外科護(hù)理學(xué)第三十章、三十一章、三十二章

第三十章膿胸病人的護(hù)理教學(xué)目標(biāo)1.識記膿胸的概念；2.識記急性膿胸、慢性膿胸的分期，分別的特點，臨床表現(xiàn)、處理原則。3.識記膿胸病人的護(hù)理措施。4.應(yīng)用護(hù)理程序?qū)δ撔夭∪藢嵤┤孀o(hù)理，健康教育。

膿胸（empyema）是指膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染。膿胸按照病程可分為急性膿胸和慢性膿胸。按照引起感染的致病菌可分為化膿性膿胸、結(jié)核性膿胸和特異病原性膿胸。按照波及的范圍分為全膿胸和局限性膿胸。第一節(jié)

急性膿胸病人的護(hù)理【病因病理】（1）直接由化膿病灶侵入或破入胸膜腔。（2）外傷、手術(shù)污染胸膜腔。（3）經(jīng)淋巴途徑，通過淋巴管侵犯胸膜腔。（4）血源性傳播，在全身敗血癥或膿毒血癥時，致病菌可經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入胸膜腔?！九R床表現(xiàn)】1.全身癥狀：高熱、脈速、呼吸急促、全身乏力、胸悶等全身感染中毒癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)缺氧發(fā)紺、休克癥狀。

2.局部體征：積膿較多者尚有胸悶、咳嗽、咳痰癥狀。可見胸患側(cè)廓飽滿，肋間隙變寬，呼吸運動減弱；患側(cè)叩診呈濁音，如有膿氣胸，上胸部呈鼓音；聽診示患側(cè)語顫及呼吸音減弱或消失等?！据o助檢查】1.X線胸部檢查患部顯示有積液所致的致密陰影，大量積液時，縱隔向健側(cè)移位。2.超聲波檢查積液反射波能明確積膿的范圍和準(zhǔn)確定位，有助于膿胸診斷和穿刺。3.胸腔穿刺抽得膿液做涂片鏡檢，細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，以指導(dǎo)臨床用藥。4.實驗室檢查血液白細(xì)胞計數(shù)增高。【處理原則】1.根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用有效抗生素治療，以控制感染。2.徹底排盡膿液，使肺盡早復(fù)張。3.控制原發(fā)感染，全身支持治療，如補充營養(yǎng)及維生素，注意水和電解質(zhì)平衡，糾正貧血等。一、護(hù)理評估1.健康史及相關(guān)因素評估2.身體狀況局部評估全身評估輔助檢查3.心理社會因素評估二、護(hù)理診斷1.氣體交換受損2.體溫過高3.焦慮4.營養(yǎng)失調(diào)、低于機體需要量三、護(hù)理措施1.體位2.飲食3.保持呼吸道通暢，根據(jù)情況給予氧氣吸入，協(xié)助痰液較多者排痰或行體位引流，遵醫(yī)囑正確使用抗生素。4.降溫5.心理護(hù)理6.配合手術(shù)護(hù)理第二節(jié)慢性膿胸病人的護(hù)理【病因】（1）急性膿胸未及時治療。（2）急性膿胸處理不當(dāng)。（3）膿腔內(nèi)有異物存留，使胸膜腔內(nèi)感染難以控制。（4）合并支氣管炎或食管瘺而未及時處理。（5）胸膜腔鄰近的慢性感染灶，致膿腔不能閉合。（6）有特殊病原菌存在，導(dǎo)致纖維層增厚，肺膨脹不全，使膿腔長期不愈。【病理生理】

感染侵犯胸膜后，引起臟層和壁層胸膜充血、水腫、滲出。【臨床表現(xiàn)】1.全身癥狀：低熱、食欲減退、消瘦、貧血、低蛋白血癥等慢性全身中毒癥狀，2.局部癥狀體征：有時尚有氣促、咳嗽、咳膿痰等表現(xiàn)。體查時可見胸郭內(nèi)陷，呼吸運動減弱，肋間隙變窄，聽診呼吸音減弱或消失?！据o助檢查】1.胸部X線檢查2.膿腔造影或瘺道造影【治療原則】（一）非手術(shù)治療1.改善病人全身情況，消除中毒癥狀和糾正營養(yǎng)不良。2.積極治療病因，消滅膿腔。（二）手術(shù)治療1.改進(jìn)引流術(shù)2.胸膜纖維板剝離術(shù)3.胸廊成形術(shù)（胸郭改形術(shù)）4.胸膜肺切除術(shù)一、護(hù)理評估1.術(shù)前評估健康史及相關(guān)因素身體狀況2.術(shù)后評估術(shù)后評估康復(fù)狀況潛在并發(fā)癥3.心理、社會支持狀況評估二、護(hù)理診斷1.氣體交換受損2.焦慮3.低于機體需要量三、護(hù)理措施1.心理護(hù)理2.配合手術(shù)護(hù)理術(shù)前向病人說明手術(shù)目的、方法和配合要求體位病情觀察胸膜腔閉式引流的護(hù)理，保持引流管通暢呼吸功能訓(xùn)練預(yù)防壓瘡四、健康教育1．積極配合治療。2．保持皮膚清潔，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。3．注意引流管護(hù)理。4．制定康復(fù)訓(xùn)練計劃。

