《外科學(xué)》教案：下股骨關(guān)節(jié)損傷

《外科學(xué)》教案：下股骨關(guān)節(jié)損傷髖關(guān)節(jié)脫位髖關(guān)節(jié)脫位可分為前脫位，后脫位和中心脫位。全部髖關(guān)節(jié)脫位中后脫位占85％～90％。一.髖關(guān)節(jié)后脫位1.分類：按有無合并骨折可分為五型：①單純性髖關(guān)節(jié)后脫位，無骨折；②髖臼后緣有單塊大量骨折片；③髖臼后緣有粉碎性骨折；④髖臼緣及壁亦有骨折；⑤合并股骨頭骨折；2.臨床表現(xiàn)與診斷：①有明顯外傷史；②患髖疼痛，不能活動；③患肢縮短，髖關(guān)節(jié)呈屈曲，內(nèi)收，內(nèi)旋進(jìn)行；④可以在臀部摸到脫出的股骨頭，大粗隆上移;⑤X線檢查，了解脫位的情況以及有無骨折。3.治療：第一型的治療，以手法復(fù)位為主，常用的方法為Allis法（提拉法），固定2－3周。第2－5型的治療，主張手術(shù)治療。二.髖關(guān)節(jié)前脫位典型的臨床表現(xiàn)為：外傷后患肢呈外展，外旋和屈曲畸形，不難與后脫位區(qū)分。三.髖關(guān)節(jié)中心脫位髖關(guān)節(jié)中心脫位伴隨有髖臼骨折，一般常需通過X線檢查來確診，必要時作CT檢查以了解髖臼骨折的情況。治療比前、后脫位者困難?！仓攸c(diǎn)與難點(diǎn)〕1.髖關(guān)節(jié)前、后脫位的典型臨床表現(xiàn)。2.了解Allis法（提拉法）股骨頸骨折股骨頸骨折是一種常見于老年人的損傷。中老年人摔倒，傷后感髖部疼痛，下肢活動受阻，不能站立和行走就應(yīng)懷疑病人有股骨頸骨折。如果骨折有移位。，可見傷側(cè)股體短縮，外旋畸形。X線拍片檢查可明確骨折的部位、類型、移位情況。是選擇治療方法的重要依據(jù)。股骨頸骨折常見的并發(fā)癥是骨折不愈合和股骨頭壞死。年級越大，愈合越差。手術(shù)方法的選擇有①閉合復(fù)位內(nèi)固定；②切開復(fù)位內(nèi)固定；③人工關(guān)節(jié)置換術(shù)?！仓攸c(diǎn)與難點(diǎn)〕1．熟悉頸干角和前傾角；2．了解成人股骨頭的血液供應(yīng)來源，骺外側(cè)動脈由旋股內(nèi)側(cè)動脈發(fā)出，它供應(yīng)股骨頭4/5－2/3區(qū)域的血液循環(huán)，是股骨頭最主要的供血來源，因此旋股內(nèi)側(cè)動脈損傷是導(dǎo)致股骨頭缺血壞死的主要原因。3．掌握按骨折線部位分類和按X線表現(xiàn)分類的方法以及這些分類的臨床意義。4．掌握手術(shù)治療的手術(shù)指征。股骨轉(zhuǎn)子間骨折股骨轉(zhuǎn)子間是骨骼疏松的好發(fā)部位，因而股骨轉(zhuǎn)子間骨折也常發(fā)生在老年人，屬關(guān)節(jié)囊外骨折，由于股骨轉(zhuǎn)子部位的血液供應(yīng)豐富，很少發(fā)生骨折不愈合，擔(dān)骨折往往是粉碎性的，很容易造成骨折的移位，導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形和肢體短縮。治療方面目前還有爭論。大多數(shù)主張病人條件允許的情況下，早期手術(shù)為妥?！仓攸c(diǎn)與難點(diǎn)〕掌握股骨轉(zhuǎn)子間骨折TRONZO－EVANS分類（五型），這是目前常用的方法。股骨干骨折股骨是人體最長，最粗的管狀骨，股骨干骨折多由直接暴力和間接暴力造成。常發(fā)生于交通事故、擠壓傷、重物打擊、高空墜落等情況，青壯年常見。股骨干骨折后從大腿的外形，很容易作出骨折的判斷。股骨干骨折可分為上１/３，中１/３和下１/３骨折，各部位由于所附著的肌肉起止點(diǎn)的牽拉而出現(xiàn)典型的移位。在下１/３骨折，由于遠(yuǎn)折端向后移位有可能損傷摑動、靜脈，應(yīng)引起重視。治療方法的選擇，因病人的年齡和骨折的類型而異。牽引治療是股骨干骨折治療中傳統(tǒng)的行之有效的方法，至今仍在應(yīng)用。牽引的方法很多：①雙腿垂直懸吊皮牽引（Bryant）：適用于三歲以內(nèi)的兒童;②平衡牽引或Russellp皮牽引；適用于4－12歲的兒童；③持續(xù)骨牽引；適用于13歲以上以及成人。