醫(yī)院普外科燒傷護理常規(guī)

醫(yī)院普外科燒傷護理常規(guī)【概念】燒傷是指由熱力所引起的組織損傷的統(tǒng)稱，包括由火焰熱力光源化學腐蝕劑放射線等因素所致的損傷。因電化學物質(zhì)所致的損傷特性不同，所以通常意義的燒傷多指單純因熱力如火焰熱液熱蒸氣熱金屬物體等所致的組織損傷。【病因】最常見者為居室內(nèi)單發(fā)燒傷，其次為社會場所意外事故的群體燒傷。【分類和面積估計】1燒傷分類（1）按燒傷深度分類：Ⅰ度淺Ⅱ度為淺度燒傷，深Ⅱ度和Ⅲ度則為深度燒傷。（3）按燒傷程度分類①輕度燒傷:總面積在9℅以下的Ⅱ度燒傷。②中度燒傷：總面積在10℅—29℅之間的Ⅱ度燒傷，或Ⅲ度燒傷面積不足10℅。③重度燒傷：燒傷總面積達30℅-49℅；或Ⅲ度燒傷面積達10℅-19℅;或雖然Ⅱ度﹑Ⅲ度燒傷面積不足上述比例，但有下列情況之一者：發(fā)生休克等嚴重并發(fā)癥；吸入性燒傷復合傷。④特重燒傷：燒傷面積達50℅以上，或Ⅲ度燒傷面積在20℅以上。2燒傷面積估計中國九分法：可簡記為：333（頭面頸）,567(雙上肢),1313（軀干），1（會陰），571321(雙臀雙下肢)。【病理生理】1急性滲出期：燒傷后48小時內(nèi)，最大的危險是發(fā)生低血容量性休克，故又稱此期為休克期。2急性感染期：燒傷面積越大越深程度越嚴重，感染的機會也越多越重，并且感染的危險將持續(xù)至創(chuàng)面完全愈合。在嚴重燒傷時，內(nèi)源性感染是早期全身性感染的重要來源，細菌可通過呼吸道腸道等進入血液循環(huán)，播散至各臟器，嚴重者引起多器官功能障礙綜合癥。3修復期：創(chuàng)面修復過程在創(chuàng)面出現(xiàn)炎癥改變后不久就開始。【臨床表現(xiàn)】1癥狀（1）疼痛(2)休克（3）發(fā)熱2體征（1）Ⅰ度燒傷:又稱紅斑燒傷，僅傷及表皮淺層。（2）淺Ⅱ度燒傷：傷及表皮的生發(fā)層甚至真皮乳頭層，有大小不一的水皰形成，泡壁較薄內(nèi)含黃色澄明液體去皰皮后，創(chuàng)面基底潮紅潮濕水腫，感覺過敏，局部溫度增高。（3）深Ⅱ度燒傷:傷及皮膚真皮層。（4）Ⅲ度燒傷：傷及皮膚全層，可達皮下肌或骨骼。（5）吸入性燒傷：頭面頸口鼻周圍常有深度燒傷的表現(xiàn)，鼻毛燒傷，口鼻有黑色分泌物；有呼吸道刺激癥狀，咳出炭末樣痰，聲音嘶啞，呼吸困難，肺部可聞及哮鳴音?！咎幚碓瓌t】包括現(xiàn)場急救防止休克創(chuàng)面處理和防治感染。【護理評估】1術(shù)前評估（1）健康史及相關(guān)因素（2）身體狀況（3）心理和社會支持情況2術(shù)后評估有無感染和應激性潰瘍等并發(fā)癥?！境Ｒ娮o理診斷】1.有窒息的危險與頭面部、呼吸道或胸部等部位燒傷有關(guān)。2.體液不足與燒傷后大量體液自創(chuàng)面丟失、血容量減少有關(guān)。3.皮膚完整性受損與燒傷導致組織破壞有關(guān)。4.自我形象紊亂與燒傷后毀容、肢體殘障及功能障礙有關(guān)。5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與燒傷后機體處于高分解狀態(tài)和攝入量不足有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥:感染、應激性潰瘍。【護理目標】1.病人呼吸平穩(wěn)，無氣急、發(fā)紺。2.病人血容量恢復，平穩(wěn)度過休克期；生命體征平穩(wěn)，尿量正常。3.病人燒傷創(chuàng)面得到有效處理，創(chuàng)面逐漸愈合。4.