三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則2011年版(完整版)

三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價(jià)體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動(dòng)等工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，我部印發(fā)了《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號）。為增強(qiáng)評審標(biāo)準(zhǔn)的操作性，指導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)日常管理與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，為各級衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管與評審工作提供依據(jù)，制定本細(xì)則。一、本細(xì)則適用范圍《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》適用于三級綜合性公立醫(yī)院，其余各級各類醫(yī)院可參照使用。本細(xì)則共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。第一章至第六章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，用于對三級綜合醫(yī)院實(shí)地評審，并作為醫(yī)院自我評價(jià)與改進(jìn)之用；在本說明的各章節(jié)中帶“★”為“核心條款”，共48項(xiàng)。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，用于對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價(jià)。二、細(xì)則的項(xiàng)目分類 （一）基本標(biāo)準(zhǔn)適用于所有三級綜合醫(yī)院。（二）核心條款為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志。（三）可選項(xiàng)目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項(xiàng)目。表1第一章至第六章各章節(jié)的條款分布章 節(jié) 條 款 核心條款（★）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全

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4第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)27163

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27第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

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2第六章醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263648三、評審表述方式 （一）評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式。Ａ-優(yōu)秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格IIＥ-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。判定原則是要達(dá)到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求。（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果評分說明的制定遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達(dá)如表2。表2標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果Ａ

Ｂ

Ｃ

Ｄ優(yōu)秀

良好

合格

不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行有監(jiān)管有結(jié)果良好ＰＤＣＡ四、評審結(jié)果

ＰＤＣ

ＰＤ

僅Ｐ或全無表3第一章至第六章評審結(jié)果項(xiàng)目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中，48項(xiàng)核心條款C級 B級 A級 C級 B級 A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%II目 錄第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性.........................................................1 一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求........1 二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范..................................................2 三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)........................4 四、應(yīng)急管理..................................................................7 五、臨床醫(yī)學(xué)教育..............................................................9 六、科研及其成果推廣.........................................................11 第二章醫(yī)院服務(wù)..............................................................14 一、預(yù)約診療服務(wù).............................................................14 二、門診流程管理.............................................................15 三、急診綠色通道管理.........................................................16 四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理.............................................18 五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理.....................................................19 六、患者的合法權(quán)益...........................................................20 七、投訴管理.................................................................22 八、就診環(huán)境管理.............................................................24 第三章患者安全..............................................................26 一、確立查對制度，識別患者身份...............................................26 二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟.........................27 三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤...............28 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求...............................29 五、特殊藥物的管理，提高用藥安全.............................................30 六、臨床“危急值”報(bào)告制度...................................................31 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生...................................32 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生...................................................32 九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件.............................................33 十、患者參與醫(yī)療安全.........................................................34 第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)............................................36 一、質(zhì)量與安全管理組織.......................................................36 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)...................................................38 三、醫(yī)療技術(shù)管理.............................................................41 四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn).......................................44 五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)...................................................46 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)...................................................53 七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn).......................................................58 八、急診管理與持續(xù)改進(jìn).......................................................63 九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn).................................................69 十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn).................................................72 十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn).....................................................75 十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn).................................................77 