護(hù)理文件書寫規(guī)范

《護(hù)理文件書寫規(guī)范》

—、書寫基本要求

護(hù)理文件是病歷的重要組成部分，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對病人住院期間護(hù)

理過程的客觀記錄。護(hù)理文件包括體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行單、護(hù)理記錄單（一般病人

護(hù)理記錄單、危重病人護(hù)理記錄單）、手術(shù)護(hù)理記錄單。

護(hù)理文件書寫基本要求是：

（一）護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。

（二）護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆。

（三）護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫可以使用。

（四）護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙線

橫行劃在錯字（句）上，就近寫上正確字（句）并簽名，不得采用刮、粘、涂等

方法掩蓋或去除原來的字跡。

（五）護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容進(jìn)行書寫，并由相應(yīng)護(hù)士注明日期并簽全

名，簽名要清晰、可辨。實習(xí)、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療

機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱、修改并簽名。進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根

據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫護(hù)理文件。

（六）因搶救急危病人，未能及時書寫搶救記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束

后6小時內(nèi)及時據(jù)實補(bǔ)記，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，并注明搶救完成時間和補(bǔ)

記時間。

二、體溫單

體溫單用于記錄體溫、脈搏、呼吸曲線及其他情況，如出人院、手術(shù)（分娩）、

轉(zhuǎn)科或死亡時間、出人液量、血壓、體重等。

（一）眉欄各項：姓名、科別、床號、住院病歷號、日期、手術(shù)（分娩）后日

數(shù)均用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆填寫。

（二）填寫“日期”欄時，每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天只填寫日

期。如在6天中遇到新的年度或月份開始時，則應(yīng)填寫年、月、日或月、日。

（三）填寫“手術(shù)（分娩）后日數(shù)”時，以手術(shù)（分娩）次日為第一日，依次

填寫至14天為止。如在14天內(nèi)行第二次手術(shù)，則不需填完14天，而在第二次

手術(shù)的次日用1/2表示第二次手術(shù)后第一日，再填寫至14天。三次以上手術(shù)以

此類推。

（四）在40℃?42℃間相應(yīng)時間格內(nèi)，用紅墨水筆縱行頂格填寫人院、出院、

轉(zhuǎn)人、手術(shù)、分娩、死亡，除手術(shù)外均寫時間。如“入院于九時三十分”。

（五）病人請假離院須經(jīng)醫(yī)師書面簽名同意，由護(hù)士在體溫單呼吸線10?15

次處用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆注明“請假”，在離院和來院時各測一次體溫。測

體溫時，外出作檢查和未請假離院的病人，原則上應(yīng)補(bǔ)測，如不能補(bǔ)測，則在呼

吸線10?15次處用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆注明“外出”，并在護(hù)理記錄單上記錄

外出原因和時間。如病人拒測體溫，則在體溫單呼吸線10~15次處用藍(lán)黑墨水、

碳素墨水筆注明“拒測”，并在護(hù)理記錄單上記錄拒測的時間。請假、外出、拒

測病人的體溫、脈搏、呼吸前后不連線。

（六）呼吸線以下各欄包括住院周數(shù)均用藍(lán)黑墨水，碳素墨水筆填寫，用阿拉

伯字記數(shù)，可免記計量單位。

1、大便次數(shù)：每24小時記錄一次，記錄前一日的大便次數(shù)。無大便用“0”

表示，灌腸符號用“E”表示，0/E表示灌腸后無大便排出，1/E表示灌腸后

大便1次，H/E表示灌腸前自解大便1次，灌腸后又大便1次。大便失禁或人

工肛門則用“米”表示。

2、液體出人量應(yīng)當(dāng)記錄前一日24小時的出人總量，用ml表示，分別填寫

于相應(yīng)欄內(nèi)。

3、血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測量，每周至少記錄一次。血壓用mmHg

表示，體重用Kg表示。人院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。人院時或住院期間因

病情不允許測體重時，分別用“平車”、“臥床”表示。

4、空格作為機(jī)動，根據(jù)病情需要記錄相關(guān)項目，如特殊用藥、藥物過敏、

人工冬眠等。

（七）體溫曲線的繪制

1、體溫符號：口腔溫度以藍(lán)點表示，腋下溫度以藍(lán)叉表示，直腸溫度以藍(lán)圈

表不o

2、按測量度數(shù)，用藍(lán)筆繪制于體溫單上，相鄰的體溫用藍(lán)線相連，如在同一

平行線上不連線。

3、新人院病人每日至少測量3次體溫，危重病人、手術(shù)后病人每日至少測量

4次體溫，連續(xù)測量3天，根據(jù)病情變化，隨時測量。高熱病人每日至少測量6

次體溫，體溫正常后連續(xù)測量3天。一般病人每日常規(guī)測量2次體溫。

4、物理降溫半小時后，測量的溫度以紅圈表示，劃在物理降溫前溫度的同

一縱格內(nèi)，并以紅虛線與物理降溫前的溫度相連，若體溫?zé)o改變，在原體溫符號

外劃一紅圈；下次測得的溫度應(yīng)與降溫前的溫度相連；若病人高熱經(jīng)多次物理降

溫，應(yīng)將體溫變化情況記錄于護(hù)理記錄單上。

5、體溫上升或下降幅度較大者，應(yīng)重復(fù)測試。無誤者在原溫度符號上方以

藍(lán)色“V”表示核實。

6、體溫低于35℃,在35℃線處用藍(lán)筆劃一藍(lán)點，并在藍(lán)點處向下劃一藍(lán)箭

頭表示，長度不超過2小格，并與相鄰的溫度相連。

7、人工冬眠（冬眠降溫、亞低溫治療）的體溫繪制，在35℃線處用藍(lán)筆劃

一藍(lán)箭頭表示，長度不超過2小格，并與相鄰的溫度相連。同時，在體溫單相應(yīng)

日期的空格內(nèi)填寫“人工冬眠”。

（八）脈搏、心率曲線的繪制

1、脈搏以紅點表示，相鄰的脈搏用紅線相連，如在同一平行線上不連線。

2、脈搏短細(xì)時，心率以紅圈表示，相鄰的心率用紅線相連，在脈搏與心率兩

曲線之間用紅筆斜行劃線填滿。

3、脈搏與體溫相重疊時，先劃體溫符號，再用紅筆在其外劃紅圈表示。

4、使用心臟起搏器的病人，心率應(yīng)以紅“H”表示，相鄰兩次心率用紅線相

連。

（九）呼吸曲線的繪制

1、呼吸以藍(lán)點表示，相鄰的呼吸用藍(lán)線相連，如在同一平行線上不連線。

2、呼吸少于10次者,在呼吸線10次處填寫實際次數(shù)，并與相鄰呼吸相連。.