手術(shù)治療應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征?！仓攸c(diǎn)與難點(diǎn)〕1．熟悉股骨干上１/３，中１/３和下１/３骨折的移位方向。2．了解股骨干骨折的手術(shù)治療的指征。髕骨脫位髕骨脫位有外傷性脫位與習(xí)慣性脫位兩種。外傷性髕骨脫位可分為上脫位（髕韌帶完全性斷裂）和向外脫位（髕骨內(nèi)緣的關(guān)節(jié)囊撕裂）兩種。但是這種損傷在臨床上很少見，本節(jié)無特殊要求。髕骨骨折髕骨是人體最大的籽骨髕骨，在膝關(guān)節(jié)活動中有重要的生物力學(xué)功能。因此，在髕骨骨折后，應(yīng)盡可能恢復(fù)其完整性。根據(jù)受傷時的姿勢，肌牽拉力的大小，髕骨骨折可發(fā)生在髕骨上極、髕骨中部和髕骨下極。大多為橫形骨折，也有極少數(shù)者為縱形骨折，容易被漏診，需注意。治療：橫形骨折，移位超過0.5CM者主張手術(shù)治療?！仓攸c(diǎn)與難點(diǎn)〕掌握髕骨骨折的病因：通常直接暴力常導(dǎo)致髕骨粉碎性骨折，肌內(nèi)牽暴力致髕骨橫形骨折。膝關(guān)節(jié)韌帶損傷膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊松弛薄弱，關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要依靠韌帶和肌肉，其中內(nèi)側(cè)付韌帶最為重要。膝關(guān)節(jié)韌帶的損傷多為運(yùn)動傷，以青少年多見。常見的損傷有①內(nèi)側(cè)付韌帶損傷；②外側(cè)付韌帶損傷；③前叉韌帶損傷；④后交叉韌帶損傷；而前交叉韌帶斷裂如合并有內(nèi)側(cè)付韌帶和內(nèi)側(cè)半月板損傷，稱之為“三聯(lián)傷?！盡R1檢查和關(guān)節(jié)鏡的檢查對膝關(guān)節(jié)韌帶損傷十分重要。治療：韌帶的完全斷裂應(yīng)及早修補(bǔ)。韌帶斷裂目前主張?jiān)陉P(guān)節(jié)鏡下手術(shù)?！仓攸c(diǎn)與難點(diǎn)〕1．復(fù)習(xí)膝關(guān)節(jié)韌帶的解剖：內(nèi)、外側(cè)付韌帶，前、后交叉韌帶。2．損傷機(jī)制及病理變化。3．掌握①側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)。②抽屜試驗(yàn)的檢查。膝關(guān)節(jié)半月板損傷膝關(guān)節(jié)半月板損傷多為運(yùn)動傷，在我國外側(cè)半月板損傷發(fā)生率高于內(nèi)側(cè)半月板損傷。產(chǎn)生半月板損傷必需有四個因素：膝半屈、內(nèi)收或外展，重力擠壓和旋轉(zhuǎn)力量。研磨力量是產(chǎn)生半月板破裂的主要原因，常見于運(yùn)動員與體力勞動者。急性期半月板損傷很難診斷，轉(zhuǎn)入慢性階段關(guān)節(jié)活動仍受傷者通過體格檢查，MR1、關(guān)節(jié)鏡而被確診。治療：目前不主張將半月板完全切除，多主張?jiān)陉P(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行修補(bǔ)術(shù)。〔重點(diǎn)與難點(diǎn)〕1．復(fù)習(xí)內(nèi)、外側(cè)半月板的解剖特點(diǎn)；2．了解半月板破裂的類型；3．掌握半月板旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)（MeMurray-Fouche試驗(yàn)）和研磨試驗(yàn)（Apley試驗(yàn)）的檢查。脛骨平臺骨折脛骨平臺是膝部的主要負(fù)荷結(jié)構(gòu)，一旦發(fā)生骨折，使內(nèi)、外平臺受力不均，將產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)炎改變。脛骨平臺骨折可由間接暴力或直接暴力引起。