IV十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn).................................................80 十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）.....................................82 十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)...........................................84 十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn).................................................96 十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn)....................................................104 十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)................................................114 十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)....................................................118 二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)................................................126 二十一、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)..............................................132 二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)..............................................136 二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)..............................................143 二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）......................................146 二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）......................................149 二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)..........................................153 二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)............................................157 第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)...............................................163 一、確立護(hù)理管理組織體系....................................................163 二、護(hù)理人力資源管理........................................................165 三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)..................................................168 四、護(hù)理安全管理............................................................172 五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測..............................................174 第六章醫(yī)院管理.............................................................180 一、依法執(zhí)業(yè)................................................................180 二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制..............................182 三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃..................184 四、人力資源管理............................................................185 五、信息與圖書管理..........................................................189 六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理..........................................................192 七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理............................................................196 八、后勤保障管理............................................................198 九、醫(yī)學(xué)裝備管理............................................................204 十、院務(wù)公開管理............................................................209 十一、醫(yī)院社會評價(jià)..........................................................210 第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià)...............................................................................................................212 第一節(jié)醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo).................................................213 第二節(jié)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo).......................................214 第三節(jié)單病種質(zhì)量指標(biāo).......................................................230 第四節(jié)重癥醫(yī)學(xué)（ＩＣＵ）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo).......................................241 第五節(jié)合理用藥監(jiān)測指標(biāo).....................................................246 第六節(jié)醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo).............................................247 第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn)1．1．1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜。1．1．1．1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)?！荆谩?．醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，獲得批準(zhǔn)等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。2．衛(wèi)生技術(shù)人員與開放床位之比應(yīng)不低于1.15∶1。3．病房護(hù)士與開放床位之比應(yīng)不低于0.4∶1。4．在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)≥50%。5．全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1％?！荆隆糠稀埃谩?，并1．臨床科室主任具有正高職稱≥90%。2．護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者≥50%。3．平均住院日≤12天。4．保持適宜的床位使用率≤93%。5．開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時(shí)，有增加床位的申請記錄?！荆痢糠稀埃隆保⑨t(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達(dá)到衛(wèi)生行政部門設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。1．1．2醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力，醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。1．1．2．1主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療。醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)?！荆谩?．有承擔(dān)本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。2．急診科獨(dú)立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。3．重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占醫(yī)院總床位的2%～5%。4．醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并重癥醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一管理全院重癥醫(yī)學(xué)床位，重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的5%～8%，符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者≥80%?！荆痢糠稀埃隆?，并重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位≥8%，符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者≥90%。1．1．3臨床科室一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；重點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列。1．1．3．1臨床科室一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)?！荆谩?．診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。2．一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，至少保持在上周期三級醫(yī)院評審時(shí)的層次。（提供前一年手術(shù)和住院的前十大病種）【Ｂ】符合“Ｃ”，并有省級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)?？