3、呼吸與脈搏相重疊時，先劃呼吸符號，再用紅筆在其外劃紅圈表示。

4、使用機(jī)械輔助呼吸的病人，呼吸應(yīng)以藍(lán)“R”表示，相鄰的兩次呼吸用藍(lán)

線相連。

三、醫(yī)囑及醫(yī)囑執(zhí)行單

（一）醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間

應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上。護(hù)士須及時、準(zhǔn)確的執(zhí)行醫(yī)囑。對有疑問的醫(yī)

囑，護(hù)士應(yīng)與主管醫(yī)師聯(lián)系，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行。

（二）醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、長期備用醫(yī)囑、臨時備用醫(yī)囑。

1、長期醫(yī)囑：有效時間24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。長期醫(yī)

囑可由醫(yī)師直接下在醫(yī)囑執(zhí)行單上或由辦公室/當(dāng)班護(hù)士及時分別轉(zhuǎn)抄于長期

醫(yī)囑執(zhí)行單上（輸液、注射、口服、其它等），每項醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行后均應(yīng)及時注

明執(zhí)行日期、時間并簽名。

2、臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內(nèi)，護(hù)士應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，對限定執(zhí)

行時間的臨時醫(yī)囑，應(yīng)在限定時間內(nèi)執(zhí)行，執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、

時間并簽名。

3、長期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）：有效時間在之24小時以上，醫(yī)師注明停止時

間后即失效。長期備用醫(yī)囑每次執(zhí)行時應(yīng)由醫(yī)師在臨時醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內(nèi)容，

護(hù)士每次執(zhí)行后應(yīng)在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行日期、時間并簽名。

4、臨時備用醫(yī)囑（SoS醫(yī)囑）：僅在12小時內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則失效。

護(hù)士執(zhí)行后應(yīng)及時在臨時醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時間并簽名。過期末執(zhí)行應(yīng)由

當(dāng)班護(hù)士用紅筆在醫(yī)囑上標(biāo)注“未用”并簽名。

（三）一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救危急病人需要執(zhí)行口頭醫(yī)

囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師核實后執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實

補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)當(dāng)據(jù)實補(bǔ)記執(zhí)行時間并簽名。

（四）藥物過敏皮試結(jié)果，記錄在臨時醫(yī)囑單上。陽性用紅筆劃“十”表示，

陰性用藍(lán)筆劃“一”表示。

（五）醫(yī)囑執(zhí)行單是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時的客觀、真實的原始記錄。醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)

容包括病人姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄日期和時間、轉(zhuǎn)抄

護(hù)士簽名、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)囑停止日期和時間、護(hù)士簽名、醫(yī)囑執(zhí)行日期和時間、

執(zhí)行護(hù)士簽名等。醫(yī)囑執(zhí)行單用后歸人病歷。

四、護(hù)理記錄單

護(hù)理記錄分為一般病人護(hù)理記錄和危重病人護(hù)理記錄。

（一）一般病人護(hù)理記錄：是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般病人住院期間護(hù)理

過程的客觀記錄。一般病人護(hù)理記錄適用于除搶救、危重、大手術(shù)及須嚴(yán)密觀察

病情外的所有住院病人。

1、記錄內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期、

時間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。

2、根據(jù)病人病情決定記錄的頻次，病情變化隨時記錄。病情穩(wěn)定的一級護(hù)理

病人每周至少記錄2?3次；病情穩(wěn)定的二、三級護(hù)理病人每周至少記錄1~2

次。

3、新人院病人當(dāng)天要有記錄，急診人院病人當(dāng)天每班要有記錄。急診人院的

病人根據(jù)病情至少連續(xù)記錄2天。

4、一般手術(shù)病人手術(shù)前、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第1天要有記錄。

5、特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、輸血病人等應(yīng)及時記錄病人的情況，根

據(jù)病人病情決定記錄頻次。

6、僅記尿量、血壓、飲食等的醫(yī)囑，可不記其他內(nèi)容。

（二）危重病人護(hù)理記錄：是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重病人住院期間護(hù)理

過程的客觀記錄。危重病人護(hù)理記錄適用于搶救、危重、大手術(shù)及須嚴(yán)密觀察病

情的病人。

1、危重病人護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑、護(hù)理常規(guī)和病情作好記錄，記錄時間應(yīng)

當(dāng)具體到分鐘。病情觀察應(yīng)根據(jù)各專科的護(hù)理特點，如實記錄病人客觀的病情變

化、施行的護(hù)理措施和護(hù)理效果。

2、記錄內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期及時

間、出人液量、體溫、，脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士

簽名等。

3、搶救病人隨時記錄，未能及時書寫搶救記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束

后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。

4、危重病人及須嚴(yán)密觀察病情的病人日間至少2小時記錄1次，夜間至少4

小時記錄1次，病情有變化隨時記錄。病情穩(wěn)定后至少每班記錄1次。

5、大手術(shù)后的病人根據(jù)術(shù)后情況隨時記錄，至少連續(xù)記錄2?3天。手術(shù)當(dāng)

天應(yīng)重點記錄手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)名稱、病人返回病房的時間及情況、麻

醉清醒時間、傷口情況、引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用情況，詳細(xì)記錄生命體征變化情

