中醫(yī)醫(yī)院管理評價標準

安徽省中醫(yī)醫(yī)院管理評價細則

（試行）

安徽省中醫(yī)藥管理局

二0一0年四月

目錄

項目分值

依法執(zhí)業(yè)15分

組織機構(gòu)和管理30分

人力資源管理15分

應(yīng)急管理及公益性活動10分

信息系統(tǒng)管理15分

?、醫(yī)院管理（200分）財務(wù)與價格管理25分

后勤保障管理30分

醫(yī)療儀器設(shè)備管理15分

中醫(yī)藥文化建設(shè)15分

院務(wù)公開10分

教育科研管理20分

醫(yī)療質(zhì)量管理15分

全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進15分

醫(yī)療技術(shù)管理20分

重點?？瀑|(zhì)量管理與持續(xù)改進60分

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)門診質(zhì)量管理30分

改進（550分）急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進30分

重癥監(jiān)護質(zhì)量管理15分

非手術(shù)科室質(zhì)量管理50分

手術(shù)科室質(zhì)量管理60分

傳染病管理10分

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)醫(yī)院感染管理30分

改進（550分）

（續(xù)）病案質(zhì)量管理15分

護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進100分

醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理10分

檢驗質(zhì)量管理20分

病理管理10分

藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進60分

醫(yī)療服務(wù)安全30分

三、醫(yī)院安全（60分）建筑、設(shè)備、設(shè)施安全20分

危險物品及要害部門安全10分

維護患者合法權(quán)益40分

四、醫(yī)院服務(wù)（100分）服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風30分

服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程30分

五、綜合指標（90分）90分

總計1000分

注：各項評分不存在負分情況，扣完為止。

評分原則：根據(jù)各項評價辦法進行評分，當扣分超過該項分值時，以扣完該項分值為準，但除外有倒扣分的條

款。1.總分2900分為“優(yōu)秀”；2.750分〃總分〈900分為“合格”；3.總分V75O分為“不合格”。

一、醫(yī)院管理

分

項目考核要點考核內(nèi)容數(shù)評分標準得分

1.1.1《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》有效。

1.1.2所有在本機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士均注冊。

1.1.3無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。

1.1.4執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士無超范圍執(zhí)業(yè)。

1.1嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管*（1）~（8）中任一條不合格，“依

1.1.5醫(yī)院按照核準的診療科目執(zhí)業(yè)。8

（一）理法律、法規(guī)和規(guī)章。法執(zhí)業(yè)”一項不得分。

1.1.6無對外出租、承包科室。

1.1.7無虛假、違法醫(yī)療廣告。

1.1.8按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定實行診療技術(shù)準入和

開展相應(yīng)的手術(shù)項目并能及時修訂完善。

1.2.1醫(yī)院每年開展一次全員醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療

（15分）2查看培訓(xùn)記錄，未開展，不得分。

1.2開展衛(wèi)生管理法律、護理規(guī)范和常規(guī)的培訓(xùn)及掌握情況。

法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)122醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)抽查3名醫(yī)務(wù)人員，1名不合格，

3

范和常規(guī)培訓(xùn)及掌握情的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)?？?分。

況。1.2.3醫(yī)院及科室按照《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)

2查看臨床科室設(shè)置，不規(guī)范不得分。

院與臨床科室名稱的通知》規(guī)定，命名規(guī)范。

2.1醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)2.1.1醫(yī)院按規(guī)定設(shè)置職能部門。1按等級醫(yī)院標準，缺1個扣0.5分。

置合理，滿足醫(yī)院各項管

2.1.2各職能部門職責清楚。2無崗位職責不得分

（二）理工作需要。

2.2建立健全各項規(guī)章制醫(yī)院規(guī)章制度、崗位職責不完善，

2.2.1醫(yī)院制定有健全的規(guī)章制度和各級各類人員崗位職責。1

度和崗位職責。不得分。

分

項目考核要點考核內(nèi)容數(shù)評分標準得分

隨機抽查3名工作人員，1名不能

2.2.2木崗位的工作人員熟知其工作職責與相關(guān)規(guī)章制度。2

回答，扣1分。

未實行院長負責制或職責不明確，

2.3.1醫(yī)院實行院長負責制，職責明確。2

2.3醫(yī)院實行院長負責不得分。

制，建立科學(xué)決策機制，2.3.2有院領(lǐng)導(dǎo)深入科室進行現(xiàn)場辦公制度。院領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場辦公次查看現(xiàn)場辦公記錄，無制度不得分；

2

院級領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用數(shù)不得少于6次/年。少1次扣0.5分。

