醫(yī)學教材 保留功能婦科微創(chuàng)手術

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保留功能的婦科腔鏡手術

4級手術培訓基地

中國內鏡醫(yī)師分會婦科內鏡與微創(chuàng)專業(yè)委員會

陳捷(C)MicrosoftCorporation1985-2012傳統(tǒng)概念：切除越徹底=療效越好現代觀念：建立難于破壞微創(chuàng)保留功能成為手術新境界

異位妊娠子宮良性病變

卵巢良性腫瘤婦科惡性腫瘤TheEnd盆底功能重建陰道成形術

腹腔鏡手術因術者習慣不同有不同的手法，因此在操作孔數選擇上也不同，可以有1－4個。

本人應用2個操作孔單人操作進行2萬例以上各式腹腔鏡下手術。歐洲手術片段.TEL:本人在烏克蘭敖德薩國立醫(yī)科大學附屬醫(yī)院進行手術演示

手術“刀具”的選擇普通單、雙極（lina凝切鉗）超聲刀結扎速，能量平臺ERBE婦科工作站PK刀

保留輸卵管的意義1.精卵結合的通道——保證生育需求2.切除輸卵管容易影響卵巢血供腹腔鏡手術的兩大特色，即微損傷及保留功能在異位妊娠手術時最能充分體現。

異位妊娠

手術方式(1)腹腔鏡下輸卵管傘部擠壓術(2)腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(3)腹腔鏡下妊娠部位注射藥物(4)腹腔鏡下輸卵管吻合術腹腔鏡手術的兩大特色，即微損傷及保留功能在異位妊娠手術時最能充分體現。

異位妊娠

腔鏡保留輸卵管的優(yōu)越性1.創(chuàng)傷小、出血少、住院時間短、術后恢復快、粘連少、切口美觀2.保留輸卵管可以間接保護卵巢血供及功能

3.保留輸卵管的患者手術后宮內妊娠幾率較根治性患者的高4.腹腔鏡可作為早期不典型輸卵管妊娠的診治方法

(1)一般腹腔鏡術后并發(fā)癥(2)切開部位出血(3)持續(xù)性異位妊娠(PEP)又稱滋養(yǎng)葉組織殘留綜合征(4)再次異位妊娠

微創(chuàng)保留輸卵管的并發(fā)癥子宮良性病變子宮肌瘤子宮腺肌病保留子宮的意義年輕女性——妊娠與月經來潮的基本條件絕經后女性——保持盆底功能的作用手術方式(1)肌壁間肌瘤剔除術(2)粘膜下肌瘤摘除術(3)漿膜下肌瘤摘除術(4)子宮腺肌瘤剔除術(5)子宮腺肌癥上藥物環(huán)保留子宮的手術術后注意事項(1)術后復發(fā)、殘留(2)術后妊娠注意事項(3)子宮內膜異位癥的發(fā)生(4)術后盆腔粘連卵巢良性腫物常見病、多發(fā)病如卵巢漿液性、粘液性、子宮內膜樣囊腫、卵巢成熟型畸胎瘤等

保留卵巢的意義保留卵巢內分泌及生育功能切除卵巢患者，術后生育能力下降或消失，由于術后雌激素水平下降，顯著增加了更年期、老年期疾病的發(fā)生，冠狀動脈粥樣硬化和骨質疏松癥發(fā)生率較自然絕經者發(fā)生率高

手術方式（）

卵巢囊腫剝除術注意事項(1)術后復發(fā)：保留卵巢患者，均有術后復發(fā)可能，但幾率各不相同，其中巧克力囊腫的復發(fā)率最高。(2)止血：卵巢剝離面易出血，應注意止血徹底。(3)保護卵巢血供：剝離囊腫過程，若囊腫靠近卵巢門，術者應格外注意，避免撕裂該處組織，因為該處止血困難，止血過度容易傷及卵巢門內的血管，影響血供。婦科惡性腫瘤多行根治性手術，手術創(chuàng)傷大，術后恢復慢，且術后容易出現許多并發(fā)癥，如卵巢切除后更年期癥狀提前或加重、骨質疏松癥發(fā)生等，對于有生育要求的年輕患者更是滅頂之災。所以在可能的條件下，盡量保留功能是十分重要的，但需要嚴格遵照指針進行，慎重選擇術式。婦科惡性腫瘤宮頸癌卵巢癌子宮內膜癌