況及出人液量。

6、危重病人護(hù)理記錄白班交班前小結(jié)12小時（日間）出人量，夜班交班前

總結(jié)24小時出人量，不足12小時或24小時按實際時間記錄。

7、特殊?？朴涗泦危焊鶕?jù)病人病情、?？铺攸c制定?？谱o(hù)理記錄單。

五、手術(shù)護(hù)理記錄單

（―）手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)病人術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料

的據(jù)實記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。

（二）記錄內(nèi)容包括病人姓名、科別、床號、住院病歷號、手術(shù)日期、時間、

手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械及敷料的名稱、數(shù)量的清點核對情況、

手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。

（三）記錄要求：

1、手術(shù)開始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點、核對手術(shù)包中各種器械及敷

料的名稱、數(shù)量并逐項準(zhǔn)確填寫。

2、手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄。

3、手術(shù)中需交接班時，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺手

術(shù)所用器械、敷料清〃點情況，并由巡回護(hù)士如實記錄。

4、體腔關(guān)閉前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共目清點臺上、臺下的器械、敷料，

確認(rèn)數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符或

器械有缺損，護(hù)士應(yīng)及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如查找后的數(shù)量仍與術(shù)前不符

或手術(shù)醫(yī)師拒絕查找，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)護(hù)理記錄單的“其他”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)

醫(yī)師簽名。

5、器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)護(hù)理記錄單上簽名。

6、術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)護(hù)理記錄單放于病人病歷內(nèi)。

7、手術(shù)無菌包的滅菌指示卡和手術(shù)植人物（如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜等）的合格

標(biāo)識，經(jīng)檢查后粘貼于手術(shù)記錄單的背面。

護(hù)理文件書寫

內(nèi)容：體溫單、醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑執(zhí)行單、一般患者護(hù)理記錄單、危重患者護(hù)

理記錄單、手術(shù)室巡回護(hù)士記錄。

總標(biāo)準(zhǔn)：

1、記錄必須客觀、及時、準(zhǔn)確、真實、完整。內(nèi)容重點突出、層次分明，

表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確，不留空行。使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。

2、卷面整潔，字跡工整、清楚，無濫用簡化字。格式符合要求、楣欄頁碼

項目填寫完整。

3、書寫護(hù)理文件時，按規(guī)定使用藍(lán)黑墨水、紅墨水鋼筆。記錄者簽全名，

簽名清晰、可辨。

4、書寫過程中出現(xiàn)錯字（錯字?jǐn)?shù)不超過2個）時，用藍(lán)筆劃雙線在錯字上,

就近寫上正確字后簽全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

5、實習(xí)生、非執(zhí)業(yè)護(hù)士在帶習(xí)老師和上級護(hù)士的指導(dǎo)下書寫護(hù)理文件，審

閱后帶習(xí)老師和上級護(hù)士簽名。護(hù)理記錄修改、簽名時用紅筆，在需修改處劃單

線，修改后注明修改時間，同時保持原記錄清楚、可辨。醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑執(zhí)行

單用藍(lán)筆簽名。格式為：帶教老師簽名/實習(xí)生簽名，斜單線由帶教老師書寫。

6、病員或家屬拒絕治療、護(hù)理，護(hù)士應(yīng)在護(hù)理記錄上記錄：拒絕的原因、

是否進(jìn)行醫(yī)學(xué)知識教育、是否報告醫(yī)生。病員欠費、藥房無藥應(yīng)在護(hù)理記錄上記

錄是否報告醫(yī)生。

7、青霉素皮試結(jié)果為陰性的，應(yīng)在護(hù)理記錄單上記錄青霉素的生產(chǎn)廠家和

生產(chǎn)批號。為病員輸血時，在護(hù)理記錄單上記錄輸入的血型、血量、輸血開始和

結(jié)束時間、是否發(fā)生輸血不良反應(yīng)及處理。

8、各種護(hù)理記錄單楣欄中的日期寫X年X月X日，記錄欄中的日期用分?jǐn)?shù)

表示：日/月。準(zhǔn)確、完整、及時填寫診斷，手術(shù)后以手術(shù)記錄的術(shù)后診斷為準(zhǔn)。

9、各種護(hù)理文件分別從第1頁起，依次連頁碼?；颊咭虿∏榈仍蚋挠米o(hù)

理記錄單時，應(yīng)接本記錄單最后一次記錄連續(xù)書寫，中間不留空行，并記錄改用

護(hù)理記錄單的原因。

具體標(biāo)準(zhǔn)：

（一）體溫單

1、用藍(lán)筆書寫楣欄和呼吸線以下各欄。

2、填寫“日期”欄時，每頁第一格應(yīng)填寫X年X月X日，其余6天只填寫

X日。如在6天中遇到新的年度或月份開始時，則應(yīng)填寫X年X月X日或X月X

日。

3、寫“手術(shù)（分娩）后日數(shù)”時，以手術(shù)（分娩）次日為第一日，依次填寫

至14天為止。如在14天內(nèi)行第二次手術(shù)，則不需填完14天，而在第二次手術(shù)

的次日用1/2表示第二次手術(shù)后第一日，再填寫到14天，三次以上手術(shù)以此類

推。

4、在40?41.5℃之間相應(yīng)的時間格內(nèi)，用紅筆縱向填寫入院、出院、轉(zhuǎn)科、

手術(shù)、分娩、死亡時間。入院時間是指入病房的時間，手術(shù)病人只填手術(shù)不填時

間，死亡時間以醫(yī)生的醫(yī)囑為準(zhǔn)。如：死亡于十七日二十分。

5、請假離院病人在呼吸線15次以下用藍(lán)筆注明”請假，在病人離院和來院

時各測一次體溫、脈搏、呼吸。未請假離院病人未觀察生命體征的，在呼吸線的

15次以下用藍(lán)筆注明“外出”?！巴獬觥辈∪嘶卦汉髴?yīng)補(bǔ)測體溫、脈搏、呼吸，

劃在相對應(yīng)的時間欄內(nèi)。病人拒測而未觀察生命體征的，應(yīng)在呼吸線的15次以

下用藍(lán)筆注明“拒測”。對寫有請假、外出、拒測時間欄前后的體溫、脈搏、呼

吸不連線。

6、外?。〞r間超過24小時）病人在呼吸線的15次以下用藍(lán)筆填寫“外住”。

病人回院后，在“外住”的第2日如實填寫日期、住院天數(shù)。住院日數(shù)按實際日

數(shù)遞加。

7、24小時的出入量是指前一日7:00至次日7:00的出入量。出入量的記錄

包括：小便量、大便次數(shù)、引流液量、輸入液量（靜脈注射、輸液、輸血）、飲

入量（口服、鼻飼、胃腸造屢飲食），病房、監(jiān)護(hù)室由下夜班總量后填寫，手術(shù)

