消化內(nèi)科常見(jiàn)疾病診療常規(guī)

第七篇消化內(nèi)科常見(jiàn)疾病診療常規(guī)第一章慢性胃炎【概述】慢性胃炎為常見(jiàn)病，隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率升高。1.慢性胃竇炎(B型胃炎)常見(jiàn)，絕大多數(shù)由Hp感染所引起。2.慢性胃體炎(A型胃炎)少見(jiàn)，主要由自身免疫反應(yīng)引起。病變主要是胃體和胃竇，本型常有遺傳因素參與發(fā)病。【臨床表現(xiàn)】病程遷延多無(wú)明顯癥狀，部分有消化不良的表現(xiàn)。(1)有上腹飽脹不適，以進(jìn)餐后加重，(2)無(wú)規(guī)律性隱痛、噯氣、反酸、燒灼感，食欲不振、惡心、嘔吐等。(3)少數(shù)可有上消化道出血表現(xiàn)，一般為少量出血，A型胃炎可出現(xiàn)明顯厭食和體重減輕，可伴有貧血。典型惡性貧血可出現(xiàn)舌炎，舌萎縮和周?chē)窠?jīng)病變?nèi)缢闹杏X(jué)異常，特別在兩足。【診斷】確診主要依賴(lài)胃鏡檢查和胃粘膜活檢。常用輔助檢查有：（1）胃液分析：A型胃酸缺乏。B型不影響胃酸分泌。（2）血清學(xué)。（3）Hp檢測(cè)，可做Hp抗體測(cè)定。（4）維生素B12吸收試驗(yàn)?！局委煛?.一般治療去除致病因素,戒煙酒,避免使用對(duì)胃黏膜有損害的藥物及控制口腔、咽部慢性感染.飲食規(guī)律,清淡,避免暴飲暴食及刺激性食物。2.對(duì)癥治療反酸或胃糜爛、出血者，可給予抑酸劑和粘膜保護(hù)劑；腹脹、惡心、嘔吐者，可給胃動(dòng)力藥；胃痙攣痛者可給予解痙劑。惡性貧血者應(yīng)給予維生素B12和葉酸。3.抗HP治療對(duì)Hp(幽門(mén)螺桿菌)感染引起的慢性胃炎，特別在有活動(dòng)性者，應(yīng)予根除治療。以膠體鉍劑為基礎(chǔ)和以質(zhì)子泵抑制劑為基礎(chǔ)的兩大類(lèi)，即一種膠體鉍劑或一種質(zhì)子泵抑制劑再加上若干種抗菌藥物進(jìn)行治療。第二章胃食管反流病【概述】胃食管反流?。℅ERO,gastroesophageal,reflexdisease）胃食管反流病是指過(guò)多胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀，并可導(dǎo)致食管炎和咽、喉、氣道等食管以外的組織損害。臨床分反流性食管炎和內(nèi)鏡陰性的胃食管反流病，我國(guó)發(fā)病率低于西方國(guó)家?！九R床表現(xiàn)】1.燒心和反酸燒心是指胸骨后劍突下燒灼感，常由胸骨下段向上伸延。常在餐后1小時(shí)出現(xiàn)，臥位、彎腰或腹壓增高時(shí)加重。反酸常伴有燒心。2.吞咽困難和吞咽痛食管功能紊亂引起者，呈間歇性；食管狹窄引起者持續(xù)加重。嚴(yán)重食管炎或食管潰瘍伴吞咽疼痛。3.胸骨后痛疼痛發(fā)生在胸骨后或劍突下，嚴(yán)重時(shí)可為劇烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、頸部、耳后，此時(shí)酷似心絞痛。4.其他癔球癥，咽喉炎、聲嘶。反流物吸入氣管，肺可反復(fù)發(fā)生肺炎?！驹\斷】1.X線檢查反流性食管炎患者的食管鋇餐檢查可顯示下段食管粘膜皺襞增粗，不光滑，可見(jiàn)淺龕影或伴有狹窄等，食管蠕動(dòng)可減弱。2.內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡為診斷反流性食管炎最準(zhǔn)確方法?！局委煛?.一般治療為了減少臥位及夜間反流可將床頭端的床腳抬高15～20cm，以患者感覺(jué)舒適為度。睡前不宜進(jìn)食，白天進(jìn)餐后亦不宜立即臥床，減少增高腹壓的因素。少食使LES壓降低的食物。2.藥物治療(1)H2受體拮抗劑：如西米替丁，雷尼替丁等。能減少24小時(shí)胃酸分泌，不能有效抑制進(jìn)食刺激的胃酸分泌，適用于輕、中癥患者。(2)促胃腸動(dòng)力藥。增加LES壓力，改善食管蠕動(dòng)，促進(jìn)胃排空。(3)質(zhì)子泵抑制劑。如奧美拉唑等，抑酸作用強(qiáng)，適用于癥狀重，有嚴(yán)重食管炎的患者。(4)抗酸藥。僅用于癥狀輕、間歇發(fā)作的患者作為臨時(shí)緩解癥狀用。3.抗反流手術(shù)治療4.并發(fā)癥的治療(1)食管狹窄，多數(shù)內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張，少數(shù)需手術(shù)。(2)Barrett食管，積極藥物治療基礎(chǔ)病變是預(yù)防Barrett發(fā)生和進(jìn)展的重要措施。第三章消化性潰瘍【臨床表現(xiàn)】多數(shù)消化性潰瘍有以下一些特點(diǎn)：①慢性過(guò)程呈反復(fù)發(fā)作，病史可達(dá)幾年甚至十幾年。②發(fā)作呈周期性、季節(jié)性(秋季、冬春之交發(fā)病)，可因精神情緒不良或服NSAID誘發(fā)。③發(fā)作時(shí)上腹痛呈節(jié)律性。1.癥狀上腹痛為主要癥狀，可為鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛，也可僅有饑餓樣不適感。典型者有輕或中度劍突下持續(xù)疼痛。服制酸劑或進(jìn)食可緩解。2.體征潰瘍活動(dòng)時(shí)劍突下可有一固定而局限的壓痛點(diǎn)，緩解時(shí)無(wú)明顯體征。3.特殊類(lèi)型的消化性潰瘍。(1)無(wú)癥狀性潰瘍：約占15％～35％，老年人多見(jiàn)，無(wú)任何癥狀。(2)老年人消化性潰瘍：臨床表現(xiàn)不典型，大多數(shù)無(wú)癥狀或癥狀不明顯、疼痛無(wú)規(guī)律，食欲不振，惡心，嘔吐，體重減輕，貧血癥狀較重。(3)復(fù)合性潰瘍：指胃和十二指腸同時(shí)存在的潰瘍，DU先于GU出現(xiàn)，幽門(mén)梗阻發(fā)生率較單獨(dú)GU或DU高。(4)幽門(mén)管潰瘍，常缺乏典型周期性，節(jié)律性上腹痛餐后很快出現(xiàn)，對(duì)抗酸藥反應(yīng)差，易出現(xiàn)嘔吐或幽門(mén)梗阻，穿孔，出血也較多，內(nèi)科治療差，常要手術(shù)。多發(fā)生于50～60歲之間。(5)球后潰瘍，指發(fā)生于十二指腸球部以下的潰瘍，多發(fā)生于十二指腸乳頭的近端后壁。夜間疼痛和背部放射痛更多見(jiàn)，易并發(fā)出血，藥物治療反應(yīng)差。X線易漏診，應(yīng)用十二指腸低張?jiān)煊拜o助診斷，若球后潰瘍?cè)竭^(guò)十二指腸第二段者，多提示有胃液素瘤。【診斷】輔助檢查1.內(nèi)鏡檢查是確診消化性潰瘍的首選方法。2.上消化道氣鋇雙對(duì)比造影3.胃液分析GU患者胃酸分泌正?；蚪档停糠諨U患者胃酸分泌增加。胃液分析診斷不做常規(guī)應(yīng)用。若BAO＞15mmol／L，MAO＞60mmol／h，BAO／MAO比值＞60％，提示有促胃液素瘤。4.大便隱血試驗(yàn)：DU或GU有少量滲血，該試驗(yàn)可陽(yáng)性，但治療1～2周可轉(zhuǎn)陰。病史中典型的周期性和節(jié)律性上腹痛是診斷的主要線索，確診靠?jī)?nèi)鏡檢查和X線鋇餐檢查。1.x線鋇餐檢查:龕影凸出于胃，十二指腸輪廓之外，外周有一光滑環(huán)堤，周?chē)衬ぽ椛錉?。間接征象不能確診潰瘍。2.內(nèi)鏡檢查:多為圓形或橢圓形直徑多小于1cm邊緣整齊的潰瘍，底部充滿灰黃色或白色滲出物，周?chē)衬こ溲?，水腫，皺襞向潰瘍集中。內(nèi)鏡對(duì)胃后壁潰瘍和巨大潰瘍(DU)比X線鋇餐更準(zhǔn)確?！局委煛恐委熌康脑谟谙∫?、解除癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥。1.一般治療生活要有規(guī)律，工作宜勞逸結(jié)合，原則上需強(qiáng)調(diào)進(jìn)餐要定時(shí)，避免辛辣、過(guò)咸食物及濃茶、咖啡等飲料。牛乳和豆?jié){不宜多飲，戒煙酒，盡可能停服NSAID藥物。2.藥物治療(1)抑制胃酸分泌藥治療：H2RA類(lèi)如西米替丁，雷尼替丁等；PPI類(lèi)，如奧美拉唑等。