啤！荆痢糠稀埃隆?，并有衛(wèi)生部批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)?？啤?．1．4醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列。1．1．4．1醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)?！荆谩酷t(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．醫(yī)技科室主任具有正高職稱＞70%。2．醫(yī)技科室實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目完全達(dá)到集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。3．有省級臨床質(zhì)控中心或重點(diǎn)?？啤！荆痢糠稀埃隆保⒂袊壹壟R床質(zhì)控中心或重點(diǎn)?？啤６?、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn)1．2．1堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。1．2．1．1堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位?！荆谩?．醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。2．有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。3．參加并完成各級衛(wèi)生行政部門指定的社會公益項(xiàng)目，有評審前三年完成項(xiàng)目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜巍①Y金支持等資料。（1）各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目。（2）完成邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項(xiàng)目。（3）開展或舉辦多種形式社會公益性活動(dòng)（如義診、健康咨詢、募捐等）。（4）其他項(xiàng)目。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有深化改革，堅(jiān)持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費(fèi)用的措施。2．評審前三年所參與或開展的各類社會公益活動(dòng)受到政府、媒體、社會好評或獲得嘉獎(jiǎng)。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．深化公立醫(yī)院改革取得成效。2．社會調(diào)查滿意度高。1．2．2按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。1．2．2．1按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)【Ｃ】1．具備臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的資質(zhì)。2．有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃、具體實(shí)施方案，包括：師資、經(jīng)費(fèi)、培訓(xùn)空間等支持細(xì)則。3．課程設(shè)計(jì)、培訓(xùn)內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求。4．嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，定期評估總結(jié)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并定期征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師及輸送單位對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的意見和建議。【Ａ】符合“Ｂ”，并根據(jù)定期總結(jié)和征求意見，持續(xù)改進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。1．2．3將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。1．2．3．1將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目?！荆谩?．根據(jù)衛(wèi)生部《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床診療指南》、《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》和衛(wèi)生部各病種臨床路徑，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際篩選病種，制定本院臨床路徑實(shí)施方案。2．根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實(shí)際，制定實(shí)施方案。3．醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。4．根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》及相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)制定本院護(hù)理工作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)?！荆隆糠稀埃谩?，并有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時(shí)反饋，改進(jìn)?！荆痢糠稀埃隆?，并1．開展臨床路徑試點(diǎn)專業(yè)和病種數(shù)、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。2．心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)實(shí)行單病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。3．有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。1．2．4提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間。1．2．4．1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)?！荆谩?．對醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。2．對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。3．有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)的措施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實(shí)整改措施，優(yōu)化服務(wù)流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時(shí)間和住院時(shí)間?！荆痢糠稀埃隆保?．門診等候時(shí)間縮短，無排長隊(duì)現(xiàn)象。2．醫(yī)技普通檢查當(dāng)天完成，檢驗(yàn)當(dāng)天出具報(bào)告，特殊檢查縮短預(yù)約時(shí)間。3．近五年住院天數(shù)有降低趨勢。1．2．5按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。1．2．5．1按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用?！荆谩?．有貫徹落實(shí)《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先使用國家基本藥物的的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。2．有專門人員定期對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進(jìn)行督查、分析及反饋。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有主管職能部門定期對優(yōu)先使用國家基本藥物情況進(jìn)行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要?！荆痢糠稀埃隆?，并1．國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應(yīng)的采購、庫存量。2．對享有基本醫(yī)療服務(wù)對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。1．2．6控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。1．2．6．1控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模?！荆谩?．有控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模措施與動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。2．特需服務(wù)規(guī)模占全院服務(wù)規(guī)?！?0%?！荆隆糠稀埃谩?，并1．特需門診量不超過專家門診量10%。2．住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)≤7%?！荆痢糠稀埃隆保?．特需門診總量占總門診量≤5%。2．住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)≤5%。三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù) 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn)1．3．1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。1．3．1．1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)【Ｃ】1．支援下級醫(yī)院工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制管理，有計(jì)劃和具體實(shí)施方案。2．有專門部門和人員負(fù)責(zé)下級醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。3．針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施，在一、二級專業(yè)中選擇2～3個(gè)重點(diǎn)，實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（★）4．參與支援下級醫(yī)院服務(wù)納入各級人員晉升考評內(nèi)容。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門加強(qiáng)對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對受援情況進(jìn)行實(shí)地檢查總結(jié)，提高幫扶效果?！荆痢糠稀埃隆保⑼ㄟ^三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達(dá)到二級甲等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點(diǎn)專科建設(shè)取得顯著成效。1．3．2承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。1．3．2．1承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。【Ｃ】1．對政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務(wù)，有相關(guān)制度和具體措施予以保障。2．有每年為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才項(xiàng)目的實(shí)施計(jì)劃，并組織實(shí)施。