室由巡回護(hù)士總量后填寫。非24小時出入量的總結(jié)，在總量后用括號注明實際

總結(jié)出入量的小時數(shù)。0:01-7:00入院的病人，其0:01~7:00,7:00?次日

7:00的出入量均填寫在同一日期的出入量格內(nèi)。如：一名2004年3月3日3:00

入院的病危病人，其中體溫單3月3日的尿量格記錄為：200（4h）1500o200

（4h）表示3月3日3:00-7:004個小時的尿量，1500表示3月3日7:00-3

月4日7:00的尿量。

8、大便記錄：無大便用“0”表示，灌腸符號用“E”表示，0/E表示灌腸

后無大便排出，1/E表示灌腸后大便1次，11/E表示灌腸前自解大便1次，灌腸

后又大便1次。大便失禁用“米”表示。在測量7:00體溫時間詢問前24小時的

大便次數(shù)后填寫在前一日相應(yīng)的欄內(nèi)。

9、血壓：入院時測一次（1歲以下小兒按照醫(yī)囑測量），住院期間常規(guī)每周

測一次，其它按照醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測量。填寫內(nèi)容：入院當(dāng)天血壓，每周常規(guī)觀

察的血壓，危重、一級護(hù)理、需特殊觀察病人的7:00血壓，病人手術(shù)前一天、

術(shù)后第一次、術(shù)后第一天血壓。單位：mmHgo

10、體重：入院時測一次。出生28天以內(nèi)的新生兒住院期間每3天常規(guī)測

量一次，其他按醫(yī)囑測量。因病情不允許測體重時，分別用“平車”、“輪椅”、

“臥床”表示。

11、空格作為機(jī)動，根據(jù)病情需用記錄相關(guān)項目。

12、體溫曲線的繪制

①體溫符合：口腔溫度以藍(lán)點表示，腋下溫度以藍(lán)叉表示，直腸溫度以藍(lán)圈

表示。如體溫上升，于35℃處劃藍(lán)點，并在藍(lán)點處向下劃一藍(lán)色“I”，長度不

超過兩格，并與相鄰溫度相連。如測量的體溫三41.5℃,則在同一縱格41℃以

上的小格內(nèi)用藍(lán)筆填寫實際體溫，并與相鄰溫度相連。人工冬眠（冬眠降溫、亞

低溫治療）的體溫繪制，在35℃線處用藍(lán)筆向下劃一藍(lán)箭頭“I”表示，長度

不超過2小格，并與相鄰的溫度相連。同時，在體溫單相應(yīng)日期的機(jī)動空格內(nèi)填

寫“人工冬眠”。

②繪制要求點圓圓、線直。

③常規(guī)繪制病人的口腔溫度（腋下溫度+0.3,直腸溫度-0.5）。相鄰體溫用

藍(lán)線相連，如在同一水平線上不連線。

④一般住院病人每日測量2次體溫。新入院病人每8小時測量一次體溫，連

測3天。發(fā)熱病人（口腔溫度237.5℃）每日測量4次至體溫正常三天后，每日

測量兩次，體溫在39℃以上的每日測理6次，正常3天后每日測量2次體溫。

病危、一級護(hù)理病人每4小時測一次生命體征（包括血壓）。停病危，一級后8

小時測一次生命體征連續(xù)3日。當(dāng)日局麻手術(shù)病人術(shù)畢每班測量生命體征一次，

以后每天測2次。其它當(dāng)日手術(shù)病人，術(shù)后每小時測量1次生命體征，連測3

次正常后每班測量一次，以后每8小時測一次連續(xù)3天。其中病危、一級護(hù)理、

當(dāng)日手術(shù)病人還應(yīng)根據(jù)病情變化隨時測量，并記錄于護(hù)理記錄單上。

⑤物理降溫半小時后測量的體溫（無論上升或下降）在物理降溫前溫度的同

一縱格內(nèi)用紅“0”表示，并用紅虛線與降溫前溫度相連。如體溫?zé)o改變，在原

體溫符號外劃一紅圈。下次測得的溫度仍與降溫前體溫相連。

⑥體溫上升或下降輻度較大者，應(yīng)重復(fù)測試。無誤者在原溫度符號上方以藍(lán)

色“V”表示核實。

13、脈搏、心率曲線的繪制

①脈搏以紅點表示，相鄰的脈搏紅線相連，如在同一水平線上不連線。

②脈搏短細(xì)時，心率以紅圈表示，相鄰的心率用紅線相連，在脈搏與心率兩

曲線之間用紅筆斜行劃線填滿。

③脈搏與體溫相重疊時，先劃體溫符號，再用紅筆在其外劃紅圈表示。脈搏、

體溫分別與相鄰的脈搏、體溫相連。

④使用心臟起搏器的病人，心率應(yīng)以紅“H”表示，相鄰兩次心率用紅線相

連。

14、呼吸曲線的繪制

①呼吸以藍(lán)點表示，相鄰的呼吸用藍(lán)線相連，如在同一水平線上不連線。

②呼吸少于10次者，在呼吸線10次處填寫實際次數(shù)（用阿拉伯?dāng)?shù)字表示）,

并與相鄰呼吸相連。

③呼吸與脈搏相重疊時，先劃呼吸符號，再用紅筆在其外劃紅圈表示脈搏。

呼吸、脈搏分別與相鄰的呼吸、脈搏相連。

④使用機(jī)械輔助呼吸的病人，呼吸應(yīng)以藍(lán)“R”表示，相鄰的兩次呼吸用藍(lán)