(2)保護(hù)胃粘膜治療胃粘膜保護(hù)劑主要有三種，即硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀和前列腺素類(lèi)藥物米索前列醇。(3)根除HP治療3.消化性潰瘍治療的策略首先要區(qū)分Hp陽(yáng)性還是陰性。如果陽(yáng)性，則應(yīng)首先抗Hp治療必要時(shí)加2～4周抑酸治療，對(duì)Hp陰性的潰瘍及NSAID相關(guān)潰瘍，可按過(guò)去常規(guī)治療。至于是否進(jìn)行維持治療，應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)因素的有無(wú)，綜合考慮后作出決定。手術(shù)適應(yīng)癥為：①大量出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無(wú)效時(shí)；②急性穿孔；③瘢痕性幽門(mén)梗阻，絕對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥；④內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍；⑤胃潰瘍疑有癌變。第四章腸易激綜合征【概述】腸易激綜合征是一組包括腹痛，腹脹，排便習(xí)慣改變和大便性狀異常，粘液便等表現(xiàn)的臨床綜合征，持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作，經(jīng)檢查，可排除引起這些癥狀的器質(zhì)性疾病。本病是最常見(jiàn)最典型的一種功能性腸道疾病?！九R床表現(xiàn)】臨床診斷參考標(biāo)準(zhǔn)①以腹痛，腹瀉或便秘為主訴，伴有全身性神經(jīng)癥狀(癥狀持續(xù)或反復(fù)超過(guò)3個(gè)月)②一般情況良好，無(wú)消瘦及發(fā)熱，系統(tǒng)體檢僅發(fā)現(xiàn)腹部壓痛；③多次糞常規(guī)及培養(yǎng)(至少3次)均陰性，糞隱血試驗(yàn)陰性；④X線鋇劑灌腸檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，或結(jié)腸有激惹征象；⑤結(jié)腸鏡示部分患者運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)，無(wú)明顯粘液異常，組織學(xué)檢查基本正常；⑥血、尿常規(guī)正常，血沉正常；⑦無(wú)痢疾、血吸蟲(chóng)等寄生蟲(chóng)病史，試驗(yàn)性治療無(wú)效?！局委煛恐饕欠e極尋找并祛除促發(fā)因素和對(duì)癥治療，強(qiáng)調(diào)綜合治療和個(gè)體化治療。1.一般治療2.藥物治療(1)胃腸解痙藥抗膽堿藥物如阿托品，普魯苯辛等可作為癥狀重的腹痛的短期對(duì)癥治療。鈣通道阻滯劑如匹維溴銨對(duì)腹痛、腹瀉有一定療效。新促動(dòng)藥美沙必利對(duì)結(jié)腸有促動(dòng)作用，對(duì)以便秘為主患者有效。(2)止瀉藥洛哌丁胺或復(fù)方地芬諾酯，適用于腹瀉癥狀較重者，但不宜長(zhǎng)期使用。(3)瀉藥不宜長(zhǎng)期使用。半纖維素或親水膠體，是治療便秘比較理想的藥物，如車(chē)前子制劑和天然高分子多聚糖等。(4)抗抑郁藥，如阿米替林或丙米嗪等。(5)其他腸道菌群調(diào)節(jié)藥，可糾正腸道菌群失調(diào)，促胃腸動(dòng)力藥，有助便秘改善。3.心理和行為療法包括心理治療、催眠術(shù)、生理反饋療法。第五章肝硬化【概述】是—種以肝細(xì)胞廣泛變性壞死組織彌漫性纖維化，假小葉和再生結(jié)節(jié)形成，正常肝小葉結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞為特征的慢性進(jìn)行性肝病。臨床上多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門(mén)靜脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出血，肝性腦病，繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥?！九R床表現(xiàn)】1.代償期癥狀較輕，缺乏特異性。以乏力、食欲減退出現(xiàn)較早，可伴有腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉等，多呈間歇性，因勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，經(jīng)休息或治療后可緩解?；颊郀I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)一般，肝輕度大，質(zhì)地結(jié)實(shí)或偏硬，無(wú)或有輕度壓痛，脾輕或中度大。肝功能檢查結(jié)果正常或輕度異常。2.失代償期(1)肝功能減退的臨床表現(xiàn)：①全身癥狀一般情況與營(yíng)養(yǎng)狀況較差，消瘦乏力，精神不振，嚴(yán)重者衰弱而臥床不起。皮膚干枯，面色黝暗無(wú)光澤(肝病面容較為特征性表現(xiàn))，可有不規(guī)則低熱、舌質(zhì)絳紅光剝，夜盲及浮腫等。②消化道癥狀食欲不振，甚至厭食，進(jìn)食后常感上腹飽脹不適，惡心或嘔吐，對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)耐受性差，稍進(jìn)油膩肉食，易引起腹瀉，患者因腹水和胃腸積氣終日腹脹難受。這些癥狀產(chǎn)生多與門(mén)靜脈高壓時(shí)胃腸道瘀血水腫，消化道吸收障礙，腸道菌叢失調(diào)等有關(guān)。半數(shù)以上患者有輕度黃疸，少數(shù)有中、重度黃疸，提示肝細(xì)胞有進(jìn)行性或廣泛壞死。③出血傾向和貧血，常有鼻出血，牙齦出血胃腸出血等傾向，與肝合成凝血因子減少，脾功能亢進(jìn)，毛細(xì)血管脆性增加等有關(guān)。貧血癥狀多與營(yíng)養(yǎng)不良，腸道吸收障礙，胃腸失血，脾亢等因素有關(guān)。④內(nèi)分泌紊亂主要有雌激素增多，雄激素減少，有時(shí)糖皮質(zhì)激素亦減少。在男性患者常有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育等；女性有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等?；颊呙娌俊㈩i、上胸、肩背和上肢等上腔靜脈引流區(qū)域出現(xiàn)蜘蛛痣和(或)毛細(xì)血管擴(kuò)張；在手掌大魚(yú)際、小魚(yú)際和指端腹側(cè)部位有紅斑，稱(chēng)為肝掌，肝對(duì)醛固酮和抗利尿激素滅能作用減弱，鈉水潴留使尿量減少和浮腫，腹水形成和加重。患者面部和其他暴露部位，可見(jiàn)皮膚色素沉著。(2)門(mén)靜脈高壓癥三大臨床表現(xiàn)如下：①脾大多為輕、中度大，部分可達(dá)臍下。晚期脾大常伴有脾功能亢進(jìn)。②側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放a.食管和胃底靜脈曲張；b.腹壁靜脈曲張，外觀呈水母頭狀。c.痔靜脈擴(kuò)張，有時(shí)擴(kuò)張形成痔核。③腹水是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)，腹水形成的機(jī)制為鈉、水的過(guò)量潴留，與下列腹腔局部因素和全身因素有關(guān)：Ⅰ門(mén)靜脈壓增高；Ⅱ低白蛋白血癥，白蛋白低于30g／L時(shí)，血漿膠滲降低，血漿外滲；Ⅲ淋巴液生成過(guò)多；Ⅳ繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加；V抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加；Ⅵ有效循環(huán)血容量不足，腎交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，前列腺素、心房肽等活性降低，導(dǎo)致腎血流量、排鈉和排尿量減少。