于醫(yī)院管理工作。2.3.3醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)至少每季度專題研究一次醫(yī)療質(zhì)量管理工作，參查看相關(guān)記錄，未達到規(guī)定要求，

3

加一次醫(yī)療質(zhì)量考評工作。。不得分。

（二）2.4院、科級領(lǐng)導(dǎo)接受市

級以上衛(wèi)生行政部門組現(xiàn)場抽查1名相關(guān)人員，不知道，

2.4.1院、科級領(lǐng)導(dǎo)了解主要醫(yī)療管理法律法規(guī)的基本要求。2

織的醫(yī)院管理專業(yè)知識不得分。

培訓(xùn)，了解和掌握國家有

關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和

規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策。2.4.2院、科二級領(lǐng)導(dǎo)至少每兩年接受一次專門的管理專業(yè)知識查看相關(guān)記錄，未達到規(guī)定要求，

1

培訓(xùn)。不得分。

2.5建立院、科兩級管理2.5.1院、科兩級管理職責明確，有完善的管理制度和程序。2查閱相關(guān)文件，無不得分。

（30分）

責任制。

2.5.2簽訂責任書并有效執(zhí)行。2無責任書，不得分。

2.6制定中、長期發(fā)展規(guī)261制定醫(yī)院中、長期發(fā)展規(guī)劃、年度工作計劃。規(guī)劃中含中無規(guī)劃，扣1分；無年度工作計劃，

3

劃和年度工作計劃，并組醫(yī)藥繼承發(fā)展于創(chuàng)新及學(xué)科建設(shè)、人才梯隊建設(shè)等內(nèi)容?？?分。

織實施。

2.6.2按照年度計劃開展工作。3查工作總結(jié)，無反映，不得分。

2.7“三重一大”事項按規(guī)2.7.1建立職工代表大會與院務(wù)公開制度，并有效執(zhí)行。2無制度，不得分。

定報批。2.7.2“三重一大”事項執(zhí)行情況。2未達到規(guī)定要求，不得分。

項目考核要點考核內(nèi)容分數(shù)評分標準得分

3.1.1床位與工作人員之比。（1：1.3-1.5）1不符合要求，不得分。

3.1醫(yī)院建有適宜的人力3.1.2專業(yè)技術(shù)人員占全院職工總數(shù)80%以上。2降低5個百分點扣1分。

（三）資源配置方案，落實崗位3.1.3中醫(yī)藥人員占醫(yī)藥人員總數(shù)70%以上。2不達標，不得分。

職務(wù)聘任制度，能滿足中

3.1.4聘用的三級醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理（符合行政主管部門相關(guān)規(guī)查人事部門及上級行政核定的醫(yī)師結(jié)

醫(yī)醫(yī)院建設(shè)的需要。2

定）。構(gòu)標準

3.2.1有實施崗位與職務(wù)聘任制的相關(guān)文件。1無，不得分。

3.2實行崗位職務(wù)聘任制。3.2.2有年度考核文件及考核情況匯總。1無，不得分。

—

3.2.3院科二級負責人中中醫(yī)藥人員比列生70%。2不達標，不得分。

（分）3.3.1建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員準入、考核、評價體系。1無，不得分。

153.3衛(wèi)生專'業(yè)技術(shù)人員管

3.3.2落實醫(yī)師考核管理辦法，建立專業(yè)技術(shù)檔案。2無，不得分。

理。

3.3.3建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、繼續(xù)教育制度。1無，不得分。

4.1.1制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）查閱醫(yī)院突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，無預(yù)案

加

(E2

應(yīng)

急應(yīng)急預(yù)案。不得分。

管

理4.1.2針對應(yīng)急預(yù)案，院內(nèi)每年實施一次以上的應(yīng)急培訓(xùn)演查看演練記錄，未開展培訓(xùn)演練的，

4.1承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事2

及

公練。不得分。

件和災(zāi)害事件的緊急醫(yī)

益

性4.1.3醫(yī)院對可供突發(fā)事件緊急救援時使用的急救設(shè)備、急救實地查看，無急救設(shè)備、物資、器械

療救援任務(wù)。1

活

動物資、急救器械有統(tǒng)一固定的存放地點。的，不得分；存放不合理，扣1分。

m4.1.4承擔應(yīng)急任務(wù)的人員掌握急救基本技能與應(yīng)急處置的現(xiàn)場抽查2名承擔應(yīng)急任務(wù)的人員，

(102

基本知識。未達到規(guī)定要求的，不得分。

4.2指令性任務(wù)。認真完成政府指令性任務(wù)建立公益性服務(wù)材料歸檔制度。3未完成任務(wù)，不得分。

項目考核要點考核內(nèi)容分數(shù)評分標準得分

信息標準化符合《中醫(yī)醫(yī)院信息化建

5.1醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)范醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）符合《中醫(yī)醫(yī)院信息化建設(shè)基本規(guī)范

