)程可分為：漿液性滲出期；漿液纖維素性滲出期；膿性滲出期。

【臨床表現(xiàn)】化膿性關(guān)節(jié)炎急性期主要癥狀為中毒的表現(xiàn)，患者突有寒戰(zhàn)高熱，全身癥

狀嚴(yán)重，小兒患者則因高熱可引起抽搐。

關(guān)節(jié)局部有紅、腫、熱、疼痛及明顯壓痛等急性炎癥表現(xiàn)。關(guān)節(jié)液增加，有波動(dòng)，這在

表淺關(guān)節(jié)如膝關(guān)節(jié)更為明顯，有浮族試驗(yàn)可為陽(yáng)性。病人常將膝關(guān)節(jié)置于半彎曲位,使關(guān)節(jié)

囊松弛，以減輕張力。如長(zhǎng)期屈曲，必將發(fā)生關(guān)節(jié)屈曲攣縮，關(guān)節(jié)稍動(dòng)即有疼痛，有保護(hù)性

肌肉痙攣。如早期適當(dāng)治療，全身癥狀及局部癥狀逐漸消失，如關(guān)節(jié)面未被破壞，可恢復(fù)關(guān)

節(jié)全部或部分功能。

X線檢查時(shí)，在早期幫助不大，僅見(jiàn)關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹的陰影，在早期由于關(guān)節(jié)液增

加而關(guān)節(jié)囊腫脹，間隙增寬，骨端逐漸有脫鈣現(xiàn)象（骨質(zhì)疏松）。稍晚可有骨質(zhì)脫鈣，因軟

骨及骨質(zhì)破壞而有關(guān)節(jié)間隙狹窄，晚期可發(fā)生關(guān)節(jié)骨性或纖維強(qiáng)硬及畸形等，有新骨增生現(xiàn)

象，但死骨形成較少。

一般青少年和成人，常因關(guān)節(jié)軟骨破壞形成骨性強(qiáng)直，而兒童多發(fā)生骨端的破壞，吸收,

引起病理性脫位。

1.診斷

化膿性關(guān)節(jié)炎根據(jù)全身與局部癥狀和體征，一般不難診斷。X線表現(xiàn)出現(xiàn)較遲，不能作

為診斷依據(jù)。根據(jù)穿刺和關(guān)節(jié)液檢查對(duì)早期診斷很有價(jià)值，應(yīng)作白細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類、涂片染

色找病菌?；撔躁P(guān)節(jié)炎通常需與急性化膿性骨髓炎、關(guān)節(jié)結(jié)核、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性

關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等作鑒別診斷。

2.治療

（1）星期足量全身使用抗生素：原則同急性骨髓炎。

（2）關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素：每天作一次關(guān)節(jié)穿刺，抽出關(guān)節(jié)液后，注入抗生素。如果

抽出液逐漸變清，而局部癥狀和體征緩解，說(shuō)明治療有效，可繼續(xù)使用，直至關(guān)節(jié)積液消失,

體溫正常。如果抽出液變得更為混濁，甚至成為膿性，應(yīng)采用灌洗療法或切開(kāi)引流。

（3）關(guān)節(jié)腔灌洗：適用于表淺的大關(guān)節(jié)。如膝關(guān)節(jié),先在膝關(guān)節(jié)兩側(cè)穿刺，經(jīng)穿刺套

管放入兩根管子，一根為灌注管，另一根為引流管。

（4）關(guān)節(jié)切開(kāi)引流：適用較深的大關(guān)節(jié),穿刺插管難以成功的部位，如髓關(guān)節(jié)，應(yīng)該

及時(shí)切開(kāi)引流術(shù)。

（5）功能鍛煉：溝防止去玉.內(nèi)呢L連工…盡現(xiàn)能保鼠龍其功一能「回.隹拄綾為莖被動(dòng)活動(dòng).

..（,CPM）,一般在3周后即鼓勵(lì)病人作主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如缺乏持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)裝置,可將患肢用皮

牽引或石膏固定，以防止或糾正關(guān)節(jié)攣縮。

（6）擇期手術(shù)矯形：晚期病例例如關(guān)節(jié)強(qiáng)直于非功能位或陳舊性病理性脫位者，可行

手術(shù)矯形。

（2004-391）.8歲男孩，左膝腫痛，急驟加劇，活動(dòng)劇痛，伴有高熱。檢查左膝關(guān)節(jié)明

顯紅、腫、熱及壓痛。X線片示關(guān)節(jié)間隙增寬，其診斷首先考慮（答案：D）

A.膝關(guān)節(jié)結(jié)核

B.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

C.類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎

D.化膿性關(guān)節(jié)炎

E.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

［答疑編號(hào)10380105：針對(duì)該題提問(wèn)］

9歲，女孩，5天前突然右髏疼痛，并有高熱。體溫39.5C,脈搏110次/分，白細(xì)胞22

X109/LO中性粒細(xì)胞98%,血沉30mmz第一小時(shí)末。右髏關(guān)節(jié)腫脹，不敢活動(dòng)，主要考慮

A.急性化膿性關(guān)節(jié)炎

B.急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

C.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

D.髏周軟組織炎

E.髏關(guān)節(jié)結(jié)核

答案：A

［答疑編號(hào)10380106：針對(duì)該題提問(wèn)］

試題點(diǎn)評(píng)：據(jù)突起的高熱，關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，白細(xì)胞及白細(xì)胞分類明顯增高，考慮為急

