住院病歷管理制度要求

住院病歷管理制度要求一、前言

為確保住院病歷的完整性、準確性和安全性，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)我國相關法律法規(guī)，結合我院實際情況，特制定本住院病歷管理制度要求。本制度適用于我院所有住院病歷的管理工作，全體醫(yī)務人員應嚴格遵守，共同維護病歷的真實性和完整性。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：住院病歷應按照患者就診順序編號，實行一人一檔，確保病歷的連續(xù)性和完整性。

2.病歷保存方式：住院病歷采用電子病歷和紙質(zhì)病歷相結合的方式保存。電子病歷應及時、準確、完整地記錄患者就診信息，紙質(zhì)病歷作為備查檔案，由專人負責保管。

3.病歷保存期限：根據(jù)國家相關規(guī)定，住院病歷的保存期限為患者出院后30年。到期病歷經(jīng)審核后可予以銷毀，但應保留必要的病案信息。

4.病歷保存環(huán)境：病歷應存放在干燥、通風、避光的環(huán)境中，防止受潮、發(fā)霉、蟲蛀等現(xiàn)象。同時，應采取必要的安全措施，防止病歷丟失、損壞和被盜。

5.病歷保存責任：各病區(qū)應指定專（兼）職人員負責病歷的保存工作，確保病歷的安全、整潔、有序。病區(qū)主任、護士長應對本病區(qū)的病歷保存工作負總責。

6.病歷保存檢查：醫(yī)務部門應定期對病歷保存情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保病歷保存工作符合規(guī)定要求。

7.病歷銷毀：達到保存期限的病歷，由醫(yī)務部門組織專家進行審核，確需銷毀的病歷，應按照規(guī)定程序進行銷毀，并做好銷毀記錄。病歷銷毀過程中，應確?；颊唠[私不受泄露。

三、病歷書寫

1.病歷書寫基本要求

a.真實性：病歷內(nèi)容應客觀、真實、準確地反映患者的病情和診療過程。

b.及時性：病歷應及時記錄患者的病情變化、診療措施及療效觀察。

c.完整性：病歷應包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、護理、病程記錄等內(nèi)容。

d.規(guī)范性：病歷書寫應遵循國家衛(wèi)生行政部門制定的病歷書寫規(guī)范和標準。

2.病歷書寫責任

a.初診病歷：由接診醫(yī)師負責書寫，內(nèi)容包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、初步診斷等。

b.住院病歷：由主管醫(yī)師負責書寫，內(nèi)容包括病程記錄、檢查檢驗結果、診斷、治療、護理措施等。

c.護理記錄：由責任護士負責書寫，內(nèi)容包括患者生命體征、病情觀察、護理措施、護理效果等。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