3．有“醫(yī)師晉升主治或副主任醫(yī)師職稱前到農(nóng)村累計(jì)服務(wù)一年”的明確規(guī)定。4．到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥60%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．主管職能部門加強(qiáng)對農(nóng)村、社區(qū)人才培養(yǎng)工作監(jiān)督管理，對培養(yǎng)效果進(jìn)行追蹤評價(jià)。2．有完整的項(xiàng)目培養(yǎng)資料，包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時(shí)、考核和評價(jià)等。3．到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥70%?！荆痢糠稀埃隆保?．到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥90%。2．有關(guān)人才培養(yǎng)的指令性項(xiàng)目實(shí)施效果良好，受訓(xùn)學(xué)員滿意度高，獲得各級政府肯定或表揚(yáng)、獎(jiǎng)勵(lì)等。1．3．3根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。1．3．3．1根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)?！荆谩?．有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工作。2．有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告以及傳染病預(yù)防工作。3．對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。4．對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實(shí)施消毒和無害化處置。5．有傳染病預(yù)檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對隔離的分診點(diǎn)進(jìn)行初診。6．有對特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。7．依照規(guī)定為特定對象（如結(jié)核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務(wù)?！荆隆糠稀埃谩?，并門診、住院診療信息登記完整，傳染病報(bào)告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范?！荆痢糠稀埃隆?，并主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報(bào)，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?．3．4建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。1．3．4．1建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程?！荆谩?．有院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。2．有急診與住院連貫的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與流程。3．醫(yī)院急診護(hù)士與“120”接及工作記錄?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機(jī)制，保障多發(fā)傷、復(fù)合傷、疑難病例的搶救治療。2．有“綠色通道”病情分級和危急重癥優(yōu)先的診治的相關(guān)規(guī)定，保證急診手術(shù)流程暢通，并有妥善處理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。（2）特殊病種：嚴(yán)重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。（3）群體性（3人以上）傷、病、中毒等情況。【Ａ】符合“Ｂ”，并主管職能部門對急診綠色通道實(shí)施情況定期督導(dǎo)檢查、持續(xù)改進(jìn)急診搶救工作。1．3．5開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動(dòng)。1．3．5．1開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動(dòng)?！荆谩?．有針對本地區(qū)人群健康狀況特點(diǎn)開展健康教育與健康促進(jìn)以及健康咨詢等公益性活動(dòng)。2．有接受各級行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會公益活動(dòng)。3．醫(yī)院有開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志。【Ｂ】符合“Ｃ”，并開展社區(qū)健康教育與健康促進(jìn)，對開展健康教育、健康促進(jìn)、健康咨詢等公益性活動(dòng)有定期效果評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)。【Ａ】符合“Ｂ”，并醫(yī)院達(dá)到無煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。1．3．6在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。1．3．6．1在國家醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程?！荆谩吭趪裔t(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程，有完整的相關(guān)資料。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門對雙向轉(zhuǎn)診結(jié)果追蹤隨訪、總結(jié)分析及效果評價(jià)?！荆痢糠稀埃隆?，并轉(zhuǎn)診單位間有定期的聯(lián)席會制度，加強(qiáng)協(xié)作，共同改進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診工作。1．3．7根據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。1．3．7．1根據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。【Ｃ】1．有向衛(wèi)生行政部門報(bào)送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān)信息報(bào)送工作。2．有保證信息真實(shí)、可靠、完整的具體核查措施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并落實(shí)信息報(bào)送前的審核程序，實(shí)行信息報(bào)告問責(zé)制。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計(jì)部門提供信息顯示，近三年內(nèi)：（1）未發(fā)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上報(bào)信息錯(cuò)誤。（2）未出現(xiàn)瞞報(bào)或報(bào)送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。四、應(yīng)急管理評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn)1．4．1遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。1．4．1．1遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作?！荆谩?．各級各類人員了解國家有關(guān)法律、法規(guī)和各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。2．醫(yī)院明確在應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)。3．根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援。4．根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。5．有完備的應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。2．有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整資料?！荆痢糠稀埃隆?，并對參與的每一例醫(yī)療救援或防控工作均有總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。1．4．2加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。1．4．2．1建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。（★）【Ｃ】1．有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。2．有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。3．主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。4．有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。5．醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。6．有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。7．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！荆隆糠稀埃谩保?．有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。2．有信息報(bào)告和信息發(fā)布相關(guān)制度。3．應(yīng)急隊(duì)伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)的各個(gè)方面，確保應(yīng)急行動(dòng)的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持?！荆痢糠稀埃隆?，并1．有應(yīng)急演練或應(yīng)急實(shí)踐總結(jié)分析，對應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進(jìn)行評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。2．有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。1．4．3明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。1．4．3．1開展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略。（★）【Ｃ】組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估和分類排序，明確應(yīng)對的重點(diǎn)?！荆隆糠稀埃谩保⒂袨?zāi)害脆弱性分析報(bào)告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施?！荆痢糠稀埃隆保⒍ㄆ谶M(jìn)行災(zāi)害脆弱性分析，對應(yīng)對的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育。1．4．3．2編制各類應(yīng)急預(yù)案。（★）【Ｃ】1．根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。2．制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。3．有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等?！荆隆糠稀埃谩?