性化膿性關(guān)節(jié)炎。

四、慢性骨髓炎的診斷

當(dāng)急性骨髓炎炎癥消退后，若留有死骨、竇道或死腔即為慢性骨髓炎。

1.急性血源性骨髓炎轉(zhuǎn)入慢性階段的原因

（1）急性感染期未能徹底控制，反復(fù)發(fā)作演變成慢性骨贛炎；

（2）低毒性細(xì)菌感染，在發(fā)病時(shí)即表現(xiàn)為慢性骨髓炎。

2.臨床表現(xiàn)

在病變不活動(dòng)階段可以無(wú)癥狀，骨失去原有的形態(tài)，肢體增粗及變形。皮膚菲薄、色澤

暗；有多處瘢痕，稍有破損即引起經(jīng)久不愈的潰瘍。鄰近關(guān)節(jié)處畸形，竇道口皮膚反復(fù)受到

膿液的刺激會(huì)發(fā)生癌變。X線檢查早期有蟲蛀狀破壞與骨質(zhì)稀疏，并逐漸出現(xiàn)硬化區(qū)。在X

線片上死骨表現(xiàn)為完全孤立的骨片，X片可以顯示膿腔與小型死骨。

3趁斷

根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，診斷不難。特別是有經(jīng)竇道排出死骨，診斷更易。攝X線片可

以證實(shí)有無(wú)死骨，了解死骨的形狀、數(shù)量、大小和部位以及附近包殼生長(zhǎng)情況。

4.治療

以手術(shù)治療為主，清除死骨、炎性肉芽組織和消滅死腔。

手術(shù)指征：有死骨形成，有死腔及竇道流膿者均應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)后必須解決下列三個(gè)

問(wèn)題：清除病灶；消滅死腔；閉合傷口。

第二節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核

一、脊髓結(jié)核

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是一種繼發(fā)性病變，約90%繼發(fā)于肺結(jié)核,少數(shù)繼發(fā)于消化道結(jié)核或淋

巴結(jié)核。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核包括骨結(jié)核、滑膜結(jié)核和全關(guān)節(jié)結(jié)核。

1.臨床表現(xiàn)

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病緩慢。初有低熱、盜汗、倦怠、食欲減退、貧血和體重減輕，多為單

發(fā)。早期常有輕度腫脹、疼痛與壓痛。稍晚關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，功能障礙和肌萎縮。膿腫常局

限于病灶附近，一般沒(méi)有紅、熱，故稱冷膿腫或寒性膿腫。病灶發(fā)生混合感染后，局部炎性

反應(yīng)明顯，全身中毒反應(yīng)加劇。實(shí)驗(yàn)室檢查有輕度貧血、血沉在活動(dòng)期一般都加快。膿液中

結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為70%左右。

X線攝片診斷非常重要，軟組織內(nèi)有膿腫陰影，骨干結(jié)核常顯示骨干周圍有密度增高的

層狀骨膜增生。全關(guān)節(jié)結(jié)核則顯示軟骨下有骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)面模糊，關(guān)節(jié)間隙變窄或小的死

骨陰影。有些病例X線片表現(xiàn)有關(guān)節(jié)脫位、半脫位或病理性骨折。

2.診斷

根據(jù)病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室和X線檢查，除單純滑膜結(jié)核外，一般都能作出比較

正確的診斷。本病須與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、化膿性骨髓炎及骨

腫瘤相鑒別。

3.治療原則

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是全身性感染的局部表現(xiàn)。治療時(shí)應(yīng)整體與局部兼顧。

（1）全身治療：包括休息、營(yíng)養(yǎng)及支持療法，對(duì)貧血患者可間斷輸血，合理應(yīng)用抗結(jié)

核藥物。

（2）局部治療：包括局部制動(dòng)、膿腫穿刺、局部注射抗結(jié)核藥物和手術(shù)治療。若全身

情況好轉(zhuǎn)，可進(jìn)行病灶清除術(shù)。適應(yīng)證有：①任何部位的骨關(guān)節(jié)結(jié)核、有明顯死骨或較大膿

腫不易自行吸收者;②竇道流膿經(jīng)久不愈者;③單純骨結(jié)核或滑膜結(jié)核經(jīng)藥物治療未能控制，

即將發(fā)展成全關(guān)節(jié)結(jié)核者；④病灶清除術(shù)應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備：抗結(jié)核藥物至少要在術(shù)前應(yīng)用2

胤_積極增強(qiáng)體力；對(duì)凝血功能較差的病人，應(yīng)在術(shù)前給予維生素K和安絡(luò)血等藥物；因

混合感染而體溫升高的病人不宜作大范圍的病灶清除手術(shù)。

判斷結(jié)核病變是否治愈的標(biāo)準(zhǔn)為：①全身情況良好，體溫正常，食欲好，血沉正常；②

局部無(wú)明顯癥狀，無(wú)膿腫或竇道；③X線片顯示膿腫消失或鈣化，無(wú)死骨或已被吸收替代。

骨質(zhì)疏松好轉(zhuǎn)，病灶邊緣輪廓清晰或關(guān)節(jié)已融合。符合上述三項(xiàng)表示病變已靜止；④起床活

動(dòng)一年或參加工作半年后仍能保持以上三項(xiàng)指標(biāo)者表示已基本治愈。

（1）脊柱結(jié)核的臨床表現(xiàn)、影像檢查及治療原則

宜柱結(jié)核在全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中發(fā)病率最高，其中椎體結(jié)核占絕大多數(shù)。在整個(gè)脊柱中，

