醫(yī)學(xué)教材 保留功能婦科微創(chuàng)手術(shù)

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保留功能的婦科腔鏡手術(shù)

4級(jí)手術(shù)培訓(xùn)基地

中國(guó)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)婦科內(nèi)鏡與微創(chuàng)專業(yè)委員會(huì)

陳捷(C)MicrosoftCorporation1985-2012傳統(tǒng)概念：切除越徹底=療效越好現(xiàn)代觀念：建立難于破壞微創(chuàng)保留功能成為手術(shù)新境界

異位妊娠子宮良性病變

卵巢良性腫瘤婦科惡性腫瘤TheEnd盆底功能重建陰道成形術(shù)

腹腔鏡手術(shù)因術(shù)者習(xí)慣不同有不同的手法，因此在操作孔數(shù)選擇上也不同，可以有1－4個(gè)。

本人應(yīng)用2個(gè)操作孔單人操作進(jìn)行2萬(wàn)例以上各式腹腔鏡下手術(shù)。歐洲手術(shù)片段.TEL:本人在烏克蘭敖德薩國(guó)立醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)演示

手術(shù)“刀具”的選擇普通單、雙極（lina凝切鉗）超聲刀結(jié)扎速，能量平臺(tái)ERBE婦科工作站PK刀

保留輸卵管的意義1.精卵結(jié)合的通道——保證生育需求2.切除輸卵管容易影響卵巢血供腹腔鏡手術(shù)的兩大特色，即微損傷及保留功能在異位妊娠手術(shù)時(shí)最能充分體現(xiàn)。

異位妊娠

手術(shù)方式(1)腹腔鏡下輸卵管傘部擠壓術(shù)(2)腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù)(3)腹腔鏡下妊娠部位注射藥物(4)腹腔鏡下輸卵管吻合術(shù)腹腔鏡手術(shù)的兩大特色，即微損傷及保留功能在異位妊娠手術(shù)時(shí)最能充分體現(xiàn)。

異位妊娠

腔鏡保留輸卵管的優(yōu)越性1.創(chuàng)傷小、出血少、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、粘連少、切口美觀2.保留輸卵管可以間接保護(hù)卵巢血供及功能

3.保留輸卵管的患者手術(shù)后宮內(nèi)妊娠幾率較根治性患者的高4.腹腔鏡可作為早期不典型輸卵管妊娠的診治方法

(1)一般腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥(2)切開部位出血(3)持續(xù)性異位妊娠(PEP)又稱滋養(yǎng)葉組織殘留綜合征(4)再次異位妊娠

微創(chuàng)保留輸卵管的并發(fā)癥子宮良性病變子宮肌瘤子宮腺肌病保留子宮的意義年輕女性——妊娠與月經(jīng)來(lái)潮的基本條件絕經(jīng)后女性——保持盆底功能的作用手術(shù)方式(1)肌壁間肌瘤剔除術(shù)(2)粘膜下肌瘤摘除術(shù)(3)漿膜下肌瘤摘除術(shù)(4)子宮腺肌瘤剔除術(shù)(5)子宮腺肌癥上藥物環(huán)保留子宮的手術(shù)術(shù)后注意事項(xiàng)(1)術(shù)后復(fù)發(fā)、殘留(2)術(shù)后妊娠注意事項(xiàng)(3)子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生(4)術(shù)后盆腔粘連卵巢良性腫物常見(jiàn)病、多發(fā)病如卵巢漿液性、粘液性、子宮內(nèi)膜樣囊腫、卵巢成熟型畸胎瘤等

保留卵巢的意義保留卵巢內(nèi)分泌及生育功能切除卵巢患者，術(shù)后生育能力下降或消失，由于術(shù)后雌激素水平下降，顯著增加了更年期、老年期疾病的發(fā)生，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率較自然絕經(jīng)者發(fā)生率高

手術(shù)方式（）

卵巢囊腫剝除術(shù)注意事項(xiàng)(1)術(shù)后復(fù)發(fā)：保留卵巢患者，均有術(shù)后復(fù)發(fā)可能，但幾率各不相同，其中巧克力囊腫的復(fù)發(fā)率最高。(2)止血：卵巢剝離面易出血，應(yīng)注意止血徹底。(3)保護(hù)卵巢血供：剝離囊腫過(guò)程，若囊腫靠近卵巢門，術(shù)者應(yīng)格外注意，避免撕裂該處組織，因?yàn)樵撎幹寡щy，止血過(guò)度容易傷及卵巢門內(nèi)的血管，影響血供。婦科惡性腫瘤多行根治性手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，且術(shù)后容易出現(xiàn)許多并發(fā)癥，如卵巢切除后更年期癥狀提前或加重、骨質(zhì)疏松癥發(fā)生等，對(duì)于有生育要求的年輕患者更是滅頂之災(zāi)。所以在可能的條件下，盡量保留功能是十分重要的，但需要嚴(yán)格遵照指針進(jìn)行，慎重選擇術(shù)式。婦科惡性腫瘤宮頸癌卵巢癌子宮內(nèi)膜癌

保留功能的腔鏡手術(shù)在宮頸癌中的應(yīng)用年輕宮頸癌患者保留生理功能手術(shù)目前主要集中于：①保留女性內(nèi)分泌功能的卵巢移位術(shù)。②保留女性生育功能的廣泛性子宮頸切除術(shù)(RT)。③保留女性正常性生活的腹膜代陰道術(shù)。以上術(shù)式的選擇有嚴(yán)格的適應(yīng)癥：比如對(duì)于臨床分期Ia～I(xiàn)b的年輕宮頸鱗癌患者，術(shù)后卵巢功能不良發(fā)生率低，保留卵巢更有意義。卵巢移位的手術(shù)指征為：①年齡≤40歲，擬行宮頸癌根治術(shù)，術(shù)后可能需要盆腔放療的患者。②腫瘤直徑≤3cm。③臨床上無(wú)宮旁和宮體侵犯以及淋巴管侵犯的證據(jù)。