第三十一章

肺部疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)1.識記肺癌的病因、病理和分類2.領(lǐng)會肺癌的概念、臨床表現(xiàn)和處理原則;肺部手術(shù)病人的護(hù)理措施、重點是術(shù)后護(hù)理。3．應(yīng)用護(hù)理程序?qū)Ψ尾渴中g(shù)的病人實施全面護(hù)理，健康教育。

肺癌多起源于支氣管黏膜上皮，又稱支氣管肺癌。好發(fā)于男性，男女之比為（3～5）：1，發(fā)病年齡多在40歲以上。近年來，全世界肺癌的發(fā)病率有明顯增高，女性肺癌的發(fā)病率逐漸上升。【病因】1．吸煙2．大氣污染3．職業(yè)因素4．肺部慢性疾病5．人體內(nèi)在因素【病理和分類】1.鱗狀細(xì)胞癌（鱗癌）2.小細(xì)胞癌（未分化小細(xì)胞癌3.腺癌4.大細(xì)胞癌【臨床表現(xiàn)】

肺癌的臨床表現(xiàn)與癌腫的部位、大小、是否壓迫和侵犯周圍組織器官以及有無轉(zhuǎn)移和病理生理類型有密切關(guān)系。1．早期2．中晚期【輔助檢查】1．影像學(xué)檢查2．痰細(xì)胞學(xué)檢查3．支氣管鏡檢查4．其他檢查如縱隔鏡、放射性核素掃描、經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查、胸水檢查、剖胸探查等。【治療原則】

以手術(shù)治療為主，輔助放射、化學(xué)藥物、免疫治療和中醫(yī)中藥等方法。一、護(hù)理評估1.術(shù)前評估健康史及相關(guān)因素身體狀況2.術(shù)后評估術(shù)后評估康復(fù)狀況潛在并發(fā)癥3.心理、社會支持狀況評估二、護(hù)理診斷

1.焦慮，恐懼2.低效性呼吸型態(tài)3.氣體交換受損4.疼痛5.潛在并發(fā)癥：出血、感染、肺不張、支氣管胸膜瘺、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征。三、護(hù)理措施（一）手術(shù)前護(hù)理1．呼吸道護(hù)理2．術(shù)前訓(xùn)練3．營養(yǎng)支持4．心理護(hù)理5．協(xié)助完成術(shù)前各項檢查和術(shù)前準(zhǔn)備。（二）手術(shù)后護(hù)理1．監(jiān)測生命體征2．體位3．呼吸道護(hù)理4．胸膜腔閉式引流護(hù)理5．維持體液平衡、補充營養(yǎng)6．康復(fù)訓(xùn)練四、健康教育1．定期體檢。2．力勸患者戒煙。3．向患者介紹手術(shù)前后活動與鍛煉的重要性。4．一側(cè)全肺切除術(shù)后應(yīng)保持大便通暢。5．出院指導(dǎo)。第三十二章食管疾病病人護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)1、領(lǐng)會食管癌的臨床表現(xiàn)、體征、診斷要點及處理原則；2、領(lǐng)會食管手術(shù)病人的護(hù)理措施；識記食管手術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理3、領(lǐng)會食管手術(shù)病人的健康教育內(nèi)容4、應(yīng)用護(hù)理程序?qū)κ彻馨┘案g性食管灼傷病人實施全面護(hù)理，健康教育

食管癌是常見的消化道腫瘤，多見于男性，發(fā)病年齡多在40歲以上。各國食道癌的發(fā)病率和死亡率差異很大，而我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一?！静∫颉渴彻馨┛赡芘c下列因素有關(guān)：①長期進(jìn)食亞硝胺含量高的食物；②長期進(jìn)食過燙和過硬食物、嗜好煙酒、口腔不潔及炎癥和創(chuàng)傷等慢性刺激；③缺乏某些微量元素，如鉬、鐵、鋅、硒、氟；④缺乏維生素A、B、C；⑤遺傳易感因素等。

【病理和分型】1.病理：食管癌大多為鱗癌，以食管中段癌多見，其次為下段、上段，大多為鱗癌。主要通過淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移較晚。2.分型：按病理形態(tài)分為四型：髓質(zhì)型、蕈傘形、潰瘍型和縮窄型。

【臨床表現(xiàn)】1．早期2．中晚期進(jìn)行性吞咽困難是典型癥狀。【輔助檢查】1．X線鋇餐檢查2．CT與MRI3．纖維食管鏡4．脫落細(xì)胞學(xué)檢查【治療原則】

以手術(shù)治療為主，輔助于放射療法、化學(xué)藥物治療。

一、護(hù)理評估1.術(shù)前評估健康史及相關(guān)因素身體狀況2.術(shù)后評估術(shù)后評估康復(fù)狀況潛在并發(fā)癥3.心理、社會支持狀況評估二、護(hù)理診斷1.吞咽障礙2.營養(yǎng)失調(diào):低于機體的需要量3.體液不足4.疼痛5.焦慮三、護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理1．改善營養(yǎng)狀況2．心理支持3．口腔護(hù)理4．呼吸道準(zhǔn)備5．胃腸道準(zhǔn)備（二）術(shù)后護(hù)理1．密切觀察生命體