腰椎結(jié)核發(fā)病率最高，胸椎其次,胸腰段占第三位，頸椎和舐骨椎發(fā)病最少。

1.臨床表現(xiàn)

(1)發(fā)病緩慢，常有低熱、脈快、食欲不振、消瘦盜汗、乏力等全身反應(yīng)。

(2)疼痛：一般是最先出現(xiàn)的癥狀，可以局限于背部或沿脊神經(jīng)放射，勞累后加重，

休息后減輕,夜間痛不明顯。有些胸腰段病變的患者可主訴腰舐段疼痛，若不仔細(xì)檢查容易

漏診。

(3)病變部位有壓痛及叩痛。

(4)活動(dòng)受限和畸形：可有拾物試驗(yàn)陽(yáng)性；腰肌痙攣、僵直、生理前凸消失?；我?/p>

脊柱后凸最常見(jiàn)，系體重壓迫病椎造成病理性楔狀壓縮骨折所致。

(5)寒性膿腫：是少數(shù)患者就醫(yī)的最早體征，有時(shí)可將寒性膿腫誤診為腫瘤。

2.影像學(xué)檢查

X線早期可出現(xiàn)椎體上緣或下緣的骨質(zhì)破壞，椎間盤受到破壞后可出現(xiàn)椎間隙變窄,并

且X線片可顯示椎旁膿腫。如頸椎結(jié)核形成咽后壁膿腫時(shí)，在側(cè)位X線片上可見(jiàn)氣管受壓

前移；胸椎結(jié)核合并膿腫時(shí)，見(jiàn)椎旁膿腫陰影；腰椎結(jié)核合并膿腫時(shí).，可見(jiàn)到腰大肌膿腫陰

影。CT對(duì)腰大肌膿腫有獨(dú)特的診斷價(jià)值。MRI具有早期診斷價(jià)值。

3.治療

(1)非手術(shù)療法：既是無(wú)手術(shù)指征的病人的主要治療手段，也是需手術(shù)治療病人必不

可少術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后治療的方法。非手術(shù)療法包括全身支持療法，應(yīng)有抗結(jié)核藥物和局部制

虹病人需要長(zhǎng)期臥硬板床休息，或用石膏背心或支具固定3個(gè)月以上，可在醫(yī)師指導(dǎo)下定

時(shí)起床活動(dòng)。

(2)手術(shù)療法：對(duì)有手術(shù)指征的病人，盡可能徹底清除病變組織，包括膿腫死骨及壞

死的椎間盤，清除對(duì)脊髓的壓迫因素。但術(shù)前必需使用抗結(jié)核治療3周以上，術(shù)后還需繼續(xù)

抗結(jié)核治療6個(gè)月以上及全身支持療法。手術(shù)類型有3種:①切開(kāi)排膿；②病灶清除術(shù)；③

矯形手術(shù)。

二、酸關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及治療原則

髏關(guān)節(jié)結(jié)核占全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率的第三位。兒童多見(jiàn)，單側(cè)性的居多。

1.臨床表現(xiàn)

起病緩慢，有低熱、乏力、倦怠、納差、消瘦及貧血等全身癥狀。早期癥狀為疼痛。在

小兒則表現(xiàn)為夜啼。兒童患者常訴膝部疼痛，易誤診。隨著疼痛加劇，出現(xiàn)跛行。后期可在

腹股溝內(nèi)側(cè)與臀部出現(xiàn)寒性膿腫，其破潰后成為慢性竇道。股骨頭壞死時(shí)通常會(huì)形成病理性

后脫位。愈合后最常形成的畸形為髏關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形或貌關(guān)節(jié)強(qiáng)直及下肢不等長(zhǎng)。

下列檢查有助于診斷：

(1)“4”字試驗(yàn)：本試驗(yàn)包含髓關(guān)節(jié)的屈曲、外展和外旋三種運(yùn)動(dòng)，該病患者試驗(yàn)為

陽(yáng)性。為去除年老、肥胖等影響因素，應(yīng)進(jìn)行兩側(cè)對(duì)比。

(2)髏關(guān)節(jié)過(guò)伸試驗(yàn)：(單右后伸試驗(yàn))患者俯臥位，兩下肢并攏伸直，檢查者一手壓住

患側(cè)舐骼關(guān)節(jié)處，另一手肘部托住患側(cè)大腿下部，用力向上抬起患肢，使之過(guò)度后伸，如能誘發(fā)

出舐骸關(guān)節(jié)疼痛者為陽(yáng)性一一常見(jiàn)于舐為關(guān)節(jié)疾患?？捎靡粰z查兒童早期馥關(guān)節(jié)結(jié)核。也應(yīng)