1設(shè)基本規(guī)范》要求》85%；否則不得

性。（試行）》的要求情況。

分。

醫(yī)院管理信息系統(tǒng)能為醫(yī)療質(zhì)量管

5.2.1醫(yī)院信息在醫(yī)療質(zhì)量、安全管理中的使用情況；1理、安全管理提供支持。有缺陷每項

扣0.5分。

（五）信醫(yī)院管理信息系統(tǒng)能準確提從數(shù)據(jù)支

息系統(tǒng)5.2.2醫(yī)院信息系統(tǒng)在費用及績效管理的使用情況。1持費用及績效評價。有缺陷每項扣0.5

（15分）5.2醫(yī)院信息系統(tǒng)功能分。

性。5.2.3醫(yī)療信息資料中有中醫(yī)藥特色發(fā)揮情況等所需要的信

1不能反映不得分

息

醫(yī)院信息管理系統(tǒng)對醫(yī)院管理、醫(yī)療、

護理，門診、病房等部門與科室的覆

5.2.4醫(yī)院信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)覆蓋情況；2

蓋率280%。每下降5%扣1分；W50%

不得分。

評價醫(yī)院信息管理系統(tǒng)提供的服務(wù)范

圍是否滿足醫(yī)院各方面的需求，服務(wù)

5.2.5醫(yī)院信息系統(tǒng)提供服務(wù)的范圍范圍目錄》10項；每減少一項扣0.5

3

分。主要是：掛號、收費、取藥、住

院、病房、統(tǒng)計、醫(yī)囑、病案、醫(yī)技、

檢驗。

5.3.1網(wǎng)絡(luò)直報衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)1無，不得分。

5.3信息共享。5.3.2醫(yī)保接口與醫(yī)院信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)及與衛(wèi)生行政部門及中

1無，不得分。

醫(yī)藥管理部門實現(xiàn)信息共享

項目考核要點考核內(nèi)容分數(shù)評分標準得分

醫(yī)院有保障信息質(zhì)量與安全的制度，

5.4.1醫(yī)院保障信息質(zhì)量與安全保障制度及落實情況；1對相關(guān)人員進行教育并得到實施；每

缺一項扣0.5分；沒有不得分。

有應(yīng)急預(yù)案、替代程序、故障處理記

5.4.2信息系統(tǒng)應(yīng)急管理預(yù)案及處理情況；1錄；每缺一項扣0.5分；有缺陷每項

（五）信

扣0.5分。

息系統(tǒng)5.4醫(yī)院信息系統(tǒng)安全

相關(guān)員工對保障信息質(zhì)量與安全必要

（15分）性。

5.4.3信息質(zhì)量與安全員工教育的情況；1性知曉程度。知曉度》85%；W50%

（續(xù)）

不得分。

維護病人權(quán)利措施（如病人信息查閱

5.4.4維護病人權(quán)利（如隱私權(quán)、連貫醫(yī)療服務(wù)中信息獲取的授權(quán)制度）到位情況。有病人信息

1

的及時性等）的措施。查閱授權(quán)制度。費用清單、查閱權(quán)限、

物價公開查詢。有缺陷扣0.5分。

只能設(shè)置一個財務(wù)管理部門，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會計崗

6.1財務(wù)管理部門設(shè)置符發(fā)現(xiàn)多個財務(wù)管理部門，不得分；收

位。醫(yī)院的物財務(wù)收支、核算工作必須納入財務(wù)部門統(tǒng)?2

合規(guī)定。支管理核算有缺陷，扣1分。

管理。

（六）財6.2.1財務(wù)部門負責人掌握及執(zhí)行國家有關(guān)會計制度的情

1訪談財務(wù)部門負責人，有缺陷扣1分。

務(wù)與價格況；

管理6.2.2財務(wù)人員掌握醫(yī)院相關(guān)財務(wù)制度的情況；2訪談3名財務(wù)人員，有缺陷扣1分。

6.2嚴格執(zhí)行財務(wù)管理制

（25分）醫(yī)院無財務(wù)制度或有制度未執(zhí)行不得

度。6.2.3醫(yī)院財務(wù)管理制度及執(zhí)行情況1

分,有缺陷扣1-4分

6.2.4醫(yī)院是否設(shè)立賬外賬、小金庫；有無管理制度及定期設(shè)立賬外賬、小金庫,無制度，不得分；

2

檢查記錄無檢查紀錄，扣1分。

項目考核要點考核內(nèi)容分數(shù)評分標準得分

查財務(wù)預(yù)算及財務(wù)憑證，無中醫(yī)專項

6.3加強對中醫(yī)專項經(jīng)費中醫(yī)專項經(jīng)費?？顚Ｓ?，按規(guī)定從醫(yī)院收入中籌集使用中醫(yī)