腹水出現(xiàn)前常有腹脹，大量腹水使腹部膨隆、腹壁繃緊發(fā)亮，狀如蛙腹，患者行走困難，有時(shí)膈顯著抬高，出現(xiàn)端坐呼吸和臍疝。部分患者伴有胸水，多見(jiàn)于右側(cè)。肝觸診早期表面尚平滑，晚期可觸及結(jié)節(jié)或顆粒狀，通常無(wú)壓痛。小結(jié)節(jié)性肝硬化起病多隱匿，門(mén)靜脈高壓癥不如血吸蟲(chóng)病性肝纖維化突出，肝功能減退不如大結(jié)節(jié)性肝硬化顯著。大結(jié)節(jié)性肝硬化起病急、進(jìn)展快，以肝功能損害為嚴(yán)重，早期可有中度以上黃疸，血吸蟲(chóng)病性肝纖維化的臨床表現(xiàn)以門(mén)靜脈高壓癥為主，巨脾多見(jiàn)，黃疸、蜘蛛痣則少見(jiàn)?！据o助檢查】:肝功能試驗(yàn)肝纖維化指標(biāo)影象學(xué)檢查肝活組織檢查肝炎病毒學(xué)指標(biāo)【診斷】診斷主要根據(jù)為：①有病毒性肝炎、長(zhǎng)期飲酒等有關(guān)病史；②有肝功能減退和門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)；③肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬有結(jié)節(jié)感；④肝功能試驗(yàn)常有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；⑤肝活組織檢查見(jiàn)假小葉形成?！局委煛?.一般治療(1)休息代償期患者宜適當(dāng)減少活動(dòng)，注意勞逸結(jié)合可參加輕工作；失代償期患者應(yīng)以臥床休息為主。(2)飲食以高熱量、高蛋白質(zhì)和維生素豐富而易消化的食物為宜。肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時(shí)，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)；有腹水時(shí)飲食應(yīng)少鹽或無(wú)鹽。禁酒及避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物，禁用損耗害肝臟的藥物。(3)支持治療失代償期患者多有惡心嘔吐，宜靜脈輸人高滲葡萄糖液以補(bǔ)充熱量，輸液中加入VitC，胰島素，氯化鉀等，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。較重者可用復(fù)方氨基酸，白蛋白等。2.藥物治療抗纖維化治療有重要意義，可用秋水仙堿。中醫(yī)藥治療一般常用活血化瘀藥為主，按病情辨證施治。3.腹水的治療(1)限制鈉、水的攝入，每日攝鈉500～800mg，進(jìn)水1000ml左右。(2)利尿劑螺內(nèi)酯和呋塞米聯(lián)合應(yīng)用，可起協(xié)同作用，并減少電解質(zhì)紊亂。原則上先用螺內(nèi)酯。根據(jù)尿鈉／尿鉀比值選擇合適藥物。(3)放腹水加輸注白蛋白(4)提高血漿膠體滲透壓每周定期少量、多次靜脈輸注鮮血或白蛋白。(5)腹水濃縮回輸治療難治性腹水。取出5000ml，濃縮成500ml，靜脈回輸。(6)腹腔～頸靜脈引流經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)，但腹水感染或疑有癌性腹水者，禁用。4.門(mén)靜脈高壓癥的手術(shù)治療5.并發(fā)癥治療(1)上消化道出血應(yīng)采取急救措施，包括：靜臥、禁食、迅速補(bǔ)充有效血容量、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)(靜脈輸液、輸鮮血)以糾正出血性休克和采取有效止血措施及預(yù)防肝性腦病等。(2)自發(fā)性腹膜炎(治療原則要牢記)強(qiáng)調(diào)早期、足量和聯(lián)合應(yīng)用抗菌物，一經(jīng)診斷就立即進(jìn)行，選用主要針對(duì)革蘭陰性桿菌并兼顧革蘭陽(yáng)性球菌的抗菌藥物，選擇2～3種聯(lián)合應(yīng)用，然后根據(jù)治療的反應(yīng)和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，考慮調(diào)整抗菌藥物；開(kāi)始數(shù)天劑量宜大，病情穩(wěn)定后減量；由于本并發(fā)癥容易復(fù)發(fā)，用藥時(shí)間不得少于2周?？赏瑫r(shí)腹腔內(nèi)注射抗生素配合治療。(3)肝腎綜合征①迅速控制上消化道大量出血、感染等誘發(fā)因素；②嚴(yán)格控制輸液量，量出為入，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡；③輸注右旋糖酐、白蛋白，或濃縮腹水回輸提高循環(huán)血容量，改善腎血流，在擴(kuò)容基礎(chǔ)上應(yīng)用利尿劑；④血管活性藥如八肽加壓素，多巴胺可改善腎血流量，增加腎小球?yàn)V過(guò)率；⑤避免強(qiáng)烈利尿、單純大量放腹水及服用損害腎功能的藥物等。6.肝移植手術(shù)第六章原發(fā)性肝癌【臨床表現(xiàn)】原發(fā)性肝癌起病隱匿，早期缺乏典型癥狀。中晚期肝癌癥狀如下：1.肝區(qū)疼痛多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛，肝痛是由于肝包膜被增長(zhǎng)快速的腫瘤牽拉所引起。若病變侵犯膈，疼痛可牽涉右肩。當(dāng)肝表面的癌結(jié)節(jié)破裂，壞死的癌組織及血液流入腹腔時(shí)，可突然發(fā)生劇痛，從肝區(qū)延至全腹；產(chǎn)生急腹癥的表現(xiàn)，如出血多，可致休克暈厥。2.肝腫大肝呈進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而不整齊，常有不同程度的壓痛。肝癌突出于右肋弓下或劍突下時(shí)，上腹可呈現(xiàn)局部隆起或飽滿，如癌位于膈面，則主要表現(xiàn)為膈抬高而肝下緣可不腫大。位于肋弓下的癌結(jié)節(jié)最易被觸到。有時(shí)癌腫壓迫血管，可在相應(yīng)腹壁區(qū)聽(tīng)到吹風(fēng)樣雜音。3.黃疸晚期出現(xiàn)，一般因肝細(xì)胞損害或由于癌塊壓迫或侵犯肝門(mén)附近的膽管，或由于癌組織或血塊脫落引起膽道梗阻所致。4.肝硬化征象伴有肝硬化門(mén)靜脈高壓者可有脾大、腹水、靜脈側(cè)支循環(huán)形成等表現(xiàn)。腹水很快增多，一般為漏出液?？捎醒愿顾?，多因癌腫侵犯肝包膜或向腹腔內(nèi)破潰引起。5.惡性腫瘤的全身性表現(xiàn)有進(jìn)行性消瘦、食欲不振、發(fā)熱、乏力、營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等，少數(shù)肝癌者，可有特殊的全身表現(xiàn)，稱(chēng)為伴癌綜合征。以自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥較常見(jiàn)，其他罕見(jiàn)的有高血脂、高血鈣、類(lèi)癌綜合征等。6.轉(zhuǎn)移灶癥狀肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移早，多數(shù)轉(zhuǎn)移至肺、腎上腺、骨、胸腔、腦等部位引起相應(yīng)的癥狀，胸腔轉(zhuǎn)移以右側(cè)多見(jiàn)，可有胸水征?！据o助檢查】1.甲胎蛋白測(cè)定(AFP)AFP的定期觀測(cè)對(duì)判斷肝癌的病情，術(shù)后復(fù)發(fā)和估計(jì)預(yù)后有重要價(jià)值。標(biāo)準(zhǔn)：①AFP＞500μg／L持續(xù)4周②AFP由低逐漸升高不降③AFP在200μg／L以上的中等水平持續(xù)8周。2.其他肝癌標(biāo)志物血清巖藻糖苷酶（Afu）等；GGT2(γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶同工酶Ⅱ)在原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌的陽(yáng)性率達(dá)90%。