病人認同自我，情緒穩(wěn)定，敢于面對傷后的自我形象，能逐漸適應生活及現(xiàn)實；能配合治療及護理。5.病人營養(yǎng)狀況得到改善，體重保持相對穩(wěn)定。6.病人未發(fā)生并發(fā)癥或能被及時發(fā)現(xiàn)和處理?！咀o理措施】1.維持有效呼吸（1）保持有效呼吸1）及時清除口鼻和呼吸道分泌物：鼓勵病人深呼吸、用力咳嗽及咳痰；對衰弱無力、咳痰困難，氣道內(nèi)分泌物多或呼吸道黏膜水腫、壞死組織脫落者，應及時經(jīng)口鼻或氣管插管或氣管切開予以吸凈。2）促進分泌物排除；對氣道分泌物多者，定時幫助其翻身、叩背、改變體位，以利分泌物排出。3）加強觀察：若發(fā)現(xiàn)病人右刺激性咳嗽或咳黑痰、呼吸困難、呼吸頻率增快，血氧飽和度下降、血氧分壓下降等表現(xiàn)時，應積極做好氣管切開或氣管插管的準備。（2）吸氧：中、重度呼吸道燒傷病人多有不同程度缺氧，一般用鼻導管或面罩給氧，氧濃度40%左右，氧流量4~5L/min,合并一氧化碳中毒者可經(jīng)鼻導管給高濃度氧或純氧吸入，有條件者應積極采用高壓氧治療。（3）加強氣管插管或氣管切開術(shù)后護理：1）嚴格無菌操作，正確進行氣管內(nèi)吸引。2）給予蒸氣吸入、霧化吸入含有抗菌藥物、糜蛋白酶的液體，保持呼吸道濕潤，以控制呼吸道炎癥及稀釋痰液。（4）呼吸機輔助呼吸的護理和管理1）定時吸痰：吸痰前，通過呼吸機給高濃度氧或純氧吸入，每次吸痰不超過15秒；吸痰過程中，若SPO2一時不能上升，可予間斷吸氧、吸痰。2）充分時化氣道：持續(xù)濕化氣道，及時補充濕化器內(nèi)的水不低于警界線，其中水的吸入溫度在33~35°C，濕度在70%～90%。3）觀察生命體征：若病人呼吸頻率增快，節(jié)律不整、呼吸困難、氧飽和度和動脈血氧分壓下降時應及時報告醫(yī)生并協(xié)助查找原因和處理。4）加強呼吸機管道的管理：嚴格呼吸機管道的清洗和消毒；及時檢查管道內(nèi)有無積液影響通氣。熟練掌握呼吸機的各功能部件、報警指示和病人的呼吸模式。5）加強脫機后病情的觀察：脫機后，繼續(xù)給予病人吸氧，并加強對生命體征的觀察。2.補充液體、維持有效循環(huán)（1）建立靜脈輸液通道：迅速建立2～3條能快速輸液的靜脈通道，保證各種液體及時輸入，盡早恢復有效的循環(huán)血量。（2）合理安排輸液種類和速度：遵循“先晶后膠，先鹽后糖，先快后慢”的輸液原則合理安排輸液種類和速度。（3）觀察液體復蘇效果：根據(jù)尿量、心率、末梢循環(huán)、精神狀態(tài)及中心靜脈壓等判斷液體復蘇的效果。1）尿量：成人應維持在30～50ml/h,一般小兒20ml/h，吸入性燒傷或合并顱腦傷的病人，每小時尿量應維持在20ml左右；若尿量過少，說明有效循環(huán)血量不足，應加快補液速度，反之則應減慢補液速度；如為血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿時，應輸入5%碳酸氫鈉溶液，以堿化尿液，防止腎小管阻塞而致急性腎衰竭。2）若病人心率快、煩躁、口渴、皮膚彈性差等，提示液體量不足，應加快補液速度。3）中心靜脈壓:有助了解循環(huán)血量和右心功能，小于0.49kpa（125pxH2O）表示右心功能不良。3.加強創(chuàng)面護理，促進愈合（1）抬高肢體：肢體燒傷者，保持關(guān)節(jié)各部位尤其是手的功能位和髖關(guān)節(jié)外展位，適當進行局部肌鍛煉。觀察肢體末梢血液循環(huán)情況，如皮溫和動脈搏動。（2）保持敷料清潔和干燥：采用吸水性強的敷料，若敷料被滲液浸濕、污染或有異味時應及時更換，包扎時壓力均勻，達到要求的厚度和范圍。