線相連。

（二）醫(yī)囑單

1、醫(yī)囑必須經(jīng)具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師簽名后才有效。

2、長期醫(yī)囑（包括長期備用醫(yī)囑）分類轉(zhuǎn)抄于長期醫(yī)囑執(zhí)行單上，轉(zhuǎn)抄者

在長期醫(yī)囑單上注明轉(zhuǎn)抄日期、時間，并簽名。醫(yī)囑停止后及時在各種執(zhí)行單上

取消，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上簽名，注明時間。

3、長期備用醫(yī)囑執(zhí)行一次由執(zhí)行護(hù)士將開醫(yī)囑的日期、時間、醫(yī)生姓名、

醫(yī)囑內(nèi)容轉(zhuǎn)抄于臨時醫(yī)囑單上，簽全名，注明執(zhí)行日期、時間。同時，在長期醫(yī)

囑執(zhí)行單上填寫執(zhí)行時間、簽名。醫(yī)生停止后長期備用醫(yī)囑方失效。

4、臨時醫(yī)囑嚴(yán)格按照指定時間執(zhí)行。辦公護(hù)士將輸液（在前面注明“臨時”）、

輸血的醫(yī)囑抄在輸液卡上，將肌注、皮試、導(dǎo)尿、灌腸等護(hù)理操作的醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄于

臨時醫(yī)囑執(zhí)行卡上交給專業(yè)護(hù)士或輔助護(hù)士執(zhí)行，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后分別在臨時醫(yī)

囑單、臨時醫(yī)囑執(zhí)行卡（輸液卡）上簽名，寫執(zhí)行時間。其它擇期手術(shù)、檢驗、

檢查等醫(yī)囑由辦公護(hù)士簽名，寫處理醫(yī)囑時間。

5、臨時醫(yī)囑未執(zhí)行或已執(zhí)行，醫(yī)生又取消醫(yī)囑的，由醫(yī)生在該項醫(yī)囑后用

紅筆寫“取消”，注明取消時間，并簽名。其中護(hù)士已執(zhí)行簽名，醫(yī)生又取消醫(yī)

囑的，需在護(hù)理記錄單上作好記錄。

6、日間的臨時備用醫(yī)囑晚上7:00后失效，夜間的臨時備用醫(yī)囑7:00后失

效。未執(zhí)行的醫(yī)囑由當(dāng)班護(hù)士在該項醫(yī)囑的后面用紅筆寫“未用”，并簽名。

（三）長期醫(yī)囑執(zhí)行單

1、用藍(lán)筆書寫。

2、客觀、真實填寫各項醫(yī)囑的執(zhí)行時間。

3、各種醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄后必須查對。

4、辦公護(hù)士將長期醫(yī)囑的口服用藥、注射用藥等治療性醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄于此

執(zhí)行單上，在相應(yīng)欄內(nèi)寫明轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑日期、時間、簽名，并在標(biāo)題的空白內(nèi)寫“口

服藥”、“注射藥”、“其它”。醫(yī)囑停止在相應(yīng)欄內(nèi)寫停止日期、時間、簽名。書

寫格式為：日期寫上、時間寫下、簽名豎寫。

5、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，在表格頂端的空白欄依次填寫執(zhí)行日期，在相應(yīng)醫(yī)囑

和執(zhí)行日期的對應(yīng)欄填寫執(zhí)行時間、簽名（橫寫）。

6、藥物使用次數(shù)超過4次/日的，護(hù)士在轉(zhuǎn)抄時應(yīng)留夠簽名格數(shù)。一頁轉(zhuǎn)抄

不夠時，應(yīng)另起一頁，并依次填寫頁數(shù)?？诜帯⒆⑸渌?、其它分別從第1頁起。

7、醫(yī)囑修改多、一頁不夠，執(zhí)行天數(shù)寫滿6天時，應(yīng)重新整理。將有效醫(yī)

囑轉(zhuǎn)抄于重整長期醫(yī)囑執(zhí)行單上，重整護(hù)士在轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑日期、時間欄內(nèi)寫重整日

期、時間，并簽名，依次填寫頁數(shù)。在原醫(yī)囑執(zhí)行單的最后一欄下線用紅筆劃橫

線，表示以上醫(yī)囑作廢。

8、醫(yī)生下重整、術(shù)后、分娩后、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑后，護(hù)士在原醫(yī)囑執(zhí)行單的最后