3.B型超聲顯像，可顯示直徑為2cm以上的腫瘤。4.電子計(jì)算機(jī)X線體層顯像(CT)，可顯示直徑2cm以上的腫瘤，如結(jié)合肝動(dòng)脈造影(CTA)或注射碘油的肝動(dòng)脈造影(1ipoidol-CTA)，對(duì)1cm以下腫瘤的檢出率可達(dá)80％以上，是診斷小肝癌和微小肝癌的最佳方法。5.X線肝血管造影，選擇性腹腔動(dòng)脈和肝動(dòng)脈造影可顯示直徑在1cm以上的癌結(jié)節(jié)，陽(yáng)性率達(dá)87％，結(jié)合AFP，陽(yáng)性結(jié)果，可用于診斷小肝癌。DSA(數(shù)字減影肝動(dòng)脈造影)可顯示1.5cm直徑的小肝癌。【診斷】對(duì)凡有肝病史的中年、尤其是男性患者有不明原因的肝區(qū)疼痛，消瘦，進(jìn)行性肝腫大，應(yīng)作AFP測(cè)定和上述檢查。爭(zhēng)取早期診斷。對(duì)高危人群檢測(cè)AFP結(jié)合超聲顯像檢查每年1～2次是發(fā)現(xiàn)早期肝癌的基本措施。AFP持續(xù)低濃度增高但轉(zhuǎn)氨酶正常，往往是亞臨床肝癌的主要表現(xiàn)。在排除活性肝病，妊娠，胚胎瘤外，AFP＞500μg／L持續(xù)1月，或AFP＞200μg／L持續(xù)8周，可確診原發(fā)性肝癌?！局委煛浚ㄒ唬┦中g(shù)治療是最好的方法，手術(shù)適應(yīng)征為：①診斷明確；估計(jì)病變局限于一葉或半肝者，②肝功能代償良好，凝血酶原時(shí)間不低于正常的50％，無(wú)明顯黃疸，腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，③心肺腎功能良好，能耐受手術(shù)者。（二）局部治療1、肝動(dòng)脈栓塞化療(TAE)為非手術(shù)首選方法。2、無(wú)水酒精注射療法（PEI）3、物理療法微波、射頻消融高功率聚焦超聲、激光等（三）生物和免疫治療（四）綜合治療第七章結(jié)核性腹膜炎【臨床表現(xiàn)】1.全身癥狀結(jié)核病毒血癥常見(jiàn)，主要是發(fā)熱和盜汗。熱型以低熱與中等熱為最多，約1／3患者有弛張熱，少數(shù)可呈稽留熱。高熱伴有明顯毒血癥者，主要見(jiàn)于嚴(yán)重結(jié)核病的患者，營(yíng)養(yǎng)不良，表現(xiàn)為浮腫、消瘦、蒼白、口角炎、舌炎、維生素A缺乏癥等。2.腹痛早期腹痛不明顯，以后可出現(xiàn)持續(xù)性隱痛或鈍痛，疼痛多位于臍周、下腹，有時(shí)在全腹，與腹膜炎本身和合并其他部位感染有關(guān)。3.腹部觸診腹壁柔韌感，但應(yīng)排除血腹癥和腹膜癌患者。4.腹水腹水量超過(guò)1000ml可有轉(zhuǎn)移性濁音。結(jié)核性腹膜炎的腹水以少量至中量者為多。5.腹部腫塊多見(jiàn)于粘連型或干酪型，常位于臍周。邊緣不整，表面不平。6.其他，腹瀉常見(jiàn)，一般每日不超過(guò)3～4次，糞便多呈糊樣。有時(shí)腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，可伴肝腫大?！据o助檢查】1.血象顯示白細(xì)胞正常或增高；半數(shù)以上的病人有不同程度的貧血；血沉一般增快，可作為結(jié)核病活動(dòng)性的指標(biāo)；結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性對(duì)診斷本病有幫助。2.腹水檢查3.腹部影像學(xué)檢查4.腹腔鏡檢查【診斷】結(jié)核性腹膜炎的診斷依據(jù)是：①青壯年患者，有結(jié)核病史，伴有其他器官結(jié)核病證據(jù)；②發(fā)熱原因不明2周以上，伴有腹痛、腹脹、腹水或(和)腹部腫塊，腹部壓痛或(和)腹壁柔韌感；③腹腔穿刺獲得腹水，為滲出性質(zhì)，以淋巴細(xì)胞為主，一般細(xì)菌培養(yǎng)陰性，腹水細(xì)胞學(xué)檢查未找到癌細(xì)胞；④X線胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象；⑤結(jié)核菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性。典型病例可作出臨床診斷，給予抗結(jié)核治療(2周以上)有效可確診。有游離腹水病例，行腹腔鏡檢查并作活檢，符合結(jié)核改變可確診。有廣泛腹膜粘連者腹腔鏡檢查屬禁忌，需結(jié)合B超等檢查排除腹腔腫瘤，有手術(shù)指征者剖腹探查?！局委煛勘静≈委煹年P(guān)鍵是堅(jiān)持早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則、全程抗結(jié)核化學(xué)藥物治療。1.抗結(jié)核化學(xué)藥物治療必須強(qiáng)調(diào)全程規(guī)則治療；對(duì)粘連型或干酪型病例，應(yīng)加強(qiáng)抗結(jié)核化療藥物的聯(lián)合應(yīng)用，并適當(dāng)延長(zhǎng)抗結(jié)核化療的療程。2.如有大量腹水，可適當(dāng)放腹水以減輕癥狀。3.有血行播散或嚴(yán)重結(jié)核毒性癥狀者，抗結(jié)核藥物化療同時(shí)，可加腎上腺糖皮質(zhì)激素短期治療。4.手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)征包括：①并發(fā)完全性、急性腸梗阻，或有不完全性、慢性腸梗阻經(jīng)內(nèi)科治療而未見(jiàn)好轉(zhuǎn)者；②腸穿孔引起急性腹膜炎，或局限性化膿性腹膜炎經(jīng)抗生素治療而未見(jiàn)好轉(zhuǎn)者；③腸瘺經(jīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)與抗結(jié)核化療而未能閉合者；④當(dāng)本病診斷有困難，和腹內(nèi)腫瘤或某些原因引起的急腹癥不能鑒別時(shí)，可考慮剖腹探查。第八章潰瘍性結(jié)腸炎【概述】本病又稱(chēng)非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，是一種原因不明的直腸和結(jié)腸炎性疾病，呈連續(xù)性，非節(jié)段分布，病變主要限于大腸粘膜和粘膜下層，以腹瀉、粘液膿血便、腹痛、里急后重等為主要表現(xiàn)，多有活動(dòng)期和緩解期反復(fù)慢性病程?！九R床表現(xiàn)】病程呈慢性經(jīng)過(guò)，多表現(xiàn)為發(fā)作期與緩解期交替，少數(shù)癥狀持續(xù)并逐漸加重。1.消化系統(tǒng)表現(xiàn)(1)腹瀉一般都有腹瀉，糊狀大便，活動(dòng)期有粘液膿血，里急后重常見(jiàn)，腹瀉和便秘可交替出現(xiàn)。輕者每日便2～4次，重者每日便10次以上。(2)腹痛一般輕度至中度腹痛，系左下腹或下腹的陣痛，亦可涉及全腹。有疼痛—便意—便后緩解的規(guī)律。若并發(fā)中毒性結(jié)腸擴(kuò)張或炎癥波及腹膜，有持續(xù)性劇烈腹痛。(3)其他癥狀可有腹脹，嚴(yán)重病例有食欲不振、惡心、嘔吐。(4)體征輕、中型患者僅有左下腹輕壓痛，有時(shí)可觸及痙攣的腸壁增厚的降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸。重型和暴發(fā)型患者常有明顯壓痛和鼓腸。若有腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱應(yīng)注意中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔等并發(fā)癥。2.全身癥狀一般出現(xiàn)在中、重型患者，發(fā)熱少見(jiàn)，活動(dòng)期有低度至中度發(fā)熱。3.腸外表現(xiàn)可伴有多種腸外表現(xiàn)，如：外周關(guān)節(jié)炎，結(jié)節(jié)性紅斑，鞏膜外層炎等，但發(fā)病率較克隆病為低。4.臨床分型可分初發(fā)、慢性復(fù)發(fā)、慢性持續(xù)、急性暴發(fā)等型。