，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時(shí)查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。【Ａ】符合“Ｂ”，并定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。1．4．4開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。1．4．4．1開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力?！荆谩?．醫(yī)院有安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對各級各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。2．各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練。3．開展各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案應(yīng)急演練?！荆隆糠稀埃谩?，并1．培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應(yīng)對的主要公共突發(fā)事件。2．相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。3．有應(yīng)對重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練。4．有應(yīng)對突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練?！荆痢糠稀埃隆保?yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到100%。1．4．4．2醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對策。【Ｃ】1．有停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門應(yīng)急預(yù)案。2．明確應(yīng)急供電的范圍、實(shí)施應(yīng)急供電的演練，確保手術(shù)室、ＩＣＵ等主要場所應(yīng)急用電。3．配備充分的應(yīng)急設(shè)施，如各個(gè)病區(qū)都設(shè)置有應(yīng)急用照明燈。4．員工都應(yīng)知曉停電時(shí)的對策程序。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．對本院備置的應(yīng)急發(fā)電裝置與線路要定期進(jìn)行檢查維護(hù)和帶負(fù)荷試驗(yàn)，并有記錄。2．對突發(fā)火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造成的停電有應(yīng)急措施。3．定期檢查接地系統(tǒng)，對手術(shù)室、ＩＣＵ、醫(yī)技科室大型設(shè)備、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護(hù)記錄?！荆痢糠稀埃隆?，并1．供電部門24小時(shí)值班制，有完整的交接班記錄。2．有停電及應(yīng)急處理的完整記錄，記錄時(shí)間精確到分，有處理人員的簽名。3．有主管職能部門的督導(dǎo)檢查和持續(xù)改進(jìn)資料。1．4．5合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備。1．4．5．1制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲備計(jì)劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲備，有應(yīng)對應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道。【Ｃ】1．有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備計(jì)劃。2．有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。3．有必備物資儲備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．應(yīng)急物資和設(shè)備有定期維護(hù)，確保效期，自查有記錄。2．現(xiàn)庫存的儲備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥品器材與防護(hù)用品，有水與食品的儲備。3．有主管職能部門監(jiān)管記錄?！荆痢糠稀埃隆?，并與供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供應(yīng)的協(xié)議。五、臨床醫(yī)學(xué)教育 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn)1．5．1教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育的要求。1．5．1．1教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合【Ｃ】醫(yī)院具有能夠承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校教學(xué)的教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施，符合教育部對三級醫(yī)醫(yī)學(xué)院校教育要求，承擔(dān)研究生學(xué)歷教育，具備研究生學(xué)位授權(quán)點(diǎn)。院的教學(xué)要求?！荆隆糠稀埃谩保⒕邆鋮⑴c或承擔(dān)高等學(xué)校教材（教科書）編撰工作能力，并已出版，或被指定為省級臨床?？萍夹g(shù)培訓(xùn)中心或基地?！荆痢糠稀埃隆?，并1．為國家級臨床?？萍夹g(shù)培訓(xùn)中心或基地。2．能夠獨(dú)立承擔(dān)研究生學(xué)歷教育，有研究生學(xué)位授權(quán)點(diǎn)，并已有畢業(yè)學(xué)員。1．5．2承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。1．5．2．1承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)?！荆谩?．完成本科及以上臨床教學(xué)工作，通過歷次教學(xué)評估。2．有支持教學(xué)規(guī)劃，資金投入和保障制度。3．有專門部門和專職人員負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作。4．有相應(yīng)專業(yè)教研組或辦公室，有專（兼）職教師。5．有年度培養(yǎng)本科生及以上的專業(yè)、數(shù)量等相關(guān)資料?！荆隆糠稀埃谩保?．對所承擔(dān)的教學(xué)工作有質(zhì)量監(jiān)控和持續(xù)改進(jìn)，有可追溯的記錄。2．為大學(xué)附屬醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院，并承擔(dān)連續(xù)5屆本科醫(yī)學(xué)教育工作。3．獨(dú)立承擔(dān)碩士研究生教育?！荆痢糠稀埃隆保ⅹ?dú)立承擔(dān)博士研究生教育。1．5．3承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。1．5．3．1承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)?！荆谩?．有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)實(shí)施方案，提供相應(yīng)培訓(xùn)條件及資金支持。2．有專職人員負(fù)責(zé)培訓(xùn)工作?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有主管職能部門和專人負(fù)責(zé)對培訓(xùn)工作定期督查、督教。2．為省級衛(wèi)生行政部分批準(zhǔn)的住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地。3．有年度承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)科、數(shù)量及檔案管理等相關(guān)資料?！荆痢糠稀埃隆?，并1．能夠承擔(dān)同級（三級）醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)培訓(xùn)任務(wù)。2．有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、縣醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)情況的追蹤隨訪、總結(jié)評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作。1．5．4開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況。1．5．4．1開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作?！荆谩?．有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學(xué)育規(guī)劃、實(shí)施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。2．有專門部門和專人對全院繼續(xù)教育項(xiàng)目實(shí)施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。0【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有完善的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理檔案。2．有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。3．繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率≥90%。4．每年承擔(dān)省級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目≥5個(gè)?！荆痢糠稀埃隆?，并1．繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率≥95%。2．每年承擔(dān)國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目≥5個(gè)。1．5．5指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。1．5．5．1指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。【Ｃ】1．有承擔(dān)指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平的相關(guān)規(guī)劃、實(shí)施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。2．有指定部門和人員對培訓(xùn)項(xiàng)目實(shí)施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。3．有年度下級醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員數(shù)量、學(xué)科等相關(guān)資料?！荆隆糠稀埃谩?，并1．選派醫(yī)務(wù)人員、管理人員參與支援農(nóng)村、支援西部及社區(qū)工作，指導(dǎo)下級醫(yī)院和培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人員。2．有選派援助人員名單、學(xué)科及援助項(xiàng)目等相關(guān)資料?！荆痢糠稀埃隆?，并1．有推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)項(xiàng)目及效果評價(jià)。2．對援助工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進(jìn)。六、科研及其成果推廣 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn)1．6．1有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。1．6．1．