身體大面積包扎者，夏季應預防中暑。（3）適當約束肢體:極度煩躁或意識障礙者，適當予以肢體的約束，以防止無意抓傷。（4）定時翻身：用翻身床定位時為病人翻身，以避免創(chuàng)面因長時間受壓而影響愈合。（5）用藥護理：定期作創(chuàng)面、血液及各種排泄物的細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，合理應用光譜、高效抗菌藥物及抗真菌藥物，注意藥物配伍、觀察用藥效果及不良反應。（6）病室溫度：接受暴露療法病人的病室溫度宜控制在28～32°C，相對濕度50%～60%。（7）特殊燒傷部位的護理1）眼部燒傷：因眼瞼水腫，眼不能睜開，滲出液不能及時排出，易造成結(jié)膜或角膜炎癥，應及時用無菌棉簽清除眼部分泌物，局部涂燒傷膏或用燒傷膏紗布覆蓋加以保護，以保護局部濕潤；眼瞼閉合不全者，用油紗條覆蓋、保護眼球；白天定時用氯霉素眼球水滴眼，晚上用紅霉素眼膏封眼，防止發(fā)生眼內(nèi)感染。2）耳部燒傷：外耳道內(nèi)燒傷時創(chuàng)面分泌物常引流不暢、應及時將流出的分泌物清理干凈，并在外耳道入口處放置無菌干棉球并經(jīng)常更換；耳周部燒傷應用無菌紗布鋪墊，盡量避免側(cè)臥和使耳廓受壓，防止發(fā)生中耳炎或耳軟骨炎。3）鼻燒傷:及時清理鼻腔內(nèi)分泌物及痂皮，鼻黏膜表面涂燒傷濕潤膏以保持局部濕潤、預防因干燥出血；合并感染者用慶大霉素等抗菌藥物液滴鼻。4）口唇燒傷：因口唇腫脹外翻導致口腔黏膜外露者，應涂燒傷濕潤膏或抗菌軟膏，以保持局部濕潤、使痂皮軟化和防止感染。病人進食時早期用吸管吸食流質(zhì)類飲食，進食后清潔口腔；經(jīng)常用鹽水或復方硼酸液等漱口或予以口腔護理。5）會陰部燒傷：多采用濕潤暴露療法。剃凈陰毛，清創(chuàng)后，在嚴格無菌操作下留置導尿管。床上用品均進行高壓滅菌，創(chuàng)面分泌物多時應及時清理，保持創(chuàng)面干燥、清潔；用油紗隔開陰唇，防止因粘連而形成畸形愈合；每次大便時先在創(chuàng)面涂一層藥物，避免大便直接污染創(chuàng)面，大便結(jié)束、經(jīng)沖洗消毒后在涂藥；定時放尿，并每日用0.02%呋喃西林沖洗膀胱、0.1%苯扎溴胺液沖洗會陰，預防尿路及會陰部感染。4.心理護理（1）耐心傾聽：燒傷病人的心理壓力尤為嚴重，特別擔心因容貌和形體的改變而影響生活、工作和社交。故應耐心傾聽病人對意外打擊、預防、手術(shù)刺激等的不良感受，對病人態(tài)度和藹，給予真誠的安慰和勸導，取得病人的信任。（2）耐心解釋病情：說明手術(shù)治療的必要性和安全性，使其了解病情、創(chuàng)面愈合和治療的過程，并消除顧慮、積極合作。（3）利用社會支持系統(tǒng)的力量：請有親身經(jīng)歷和同樣感受的康復者與病人交流，鼓勵病人面對現(xiàn)實，樂觀對待疾病，增強生活信念，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。動員親朋好友對其安慰和交談，鼓勵病人通過參與社交活動和工作減輕心理壓力、放松精神和促進康復。5.營養(yǎng)支持護理由于燒傷后的超高代謝，機體需要大量的熱氮量和各類營養(yǎng)素，以補償消耗和用于組織修復。吸入性燒傷病人更因舌、面頰、會厭等黏膜水腫造成吞咽困難或誤咽。通常采用鼻飼或腸外營養(yǎng)支持。（1）飲食：指導病人進食清淡易消化飲食，少量多餐；口周燒傷者可用吸管吸入牛奶、菜湯、骨頭湯等，由少到多，以后給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食。