從病程可分輕、中、重三級(jí)。【輔助檢查】1.血液檢查貧血多由慢性失血、營(yíng)養(yǎng)不良所致，白細(xì)胞升高，血沉和C反應(yīng)蛋白升高是活動(dòng)期的標(biāo)志，緩解期血α2球蛋白增加為復(fù)發(fā)先兆，嚴(yán)重者凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，凝血因子Ⅷ活性升高，血清白蛋白及鈉、鉀氯降低。2.糞便檢查粘液膿血便，無(wú)特異病原體。3.鋇劑灌腸應(yīng)用氣鋇雙重對(duì)比造影。病變以直腸、乙狀結(jié)腸為主，彌漫病變。多發(fā)性淺潰瘍，管壁邊緣毛糙呈毛刺狀或鋸齒狀，亦可呈多個(gè)小的圓形或卵圓形充盈缺損，腸壁變硬，可呈鉛管狀。重型和暴發(fā)型的病人不宜行鋇餐灌腸以免加重病情或誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸。4.結(jié)腸鏡檢查有確診價(jià)值，可見(jiàn)直腸、乙狀結(jié)腸彌漫性病變，病變之間無(wú)正常粘膜，粘膜呈細(xì)顆粒狀，有糜爛及淺潰瘍，脆性增加，易出血，后期可見(jiàn)炎性息肉。【診斷】具有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作腹瀉和粘液血便、腹痛，伴有(或不伴)不同程度全身癥狀者，在排除細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲(chóng)病、腸結(jié)核等感染性腸炎及Crohn病、缺血性腸炎、放射性腸炎等基礎(chǔ)上，具有結(jié)腸鏡檢查特征性改變中至少1項(xiàng)及粘膜活檢或具有X線鋇劑灌腸檢查征象中至少1項(xiàng)，可以診斷本??；臨床表現(xiàn)不典型而有典型結(jié)腸鏡檢查表現(xiàn)或典型X線鋇劑灌腸檢查表現(xiàn)者也可診斷本病【治療】主要采用內(nèi)科治療，治療目的是控制急性發(fā)作，維持緩解，減少?gòu)?fù)發(fā)，防治并發(fā)癥。1.一般治療強(qiáng)調(diào)休息、飲食和營(yíng)養(yǎng)。對(duì)活動(dòng)期患者應(yīng)充分休息，并予流質(zhì)飲食，好轉(zhuǎn)后改為富含營(yíng)養(yǎng)、少渣飲食。重癥或暴發(fā)型患者應(yīng)入院治療，及時(shí)糾正水，電解質(zhì)平衡紊亂，貧血者可輸血，低蛋白血癥者輸注入血清白蛋白。病情嚴(yán)重應(yīng)禁食，并予完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療。2.藥物治療(1)氨基水楊酸制劑柳氮磺胺吡啶(SASP)是治療本病的常用藥物，適用于輕、中型或重型經(jīng)腎上腺糖皮質(zhì)激素治療已有緩解患者。(2)糖皮質(zhì)激素基本作用機(jī)制為非特異性抗炎和抑制免疫反應(yīng)。適用于對(duì)氨基水楊酸制劑療效不佳的輕、中型患者，特異適用于重型活動(dòng)期患者及暴發(fā)型患者。注意減藥速度不要太快以防反跳，減量期間加用氨基水楊酸制劑逐漸接替激素治療。病變局限在直腸、乙狀結(jié)腸者，可用琥珀酸鈉、氫化可的松、潑尼松龍或地塞米松加生理鹽水作保留灌腸。(3)免疫抑制劑硫唑嘌呤可試用于對(duì)糖皮質(zhì)激素治療效果不佳或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素依賴(lài)的慢性活動(dòng)性病例。3.手術(shù)治療緊急手術(shù)指征為：并發(fā)大出血、腸穿孔、重型患者特別是合并中毒性結(jié)腸擴(kuò)張經(jīng)積極內(nèi)科治療無(wú)效且伴嚴(yán)重毒血癥者。擇期手術(shù)指征：①并發(fā)結(jié)腸癌變；②慢性活動(dòng)性病例內(nèi)科治療效果不理想而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，或雖然用糖皮質(zhì)激素可控制病情但副作用太大不能耐受者。一般采用全結(jié)腸切除加回腸造瘺術(shù)。第九章急性胰腺炎【臨床表現(xiàn)】1.癥狀(1)腹痛為本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，多數(shù)為突然起病，急性腹痛，常在飲酒和飽餐后發(fā)生，可為鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛，呈持續(xù)性，可有陣發(fā)性加劇，可向腰背部呈帶狀放射，取彎腰抱膝位可減輕疼痛，進(jìn)食可加劇。疼痛部位多在中上腹。水腫型腹痛3～5天即緩解。出血壞死型，腹部劇痛延續(xù)較長(zhǎng)，可引起全腹痛。(2)惡心、嘔吐及腹脹嘔吐后腹痛并不減輕。出血壞死型同時(shí)有腹脹甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。(3)發(fā)熱中度以上發(fā)熱，持續(xù)3～5天，有繼發(fā)感染，可呈弛張熱。(4)低血壓或休克僅見(jiàn)于出血壞死型胰腺炎，提示有大量胰腺組織壞死。(5)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂多有輕重不等的脫水，嘔吐頻繁可有代謝性堿中毒。重癥者尚有明顯脫水與代謝性酸中毒，伴血鉀、血鎂、血鈣降低。(6)其他如急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，患者突然發(fā)生進(jìn)行性呼吸窘迫，過(guò)度換氣、發(fā)紺、焦慮、出汗等，常規(guī)氧療不能緩解；急性腎衰竭；心力衰竭與心律失常；胰性腦病表現(xiàn)為精神異常、定向力缺乏、精神混亂，伴有幻想、幻覺(jué)、躁狂狀態(tài)等。2.體征急性水腫型胰腺炎患者腹部體征較輕，多數(shù)有上腹壓痛，但常與主訴腹痛程度不相符，可有腹脹和腸鳴音減少，無(wú)肌緊張和反跳痛。急性出血壞死型患者出現(xiàn)急性腹膜炎體征，腹肌緊張，全腹顯著壓痛和反跳痛。伴麻痹性腸梗阻而有明顯腹脹者，腸鳴音弱或消失?？沙霈F(xiàn)腹水征，腹水多呈血性，少數(shù)患者兩側(cè)肋腹部皮膚呈暗灰藍(lán)色，稱(chēng)Grey-Turner征；臍周?chē)つw青紫，稱(chēng)Cullen征，可出現(xiàn)黃疸?；颊叩脱}引起手足搐搦者，為預(yù)后不佳表現(xiàn)。3.并發(fā)癥：(1)局部并發(fā)癥：胰腺膿腫與假性囊腫，主要發(fā)生在出血壞死性胰腺炎。(2)全身并發(fā)癥：如ARDS，急性腎衰，敗血癥，心律失常，心力衰竭，DIC，肺炎等?！据o助檢查】1.血白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.血尿淀粉酶3.腹水或胸水淀粉酶4.血鈣測(cè)定5.影像學(xué)檢查腹部B超和CT【診斷】根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，水腫型患者有劇烈而持續(xù)的上腹部疼痛，惡心，嘔吐，輕度發(fā)熱，上腹部壓痛，但無(wú)腹肌緊張，同時(shí)有血清和(或)尿淀粉酶顯著升高及CAm／CCr％比值增高，出血壞死型患者早期有以下表現(xiàn)：①全腹劇痛及出現(xiàn)腹肌強(qiáng)直、腹膜刺激征時(shí)；②煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點(diǎn)狀等休克癥狀時(shí)；③血鈣顯著下降到2mmol／L以下；④腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹水；⑤與病情不相適應(yīng)的血尿淀粉酶突然下降；⑥腸鳴音顯著降低、腸脹氣等麻痹性腸梗阻；⑦Grey-Turner征或Cullen征；⑧正鐵血白蛋白陽(yáng)性；⑨肢體出現(xiàn)脂肪壞死；⑩消化道大量出血；低氧血癥；白細(xì)胞＞18×109/L及血尿素氮＞14.3mmol／L，血糖＞11.2mmol／L(無(wú)糖尿病史)?！局委煛看蠖鄶?shù)急性水腫型胰腺炎經(jīng)3～5天積極治療常可治愈。