一欄下線用紅筆劃橫線，表示以上醫(yī)囑作廢。按要求轉(zhuǎn)抄各類長期醫(yī)囑，在第一

項醫(yī)囑內(nèi)容頂端分別用紅筆寫明“重整”、“術(shù)后”、“產(chǎn)后”、“轉(zhuǎn)科”。如醫(yī)生重

整醫(yī)囑與原醫(yī)囑內(nèi)容未變的，則無需重整。

9、說明：

（1）“注射藥”包括長期皮下注射、肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液等。其

中皮下注射、肌肉注射另抄于注射單上，靜脈注射、靜脈輸液轉(zhuǎn)抄于輸液卡上，

以便床旁注射、加液時查對使用。

（2）“口服藥”：用于轉(zhuǎn)抄長期口服用藥。

（3）“其它”包括超聲霧化吸入、膀胱沖洗、滴眼、滴鼻、理療等。

（4）長期醫(yī)囑執(zhí)行過程中，醫(yī)生臨時取消一次的，應(yīng)下臨時醫(yī)囑，護(hù)士在

相應(yīng)時間欄內(nèi)寫“醫(yī)囑不用”。

（5）藥房無藥、病員欠費、外出等原因不能執(zhí)行長期醫(yī)囑的在相應(yīng)執(zhí)行時

間欄內(nèi)寫明。

（6）靜脈輸液已簽名，但因特殊原因而未使用完的，在護(hù)理記錄單上作好

記錄。

（四）一般患者護(hù)理記錄單

1、對n、in級護(hù)理的病人使用此護(hù)理記錄單進(jìn)行記錄。

2、用藍(lán)筆書寫。

3、每3天記錄一次，在當(dāng)日下午5:00前完成。記錄內(nèi)容：當(dāng)日下午4:00

生命體征，幾天的病情變化、病員的飲食、睡眠、心理狀態(tài)、健康指導(dǎo)、治療、

護(hù)理措施的落實情況及效果等。

4、特殊檢查、治療、穿刺、醫(yī)囑的更改等由辦公護(hù)士或值班護(hù)士及時記錄。

特殊病情變化、處理、輸血由專業(yè)護(hù)士或值班護(hù)士隨時記錄。

5、病人離院時應(yīng)填寫《住院病人外出請假申請單》，經(jīng)醫(yī)生書面簽字同意后

方可離院。專業(yè)護(hù)士或值班護(hù)士記錄離院時間、請假原因。未請假離院的，應(yīng)記

錄：病人未經(jīng)請假于何班次外出。

6、“外住”病員中途來院時，應(yīng)測量生命體征，了解現(xiàn)在病情、飲食、睡眠、

心理狀態(tài)、來院作何處理，并作好記錄。

7、入院當(dāng)天，手術(shù)前一天，局麻手術(shù)、分娩當(dāng)天，手術(shù)后第一天，停病危、

I級護(hù)理當(dāng)天必須有記錄。其中手術(shù)前、后一天在當(dāng)日下午5:00前完成，入院、

局麻手術(shù)當(dāng)天在當(dāng)班完成。

（1）首次記錄

記錄內(nèi)容：①入院時間、入院方式、門診收入院原因、神志、生命體征、病

情觀察、治療護(hù)理措施及落實情況、級別護(hù)理、飲食、健康教育情況、?？魄闆r

等。②另起行書寫：患者藥物過敏史，是否向患者進(jìn)行入院介紹（住院規(guī)章制度、

注意事項、貴重財物的保管、主管醫(yī)生、護(hù)士等），是否將書面的入院介紹交給

患者（代理人），并請患者（代理人）簽名。

（2）手術(shù)前一天記錄

記錄內(nèi)容：當(dāng)日下午4:00生命體征（包括血壓）、預(yù)定手術(shù)時間、麻醉方式、

手術(shù)名稱、術(shù)前準(zhǔn)備（皮膚、皮試）的完成情況、健康教育的落實及效果、病員

的心理狀態(tài)、術(shù)前用藥。

（3）局麻手術(shù)當(dāng)天記錄

記錄內(nèi)容：入手術(shù)室時間、手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)名稱、回病房時間、

回病房后的情況（生命體征、傷口、管道、引流液、鎮(zhèn)痛藥物的使用、?？撇∏?/p>

觀察、護(hù)理措施落實、效果等）。

（4）分娩當(dāng)天記錄

記錄內(nèi)容：當(dāng)班生命體征、入產(chǎn)房時間、分娩時間、分娩方式、新生兒性別、

回病房時間、生命體征（包括血壓）、陰道出血情況等專科需觀察的內(nèi)容。

（5）術(shù)后第一天記錄

記錄內(nèi)容：當(dāng)日下午4:00生命體征（包括血壓）、級別護(hù)理、傷口、管道、

飲食、大小便、病情觀察、護(hù)理措施落實情況和效果等。

（6）手術(shù)（分娩）病人，術(shù)后連續(xù)記錄三天。

（五）危重患者護(hù)理記錄單

1、對病危、I級護(hù)理、除局麻以外手術(shù)當(dāng)天的病人使用此護(hù)理記錄單進(jìn)行

記錄。僅觀察血壓（每日超過1次）、尿量的病人，使用此護(hù)理記錄單記錄。

2、用藍(lán)筆書寫，時間記錄到分鐘。

3、記錄日期、時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)

理措施和效果、護(hù)士簽名等。病情觀察應(yīng)體現(xiàn)出各專科疾病特點。入量欄記錄輸

入和飲入項目、備用量、實入量、途徑。

4、入院即是病危、一級護(hù)理的病員第一次記錄按照一般患者護(hù)理記錄單首

次記錄書寫，并詳細(xì)記錄搶救情況。

5、無特殊病情變化及處理，每2小時必須有一次文字記錄。特殊檢查、穿

刺、病情變化、皮膚情況、健康指導(dǎo)、各種治療（包括肌肉注射、皮下注射）、

護(hù)理措施的落實情況及效果等隨時記錄于病情記錄欄內(nèi)。

6、手術(shù)病人（局麻以外）當(dāng)天記錄：

術(shù)前記錄術(shù)前準(zhǔn)備情況、有無異常病情變化、入手術(shù)室時間。術(shù)后第一次記

錄包括手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)名稱、回病房時間、神志、生命體征、?？魄?/p>

況、傷口、管道、體位、交班護(hù)士和麻醉師特殊交待、護(hù)理措施等。

7、晚上7:00小結(jié)12小時出入量，早上7:00總結(jié)24小時出入量，總量者

簽名。不足12小時或24小時的按實際時間總量。7:00在總結(jié)出入量欄上、下

線用紅筆劃橫線。

8、翻頁后，晚上12:00后，24小時總量后的第一次記錄時間欄內(nèi)需書寫日

期。在每次記錄最后一行相對應(yīng)的簽名欄內(nèi)簽名。7:00后的記錄在24小時總量

欄后連續(xù)書寫。

9、搶救病人時應(yīng)有專人在旁書寫護(hù)理記錄。如為一人值班應(yīng)同醫(yī)生共同作

好搶救用藥時間、名稱、劑量、途徑的登記，保存藥物安甑備查。在搶救結(jié)束后

6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)寫搶救記錄。

（六）手術(shù)室巡回護(hù)士記錄

1、由巡回護(hù)士據(jù)實記錄，在手術(shù)結(jié)束后及時完成。

2、記錄內(nèi)容包括病人姓名、病室、床號、住院號、手術(shù)名稱、術(shù)前查體、

術(shù)中情況、術(shù)中出入量、術(shù)畢輸液、引流管、皮膚情況、術(shù)中所用器械及敷料的

名稱、數(shù)量的清點核對情況、手術(shù)洗手護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。