1有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施?！荆谩?．有科研工作管理制度。2．有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的具體措施。3．有科研經(jīng)費(fèi)支持及相應(yīng)的科研條件與設(shè)施。4．有專門部門和人員對醫(yī)務(wù)人員參與科研工作進(jìn)行管理?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有省級的重點(diǎn)學(xué)科或省級重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室。2．醫(yī)院設(shè)立科研支持基金和鼓勵(lì)性科研的經(jīng)費(fèi)相關(guān)資料。3．對科研工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進(jìn)，有記錄?！荆痢糠稀埃隆?，并1．有國家級的重點(diǎn)學(xué)科或國家級重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室或國家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)。2．醫(yī)院年度科研經(jīng)費(fèi)與醫(yī)院總體收入增長同步。1．6．2承擔(dān)各級各類科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費(fèi)，開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效。1．6．2．1承擔(dān)各級各類科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費(fèi)，并取得研究成果?！荆谩?．有近5年來承擔(dān)各級各類科研項(xiàng)目、科研經(jīng)費(fèi)及科研成果的相關(guān)資料。2．有科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級或以上獲獎(jiǎng)勵(lì)數(shù)量）與醫(yī)院開放床位比例（如每百張開放床位）、與在冊醫(yī)護(hù)研人員比例（如每百名醫(yī)師、或護(hù)士、或藥師、或技師、或?qū)Ｂ毧蒲腥藛T等）的統(tǒng)計(jì)資料和統(tǒng)計(jì)分析。3．有臨床科研項(xiàng)目數(shù)量，占總項(xiàng)目比例及專利技術(shù)轉(zhuǎn)化的相關(guān)資料。4．醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率≥80%（以年終財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有近5年來承擔(dān)省級科研項(xiàng)目數(shù)量、獲得科研資助資金數(shù)量相關(guān)資料。2．有省科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級或以上獲獎(jiǎng)勵(lì)數(shù)量）及與醫(yī)院開放床位比例、與在冊醫(yī)護(hù)研人員比例的統(tǒng)計(jì)資料和統(tǒng)計(jì)分析。3．醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率≥90%（以年終財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）?！荆痢糠稀埃隆保?．有近5年來承擔(dān)國家級科研項(xiàng)目數(shù)量、獲得科研資助資金數(shù)量相關(guān)資料。2．有國家級科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級或以上獲獎(jiǎng)勵(lì)數(shù)量）及與醫(yī)院開放床位比例、與在冊醫(yī)護(hù)研人員比例的統(tǒng)計(jì)資料和統(tǒng)計(jì)分析。3．臨床科研項(xiàng)目數(shù)量，占總項(xiàng)目比例及專利技術(shù)轉(zhuǎn)化情況。4．醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率≥95%（以年終財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）。1．6．3醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策，并取得成效。1．6．3．1醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策，并取得成效?！荆谩?．有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策。2．十年內(nèi)醫(yī)院有自主創(chuàng)新的適宜技術(shù)得到推廣或院級研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用或引進(jìn)技術(shù)提高臨床診療水平的案例?！荆隆糠稀埃谩?，并十年內(nèi)醫(yī)院至少有省部級研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的案例?！荆痢糠稀埃隆保⑹陜?nèi)醫(yī)院至少有國家級研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的案例。1．6．4依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（ＧＣＰ）要求開展臨床試驗(yàn)。1．6．4．1依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（ＧＣＰ）要求開展臨床試驗(yàn)?！荆谩?．有獲取國家藥物臨床相關(guān)機(jī)構(gòu)相關(guān)資質(zhì)的證明文件，并有相應(yīng)的專用床位、設(shè)施與設(shè)備。2．能按照藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（ＧＣＰ）要求開展臨床試驗(yàn)。3．對研究人員的資質(zhì)與批準(zhǔn)程序有明確規(guī)定，要求知曉并做到。（1）研究者必須詳細(xì)閱讀和了解試驗(yàn)方案的內(nèi)容，并嚴(yán)格按照方案執(zhí)行。（2）研究者應(yīng)向受試者說明經(jīng)倫理委員會同意的有關(guān)試驗(yàn)的詳細(xì)情況，并取得知情同意書。（3）研究者有義務(wù)采取必要的措施以保障受試者的安全，并記錄在案。（4）研究者負(fù)責(zé)作出與臨床試驗(yàn)相關(guān)的醫(yī)療決定，保證受試者在試驗(yàn)期間出現(xiàn)不良事件時(shí)得到適當(dāng)?shù)闹委煛?4．臨床試驗(yàn)藥品管理規(guī)范。（1）臨床試驗(yàn)用藥品不得銷售。（2）試驗(yàn)用藥品的供給、使用、儲藏及剩余藥物的處理過程應(yīng)接受相關(guān)人員的檢查。（3）試驗(yàn)用藥品的使用記錄應(yīng)包括數(shù)量、裝運(yùn)、遞送、接受、分配、應(yīng)用后剩余藥物的回收與銷毀等方面的信息?！荆隆糠稀埃谩?，并1．研究者應(yīng)保證將數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)、合法地載入病歷和病例報(bào)告表。2．有主管的職能部門的監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷，有改進(jìn)意見。3．研究者接受了申辦者派遣的監(jiān)察員或稽查員的監(jiān)察和稽查及藥品監(jiān)督管理部門的稽查和視察，有改進(jìn)意見與要求的記錄?！荆痢糠稀埃隆?，并十年內(nèi)醫(yī)院至少有三項(xiàng)完整、規(guī)范的臨床試驗(yàn)案例及相關(guān)資料。3第二章醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù) 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn)2．1．1實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約。2．1．1．1實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約?！荆谩?．醫(yī)院至少開展兩種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)，如電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場等預(yù)約形式。2．門診實(shí)行分時(shí)段預(yù)約診療服務(wù)。3．出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約?！荆隆糠稀埃谩保＜议T診、專科門診、普通門診、出院復(fù)診均開展預(yù)約診療服務(wù)?！荆痢糠稀埃隆?，并有完善的出院復(fù)診患者、慢性病患者預(yù)約服務(wù)管理，登記資料完整。2．1．2有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。2．1．2．1有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預(yù)約就診比例?！荆谩?．有職能部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作。2．有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程。3．有方便患者獲取的門診和預(yù)約服務(wù)公開的醫(yī)療信息。4．有出診醫(yī)師管理措施，變動(dòng)出診時(shí)間提前公告。5．醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與流程?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有信息化預(yù)約管理平臺。2．有專人負(fù)責(zé)預(yù)約具體工作。3．對中長期預(yù)約號源有統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．不斷提高預(yù)約就診比例，門診預(yù)約率達(dá)到門診量50%以上。2．對預(yù)約診療情況進(jìn)行分析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)預(yù)約工作。2．1．3建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。2．1．3．1建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)?！荆谩?．與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，有規(guī)范，有流程。2．有與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診協(xié)議。3．規(guī)范開展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診工作。4．轉(zhuǎn)診預(yù)約患者攜帶轉(zhuǎn)診全面病歷資料?！荆隆糠稀埃谩保?．有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)。42．信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同傳輸。【Ａ】符合“Ｂ”，并對預(yù)約轉(zhuǎn)診情況進(jìn)行分析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診工作。二、門診流程管理 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn)2．2．1優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。2．2．1．1優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。【Ｃ】1．門診布局科學(xué)、合理，流程有序、連貫、便捷。2．有門診管理制度并落實(shí)。3．有各種便民措施。4．有縮短患者等候時(shí)間的措施。5．有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序?！荆隆糠稀埃谩?，并1．針對門診重點(diǎn)區(qū)域和高峰時(shí)段有措施保障門診診療的秩序和連貫性。2．