兩側(cè)對(duì)比，通常正常側(cè)可有10°后伸。

(3)托馬斯征(患者仰臥,當(dāng)患者雙下肢放平到檢查臺(tái)上時(shí)，出現(xiàn)腰椎前突者為陽(yáng)性。

又令患者雙手緊抱住一側(cè)屈膝的下肢，此時(shí)腰椎可貼到檢查臺(tái)，對(duì)側(cè)下肢不能放平者，表示

此側(cè)有病變。陽(yáng)性者，表示髏關(guān)節(jié)有屈曲攣縮，腰大肌膿腫，腰大肌攣縮變)。用以檢查股

關(guān)節(jié)有無(wú)屈曲畸形，該病患者為陽(yáng)性。

2.影像學(xué)檢查

X線片對(duì)診斷齷關(guān)節(jié)結(jié)核十分重要，必須兩側(cè)對(duì)比。早期可見(jiàn)局限性骨質(zhì)疏松及腫脹的

去苴囊。進(jìn)我性去苴間隙狹窄及邊緣性以破坯病灶為早期X線征象。

以后逐漸出現(xiàn)空洞和死骨，嚴(yán)重者股骨頭可幾乎消失。后期病理性后脫位。當(dāng)骨輪廓邊

緣轉(zhuǎn)為清晰時(shí)提示經(jīng)治療后病變趨于靜止。

CT和MRI檢查可獲得早期診斷。

3.治療原則：全身治療與局部治療同樣重要。

(1)非手術(shù)治療

①抗結(jié)核藥物治療一般維持2年。

②有屈曲畸形者可作皮牽引，畸形矯正后以“人”字石膏固定3個(gè)月。

③單純性滑膜結(jié)核可行抗結(jié)核藥物的關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。

(2)手術(shù)治療

①髓關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)：可減少炎性反應(yīng)，保全股骨頭。

②病灶清除術(shù)：可清除骨性病灶、寒性膿腫及慢性竇道。

③能關(guān)節(jié)融合術(shù)：可控制混合感染或病變靜止后的微動(dòng)疼痛。

④人工全髏關(guān)節(jié)置換術(shù)：應(yīng)在抗結(jié)核藥物嚴(yán)格控制下進(jìn)行。

⑤轉(zhuǎn)子下矯形截骨術(shù)：適合于明顯能關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收或外展畸形的患者。

(2003年考題)全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中發(fā)病率最高的是(答案：C)

A髏關(guān)節(jié)結(jié)核

B膝關(guān)節(jié)結(jié)核

C脊柱結(jié)核

D肘關(guān)節(jié)結(jié)核

E肩關(guān)節(jié)結(jié)核

［答疑編號(hào)10380107：針對(duì)該題提問(wèn)］

(2000-3-71).骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的手術(shù)適應(yīng)癥為(答案：E)

A.年齡過(guò)大或過(guò)小

B.有其他臟器活動(dòng)性結(jié)核病變

C.抗結(jié)核治療在2周之內(nèi)

D.全身中毒癥狀嚴(yán)重，抗結(jié)核藥物效果不佳

E.竇道流膿經(jīng)久不愈

［答疑編號(hào)10380108：針對(duì)該題提問(wèn)］

骨關(guān)節(jié)結(jié)核病人需要手術(shù)病灶清除時(shí)，應(yīng)

A.立即手術(shù)

B.術(shù)前至少抗跨治療3周以上

C.術(shù)前5天開(kāi)始抗熔治療

D.先做手術(shù)，然后立即開(kāi)始抗痛治療

E.死骨形成后再手術(shù)

答案：B

［答疑編號(hào)10380109：針對(duì)該題提問(wèn)］

骨腫瘤

(1)良性骨腫瘤的特點(diǎn)

三十九、1.分類(2)惡性骨腫瘤的特點(diǎn)

骨腫瘤(3)瘤樣病損

2.臨床表(1)骨軟骨瘤的臨床特點(diǎn)

現(xiàn)及X線特征

(2)骨巨細(xì)胞瘤的臨床表

現(xiàn)及X線特征

(3)骨肉瘤的臨床表現(xiàn)及

X線特征

(1)良性骨腫瘤的治療原

則

3.治療

(2)骨肉瘤的治療方法

(3)轉(zhuǎn)移瘤的治療原則

第一節(jié)骨腫瘤的分類及其特點(diǎn)

一、分類

1.良性骨腫瘤的特點(diǎn)

(1)局部腫塊：為最早出現(xiàn)的癥狀，表現(xiàn)為堅(jiān)實(shí)而無(wú)壓痛，表面光滑，可為單發(fā),也

可為多發(fā)。

(2)疼痛：大多數(shù)良性骨腫瘤沒(méi)有疼痛，少數(shù)除外(如骨樣骨瘤)。

(3)生長(zhǎng)緩慢：腫瘤增大較慢，可在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)腫瘤無(wú)變化，若腫物生長(zhǎng)突然加快，

要考慮惡變可能。

(4)病理性骨折：少見(jiàn)，多發(fā)生于髓內(nèi)病變者(如骨囊腫、骨纖維結(jié)構(gòu)不良等)。

(5)X線表現(xiàn)：腫瘤邊界清楚、整齊，與正常骨有清晰的界限，常見(jiàn)有一反應(yīng)性致密

帶；腫瘤一般不浸潤(rùn)軟組織；有些腫瘤局部可呈囊性膨脹性骨質(zhì)破壞；骨膜反應(yīng)增生少見(jiàn)。

二、惡性骨腫瘤的特點(diǎn)

(1)疼痛：去玉附近出現(xiàn)固定性》持續(xù)性及漸進(jìn)性的疼瘟為道性量腫奧最星出現(xiàn)的癥.