出血壞死型胰腺炎必須采取綜合性措施。1.內(nèi)科治療，綜合治療措施。(1)監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征。(2)維持水、電解質(zhì)平衡，保持血容量，應(yīng)給予白蛋白、鮮血及血漿代用品，右旋糖酐。并應(yīng)早期給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。(3)解痙鎮(zhèn)痛阿托品或山莨菪堿肌注，疼痛劇烈者同時(shí)加用哌替啶，不用嗎啡。吲哚美辛可鎮(zhèn)痛退熱，亦可同時(shí)或早期應(yīng)用前列腺素以改善胰腺微血管通透性。(4)減少胰腺外分泌可采用：①禁食及胃腸減壓；②抗膽堿藥、山莨菪堿，對(duì)腸麻痹者尤不宜用；③H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑靜脈給藥；④胰高糖素、降鈣素和生長(zhǎng)抑素能抑制胰液分泌。(5)抗生素①氧氟沙星；②環(huán)丙沙星；③克林霉素；④亞胺培南—西拉司丁鈉；⑤頭孢噻肟鈉、頭孢唑肟、哌拉西林鈉可作為二線藥物選用。并應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑或替硝唑。(6)抑制胰酶活性適用于出血壞死型胰腺炎的早期，如抑肽酶等。(7)腹膜透析適用于出血壞死型胰腺炎伴腹腔內(nèi)大量滲液者，或伴急性腎衰竭者。(8)處理多器官功能衰竭(MSOF)。2.內(nèi)鏡-oddi括約肌切開(kāi)術(shù)。3.中醫(yī)中藥。4.外科治療。手術(shù)適應(yīng)征有：①診斷未明確與其他急腹癥如胃腸穿孔難于鑒別時(shí)；②出血壞死型胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效；③胰腺炎并發(fā)膿腫、假囊腫、彌漫性腹膜炎、腸麻痹壞死時(shí)；④膽源性胰腺炎處于急性狀態(tài)。5.藥物如噻嗪類(lèi)利尿劑、硫唑嘌呤、糖皮質(zhì)激素輔助治療。第十章上消化道出血【概述】上消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage)系指屈氏(Tretiz)韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血；胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬此范圍。上消化道大量出血一般指在數(shù)小時(shí)內(nèi)的失血量超出1000ml或循環(huán)血容量20％，其主要臨床表現(xiàn)為嘔血和(或)黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周?chē)h(huán)衰竭。這是臨床常見(jiàn)的急癥?！九R床表現(xiàn)】1.嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。上消化道大量出血之后，均有黑糞，但不一定有嘔血。出血部位在幽門(mén)以下者可只表現(xiàn)為黑糞，在幽門(mén)以上者常兼有嘔血。然而，幽門(mén)以上的病變?nèi)缡彻芑蛭傅牟∽兂鲅枯^小或出血速度較慢，往往并無(wú)嘔血，僅見(jiàn)黑糞。幽門(mén)以下的病變?nèi)缡改c病變出血量較大、速度快，血液可反流入胃，除黑糞外，也可有嘔血。嘔血多棕褐色，呈咖啡渣樣，這是由于血液經(jīng)胃酸作用而形成正鐵血紅素所致。但如出血量大，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出，則為鮮紅或兼有血塊。黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮，系血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用而形成硫化鐵所致。2.失血性周?chē)h(huán)衰竭上消化道大量出血所表現(xiàn)的急性周?chē)h(huán)衰竭，其程度輕重隨出血量大小和失血速度快慢而異。出血量較大、失血較快者，由于循環(huán)血容量迅速減少，靜脈回心血量相應(yīng)不足，導(dǎo)致心排血量明顯降低，可引起一系列臨床表現(xiàn)，如頭昏、心悸、出汗、惡心、口渴或暈厥等。3.發(fā)熱多數(shù)病人在休克被控制后出現(xiàn)低熱，一般不超過(guò)38．5℃，可持續(xù)3～5天。循環(huán)血容量減少，周?chē)h(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙，再加以貧血的影響，可能是引起發(fā)熱的原因。4.氮質(zhì)血癥在上消化道大量出血后，血中尿素氮濃度常增高，稱(chēng)為腸性氮質(zhì)血癥。一般于一次出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升，約24～48小時(shí)可達(dá)高峰，大多不超出6．7mmol／L(40mg／d1)，3～4日后才降至正常。腸性氮質(zhì)血癥主要是由于大量血液進(jìn)入腸道，其蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收引起。5.血象上消化道大量出血后均有急性失血后貧血。在出血的早期，血紅蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積均無(wú)變化，因此血象檢查不能作為早期診斷和病情觀察的依據(jù)。在出血后，組織液滲入血管內(nèi)，使血液稀釋?zhuān)话沩毥?jīng)3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血，其程度取決于失血量外，還和出血前有無(wú)貧血基礎(chǔ)、出血后液體平衡狀況等因素有關(guān)?；颊哂屑?xì)胞正色素性貧血。在出血后骨髓有明顯代償性增生，可暫時(shí)出現(xiàn)大細(xì)胞性貧血，周?chē)梢?jiàn)晚幼紅細(xì)胞與嗜多染性紅細(xì)胞。出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織細(xì)胞即見(jiàn)增高。上消化道大量出血后2～5小時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升達(dá)1萬(wàn)～2萬(wàn)，血止后2～3天才恢復(fù)正常。但在肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，如同時(shí)有脾功能亢進(jìn)，，則白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高?！驹\斷】強(qiáng)調(diào)行急診胃鏡檢查，也就是發(fā)病24小時(shí)內(nèi)行胃鏡檢查，同時(shí)行內(nèi)鏡下治療。對(duì)于活動(dòng)性出血且內(nèi)鏡檢查陰性者行選擇性血管造影?！局委煛?.一般急救措施應(yīng)對(duì)出血性休克采取搶救措施。須臥床休息，保持安靜。目前不主張用頭低位，以免影響呼吸功能，宜取平臥位并將下肢抬高。保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧，要避免嘔血時(shí)血液吸入引起窒息。對(duì)肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類(lèi)藥物。應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，對(duì)病情作嚴(yán)密觀察，包括：①?lài)I血與黑糞情況；②神志變化；③脈搏、血壓與呼吸情況；④肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤；⑤周?chē)o脈特別是頸靜脈充盈情況；⑥每小時(shí)尿量；⑦定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮；③必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定，老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護(hù)。