根據(jù)暴力作用的大小，方向不同，脛骨平臺骨折可分為六型：①單純脛骨外髁劈裂骨折；②外髁劈裂合并平臺塌陷骨折；③單純平臺中央塌陷骨折；④內(nèi)側(cè)平臺骨折；⑤脛骨內(nèi)、外髁骨折；⑥脛骨平臺骨折同時有脛骨干骺端或脛骨干骨折。治療：脛骨平臺骨折的治療以恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整和韌帶的完整性，保持膝關(guān)節(jié)活動為目的。〔重點(diǎn)與難點(diǎn)〕1．熟悉脛骨平臺骨折的類型，因?yàn)楦鶕?jù)骨折的類型選擇不同的治療方法。2．了解脛骨平臺骨折的六種類型的治療要求，脛骨平臺為松質(zhì)骨，位于關(guān)節(jié)內(nèi)，無論用什么方法治療，都難以絕對恢復(fù)軟骨面的平滑，常遺留骨關(guān)節(jié)炎改變，此點(diǎn)需向患者說明。脛腓骨干骨折脛腓骨干骨折有如下特點(diǎn)：1．多發(fā)。在勞動和日常生活中很常見，占骨干骨折的第一位。2．開放性多見；3．脛骨大部分位于皮下，骨折端容易穿破皮膚，并發(fā)癥多；（如小腿骨筋膜室綜合癥；骨折不愈合；關(guān)節(jié)僵硬；創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；脛后動脈損傷；腓總神經(jīng)損傷等）4．治療困難，常見為多段骨折，粉碎性骨折，三度開放性骨折。5．常伴有同側(cè)股骨骨折。治療：脛腓骨骨干骨折的治療目的是恢復(fù)小腿的長度，矯正成角，旋轉(zhuǎn)畸形，保持脛骨上、下關(guān)節(jié)面的平行關(guān)系。治療重點(diǎn)以脛骨的復(fù)位和固定為主。軟組織損傷嚴(yán)重的開放性脛腓骨骨干雙骨折，在復(fù)位后也可采用外固定器，既穩(wěn)定骨折，又便于術(shù)后換藥?！仓攸c(diǎn)與難點(diǎn)〕1．復(fù)習(xí)解剖概要，了解脛腓骨骨干骨折并發(fā)癥發(fā)生的解剖基礎(chǔ)。2．了解直接暴力和間接暴力造成脛腓骨骨干骨折有什么不同。踝部骨折踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重的主要關(guān)節(jié)之一，構(gòu)成復(fù)雜，容易受傷。踝部骨折多由間接暴力引起，大多數(shù)是在踝跖屈位扭傷力傳導(dǎo)。引起骨折。受傷后，局部疼痛，腫脹明顯，活動障礙。踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線攝片，可明確骨折的部位、類型和移位方向。治療：在充分認(rèn)識損傷特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性為原則，靈活選擇治療方案，減少創(chuàng)造性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生?！仓攸c(diǎn)與難點(diǎn)〕1．踝部骨折的分類方法很多，目前比較實(shí)用的是將Davis－Weber和Lauge－Hansen分類法結(jié)合的分類方法。分三型：1型為內(nèi)翻內(nèi)收型；2型分為兩個亞型①外翻外展型；②內(nèi)翻外旋型。3型外翻外旋型，要求一般性了解。2．復(fù)習(xí)解剖概要，了解踝關(guān)節(jié)的構(gòu)成。3．踝關(guān)節(jié)是負(fù)重關(guān)節(jié)，踝部骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，復(fù)位要求高，多選擇開放復(fù)位內(nèi)固定，對踝部骨折的治療選擇，一般性了解。踝部扭傷受傷機(jī)制和臨床表現(xiàn)與踝部骨折大體相似，但發(fā)生率較高，治療以外手術(shù)治療為主?！仓攸c(diǎn)與難點(diǎn)〕復(fù)習(xí)解剖概要，了解踝部三組韌帶的特點(diǎn)。跟骨骨折高處墜落，足跟著地是跟骨發(fā)生骨折的主要原因，跟骨以松質(zhì)骨為主，骨折多為壓縮性和粉碎性。