保留功能的腔鏡手術在宮頸癌中的應用年輕宮頸癌患者保留生理功能手術目前主要集中于：①保留女性內分泌功能的卵巢移位術。②保留女性生育功能的廣泛性子宮頸切除術(RT)。③保留女性正常性生活的腹膜代陰道術。以上術式的選擇有嚴格的適應癥：比如對于臨床分期Ia～Ib的年輕宮頸鱗癌患者，術后卵巢功能不良發(fā)生率低，保留卵巢更有意義。卵巢移位的手術指征為：①年齡≤40歲，擬行宮頸癌根治術，術后可能需要盆腔放療的患者。②腫瘤直徑≤3cm。③臨床上無宮旁和宮體侵犯以及淋巴管侵犯的證據。

保留功能的腔鏡手術在宮頸癌中的應用

傳統(tǒng)的根治性子宮切除術會不可避免地導致一些臟器功能的障礙，如膀胱功能障礙、結直腸蠕動紊亂和性功能障礙。其中，膀胱功能障礙是最常見的。這些并發(fā)癥的發(fā)生與術中盆腔神經叢的損傷密切相關。

因此，在術中如何既最大限度地切除腫瘤，又盡可能保留盆腔神經叢的功能成為進一步改進這種手術的熱點。保留盆腔自主神經的根治性子宮切除術(neversparingradicalhysterectomy，NSRH)是目前手術的熱點。上腹下神經左腹下神經右腹下神經S2神經根S3神經根S4神經根盆腔內臟神經盆叢子宮叢直腸叢膀胱叢

保留功能的腔鏡手術在宮頸癌中的應用盆叢的膀胱支有3～5條,其中1～2條在輸尿管的內側，難以保留，在切斷膀胱宮頸韌帶及陰道旁組織時將被切斷，剩下的3條在輸尿管的外側，可予保留，所以盆叢的膀胱支是部分保留。

保留功能的腔鏡手術在卵巢癌中的應用卵巢癌是婦科惡性腫瘤中死亡率最高的，其預后與疾病期別、類型有關。適應證：目前大多數學者認為對于年輕要求保留生育功能的Ia、Ic期卵巢癌患者可以行單側附件切除以保留其生育功能，有研究表明，這些患者行保守治療與根治治療后的復發(fā)率兩組相似。但保留生育功能的手術僅適合于符合下列條件者：渴望生育的年輕女性；單側腫瘤(Ia、Ic期，高分化)；進行了好的分期手術(包括腹腔沖洗、多點腹膜活檢、刮宮、完整的盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除)；術后能很好地隨診；完成生育后為了防止復發(fā)應該切除剩余卵巢。

保留功能的腔鏡手術在子宮內膜癌中的應用宮腔鏡手術——子宮內膜癌保留生育功能的新方法。年輕又有生育要求的內膜癌患者，病灶如是孤立的，先用宮腔鏡局部切除腫瘤、腫瘤旁組織以及腫瘤下方組織，病理證實為高分化ⅠA期腺癌后，再用孕激素等藥物治療6個月，本法創(chuàng)傷性小，治療后妊娠率尚可。但選擇這種保留功能的手術方式，均需要嚴格遵照手術指征。盆底功能重建功能重建陰道成形術盆底功能重建女性盆底功能障礙性疾病是中老年婦女的常見病包括盆腔臟器脫垂及壓力性尿失禁，

傳統(tǒng)治療盆腔臟器脫垂的術式

陰道前后壁修補陰式子宮切除陰道前后壁修補主韌帶縮短會陰體修補陰道閉鎖全骨盆底懸吊術隨著網片材料的發(fā)明應用，骨盆底修復手術不僅是修補缺陷，還實現了結構重建和組織替代，該術式強調骨盆底作為一個整體，保持其完整性和解剖復位的重要性，該術式在治療各種缺陷改善癥狀的同時，又能保持陰道的正常長度及軸向，不影響性功能，可保留子宮。因該術式是一種經陰道的微創(chuàng)手術，不進腹腔，對腸道干擾少，適應證更加廣泛，改善了更多的年老、體弱患者的生活質量。腹腔鏡下盆底重建腹腔鏡下膀胱頸懸吊術腹腔鏡下陰道側旁修補術腹腔鏡子宮骶骨韌帶縮短固定術腹腔鏡下宮骶韌帶-陰道穹窿懸吊術腹腔鏡下的骶前陰道固定術陰道成形術1理想陰道成形術1.功能及解剖接近于正常的陰道2.對患者的創(chuàng)傷最小2常用術式：腹腔鏡下1.乙狀結腸代陰道成形術2.回腸代陰道成形術3.腹膜代陰道成形術4.Vechitti陰道成形術3Vechitti陰道成形術損傷小、術式較簡單、術后陰道功能、解剖最類似正常陰道其余術式較