3、術(shù)前查體欄記錄術(shù)前對病人的查體、健康教育、心理護(hù)理情況。

4、將手術(shù)所用無菌包的包內(nèi)滅菌指示卡，經(jīng)檢查后橫貼在手術(shù)護(hù)理記錄單

背面中部。手術(shù)開始前，洗手護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點，核對手術(shù)包中各種器械

及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項準(zhǔn)確填寫。

5、手術(shù)中追回的器械、敷料應(yīng)及時記錄。

6、手術(shù)中需交接班時，洗手護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交換手術(shù)進(jìn)展及該臺手

術(shù)所用器械、敷料清點情況，并由巡回護(hù)士如實記錄。

7、體腔關(guān)閉前，洗手護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點臺上、臺下的器械、敷料，

確認(rèn)數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符或

器械有缺損，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如查找后的數(shù)量仍與術(shù)前不

符或手術(shù)醫(yī)師拒絕查找，護(hù)士應(yīng)在術(shù)中情況欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名。

8、洗手護(hù)士、巡回護(hù)士、巡回接班護(hù)士在相應(yīng)欄內(nèi)簽名。術(shù)畢，由巡回護(hù)

士將記錄放于病人病歷內(nèi)。

9、術(shù)畢，巡回護(hù)士應(yīng)將病人術(shù)中出入量分類總結(jié)在相應(yīng)的護(hù)理記錄單（危

重患者護(hù)理記錄單）上。手術(shù)中如遇總量時間（晚上7:00、7:00）,則由巡回護(hù)

士先將術(shù)中現(xiàn)在的出入量小結(jié)或總結(jié)在護(hù)理記錄單上，再按要求進(jìn)行小結(jié)或總結(jié)

出入量。術(shù)畢，將總量以后的出入量再分類總結(jié)書寫在護(hù)理記錄單上。輸入液體

應(yīng)在項目欄內(nèi)注明“術(shù)中液”，分別總結(jié)備入量和實入量。

護(hù)理文書書寫質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)

項目內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分考核要點及扣分標(biāo)準(zhǔn)

一處填寫不全或不按

項目填寫齊全正確6分

要求填寫扣1分

用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫2分達(dá)不到不得分

頁面整潔，文字工整，字跡清楚，無錯別字，一處達(dá)不到扣5分，

20分

禁止刮、粘、涂扣完為止

書寫

基本

要求按規(guī)定內(nèi)容書寫。并由相應(yīng)護(hù)士注明日期并簽

全名。試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文書應(yīng)有合法執(zhí)5分一處達(dá)不到扣1分

業(yè)護(hù)士簽名

中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語、通用的外文縮寫進(jìn)行書寫2分一處達(dá)不到扣1分

記錄不及時一處扣2

分，不客觀、準(zhǔn)確、

記錄及時、客觀、準(zhǔn)確、正確20分

無動態(tài)記錄一處扣5

分

少一次扣5分，凡是

跨年或換頁的未注明

根據(jù)病情按要求決定記錄頻次20分年、月、日及時間一

次扣2分，無生命體

征一次扣2分

記錄少一次扣5分，記錄

要求手術(shù)病人按要求記錄10分不全或不規(guī)范一次扣

5分

特殊檢查、治療、用藥、輸血病人等應(yīng)及時記

15分少一次扣5分

錄

體溫單

項目內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分考核要點及扣分標(biāo)準(zhǔn)

一處填寫不全或不按要求填寫扣

項目填寫齊全，正確10分

2分

用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫5分達(dá)不到不得分

頁面整潔，文字工整，字跡清楚，

無錯別字、5分一處達(dá)不到扣1分，扣完為止

禁止刮、粘、涂

書寫

要求

未按要求填寫一處扣2分，填寫

40—42℃之間填寫符合要求20分

錯誤一處扣2分

未按要求繪制一處扣2分，繪制

點圓大小不一一處扣2分，連線

圖像繪制正確40分粗細(xì)不一一處扣2分，未按規(guī)定

頻次測繪少一次扣5分，特殊標(biāo)

記繪制不正確，錯漏一處扣5分

未按要求填寫一處扣2分，填寫

呼吸15次以下填寫符合要求20分

錯誤一處扣2分

注：此評定標(biāo)準(zhǔn)以四川省護(hù)理文件書寫規(guī)范（試行）為依據(jù)。

醫(yī)囑及醫(yī)囑執(zhí)行單

項考核要點

內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分

目及扣分標(biāo)準(zhǔn)

2分一處填寫不全或不

項目填寫齊全，正確

按要求填寫扣1分

用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫2分大不到不得分

頁面整潔，文字工整，字跡清楚，無錯別字，禁止刮、一處達(dá)不到扣1分，

5分

粘、涂扣完為止

按規(guī)定內(nèi)容書寫、并由相應(yīng)護(hù)士注明日期并簽全名。試

5分一處達(dá)不到扣1分

用期護(hù)士書寫的護(hù)理文書應(yīng)有本科室合法執(zhí)業(yè)護(hù)士簽名

書用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語、通用的外文縮寫進(jìn)行抄寫2分一處達(dá)不到扣1分