狀，夜間痛比較明顯,疼痛突然劇烈可能是由于病理性骨折所致。

(2)腫塊：增大迅速，常伴有局部皮膚發(fā)熱，淺靜脈怒張，腫塊邊界不清。

(3)全身情況：伴有發(fā)熱、食欲減退、消瘦等。

(4)病理性骨折：多見(jiàn)。

(5)局部壓迫癥狀:明顯，常因腫瘤生長(zhǎng)迅速壓迫周圍神經(jīng)、血管而出現(xiàn)相應(yīng)壓迫癥

狀。

(6)實(shí)驗(yàn)室檢查：血清堿性磷酸酶升高多見(jiàn)于惡性骨腫瘤如骨肉瘤。

(7)X線表現(xiàn)：腫瘤破壞區(qū)邊界毛糙不清;破壞區(qū)輪廓完整，骨皮質(zhì)殘缺不全；腫瘤

可突破骨皮質(zhì)及骨膜在軟組織內(nèi)形成腫塊；破壞區(qū)可見(jiàn)形態(tài)數(shù)量不一、分布紊亂及輪廓模糊

的瘤骨或鈣化征象;常見(jiàn)骨膜反應(yīng)增生。

(8)轉(zhuǎn)移：常可形成轉(zhuǎn)移瘤病灶。

三、瘤樣病損

(1)骨囊腫

為一種囊腫樣局限性骨的瘤樣病損，并非真正的囊腫。常見(jiàn)于兒童和青少年；好發(fā)于長(zhǎng)

管狀骨的干怖端，依次為肱骨上段、股骨上段、脛骨上端和撓骨下端。

多無(wú)明顯癥狀，絕大多數(shù)因病理性骨折而就診。

X線顯示干箭端圓形或橢圓形邊界清楚的透亮區(qū),骨皮質(zhì)有不同程度的膨脹變薄。

非手術(shù)治療主要為甲基強(qiáng)的松龍囊內(nèi)注射。該瘤可以自愈，尤其在骨折后。手術(shù)治療可

以在保守治療無(wú)效時(shí)進(jìn)行，主要為病灶刮除植骨術(shù)；有病理性骨折時(shí)按骨折治療原則處理。

(2)動(dòng)脈瘤性骨囊腫

為一種從骨內(nèi)向骨外膨脹性生長(zhǎng)的骨性血性囊腫。好發(fā)年齡為青少年，好發(fā)部位為長(zhǎng)骨

的干怖端加肱骨上段以及脊柱。囊內(nèi)有海綿樣網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)有大血管支，很像動(dòng)靜脈異常。

主要癥狀為疼痛和腫脹，大多數(shù)患者以病理性骨折就診。典型的X線，現(xiàn)為膨脹性囊

狀透亮區(qū)，界清，內(nèi)有骨性間隔將囊腔分成蜂窩狀或泡沫狀。

主要治療方法為刮除植骨術(shù)，術(shù)前要充分估計(jì)有大出血可能。對(duì)不易手術(shù)的部位如脊柱

可行放療，但對(duì)兒童有破壞骨舐和惡變危險(xiǎn)。對(duì)上肢關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重可作假體置換術(shù)。

(3)骨嗜酸性肉芽腫

為局限于骨的組織細(xì)胞增殖癥，屬于組織細(xì)胞增多癥-X的一種類型。好發(fā)年齡為青少

年，好發(fā)部位為顱骨、肋骨、脊柱、肩胛骨等，在長(zhǎng)骨多見(jiàn)于干箭端和骨干。

X線顯示為孤立而界清的溶骨性缺損，可偏于一側(cè)而引起骨膜反應(yīng)。在椎體可呈扁平椎。

有時(shí)需行病理檢查以鑒別診斷。

(4)骨纖維異樣增殖癥

是以骨纖維變性為特征的骨病，也稱骨纖維結(jié)構(gòu)不良。好發(fā)于青少年和中年?？蔀閱喂?/p>

或多骨，有時(shí)可有反應(yīng)骨形成。

病損進(jìn)展較慢，癥狀不明顯。病理性骨折較常見(jiàn)。血生化檢查正常。X線顯示受累處膨

脹變粗，皮質(zhì)骨變薄，髓腔擴(kuò)大呈磨砂玻璃狀，界清?？沙霈F(xiàn)骨畸形。

治療包括刮除植骨術(shù)、節(jié)段切除術(shù)和截骨矯形術(shù)。

第二節(jié)臨床表現(xiàn)