2.積極補(bǔ)充血容量立即配血，盡快用大號(hào)針進(jìn)行靜脈輸液，或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液與測(cè)量中心靜脈壓。輸液開(kāi)始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其他血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量。補(bǔ)液量根據(jù)估計(jì)的失血量來(lái)決定，但右旋糖酐于24小時(shí)內(nèi)不宜超過(guò)1000ml。應(yīng)及早輸入足量全血，以恢復(fù)血容量與有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90～100g/L。庫(kù)血含氨量較多，在肝硬化病人可誘發(fā)肝性腦病，宜用鮮血。應(yīng)注意避免因輸液、輸血過(guò)多而引起肺水腫。老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸液量。3.止血措施(1)藥物治療可用去甲腎上腺素8mg加入100ml水中分次口服，或作鼻胃管滴注。也可用血管加壓素10U加入5％葡萄糖液200ml中，于20分鐘內(nèi)緩慢靜脈滴注，用以降低門(mén)靜脈壓。對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂出血有止血效果，必要時(shí)可重復(fù)靜脈滴注，但每日不超過(guò)3次為宜。血管加壓素宜在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下應(yīng)用，滴注不可過(guò)快，慎防引起高血壓、心律失?；蛐募∪毖煌瑫r(shí)舌下含服硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯。生長(zhǎng)抑素及其擬似物:14肽天然生長(zhǎng)抑素及奧曲肽止血效果肯定、無(wú)明顯不良反應(yīng)。在急性胃粘膜損害或消化性潰瘍出血時(shí)，西米替丁靜滴或雷尼替丁靜脈滴注，也可用法莫替丁或奧美拉唑靜脈滴注(2)三腔氣囊管壓迫止血適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血。經(jīng)口或鼻腔送入三腔管，進(jìn)入胃腔后充氣使管端的氣囊膨脹，然后向外牽引，用以壓迫胃底的曲張靜脈。此時(shí)再充氣使位于食管下段的氣囊膨脹，即可壓迫食管的曲張靜脈，一般均獲得滿意的止血效果。操作中必須警惕置管引起的血液反流進(jìn)入氣管而致窒息。置管24小時(shí)后宜放出氣囊空氣，以防氣囊壓迫過(guò)久可能導(dǎo)致粘膜糜爛；必要時(shí)可再重復(fù)充盈氣囊。在出血停止后24小時(shí)，可放出氣囊空氣，繼續(xù)置管觀察，如24小時(shí)內(nèi)未再出血，即可拔管。第十一章消化內(nèi)科常用技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié)腹腔穿刺術(shù)腹膜腔穿刺術(shù)常用于檢查腹腔積液的性質(zhì)，協(xié)助確定病因，或行腹腔內(nèi)給藥；當(dāng)有大量腹水致呼吸困難或腹部脹痛時(shí)，可穿刺放液減輕癥狀。故分為診斷性腹腔穿刺和治療性腹腔穿刺?！具m應(yīng)證】1、抽取胸腔積液進(jìn)行各種實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)，以便尋找病因，協(xié)助臨床診斷。2、對(duì)大量腹水引起嚴(yán)重胸悶、氣促、少尿等癥狀，使患者難以忍受時(shí)，可適當(dāng)抽放腹水以緩解癥狀。一般每次放液不超過(guò)3000～6000ml。3、腹腔內(nèi)注射藥物，以協(xié)助治療。4、行人工氣腹作為診斷和治療手段。5、進(jìn)行診斷性穿刺，以明確腹腔內(nèi)有無(wú)積膿、積血。【禁忌證】1、因既往手術(shù)或炎癥腹腔內(nèi)有廣泛粘連者。2、有肝性腦病先兆、巨大卵巢囊腫者。3、有嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂者緊急大量放腹水。4、嚴(yán)重腸脹氣。5、妊娠。【術(shù)前準(zhǔn)備】1、與病人或家屬簽定知情同意書(shū)。做好病人思想工作，向患者說(shuō)明穿刺的目的和大致過(guò)程，消除病人顧慮，爭(zhēng)取充分合作。術(shù)前病人需排尿，以免穿刺膀胱。2、核對(duì)病人姓名。測(cè)血壓、脈搏、量腹圍、檢查腹部體征。3、術(shù)者、助手洗手。戴好帽子、口罩。4、器材：胸（腹）腔穿刺包、無(wú)菌手套、消毒用品、膠布、盛器、量杯、2%利多卡因、500ml生理鹽水、腹腔內(nèi)注射所需藥品、多頭腹帶、靠背椅等。注意檢查腹腔穿刺包是否失效?！静僮鞣椒ā?、取平臥位、半臥位或側(cè)臥位；或坐在靠背椅上。如放腹水、背部先墊好腹帶。2、穿刺點(diǎn)：多選在左下腹（相當(dāng)于反麥?zhǔn)宵c(diǎn)）、左側(cè)腹或右側(cè)腹，具體定位：（1）左下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3焦點(diǎn)，此處不易損傷腹壁動(dòng)脈；（2）臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方1.0cm、偏左或偏右1～1.5cm處，此處無(wú)重要器官且易愈合；（3）側(cè)臥位，在臍水平線與腋前中線相交處，此處常用于診斷性穿刺；（4）少量積液，尤其有包裹性分隔時(shí)，須在B超指導(dǎo)下定位穿刺。3、病人向穿刺側(cè)臥5分鐘，在穿刺部位局部消毒（自?xún)?nèi)向外，消毒范圍直徑約15cm）后，助手協(xié)助術(shù)者打開(kāi)腹穿包；術(shù)者戴無(wú)菌手套，檢查腹腔穿刺包物品是否齊全和指示卡是否變色（呈黑色）。鋪無(wú)菌孔巾。自皮膚至腹膜壁層以2%利多卡因作局部麻醉。麻醉皮膚應(yīng)有皮丘，注藥前應(yīng)回抽，觀察無(wú)血液、腹水后，方可推注麻醉藥。穿刺者左手固定腹壁，右手持穿刺針向腹壁穿刺，經(jīng)腹膜時(shí)有突破感，回抽穿刺針可抽得腹腔內(nèi)液體。4、觀察液體性狀，如：血液、膿液、消化液、混濁腹水、膽汁、尿液等，并將抽出液送檢驗(yàn)，退出穿刺針，局部消毒后覆蓋敷料；需放腹水，則應(yīng)選用套管針，用套管針刺入腹腔置管抽取腹水。5、術(shù)后處理：抽液完畢，拔出穿刺針，穿刺點(diǎn)用碘伏消毒后，覆蓋無(wú)菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位數(shù)分鐘，用膠布固定。再次測(cè)量腹圍、脈搏、血壓，檢查腹部體征。如無(wú)異常情況，送病人回病房，囑患者臥床休息。觀察術(shù)后反應(yīng)。書(shū)寫(xiě)穿刺記錄。【注意事項(xiàng)】1、腹腔穿刺時(shí)應(yīng)避免損傷腹腔內(nèi)腸管和其他內(nèi)臟：腸梗阻病人不可進(jìn)行腹腔穿刺；不在手術(shù)切口瘢痕及附近處進(jìn)行穿刺，以免損傷與切口粘連的腸管；穿刺點(diǎn)多不選中腹部和上腹部。2、在腹壁進(jìn)針時(shí)應(yīng)迅速進(jìn)入皮膚，在接近腹膜時(shí)應(yīng)緩慢。3、放腹水時(shí)應(yīng)速度均勻、緩慢、避免過(guò)多過(guò)快，以免造成腹內(nèi)壓迅速下降，膈下移從而影響病人的呼吸和循環(huán)。肝硬化患者一次放液一般不超過(guò)300ml，過(guò)多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂。放液過(guò)程中要注意腹水的顏色變化。