跟骨骨折的治療原則是恢復(fù)距下關(guān)節(jié)的對位關(guān)系和跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角，維持正常的足弓高度和負(fù)重關(guān)系。跟骨粉碎性骨折用任何方法均難以完全達(dá)到解剖復(fù)位的程度，另外跟骨與周圍軟組織接觸緊密，難以剝離，手術(shù)有一定的難度。因此多選擇非手術(shù)治療。手術(shù)治療應(yīng)慎重?！仓攸c(diǎn)與難點(diǎn)〕1、復(fù)習(xí)“解剖概要”，了解跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角（Bohler角）2、了解跟骨骨折的分類。足部骨折一、跖骨骨折第2－4跖骨骨折發(fā)生機(jī)會較第一跖骨骨折多，多因直接暴力引起，如重物打擊，重物壓傷等。第五跖骨基底部因其是松質(zhì)骨，常因足部的扭傷而骨折。跖骨骨折一般以保守治療為主。骨折移位明顯，手法復(fù)位失敗者，可切開復(fù)位內(nèi)固定。二、趾骨骨折趾骨骨折多為直接暴力引起，以重物砸傷多見，同時合并趾甲損傷，治療中注意糾正旋轉(zhuǎn)畸形及跖側(cè)成角畸形。〔重點(diǎn)與難點(diǎn)〕了解足部骨折的常見原因，在治療中應(yīng)注意的事項(xiàng)。選擇題：1歲半男孩，股骨干上1/3斜形骨折，治療辦法最好是：A、水平位皮牽引B、水平位骨牽引C、垂直懸吊皮牽引D、切開復(fù)位內(nèi)固定E、手法復(fù)位小夾板固定女性，65歲，被自行車撞倒后，右髖痛，但仍能扶拐行走，次日疼痛加重，檢查，右下肢外旋位，輕度短縮，最大可能的診斷為：A、軟組織挫傷B、髖關(guān)節(jié)扭傷C、股骨大粗隆骨折D、股骨頸骨折E、髂骨骨折外展型股骨頸骨折，Pauwells角應(yīng)該在哪個范圍。A、大于50°B、小于50°C、大于30°D、小于30°E、以上均不是股骨頸血液供應(yīng)的主要來源是：A、旋髂深動脈B、股骨頭園韌帶的小凹動脈C、股骨干的滋養(yǎng)動脈D、旋股內(nèi)外側(cè)動脈分支E、關(guān)節(jié)囊反折部的血運(yùn)股骨頸骨折晚期最常見的并發(fā)癥是：A、創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎B、髖關(guān)節(jié)僵硬C、墜積性肺炎D、褥瘡及泌尿道感染E、股骨頭缺血性壞死股骨轉(zhuǎn)子骨折容易產(chǎn)生的并發(fā)癥是：A、股骨頭缺血性壞死B、骨折不愈合C、髖關(guān)節(jié)外翻畸形D、髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形E、髖關(guān)節(jié)僵硬膝關(guān)節(jié)半月板破裂確診后經(jīng)非手術(shù)療法無效時，最好的選擇：A、人工半月板置換術(shù)B、半月板摘除術(shù)C、關(guān)節(jié)鏡下半月板手術(shù)D、半月板部分切除術(shù)E、膝關(guān)節(jié)融合術(shù)女，25歲，下樓失足扭傷右踝，外踝前下方腫脹，瘀斑，壓痛，行走困難，極度內(nèi)翻位行踝關(guān)節(jié)正位X線拍片可見外側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬，應(yīng)診斷：右踝外側(cè)付韌帶部分撕裂右踝外側(cè)付韌帶完全撕裂右踝關(guān)節(jié)脫位D、右踝關(guān)節(jié)半脫位E、跟腱斷裂男，31歲，右膝被撞傷，腫脹明顯，X線片示右脛骨平臺中央塌陷1.5cm，脛骨外髁連腓骨頭向外移位0.8cm。正確處理是：手法復(fù)位小夾板固定單純石膏外固定切開復(fù)位、植骨及內(nèi)固定，加石膏外固定置布郎氏架上，跟首牽引抬高患肢，消腫，三日后手術(shù)女，60歲，走路不慎滑倒，右臀部著地，下列哪種表現(xiàn)對判斷是否有骨折最具診斷意義？患髖疼痛，活動時加重患髖腫脹、青紫大轉(zhuǎn)子及周圍均有壓痛患肢呈外旋畸形走路跛行關(guān)于股骨頸骨折，下列哪項(xiàng)是錯誤的？