(1)骨軟骨瘤的臨床特點(diǎn)及X線特征

骨軟骨瘤是骨生長(zhǎng)方向的異常和長(zhǎng)骨干髓區(qū)在塑型的錯(cuò)誤，又稱為骨疣。可單發(fā)，也可

多發(fā)。多見(jiàn)生長(zhǎng)活躍的干甑端，如股骨下端、脛骨上端。1%的骨軟骨瘤可惡變，多發(fā)性骨

軟骨瘤發(fā)生惡變的機(jī)會(huì)要比單發(fā)的多，為3%?5%。

軟骨骨瘤本身無(wú)癥狀，但可因壓迫周圍組織，如肌腱、神經(jīng)、血管等而產(chǎn)生臨床癥狀。

病人往往在無(wú)意中發(fā)現(xiàn)骨性腫塊。X線表現(xiàn)為骨性病變自干髓端向一側(cè)突出，并有一個(gè)狹窄

或?qū)掗煹幕着c骨皮質(zhì)相連。一般比臨床所見(jiàn)的更少，因?yàn)槠浔砻娴能浌敲焙突也伙@影。

(2)骨巨細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)及X線特征

骨巨細(xì)胞瘤是起源于松質(zhì)骨的溶骨性腫瘤，屬潛在惡性,有時(shí)可能為明顯惡性，多見(jiàn)于

年輕成人。

骨巨細(xì)胞瘤的主要細(xì)胞為多核巨細(xì)胞(破骨細(xì)胞)和基質(zhì)細(xì)胞。其病理上可分為三級(jí)。

I級(jí)：基質(zhì)細(xì)胞正常，有大量多核巨細(xì)胞；

n級(jí)：基質(zhì)細(xì)胞較多，多核巨細(xì)胞數(shù)量減少，有向惡性轉(zhuǎn)化趨勢(shì)；

in級(jí)：以基質(zhì)細(xì)胞為主，多核巨細(xì)胞數(shù)量很少，并有明顯肉瘤證據(jù)。

臨床表現(xiàn)為局部疼痛，其嚴(yán)重性與腫瘤的生長(zhǎng)速度有關(guān)，若侵及關(guān)節(jié)軟骨，可影響關(guān)節(jié)

功能。x線表現(xiàn)可有不同的形態(tài)，主要表現(xiàn)為病灶在骨端，局部有骨破壞，骨端膨脹，呈肥

皂泡樣改變；如骨皮質(zhì)破壞，可侵入軟組織。

(3)骨肉瘤的臨床表現(xiàn)及X線特征

骨肉瘤是高度惡性的骨腫瘤，多見(jiàn)于年輕人，起于原始分化不良的細(xì)胞,即原始間充質(zhì)

細(xì)胞的成骨細(xì)胞，多見(jiàn)于骨滑生長(zhǎng)最活躍的部位，如股骨下端部至骨或腓骨上端和肱骨上端。

骨肉瘤生長(zhǎng)迅速，它可表現(xiàn)為產(chǎn)生極多的腫瘤骨，也可以是溶骨為主。

臨床表現(xiàn)主要為疼痛，開(kāi)始時(shí)疼痛輕微，間歇發(fā)作，以后可變得嚴(yán)重而持續(xù)。由于骨肉

瘤多見(jiàn)于干甑端，必將影響關(guān)節(jié)功能。腫瘤的血管豐富，所以局部皮膚發(fā)熱，淺表靜脈怒張。

肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率高。

X線表現(xiàn)為千前端骨破壞，有大量的腫瘤樣骨。當(dāng)腫瘤侵襲超出骨組織后，可掀起骨膜,

形成骨膜卜的三角狀新骨，稱為Codman三角;沿新生的血管沉積反應(yīng)骨和腫瘤骨自骨皮質(zhì)

呈放射狀生長(zhǎng),抵達(dá)被掀起的骨膜，形成X線片上的“日光射線”征象。

第三節(jié)治療

1.良性骨腫瘤的治療原則

對(duì)于外生良性骨腫瘤一般無(wú)需治療。若腫瘤過(guò)大，生長(zhǎng)過(guò)快，有惡變傾向或影響功能，

應(yīng)作手術(shù)切除，其范圍要包括基底部周邊部分正常組織。對(duì)于髓腔內(nèi)良性腫瘤，由于其可導(dǎo)

致病理性骨折，故應(yīng)盡早行病灶及植骨融合術(shù)。

2.骨肉瘤的治療

由于近年來(lái)早期診斷和化學(xué)療法的進(jìn)展，骨肉瘤的治愈率不斷上升，4年存活率可達(dá)

50%以上。目前治療的措施時(shí)術(shù)前使用化療3?8周，然后作肢體保留手術(shù)或截肢術(shù)。術(shù)后

繼續(xù)使用化療。

3.轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的治療原則

轉(zhuǎn)移性骨腫瘤在骨惡性腫瘤中占很大比率。其原發(fā)腫瘤以乳癌最多,其次以前列腺、肺、

腎、膀胱、甲狀腺、胃腸道和女性生殖器腫瘤。其治療原則是：以姑息治療為主。局部放射

治療可減慢轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)速度，從而減輕疼痛；對(duì)病理性骨折者可作內(nèi)固定或外固定；對(duì)極難耐

受的疼痛，可作姑息性截肢；為減少病人痛苦，還可以采用麻醉類止痛藥。

A1型題

(2004-260).骨囊腫好發(fā)于(答案：A)

