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PAGEPAGE1中小學(xué)生健康體檢表學(xué)校名稱：年級班級姓名：性別民族學(xué)號出生日期年月日入學(xué)日期年月日既往史：□肝炎□肺結(jié)核□先天性心臟病□地方病□過敏史□其它xx省教育廳監(jiān)制xx省衛(wèi)計委檢查項目檢查日期年月日年月日年月日年月日年月日年月日形體機能身高cm體重kg血壓mmHg醫(yī)生簽名內(nèi)科心肺肝脾醫(yī)生簽名口腔齲齒━╋━━╋━━╋━━╋━━╋━━╋━牙周醫(yī)生簽名眼科沙眼視力右左醫(yī)生簽名檢查項目檢查日期年月日年月日年月日年月日年月日年月日外科頭部頸部脊柱胸部四肢皮膚淋巴結(jié)醫(yī)生簽名*檢驗結(jié)核菌素試驗醫(yī)生簽名**肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶（IU/L）膽紅素（umol/L）檢查結(jié)論正常需復(fù)查項目病名主檢醫(yī)生簽名

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