（2）營養(yǎng)支持：經(jīng)口攝入不足者，經(jīng)鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)劑或經(jīng)腸外營養(yǎng)補充。以保證攝入量足夠的營養(yǎng)素，以增強抗病能力。6.并發(fā)癥的觀察和護理（1）感染1）嚴格消毒隔離制度；保持病室空氣通暢，定期進行病室空氣消毒，每日用紫外線照射消毒2次；床單、被套均經(jīng)高壓蒸汽滅菌處理，其他室內(nèi)物品每天用84消毒液擦拭消毒，便器用消毒液浸泡；接觸新鮮創(chuàng)面時要戴無菌手套，接觸另一燒傷病人創(chuàng)面時要更換手套或泡手，防止發(fā)生醫(yī)院內(nèi)交叉感染。2）加強觀察和創(chuàng)面護理：①若病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和脈搏加快，創(chuàng)面出現(xiàn)膿性分泌物、壞死和異味，外周血白細胞計數(shù)和中性粒細胞計數(shù)明顯升高，應警惕是否并發(fā)感染；②遵醫(yī)囑合理應用抗菌藥物，根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果再及時調(diào)整抗菌藥；③及時交換創(chuàng)面敷料，保持創(chuàng)面清潔和干燥。3）預防壓瘡：定時翻身，避免骨突部位因長時間受壓而發(fā)生壓瘡。4）加強營養(yǎng)支持護理：對應用腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持的病人，加強導管的固定和護理，保持鼻飼和導管通暢，避免因鼻飼管畫出而導致的誤吸和吸入性肺炎，以及導管性感染或敗血癥。（2）應激性潰瘍：指繼發(fā)于嚴重燒傷、休克、多器官功能衰竭等嚴重應激反應的胃十二指腸黏膜急性潰瘍和黏膜糜爛出血。若燒傷病人嘔吐咖啡樣物或嘔血、柏油樣大便或胃腸減壓管內(nèi)吸引出咖啡樣液體或新鮮血，提示發(fā)生了應激性潰瘍，應立即報告醫(yī)生并協(xié)助處理。1）胃腸減壓：留置胃腸減壓管，及時吸出胃內(nèi)容物，經(jīng)鼻胃管以冷凍生理鹽水洗胃。2）體位：平臥病人，囑其嘔吐時將頭偏向一側(cè)，以免誤吸。3）用藥護理：遵醫(yī)囑靜脈滴注雷尼替丁或奧美拉唑及生長抑素、前列腺素等，以抑制胃酸分泌，保護胃黏膜，防止應激性潰瘍再出血。同時使用維生素K和氨甲苯酸等藥物。4）手術(shù)前準備：對經(jīng)藥物治療無效或合并穿孔的病人，應立即作好腹部手術(shù)的常規(guī)準備?！咀o理評價】1.病人呼吸是否正常，SPO2和PaO2是否在正常范圍內(nèi)。2.病人出血量是否恢復，生命體征是否穩(wěn)定。3.病人創(chuàng)面是否逐漸愈合。4.病人情緒是否穩(wěn)定，睡眠是否充足；是否能正確面對傷后自我形象的改變，逐漸適應外界環(huán)境及生活。5.病人營養(yǎng)素攝入是否足夠，營養(yǎng)狀況是否得以維持或改善，體重變化情況。6.病人是否發(fā)生消化道感染及其他并發(fā)癥或并發(fā)癥是否得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。【健康教育】1.提供防火、滅火和自救等安全教育知識。2.制定康復計劃并予以指導。（1）早期康復鍛煉：燒傷早期應采取舒適體位并維持各部位的功能位置，如頸部燒傷應取輕度過伸位，四肢燒傷應