A.長(zhǎng)管骨干箭端

B.長(zhǎng)管骨骨端

C.長(zhǎng)管骨干部

D.短管骨骨端

E.短管骨干部

［答疑編號(hào)10390101：針對(duì)該題提問(wèn)］

(2003-4-30)骨軟骨瘤多見(jiàn)于

A.長(zhǎng)管骨骨端

B.長(zhǎng)管骨干甑端

C.長(zhǎng)管骨骨干

D.長(zhǎng)管骨骨甑

E.扁骨骨端

答案：B

［答疑編號(hào)10390102：針對(duì)該題提問(wèn)］

A2型題

(2002-2-132).男性18歲患者，左上臂近端疼痛、腫脹1月。就診時(shí)X線片顯示：左

肱骨上段膨脹性囊狀透亮區(qū)，邊界清，內(nèi)有骨性間隔將囊腔分成蜂窩狀。最可能的診斷是(答

案：C)

A.骨囊腫

B.骨纖維異樣增殖癥

C.動(dòng)脈瘤樣骨囊腫

D.內(nèi)生性軟骨瘤

E.骨肉瘤

［答疑編號(hào)10390103：針對(duì)該題提問(wèn)］

（143?144題共用備選答案）

A.血酸性磷酸酶升高

B.血堿性磷酸酶升高

C.血CEA升高

D血AFP升高

E.血VCA-IgA抗體升高

（2002-4-143）.胃腸癌病人可出現(xiàn)（答案：C）

［答疑編號(hào)10390104：針對(duì)該題提問(wèn)］

（2002-4-144）.骨肉瘤病人可出現(xiàn)（答案：B）

［答疑編號(hào)10390105：針對(duì)該題提問(wèn)］

20歲，女性，右小腿上端內(nèi)側(cè)發(fā)現(xiàn)腫物4年，無(wú)明顯疼痛，X線顯示，右脛骨上端內(nèi)

側(cè)骨性突起，基底較寬，邊界清，骨結(jié)構(gòu)無(wú)明顯破壞?？赡茉\斷為

A.骨肉瘤

B.慢性骨髓炎

C.骨巨細(xì)胞瘤

D.骨軟骨瘤

E.脛骨先天畸形

答案：D

［答疑編號(hào)10390106：針對(duì)該題提問(wèn)］

總論

一、關(guān)于考試與學(xué)習(xí)

L考試與學(xué)習(xí)不同，學(xué)得好不一定考得好，但學(xué)得不好，經(jīng)過(guò)考試前準(zhǔn)備，可以考得好，

考試是學(xué)習(xí)的體現(xiàn)，更是應(yīng)試能力的體現(xiàn)，即綜合能力（分析、判斷）的體現(xiàn)。

2.這樣的輔導(dǎo)是為了考試，不是為了學(xué)習(xí)，或者是加深一下以前的學(xué)習(xí)，考前輔導(dǎo)要求

短期，高效。

3.這種考試，重點(diǎn)在基本知識(shí)，即共性很強(qiáng)的東西，要通過(guò)研究考試大綱和歷年考試題，

找出每一章的考點(diǎn)，抓住考點(diǎn)復(fù)習(xí)，才有的放矢，才能高效，每一章節(jié)，考點(diǎn)也有不同分級(jí)：

一級(jí)考點(diǎn)（肯定要考的）、二級(jí)考點(diǎn)（可能會(huì)考的）、三級(jí)考點(diǎn)（較難考到的），根據(jù)考試類

別的不同，考點(diǎn)也再變化。通過(guò)輔導(dǎo)，告述大家這樣的資格考試，考點(diǎn)在哪，這是我們最

終的目的。

4.在復(fù)習(xí)中要自己設(shè)計(jì)一些問(wèn)題，這樣才能記憶牢靠。

二、考試方案和考試題型

考試方案

醫(yī)師資格考試醫(yī)學(xué)綜合筆試測(cè)試基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合、專業(yè)科目和公共科目三部分。

基礎(chǔ)科目25%

臨床：人體解剖學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)、微生物學(xué)、免疫學(xué)生理學(xué)、

生物化學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)、微生物學(xué)、免疫學(xué)

口腔：口腔解剖生理學(xué)、口腔組織病理學(xué)

公共衛(wèi)生：生理學(xué)、生物化學(xué)、藥理學(xué)、微生物學(xué)、免疫學(xué)

專業(yè)科目70%

內(nèi)科學(xué)（含傳染病學(xué)）、外科學(xué)（泌尿外科等）、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、精神病

學(xué)

口腔內(nèi)科學(xué)、口腔頜面外科學(xué)、口腔預(yù)防醫(yī)學(xué)、口腔修復(fù)學(xué)、

內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)流行病學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)、內(nèi)科學(xué)、婦兒保健、衛(wèi)生綜合（環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、

勞動(dòng)生學(xué)、營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)、衛(wèi)生毒理學(xué)）

公共科目5%

衛(wèi)生法規(guī)、衛(wèi)生學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)

衛(wèi)生法規(guī)、衛(wèi)生學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)

衛(wèi)生法規(guī)、社會(huì)醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、健康教育