有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實(shí)行門診分層掛號、或科室、診室直接掛號、繳費(fèi)或自助掛號、繳費(fèi)等服務(wù)。3．切實(shí)落實(shí)急危重癥患者優(yōu)先處置制度。【Ａ】符合“Ｂ”，并門診管理工作有分析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診工作。2．2．2公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。2．2．2．1公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。【Ｃ】1．以多種方式向患者提供出診信息，并及時(shí)更新。2．醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，特殊情況無法出診應(yīng)有替代方案并及時(shí)告知患者。3．有咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．醫(yī)務(wù)人員完成本崗位診療工作后能主動(dòng)指導(dǎo)患者進(jìn)入下一診療環(huán)節(jié)。2．有獎(jiǎng)懲措施和考核機(jī)制不斷提高醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診率?！荆痢糠稀埃隆?，并1．開展?jié)M意度調(diào)查等措施，不斷完善門診服務(wù)。2．醫(yī)務(wù)人員出診情況有登記與分析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)出診服務(wù)。2．2．3根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。2．2．3．1根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)【Ｃ】1．有門診流量實(shí)時(shí)監(jiān)測措施。2．有醫(yī)療資源調(diào)配方案。3．有門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機(jī)制。5配合?！荆隆糠稀埃谩?，并1．門診滿足患者就診需要，無因醫(yī)院原因出現(xiàn)退號現(xiàn)象。2．普通醫(yī)技檢查能滿足門診需要，當(dāng)日完成檢查和報(bào)告?！荆痢糠稀埃隆保⒂虚T診就診情況分析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診工作。2．2．3．2有門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。【Ｃ】1．有應(yīng)急預(yù)案，包括建立組織、設(shè)備配置、人員技術(shù)培訓(xùn)、通訊保障、后勤保障等。2．有確保應(yīng)急預(yù)案及時(shí)啟動(dòng)、快速實(shí)施的程序與措施?！荆隆糠稀埃谩保?．有門診突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng)，能有效地識別預(yù)警信息。2．工作人員能夠及時(shí)識別預(yù)警信息并熟練掌握各種突發(fā)事件報(bào)告和處理流程。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．根據(jù)預(yù)警級別，及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，有案例證實(shí)在啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案后，相關(guān)部門能積極響應(yīng)。2．有應(yīng)急事件分析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理。2．2．4有制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診。2．2．4．1有制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診，并取得成效?！荆谩坑邢嚓P(guān)制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診，診療范圍明確，各科職責(zé)清楚?！荆隆糠稀埃谩保⒂斜Ｕ隙鄬W(xué)科綜合門診出診醫(yī)師數(shù)量和質(zhì)量的措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并有多科綜合門診成效分析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)綜合門診質(zhì)量。2．2．5有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。2．2．5．1有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診?！荆谩酷t(yī)院績效考評和分配方案與門診服務(wù)質(zhì)量密切掛鉤?！荆隆糠稀埃谩?，并1．醫(yī)院開放節(jié)假日門診，夜間門診，實(shí)行無休日門診。2．有措施使門診資源利用率最大化。【Ａ】符合“Ｂ”，并有門診服務(wù)監(jiān)管評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診服務(wù)質(zhì)量。三、急診綠色通道管理 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn)2．3．1急診科設(shè)置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。人力資源、設(shè)備、設(shè)施配備滿足急診綠色通道要求，實(shí)行7_24小時(shí)服務(wù)。62．3．1．1急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，實(shí)行7_24小時(shí)服務(wù)?！荆谩?．急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求。2．急診科布局符合急診快捷流程特點(diǎn)，滿足綠色通道要求。3．急診科、急診檢驗(yàn)、影像檢查、藥劑科等實(shí)行7_24小時(shí)服務(wù)?！荆隆糠稀埃谩?，并急診科有單獨(dú)的區(qū)域，醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)（醫(yī)技與藥房）緊鄰。【Ａ】符合“Ｂ”，并急診科有完善的急診手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室，滿足急診危重病人搶救需要。2．3．1．2急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技能，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員?！荆谩?．急診醫(yī)師、急診護(hù)士配置滿足急診工作需要。2．急診醫(yī)師、急診護(hù)士經(jīng)過急診專業(yè)訓(xùn)練，掌握危急重癥搶救技能，具備獨(dú)立搶救工作能力?！荆隆糠稀埃谩保⑨t(yī)護(hù)人員定期技能再培訓(xùn)，不斷提高急診搶救水平。【Ａ】符合“Ｂ”，并有急診醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)考核機(jī)制。2．3．2加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。2．3．2．1加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者（★）【Ｃ】1．有專人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。2．落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)”。3．落實(shí)急會診制度，保障急危重癥患者得到及時(shí)救治。4．建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通?！荆隆糠稀埃谩?，并急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。【Ａ】符合“Ｂ”，并有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接，急診科能夠在患者送達(dá)前獲取急救中心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)相關(guān)各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率。2．3．2．2建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。（★）【Ｃ】1．建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程。2．有重點(diǎn)病種患者緊急會診和優(yōu)先入院搶救的相關(guān)規(guī)定。3．重點(diǎn)病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點(diǎn)病種急診搶救流程和職責(zé)?！荆隆糠稀埃谩?，并有重點(diǎn)病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進(jìn)措施。7【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)重點(diǎn)病種急診服務(wù)有成效。2．3．3根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。2．3．3．1根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。【Ｃ】1．醫(yī)院有重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案。2．急診科有根據(jù)預(yù)案制定的大規(guī)模搶救工作流程。3．相關(guān)職能部門、醫(yī)務(wù)人員和工作人員熟悉本部門、本人在應(yīng)急醫(yī)療救援中的角色和崗位職責(zé)。4．大規(guī)模搶救工作由院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)，由職能部門具體組織實(shí)施和協(xié)調(diào)?！荆隆糠稀埃谩?，并有大規(guī)模搶救登記與總結(jié)分析，反饋和持續(xù)改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理有成效。四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn)2．4．1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。2．4．1．1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者?！荆谩?．執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。2．有部門間協(xié)調(diào)機(jī)制，并有專人負(fù)責(zé)。3．能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施。4．有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有對員工進(jìn)行服務(wù)流程培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行，當(dāng)服務(wù)流程變更時(shí)對相關(guān)人員進(jìn)行再培訓(xùn)。2．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆保⒊掷m(xù)改進(jìn)服務(wù)流程有成效。2．4．2為急診患者入院制定合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程。危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。2．4．2．1有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程，危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。【Ｃ】1．有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。2．危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)?！