a.患者出院后，主管醫(yī)師應及時完成病歷的整理、審核工作。

b.病歷整理完畢后，由病區(qū)指定專（兼）職人員負責將病歷送至病案室進行歸檔。

c.病案室工作人員應按照規(guī)定程序?qū)Σv進行編號、登記、歸檔。

2.歸檔要求

a.病歷歸檔應遵循一人一檔、順序編號的原則。

b.病歷歸檔應及時、準確、完整，確保病歷的連續(xù)性和完整性。

c.病歷歸檔過程中，應采取必要的安全措施，防止病歷丟失、損壞和泄露。

3.歸檔檢查

a.病案室應定期對已歸檔病歷進行檢查，確保病歷的保存狀況良好。

b.發(fā)現(xiàn)問題應及時整改，并追究相關人員責任。

4.病歷借閱與歸還

a.借閱病歷需經(jīng)病案室負責人批準，辦理借閱手續(xù)。

b.借閱病歷應在規(guī)定時間內(nèi)歸還，不得損壞、涂改、丟失。

c.歸還病歷時，病案室工作人員應檢查病歷完整性，確認無誤后辦理歸還手續(xù)。

五、病歷查閱管理

1.查閱權限

a.院內(nèi)查閱：醫(yī)務人員因診療需要可查閱相關患者的病歷，需遵循患者隱私保護原則。

b.院外查閱：非本院醫(yī)務人員或其他機構和個人需查閱病歷，應向醫(yī)務部門提出書面申請，經(jīng)批準后方可查閱。

c.患者本人或法定代理人查閱病歷，需提供有效身份證明，醫(yī)務部門審核通過后，可予以查閱。

2.查閱流程

a.院內(nèi)查閱：醫(yī)務人員通過醫(yī)院內(nèi)部病歷系統(tǒng)，輸入工號和密碼，查閱相關患者病歷。

b.院外查閱：申請人提交書面申請，醫(yī)務部門審核批準后，指定專人陪同查閱，確保病歷安全。

3.查閱規(guī)定

a.查閱病歷時，應保持病歷的整潔、完好，不得隨意涂改、折疊、損壞病歷。

b.查閱病歷內(nèi)容涉及患者隱私時，應嚴格遵守相關法律法規(guī)，保護患者隱私權。

c.查閱病歷后，應及時歸還病歷，不得私自攜帶出病案室。

4.查閱記錄

a.病案室應建立病歷查閱記錄，詳細記錄查閱人、查閱時間、查閱目的等信息。

b.查閱記錄應保存至少3年，以備后續(xù)查詢和審計。

5.異常情況處理

a.如發(fā)現(xiàn)病歷查閱過程中存在違規(guī)行為，應立即制止并報告醫(yī)務部門。

b.對違規(guī)查閱病歷的人員，根據(jù)情節(jié)輕重，給予相應的紀律處分或法律責任追究。

六、病歷復制管理

1.復制權限

a.院內(nèi)復制：醫(yī)務人員因診療、教學、科研等需要，可申請復制相關患者的病歷。

b.院外復制：非本院醫(yī)務人員或其他機構和個人需復制病歷，應向醫(yī)務部門提出書面申請，經(jīng)批準后方可復制。

c.患者本人或法定代理人申請復制病歷，需提供有效身份證明，醫(yī)務部門審核通過后，可予以復制。

2.復制流程

a.院內(nèi)復制：醫(yī)務人員向醫(yī)務部門提交復制申請，經(jīng)批準后，由病案室負責提供病歷復制服務。

b.院外復制：申請人提交書面申請，醫(yī)務部門審核批準后，指定專人負責病歷復制工作。

3.復制規(guī)定

a.復制的病歷應保持原病歷的完整性和真實性，不得進行任何形式的修改和篡改。

b.復制病歷應注明用途、復制時間、復制人等信息，并由復制人簽名確認。

c.復制病歷的數(shù)量應嚴格控制，原則上不超過所需的最少數(shù)量。

4.復制記錄

a.病案室應建立病歷復制記錄，詳細記錄復制人、復制時間、復制內(nèi)容、復制數(shù)量等信息。

b.復制記錄應保存至少3年，以備后續(xù)查詢和審計。

5.復制費用

a.院內(nèi)復制病歷，按照醫(yī)院相關規(guī)定收取復制費用。

b.院外復制病歷，根據(jù)實際成本收取復制費用。

6.異常情況處理

a.如發(fā)現(xiàn)病歷復制過程中存在違規(guī)行為，應立即制止并報告醫(yī)務部門。

b.對違規(guī)復制病歷的人員，根據(jù)情節(jié)輕重，給予相應的紀律處分或法律責任追究。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

a.患者死亡或出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時，相關病歷應予以封存。

b.法律、法規(guī)規(guī)定的其他需要封存病歷的情形。

2.封存流程

a.主管醫(yī)師應及時向醫(yī)務部門報告需封存的病歷。

b.醫(yī)務部門指定專人在病案室對病歷進行封存，并辦理封存手續(xù)。

c.封存病歷應使用醫(yī)院統(tǒng)一封條，封條上需注明封存日期、封存人等信息。

3.啟封條件

a.封存病歷需在法律規(guī)定的時間內(nèi)，或在醫(yī)療糾紛調(diào)解、訴訟等過程中，根據(jù)需要啟封。

b.啟封需經(jīng)醫(yī)務部門批準，并辦理啟封手續(xù)。

4.啟封流程

a.申請啟封病歷的單位或個人，向醫(yī)務部門提出書面申請，并說明啟封理由。

b.醫(yī)務部門審核批準后，指定專人在病案室辦理啟封手續(xù)。

c.啟封時應有兩名以上工作人員在場，確保病歷的完整性和真實性。

d.啟封后，應對病歷進行重新封存，并記錄啟封和重新封存的相關信息。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則

a.病歷質(zhì)量管理應遵循客觀、公正、公開的原則。

b.病歷質(zhì)量管理的目標是提高病歷的準確性、完整性和規(guī)范性。

2.質(zhì)量控制措施

a.建立病歷質(zhì)量檢查制度，定期對病歷進行質(zhì)量檢查。

b.對發(fā)現(xiàn)問題的病歷，及時反饋給相關醫(yī)務人員，督促整改。

c.開展病歷書寫培訓，提高醫(yī)務人員的病歷書寫水平。

3.質(zhì)量評價與考核

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