轉(zhuǎn)抄錯誤一處扣2

寫長期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑單上正確、及時30分

分

要

未按規(guī)定一處扣2

求每項醫(yī)囑由執(zhí)行護(hù)士親筆簽寫執(zhí)行日期、時間、全名30分

分

凡過期或尚未執(zhí)行的醫(yī)囑應(yīng)有紅筆在醫(yī)囑上注“未用”未按規(guī)定一處扣2

4分

并簽全名。分

藥敏試驗結(jié)果標(biāo)示正確。用藥時間符合皮試規(guī)定時間20分未按規(guī)定不得分

一般病人護(hù)理記錄單

項目檢查內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)

眉

病人姓名、科別、病室、床號、住院號、日缺一處或錯一處扣1

(10)

欄期、時間、診斷、書寫正確分

1、書寫應(yīng)用范圍適當(dāng)；記錄不及時，扣2分/處

2、根據(jù)病情決定記錄的頻次：病情變化隨不符合要求，扣1分/次

內(nèi)

時記錄，病情穩(wěn)定的一般護(hù)理病人每日至少

記錄一次，病情穩(wěn)定的二、三級護(hù)理病人每

(50)周至少記錄記錄1—2次；

3、新入病人當(dāng)天有記錄，急診入院病人當(dāng)缺一次記錄，扣3分/次

天每班要有記錄；根據(jù)病情至少連續(xù)記錄2

容天；

4、一般手術(shù)病人手術(shù)前、手術(shù)的當(dāng)天、術(shù)缺一次記錄，扣1分/次

5、特殊檢查、特殊治療、輸血病人等應(yīng)及無小結(jié)、無總結(jié)，扣3

時記錄，根據(jù)病情決定記錄頻次；分/次，不及時記錄，扣

2分/次

1、書寫整潔、無折皺、破損；不規(guī)范書寫扣1分/處

書

寫2、語句通順，表述準(zhǔn)確，標(biāo)點正確，不留不符合要求，扣1分/處

(10)空格、簽寫全名；

3、不得涂改，書寫出現(xiàn)錯字（句）時，按涂改一處扣2分

要

規(guī)定修正。

求

內(nèi)

1、病情記錄真實、客觀，正確應(yīng)用醫(yī)

1

(30)學(xué)術(shù)語；不符合要求扣2分/次

質(zhì)

量2、根據(jù)病情有針對性制定能體現(xiàn)?？萍膊?/p>

護(hù)理特點，并有連續(xù)效果評價。

危重病人護(hù)理記錄單

項

內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分考核要求及扣分標(biāo)準(zhǔn)

目

一處填寫不全或不按要求填寫扣1

項目填寫齊全正確2分

分

用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫2分達(dá)不到不得分

頁面整潔，文字工整，字跡清楚，無

書5分一處達(dá)不到扣1分，扣完為止

寫錯別字，禁止刮、粘、涂

基

本

要按規(guī)定內(nèi)容書寫。并由相應(yīng)護(hù)士注明

求日期并簽全名。試用期護(hù)士書寫的護(hù)5分一處達(dá)不到扣1分

理文書應(yīng)有合法執(zhí)業(yè)護(hù)士簽名

用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語、通用的外文縮寫

2分一處達(dá)不到扣1分

進(jìn)行書寫

搶救危急患者，未及時書寫搶救記錄

的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在其結(jié)束后6小時無病情變化記錄扣3分，無搶救經(jīng)

14分

據(jù)實補(bǔ)記，并注明搶救完成時間和補(bǔ)過扣5分。

記時間，時間具體到分鐘。

少一處扣5分，記錄時間未具體到

分鐘一處扣2分，未按規(guī)定記錄生

根據(jù)醫(yī)囑，記錄常規(guī)病情以及規(guī)定頻

60分命體征一處扣2分,無專科特點扣2

次做好記錄

記分，無護(hù)理措施扣5分，無動態(tài)記

錄錄扣5分

要

求無12小時小結(jié)或24小時總結(jié)各扣2

出入液量按要求記錄10分分，錯記、漏記出入量的一處扣2

分

手術(shù)護(hù)理記錄單

項標(biāo)準(zhǔn)考核要點

內(nèi)容

目分及扣分標(biāo)準(zhǔn)

一處填寫不全或不

項目填寫齊全，正確4分

按要求填寫扣1分

用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫2分達(dá)不到不得分

頁面整潔，文字工整，字跡清楚，無錯別字，禁止刮、一處達(dá)不到扣1

10分

書寫粘、涂分，扣完為止

基本按規(guī)定內(nèi)容書寫，由相應(yīng)護(hù)士注明日期并簽全名。試

要求用期護(hù)士書寫的護(hù)理文件應(yīng)有本科室合法執(zhí)業(yè)護(hù)士5分一處達(dá)不到扣1分

簽名

用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語、通用的外文縮寫進(jìn)行書寫2分一處達(dá)不到扣1分

記錄不及時一處扣

記錄及時，客觀，準(zhǔn)確，正確10分2分，不客觀準(zhǔn)確

記錄一處扣2分

交接查對病人，并記錄4分未做到不得分

正確執(zhí)行術(shù)中醫(yī)囑并簽全名10分未簽名不得分

術(shù)中追加的器械、輔料應(yīng)及時記錄10分未記錄不得分

一個環(huán)節(jié)達(dá)不到扣

術(shù)前、術(shù)中、體腔關(guān)閉前清點器械、輔料名稱、數(shù)量

20分5分，簽名不全扣2

逐項準(zhǔn)確填寫。器械護(hù)士和巡回護(hù)士分別簽全名

記錄分

要求

危重病人或術(shù)中病情加重的病人，按危重病人護(hù)理記

錄單書寫，術(shù)中輸血應(yīng)根據(jù)情況記錄于危重病人護(hù)理10分未記錄不得分

記錄單或一般護(hù)理記錄單上

手術(shù)所用無菌包的滅菌指示卡，貼于手術(shù)記錄單的背

10分未粘貼不得分

面

其它需要特別說明的事項在“其它”欄內(nèi)注明，各種未注明扣1分，未

5分

特殊用物、質(zhì)量合格證等貼于手術(shù)記錄單的背面粘貼扣1分

護(hù)理文書書寫質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)

項目