考試題型

考試兩天，上下午兩個(gè)半天，每個(gè)半天兩個(gè)半小時(shí)，考兩個(gè)單元

A1型選擇題：概念

答題說(shuō)明：每一道考試題下面有A、B、C、D、E五個(gè)備選答案。請(qǐng)從中選擇一個(gè)最佳

答案，并在答題卡上將相應(yīng)題號(hào)的相應(yīng)字母所屬的方框涂黑。

A2型選擇題：診斷

答題說(shuō)明：每一道考題是以一個(gè)小案例出現(xiàn)的，其下面都有A、B、C、D、E五個(gè)備選

答案。請(qǐng)從中選擇一個(gè)最佳答案，并在答題卡上將相應(yīng)題號(hào)的相應(yīng)字母所屬的方框涂黑。

A3/A4型選擇題：病理分析：進(jìn)一步檢查、診斷、治療

答題說(shuō)明：以下提供若干個(gè)案例，每個(gè)案例下設(shè)若干道考題。請(qǐng)根據(jù)答案所提供的信息，

在每一道考題下面的A、B、C、D、E五個(gè)備選答案中選擇一個(gè)最佳答案，并在答題卡卑-

將相應(yīng)題號(hào)的相應(yīng)字母所屬的方框涂黑。

B1型選擇題：配對(duì)題：概念

答題說(shuō)明：以下提供若干組考題，每組考題共用在考題前列出的A、B、C、D、E五個(gè)

備選答案。請(qǐng)從中選擇一個(gè)與問(wèn)題關(guān)系最密切的答案，并在答題下上將相應(yīng)題號(hào)的相應(yīng)字母

所屬的方框涂黑。某個(gè)備選答案可能被選擇一次、多次或不被選擇。

三、歷年泌尿外科試題分析

泌尿外科所占比例：

2000年:11/640-1.7%,出綱：1/11

2001年：13/640-2.0%

2002年：14/640-2.3%,出綱：2/15

2003年：10/640-1.6%

2004年：14/582-2.4%

2005年：未知

四、關(guān)于泌尿外科

泌尿外科共六章，考試側(cè)重的順序：腫瘤、結(jié)核、結(jié)石、梗阻、損傷、其他

五、參考書籍

1.考試大綱

2.人民衛(wèi)生出版社：吳在德主編，《外科學(xué)》，第五版

第一節(jié)概述

病因：流行病學(xué)因素：遺傳、環(huán)境、地域、飲水、飲食、活動(dòng)

代謝因素：甲狀旁腺功能亢進(jìn)：高血鈣、低血磷、高尿鈣、高尿磷

高尿鈣：吸收性、腎性

高尿酸尿、高胱氨酸尿、高草酸尿

局部因素：梗阻、感染、異物

常見(jiàn)的結(jié)石成份及形成環(huán)境：

草酸鈣：中性或弱酸性環(huán)境

磷酸鹽結(jié)石（磷酸鎂錠、碳酸磷灰石）：堿性環(huán)境

胱氨酸結(jié)石：酸性環(huán)境，家族遺傳

尿酸結(jié)石：酸性環(huán)境，X線片不顯影（陰性結(jié)石）

病理生理：梗阻感染損傷

第二節(jié)上尿路結(jié)石

上尿路結(jié)石一腎、輸尿管結(jié)石：（輸尿管開(kāi)口以上的尿路），最常見(jiàn)的草酸鈣結(jié)石

典型癥狀：腎絞痛：腰背、季肋、左右上下腹，血尿一鏡下血尿或肉眼血尿

體檢：腎區(qū)叩擊痛，腹部的輕壓痛

伴隨癥狀：放射痛、大汗、惡心、嘔吐、排尿困難、尿路刺激癥、少尿、無(wú)尿

診斷：腹平片+靜脈腎盂造影（KUB+IVP）,逆行造影

BUS：腎小結(jié)石、陰性結(jié)石，輸尿管上段、下段結(jié)石

CT：三維重建

化驗(yàn)檢查：血鈣、磷、尿酸，24小時(shí)尿液分析，PTH

治療：95%采用非開(kāi)放手術(shù)方式：排石治療：小結(jié)石，W0.6cm,無(wú)梗阻，輸尿管通

.腸，…太量飲水化尿液溶石…（尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石）一

體外沖擊波碎石（ESWL）：腎盂結(jié)石，W2.5cm

禁忌癥：輸尿管狹窄、梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴(yán)重心腦血管病變、起搏器等

輸尿管鏡欽激光或氣壓彈道碎石：中下段輸尿管結(jié)石

經(jīng)皮腎鏡碎石：多發(fā)、較大結(jié)石,>2.5cm

開(kāi)放手術(shù)：輸尿管切開(kāi)取石、腎盂或腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石、腎切除（腎無(wú)功能）

雙側(cè)結(jié)石的處理原則：首先處理梗阻重、腎功能易于恢復(fù)、易于處理的一側(cè)

雙側(cè)輸尿管結(jié)石：先處理梗阻重

一側(cè)腎結(jié)石、一側(cè)輸尿管結(jié)石：處理輸尿管結(jié)石

雙側(cè)腎結(jié)石：先處理易于取出

雙側(cè)上尿路結(jié)石至急性梗阻無(wú)尿：輸尿管插管引流，腎造屢引流

第三節(jié)下尿路結(jié)石

下尿路結(jié)石（輸尿管以下的部分）：膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石

病因：原發(fā)：營(yíng)養(yǎng)不良低蛋白飲食，尿酸結(jié)石

繼發(fā)：膀胱出口以下梗阻：BP