頭上骨折較經(jīng)頸及基底骨折發(fā)生股骨頭壞死比例高外展骨折而無明顯移位的“嵌檢”型骨折，可用持續(xù)皮牽引6-8周內(nèi)收骨折或有移位的骨折，宜早期手術(shù)年齡大于65歲的頭下骨折，有明顯移位或旋轉(zhuǎn)者，可作人工關(guān)節(jié)置換術(shù)兒童股骨頸骨折發(fā)生股骨頭壞死的比例明顯低于成人關(guān)于骨折合并神經(jīng)血管損傷，下列哪項(xiàng)是錯誤的？腓骨頸骨折可合并腓總神經(jīng)損傷股骨下段骨折可合并坐骨神經(jīng)及摑動脈損傷肱骨中段骨折可合并橈神經(jīng)損傷脛骨上1/3骨折可合并脛前后動脈損傷股骨頸骨折可合并坐骨神經(jīng)損傷關(guān)于股骨頸骨折與股骨轉(zhuǎn)子間骨折，下列哪項(xiàng)最不符合事實(shí)？轉(zhuǎn)子間骨折后下肢外旋比股骨頸骨折嚴(yán)重股骨頭血供不如轉(zhuǎn)子間血供豐富兩處骨折的癥狀，體征非常相似兩處骨折愈合均較困難轉(zhuǎn)子間骨折常以非手術(shù)治療為主，股骨頸骨折需手術(shù)治療在脛腓骨骨折中下列哪項(xiàng)并發(fā)癥最為少見？脛前動脈損傷脛神經(jīng)損傷骨筋膜室綜合征骨折延遲愈合或不愈合腓總神經(jīng)損傷下列病史、癥狀或體征與診斷半月板損傷無關(guān)的是A、創(chuàng)傷史B、抽屜試驗(yàn)（+）C、研磨試驗(yàn)（+）D、Mcmurray征（+）E、關(guān)節(jié)交鎖下列各項(xiàng)中哪項(xiàng)不是半月板損傷急性期的臨床表現(xiàn)？膝關(guān)節(jié)有劇烈疼痛不能主動伸直膝關(guān)節(jié)患側(cè)股四頭肌有萎縮關(guān)節(jié)腫脹明顯關(guān)節(jié)內(nèi)積血男，37歲，右小腿被汽車壓傷24小時就診，體查，右小腿嚴(yán)重腫脹畸形，足趾蒼白、發(fā)涼，足背動脈搏動能不清，被動活動足趾感劇痛，X線片示右脛腓骨中斷粉碎性骨折，最適當(dāng)?shù)奶幚硎牵杭痹\開放完全內(nèi)固定繼續(xù)觀察，石膏固定立即切開深筋膜減壓抬高患肢，配合高壓氧治療抬高患肢加跟骨牽引脛骨干下1/3骨折容易引起哪項(xiàng)并發(fā)癥？骨折延遲愈合血管損傷骨筋膜塞綜合征神經(jīng)損傷關(guān)節(jié)僵硬女，63歲，3年前因傷致右股骨頸內(nèi)收型骨折，傷后行閉合復(fù)位多針內(nèi)固定，1年后骨折愈合乃撥針,此后出現(xiàn)右髖痛，逐漸加重，屈髖障礙，近期X線片示股骨頭變形，密度增高，關(guān)節(jié)間隙變窄，髖臼外上緣密度增高，有骨贅形成，考慮診斷為：右髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎右股骨頸骨折未愈合右髖關(guān)節(jié)僵硬右股骨頭缺血性壞死右髖關(guān)節(jié)感染髖關(guān)節(jié)脫位，手法復(fù)位時，下列措施中最重要的是：A、手法的選擇B、足夠的牽引力C、在X線透視下進(jìn)行D、適當(dāng)?shù)穆樽鞥、術(shù)者與患者配合下列哪項(xiàng)表現(xiàn)對髖關(guān)節(jié)后脫位的診斷無特殊意義：患髖腫痛，功能障礙患肢短縮、屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋彈性固定D、大轉(zhuǎn)子上移征（+）E、X線檢查（+）治療新鮮髖關(guān)節(jié)后脫位的措施應(yīng)除外：Aillis法手法復(fù)位復(fù)位后持續(xù)皮牽引3-4周早期進(jìn)行股四頭肌收縮活動傷后3個月患肢不能負(fù)重，以免發(fā)生股骨頭缺血壞死即刻手術(shù)切開復(fù)位髕骨橫骨折，造成的原因可能是：以下哪種骨折要求盡量解剖復(fù)位：女性，28歲，左脛腓骨開放性骨折12小時，骨折端外露，成角畸形，傷口污染重，有分泌物，正確的處理方法：外固定架治療B、小夾板C、髓內(nèi)釘內(nèi)固定D、鋼板內(nèi)固定E、清創(chuàng)縫合術(shù)脛骨骨折后因局部血運(yùn)供應(yīng)差，易造成延遲愈合或骨不愈合的部位是：A、脛骨上段骨折B、脛骨平臺骨折C、脛骨中段骨折D、脛骨中下1/3骨折E、踝上骨折