老年患者麻醉-挑戰(zhàn)與思考

老年患者麻醉---挑戰(zhàn)與思考首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院王天龍

按照WHO規(guī)定，65周歲以上的人確定為老年人；在中國，60周歲以上的公民為老年人。隨著社會老齡化的日益加重，中國的老年人越來越多，所占人口比例也越來越高。2010年我國的老年人口達到12%，預(yù)計2020年會達到17%，2050年中國人平均壽命會達到85歲，老年人的比重也將會達到25%。（ppt3-4）圖表顯示的是我國的人口老齡化趨勢。有圖表可見我們國家，真正老齡化快速的加速是從2000年到2050年，在短短的50年間完成西方國家走過的老齡化的進程。到2050年，我國老年人的數(shù)量幾乎要超過全美人口的數(shù)量。老年人的麻醉與外科相關(guān)的死亡率密切相關(guān)。（ppt6）圖表顯示的是年齡與術(shù)后30天內(nèi)的死亡率的關(guān)系。如表所示，整體人群的死亡率是1.2%，但到了80歲以上就到了5.8—6.2%，隨著年齡的上升，死亡率也是上升的。一、老年患者麻醉挑戰(zhàn)之-血壓如何維持（一）病例分析一1．病例基本情況：患者女性，80歲。因冠心病、左股骨頸骨折入院。既往高血壓，糖尿病以及高脂血癥，常規(guī)行藥物治療。擬椎管內(nèi)麻醉下行左側(cè)半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。麻醉方法為左側(cè)輕比重腰麻，0.25%布比卡因4.0mg。有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。麻醉平面到左側(cè)T6。該患者術(shù)后不久出現(xiàn)低血壓。給補液1000毫升；給予去甲腎上腺素輸注：0.1μg/(kg.min）;多巴胺10μg/(kg.min）。病人的低血壓依然存在，收縮壓是80-90，舒張壓是40-50mmHg。HR:120次/分。ECG示：II導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.7mv。2．處理措施：如（ppt9）圖表所示心肌氧供需平衡的決定因素的有氧供、心率、冠狀動脈灌注壓、動脈氧含量、冠脈血管內(nèi)徑。該患者心率120次/分，舒張期縮短，冠狀動脈灌注時間縮短，是導(dǎo)致心肌氧供下降的因素；該患者舒張期血壓為40-50mmHg，其冠狀動脈灌注壓小于60mmHg，無法維持心肌基本的灌注；患者心率120次/分，氧耗比較高，同時有1000毫升的液體輸入，使得張力高，心肌的氧耗加大，而氧供的降低比較多，使心肌本身氧耗氧供失去了平衡狀態(tài)，所以在心肌缺血的狀態(tài)下，其收縮效率下降。（ppt10）圖片顯示的是心臟和腎臟血流對血壓的依賴性。由圖可見，對心腎疾病比較多的老年病人，要維持手術(shù)期心臟腎臟好的功能，維持血壓是必不可少的。根據(jù)患者的血流動力學(xué)特點以及心肌氧供需平衡影響因素，做處理如下：（1）停止輸注多巴胺；（2）降低去甲腎上腺素劑量為0.05mg/kg/min；（3）試驗性給予單次艾司洛爾靜注：10mg。隨后心率降低為110次/分，血壓：100/50mmHg；II導(dǎo)ST段：-0.3mv。隨后再次給予艾司洛爾靜注10mg，5分鐘后心率降低為90次/分，血壓120/60mmHg,II導(dǎo)ST段恢復(fù)至-0.1mv。隨后調(diào)整去甲腎上腺素劑量：血壓130/65mmHg，HR70次/分，II導(dǎo)ST段恢復(fù)正常。（4）手術(shù)持續(xù)至術(shù)畢無明顯心肌缺血表現(xiàn)和頑固性低血壓。3.合并冠心病老年患者麻醉血壓管理要點（1）通過優(yōu)化血流動力學(xué)指標(biāo)維持心肌氧供需平衡，維持血壓穩(wěn)定；（2）冠心病患者血壓下降需要逆轉(zhuǎn)心肌氧供需失衡，過度強心治療可能無益于這種狀況的逆轉(zhuǎn)；（3）血壓維持水平參照術(shù)前平靜狀態(tài)下血壓。（二）病例分析二指標(biāo)基本上變化不是很大?；颊咝g(shù)后14個小時轉(zhuǎn)出監(jiān)護室，術(shù)后1.5天排氣，2.5天就進食米湯，4.5天恢復(fù)普食，7天出院。2.程式化的補液療法的術(shù)后轉(zhuǎn)歸（1）圍術(shù)期補入液體的總量：包括補償性的擴容、生理需要量、累積缺失量、繼續(xù)損失量以及第三間隙總量。根據(jù)公式計算下來，需要補入的液體總量為5300ml,其中包括4800ml的晶體液和500ml的羥乙基淀粉。而目標(biāo)導(dǎo)向液體治療實際的輸液量是2300ml，僅占程式化輸液的43%。（2）術(shù)后的轉(zhuǎn)歸：如（ppt45）圖表所示，患者1.5天腸道功能恢復(fù)，恢復(fù)排氣，4天進普食，7天出院，與文獻報道的相應(yīng)的結(jié)果均有大幅度的提前。（二）圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體管理與程式化補液治療的比較（ppt46-51）圖片顯示的是對圍術(shù)期的液體的管理策略即限制性的液體管理和程式化的補液治療的優(yōu)越性的研究。研究結(jié)果顯示，限制性的輸液能夠有效降低患者術(shù)后各系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，縮短病人術(shù)后的腸排氣的時間，縮短病人的住院時間。（ppt52-60）圖片先是的是以CI/SVI/SVV為導(dǎo)向的老年患者開胸肺葉切除術(shù)液體管理的臨床研究。研究過程中將30例患者分為以中心靜脈壓（CVP）為導(dǎo)向進行液體管理組和以CI/SVI/SVV指標(biāo)為導(dǎo)向進行液體管理組，每組15例。研究的結(jié)果顯示：在術(shù)后轉(zhuǎn)歸方面，由于樣本量比較少，在脫機時間、ICU的駐留時間、氧合指數(shù)方面幾乎沒有統(tǒng)計學(xué)的差異；但在在術(shù)后病人的不良反應(yīng)的發(fā)生率方面，尤其是高血壓的發(fā)生率方面，SVV組是6.67%，CAP組是40%，有顯著的差異。三、老年麻醉挑戰(zhàn)之-麻醉方法、安全鎮(zhèn)靜與術(shù)后認知（ppt61）圖片顯示的是在美國的《Anesthesiology》雜志上發(fā)表的一篇關(guān)于吸入型麻醉藥和靜脈型麻醉藥對老年人術(shù)后認知功能障礙發(fā)生的影響的研究。研究顯示，吸入麻醉的病人在術(shù)后10天內(nèi)，認知的評分都比術(shù)前有明顯的下降，而靜脈麻醉病人的認知評分幾乎維持不變。同時，在最高的評分里面，靜脈麻醉占95%，而吸入麻醉不到60%。有研究顯示，采用右旋美托嘧啶的進行半身麻醉鎮(zhèn)定的老年病人，術(shù)后一個月的精神的評分要遠遠高于不給鎮(zhèn)靜的病人。近期研究臨床實踐啟