保留功能的腔鏡手術(shù)在宮頸癌中的應(yīng)用

傳統(tǒng)的根治性子宮切除術(shù)會(huì)不可避免地導(dǎo)致一些臟器功能的障礙，如膀胱功能障礙、結(jié)直腸蠕動(dòng)紊亂和性功能障礙。其中，膀胱功能障礙是最常見(jiàn)的。這些并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)中盆腔神經(jīng)叢的損傷密切相關(guān)。

因此，在術(shù)中如何既最大限度地切除腫瘤，又盡可能保留盆腔神經(jīng)叢的功能成為進(jìn)一步改進(jìn)這種手術(shù)的熱點(diǎn)。保留盆腔自主神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)(neversparingradicalhysterectomy，NSRH)是目前手術(shù)的熱點(diǎn)。上腹下神經(jīng)左腹下神經(jīng)右腹下神經(jīng)S2神經(jīng)根S3神經(jīng)根S4神經(jīng)根盆腔內(nèi)臟神經(jīng)盆叢子宮叢直腸叢膀胱叢

保留功能的腔鏡手術(shù)在宮頸癌中的應(yīng)用盆叢的膀胱支有3～5條,其中1～2條在輸尿管的內(nèi)側(cè)，難以保留，在切斷膀胱宮頸韌帶及陰道旁組織時(shí)將被切斷，剩下的3條在輸尿管的外側(cè)，可予保留，所以盆叢的膀胱支是部分保留。

保留功能的腔鏡手術(shù)在卵巢癌中的應(yīng)用卵巢癌是婦科惡性腫瘤中死亡率最高的，其預(yù)后與疾病期別、類型有關(guān)。適應(yīng)證：目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)于年輕要求保留生育功能的Ia、Ic期卵巢癌患者可以行單側(cè)附件切除以保留其生育功能，有研究表明，這些患者行保守治療與根治治療后的復(fù)發(fā)率兩組相似。但保留生育功能的手術(shù)僅適合于符合下列條件者：渴望生育的年輕女性；單側(cè)腫瘤(Ia、Ic期，高分化)；進(jìn)行了好的分期手術(shù)(包括腹腔沖洗、多點(diǎn)腹膜活檢、刮宮、完整的盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除)；術(shù)后能很好地隨診；完成生育后為了防止復(fù)發(fā)應(yīng)該切除剩余卵巢。

保留功能的腔鏡手術(shù)在子宮內(nèi)膜癌中的應(yīng)用宮腔鏡手術(shù)——子宮內(nèi)膜癌保留生育功能的新方法。年輕又有生育要求的內(nèi)膜癌患者，病灶如是孤立的，先用宮腔鏡局部切除腫瘤、腫瘤旁組織以及腫瘤下方組織，病理證實(shí)為高分化ⅠA期腺癌后，再用孕激素等藥物治療6個(gè)月，本法創(chuàng)傷性小，治療后妊娠率尚可。但選擇這種保留功能的手術(shù)方式，均需要嚴(yán)格遵照手術(shù)指征。盆底功能重建功能重建陰道成形術(shù)盆底功能重建女性盆底功能障礙性疾病是中老年婦女的常見(jiàn)病包括盆腔臟器脫垂及壓力性尿失禁，

傳統(tǒng)治療盆腔臟器脫垂的術(shù)式

陰道前后壁修補(bǔ)陰式子宮切除陰道前后壁修補(bǔ)主韌帶縮短會(huì)陰體修補(bǔ)陰道閉鎖全骨盆底懸吊術(shù)隨著網(wǎng)片材料的發(fā)明應(yīng)用，骨盆底修復(fù)手術(shù)不僅是修補(bǔ)缺陷，還實(shí)現(xiàn)了結(jié)構(gòu)重建和組織替代，該術(shù)式強(qiáng)調(diào)骨盆底作為一個(gè)整體，保持其完整性和解剖復(fù)位的重要性，該術(shù)式在治療各種缺陷改善癥狀的同時(shí)，又能保持陰道的正常長(zhǎng)度及軸向，不影響性功能，可保留子宮。因該術(shù)式是一種經(jīng)陰道的微創(chuàng)手術(shù)，不進(jìn)腹腔，對(duì)腸道干擾少，適應(yīng)證更加廣泛，改善了更多的年老、體弱患者的生活質(zhì)量。腹腔鏡下盆底重建腹腔鏡下膀胱頸懸吊術(shù)腹腔鏡下陰道側(cè)旁修補(bǔ)術(shù)腹腔鏡子宮骶骨韌帶縮短固定術(shù)腹腔鏡下宮骶韌帶-陰道穹窿懸吊術(shù)腹腔鏡下的骶前陰道固定術(shù)陰道成形術(shù)1理想陰道成形術(shù)1.功能及解剖接近于正常的陰道2.對(duì)患者的創(chuàng)傷最小2常用術(shù)式：腹腔鏡下1.乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)2.回腸代陰道成形術(shù)3.腹膜代陰道成形術(shù)4.Vechitti陰道成形術(shù)3Vechitti陰道成形術(shù)損傷小、術(shù)式較簡(jiǎn)單、術(shù)后陰道功能、解剖最類似正常陰道其余術(shù)式較