4、當(dāng)改變穿刺方向時(shí)，應(yīng)將針退至皮下再改變方向進(jìn)針，不可在腹腔改變穿刺方向。5、當(dāng)穿刺到大量的膽汁或消化道內(nèi)容物時(shí)，應(yīng)迅速退出穿刺針，判斷是胃腸道穿孔還是穿刺針進(jìn)入胃腸道；當(dāng)穿刺出全血時(shí)，應(yīng)迅速退出穿刺針，若血液迅速凝固提示穿刺針進(jìn)入血管，若不凝固提示腹腔內(nèi)臟損傷出血。6、術(shù)中應(yīng)密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應(yīng)立即停止操作，并作適當(dāng)處理。7、術(shù)后囑患者平臥，并使穿刺針孔位于上方以免腹水漏出；對(duì)腹水量較多者，為防止漏出，在穿刺時(shí)應(yīng)注意勿使自皮到腹膜壁層的針眼位于一條直線上；方法是當(dāng)針尖通過(guò)皮膚到達(dá)皮下后，即在助手協(xié)助下，稍向周?chē)苿?dòng)一下穿刺針頭，爾后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔繼續(xù)有腹水滲漏時(shí)，可用蝶形膠布或火棉膠粘帖。大量放液后，需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起血壓下降或休克。8、注意無(wú)菌操作，以防止腹腔感染。第二節(jié)胃鏡檢查一、胃鏡檢查目的及用物準(zhǔn)備1、目的：①通過(guò)胃鏡直視胃部疾患，以確定病變的部位及性質(zhì)。取活體組織檢查，協(xié)助診斷胃部惡性腫瘤、慢性胃、十二指腸疾病及原因不明的上消化道出血、幽門(mén)梗阻等疾病。②對(duì)已經(jīng)確認(rèn)的胃、十二指腸疾患者的隨訪或觀察療效。③鉗取異物、電凝切息肉以及其它窺鏡下治療。2、用物準(zhǔn)備：①常規(guī)消毒治療盤(pán)1套。②胃鏡及其附屬裝置。③其它用物。無(wú)菌手套。彎盤(pán)、阿托品0.5mg、8%利多卡因噴霧液、喉頭噴霧器、牙墊、標(biāo)本缸、載玻片、標(biāo)本瓶、攝像機(jī)、清潔用水。二、操作與護(hù)理及注意事項(xiàng)1、操作與護(hù)理①術(shù)前準(zhǔn)備：A、向患者解釋檢查的目的及檢查的注意事項(xiàng)，消除病人的顧慮，取得病人的密切配合。B、術(shù)前12小時(shí)禁食、禁飲、禁吸煙。對(duì)幽門(mén)梗阻的患者，在檢查前1天晚8時(shí)須徹底清洗胃內(nèi)容物，直到?jīng)_洗回流液完全清晰為止。C、術(shù)前3天口服維生素K8mg，每日3次。D、查肝功能、出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、心電圖、胸部及食管胃鋇餐透視等。E、有假牙者應(yīng)先取出。②器械準(zhǔn)備：A、將消毒好的纖維胃鏡平放在無(wú)菌操作臺(tái)上，將纖維胃鏡連接部插入冷光源的鏡座上，并旋轉(zhuǎn)卡緊。B、按先后將穩(wěn)壓器胃鏡的電源分別連接好，送水槽內(nèi)裝入2/3的蒸溜水，接好給水管并插入送水孔上，并將吸引橡皮管接于吸引孔上。C、檢查胃鏡各部有無(wú)故障，如目鏡、物鏡、送氣送水鈕、活檢插入口，活檢鉗開(kāi)閉控制鈕、角度固定鈕等。D、備齊活體組織檢查用品，如活檢鉗、標(biāo)本瓶、濾紙片。E、備大量蒸溜水、洗必泰液等。③胃鏡檢查過(guò)程中的配合：A、患者必須在檢查前45分鐘至1小時(shí)到達(dá)檢查地點(diǎn)，須有家屬陪同，住院病人須有護(hù)士接送。術(shù)前排空尿液。B、檢查前15分鐘肌肉注射阿托品0.5mg，如患者精神緊張可肌肉注射安定10mg。C、口服去泡劑2-3mlD、咽部麻醉。將8%利多卡因藥液行喉頭噴霧2-3ml，囑咐患者頭向后仰達(dá)到充分麻醉的效果。有麻醉劑過(guò)敏史的患者應(yīng)慎用，需備腎上腺素。E、協(xié)助病人取左側(cè)臥位、曲膝、左腿伸直、右腿屈曲，頭下墊一小枕、頭向后仰45°角，頜下鋪治療巾，彎盤(pán)放于口角旁。將牙墊套在鏡的可彎管上，彎曲部用硅油潤(rùn)滑，囑病人咬住牙墊，術(shù)者面向患者左手持操縱部，右手距鏡端15cm處將鏡面對(duì)準(zhǔn)患者舌根部，自牙墊中間插至咽喉壁，用左手調(diào)節(jié)角鈕方向，使之順利通過(guò)，若遇阻力可囑咐患者作吞咽動(dòng)作。當(dāng)纖維胃鏡插入后，窺鏡應(yīng)在直視下，由食管通過(guò)賁門(mén)進(jìn)入胃腔，再經(jīng)幽門(mén)進(jìn)入十二指腸。退鏡時(shí)詳細(xì)觀察各部情況，如粘膜色澤、光滑度、粘液、蠕動(dòng)情況及內(nèi)腔形狀等，作詳細(xì)記錄。F、適當(dāng)調(diào)節(jié)腔內(nèi)充氣量，可少量間斷注氣，切忌充氣量過(guò)多。需抽氣或吸引液體時(shí)，應(yīng)遠(yuǎn)離粘膜間斷吸引。當(dāng)接物鏡被沾污時(shí)，可少量充水清洗鏡面。G、對(duì)病變或可凝病變的粘膜進(jìn)行攝影、活檢或刷取標(biāo)本做細(xì)胞學(xué)檢查時(shí)，攝影應(yīng)在觀察胃腔完畢活檢前進(jìn)行，每次攝影后，應(yīng)認(rèn)真登記患者姓名及攝影編號(hào)。H、協(xié)助醫(yī)生將取好的標(biāo)本粘膜面向上貼在小濾低片上，置入10%福爾馬林容液中固定，送病理學(xué)檢查。I、檢查完畢，把轉(zhuǎn)角控制鈕轉(zhuǎn)至角度游離的“F”位置，使纖維鏡頭端角游離，邊觀察邊緩慢取出纖維胃鏡，同時(shí)將胃內(nèi)氣體抽出。每個(gè)病檢后，對(duì)纖維胃鏡及其附件必須進(jìn)行清洗，取活檢的要用清洗刷清洗活檢通道，檢查全部結(jié)果后，放入自動(dòng)消毒機(jī)內(nèi)消毒胃鏡。④檢查結(jié)束后,觀察病人15-30分鐘方可返回,并囑病人待麻醉消失后才能進(jìn)食,當(dāng)天宜進(jìn)溫軟食,取活檢者進(jìn)溫流汁。2、注意事項(xiàng)：①操作時(shí)動(dòng)作輕柔，遇有阻力勿強(qiáng)行通過(guò)以免發(fā)生意外或損壞器械。②青光眼病人禁用阿托品。③檢查后患者若有劇烈腹痛、黑便、嘔血，囑即來(lái)就診。④做過(guò)鋇餐檢查的患者，應(yīng)在3天后進(jìn)行纖維胃鏡檢查。⑤凡有嚴(yán)重心肺疾患、食管狹窄與賁門(mén)梗阻、傳染性肝炎、肺結(jié)核活動(dòng)期，均禁忌做此項(xiàng)檢查。第三節(jié)結(jié)腸鏡檢查一、結(jié)腸鏡檢查目的及用物準(zhǔn)備1、目的：①對(duì)原因不明的結(jié)腸出血、慢性腹瀉，做纖維結(jié)腸鏡檢查明確診斷。②結(jié)腸息肉需電凝切除者或結(jié)腸術(shù)后需復(fù)查者。（2）用物準(zhǔn)備：①纖維結(jié)腸鏡1套，活檢鉗、洞巾、彎盤(pán)、三瓣擴(kuò)肛器1套、長(zhǎng)棉簽等。②其他用物。蓖麻油30ml或番瀉葉、安定、杜冷丁、阿托品、檢查褲、標(biāo)本瓶、屏風(fēng)等。二、操作與護(hù)理及注意事項(xiàng)1、操作與護(hù)理：①檢查前3天進(jìn)軟食，檢查前1天進(jìn)流質(zhì)飲食，檢查當(dāng)日早餐禁食。如下午檢查，午餐可進(jìn)流質(zhì)軟食。②檢查前1天，睡前口服蓖麻油30ml或番瀉葉沖服，檢查前1-2小時(shí)行清潔灌腸，直至灌出液澄清為止。③術(shù)前15-30分鐘給予鎮(zhèn)靜劑。④向病人解釋目的、意義及注意事項(xiàng)等解除顧慮，取得檢查中的配合。⑤病人穿上清潔的檢查褲，取膝胸位或左側(cè)臥位。將關(guān)閉的三瓣擴(kuò)肛器涂上利多卡因膠漿插入肛門(mén)。⑥術(shù)者將窺鏡插入20cm后抽回?cái)U(kuò)肛器時(shí)，囑病人張口呼吸以利肌肉放松，將窺鏡向深部插入至20-40cm時(shí)，協(xié)助病人取仰臥位，兩腿屈曲以利窺鏡繼續(xù)深入。⑦窺鏡進(jìn)入結(jié)腸深處時(shí)，協(xié)助醫(yī)生對(duì)病變部位攝影或活檢。⑧檢查完畢，安置病人，清理用物，標(biāo)本及時(shí)送檢。2、注意事項(xiàng)：