荆隆糠稀埃谩?，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進(jìn)急診入院服務(wù)有成效。82．4．2．2為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個(gè)性化服務(wù)和幫助?！荆谩?．辦理入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)便捷，分時(shí)段或床邊辦理出院手續(xù)，提供24小時(shí)服務(wù)。2．有為特殊患者（如殘疾人、無近親屬陪護(hù)行動(dòng)不便患者等）入院、出院提供多種服務(wù)的便民措施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進(jìn)入院服務(wù)有成效。2．4．3加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。2．4．3．1加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的【Ｃ】1．轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實(shí)施患者評估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選交接，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。擇適宜時(shí)機(jī)。2．經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意。3．有病情和病歷等資料交接制度并落實(shí)，保障診療的連續(xù)性。4．相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵循上述制度與流程?！荆隆糠稀埃谩?，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆保⒊掷m(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科服務(wù)有成效。2．4．4加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。2．4．4．1加強(qiáng)出院患者健康教育【Ｃ】1．有出院患者健康教育相關(guān)制度并落實(shí)。和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。2．有出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實(shí)?！荆隆糠稀埃谩保?．患者或近親屬能知曉和理解出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施。2．開展多種形式的隨訪，不斷提高隨訪率。3．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進(jìn)健康教育和隨訪預(yù)約管理有成效。五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn)2．5．1有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。92．5．1．1有基本醫(yī)療保障管理制【Ｃ】1．有指定相關(guān)部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)基本醫(yī)療保障管理工作。度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格收費(fèi)服務(wù)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。2．有基本醫(yī)療保障管理相關(guān)制度和相應(yīng)保障措施。3．提供快捷的基本醫(yī)療保障預(yù)付服務(wù)。4．相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度?！荆隆糠稀埃谩?，并1．實(shí)施“先診療后結(jié)算”等措施，方便患者就醫(yī)。2．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)基本醫(yī)療保障管理有成效。2．5．2公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。2．5．2．1公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。【Ｃ】1．公開基本醫(yī)療保障服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2．公開醫(yī)療保險(xiǎn)支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)?！荆隆糠稀埃谩保?．向患者提供基本醫(yī)療保障相關(guān)制度的咨詢服務(wù)。2．向患者介紹基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目供患者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術(shù)。3．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進(jìn)基本醫(yī)療收費(fèi)管理有成效。2．5．3保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參保患者知情同意。2．5．3．1保障各類參加基本醫(yī)療保障人員的權(quán)益，強(qiáng)化參保患者知情同意?！荆谩?．維護(hù)參保人員的權(quán)益，提供基本醫(yī)療保障相關(guān)信息。2．對于基本醫(yī)療保障服務(wù)范圍外的診療項(xiàng)目應(yīng)事先征得參保患者的知情同意?！荆隆糠稀埃谩保⒙毮懿块T對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)保障人員權(quán)益服務(wù)有成效。六、患者的合法權(quán)益 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn)2．6．1醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。2．6．1．1患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有【Ｃ】1．有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。2．醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者或其近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。3．醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。0相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆保⒊掷m(xù)改進(jìn)有成效。2．6．2應(yīng)向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。2．6．2．1向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄?！荆谩?．醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬或授權(quán)委托人說明，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書面同意。2．相關(guān)人員熟悉并遵循上述要求?！荆隆糠稀埃谩?，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進(jìn)有成效。2．6．3對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。2．6．3．1對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言，與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)?！荆谩?．對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護(hù)患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓(xùn)。2．醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通。3．對實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)應(yīng)履行書面知情同意手續(xù)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進(jìn)有成效。2．6．4開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。2．6．4．1開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同【Ｃ】1．有開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療管理的相關(guān)制度。2．有開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的審核程序。3．實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療實(shí)行個(gè)案全程管理。4．參與實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的患者均能簽署知情同意書。1意。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．患者和近親屬充分參與診療決策。2．有獨(dú)立的監(jiān)督部門對相關(guān)的實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療進(jìn)行全程監(jiān)督，并有效履行職責(zé)。【Ａ】符合“Ｂ”，并實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療項(xiàng)目檔案資料完整，對監(jiān)管情況有評價(jià)，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。2．6．5保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。2．6．5．1保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。【Ｃ】1．有保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。2．有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。3．醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度，了解不同民族、種族、國籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣。4．醫(yī)務(wù)人員自覺保護(hù)患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況?！荆隆糠稀埃谩?，并1．能盡量滿足患者合理的特殊需求。2．有完善的保護(hù)患者合法權(quán)益的協(xié)調(diào)處置機(jī)制。3．有主管職能部門監(jiān)督檢查?！荆痢糠稀埃隆?，并有監(jiān)管情況分析評價(jià)，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。七、投訴管理 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn)2．7．1貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。2．7．1．1貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（★）【Ｃ】1．有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。2．有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。3．有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。【