2經(jīng)費預(yù)算不得分，專項經(jīng)費使用有缺

籌集及使用的管理。專項經(jīng)費。

陷扣1-2分。

6.4.1資金使用審批流程管理（重點是重大項目、大額資金重大項目、大額資金使用無審批流程、

（六）財2

務(wù)與價格6.4建立規(guī)范的經(jīng)濟活動使用）執(zhí)行情況。監(jiān)管措施不得分；有缺陷扣1-2分。

管理決策機制和程序。

（25分）6.4.2重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導(dǎo)負責制和責任追究制的制度。1無制度、未實行不得分。

（續(xù)）

無內(nèi)部稽核制度或有制度未執(zhí)行不得

6.5.1財務(wù)內(nèi)部稽核制度及落實情況1

6.5醫(yī)院財務(wù)內(nèi)部管理和分，執(zhí)行有缺陷扣13分。

成本核算。醫(yī)院無成本控制措施不得分；有缺陷

6.5.2實行成本核算，降低運營成本1

扣1-2分

6.6.1醫(yī)院獎金分配及考核方案的執(zhí)行情況。資產(chǎn)分配符合

6.6建立醫(yī)院獎金分配綜國家政策，按勞分配，效率優(yōu)先，兼顧公平，有利于調(diào)動職2不完善，扣1-3分，差者不得分。

合目標考核制度工積極性。

6.6.2醫(yī)務(wù)人員收入與醫(yī)療服務(wù)收入不掛鉤2不符合規(guī)定，不得分

發(fā)現(xiàn)違反物價政策、違規(guī)收費、不提

6.7.1醫(yī)療收費制度及執(zhí)行情況1

6.7嚴格執(zhí)行國家價格政供收費票據(jù)不得分。

策。6.7.2藥品價格定價制度及執(zhí)行情況1發(fā)現(xiàn)藥品定價不符合有關(guān)規(guī)定不得分

6.7.3執(zhí)行國家藥品、高值耗材集中招標采購政策和價格政檢查執(zhí)行情況，不符合有關(guān)規(guī)定不得

2

策規(guī)定。分

6.9實行醫(yī)療服務(wù)價格公6.9.1向社會公開收費項目和標準，采取價格查詢、費用日1

示制度，費用結(jié)算方式便清等措施，提高收費透明度。查執(zhí)行情況，不符合有關(guān)規(guī)定不得分

捷。6.9.2及時答復(fù)患者的費用查詢，處理價格投訴。1

項目考核要點考核內(nèi)容分數(shù)評分標準得分

7.1.1有完善的后勤保障管理組織、規(guī)章制度和人員崗位職

主1無，不得分。

貝0

（七）

7.1.2重點崗位工作符合上級有關(guān)部門要求的情況（消防、高

查看重點崗位符合要求的證明文件，

壓氧倉、危險物品的儲藏、壓力鍋爐、供氧、供氣、供甩系4

一項不符合要求扣1分。

統(tǒng)、電梯等）。

7.1后勤保障制度的完備

查看醫(yī)院安全保衛(wèi)工作制度與重點部

性及執(zhí)行情況。7.1.3醫(yī)院安全保衛(wèi)工作制度與重點部門（急診、財務(wù)、藥品）

3門的安全保衛(wèi)的制度與措施，一個部

的安全保衛(wèi)措施到位情況。

門不合格扣1分。

不能提供后勤服務(wù)，扣1分；不能按

（30分）

7.1.4為各科室提供后勤服務(wù)；維修工作及時到位。2照院內(nèi)有關(guān)規(guī)定進行及時維修，扣1

分。

一項不符合要求扣1分；缺一種治療

7.1.5為員工提供餐飲服務(wù)；為住院患者提供治療飲食（含低

3飲食扣1分；無中醫(yī)食療扣1分（二

熱、低脂、糖尿病飲食等）；有中醫(yī)食療服務(wù)。

級中醫(yī)院不要求）。

7.1.6食堂工作人員身體健康。查看體檢證明，有1人不符合要求，

1

不得分。

7.2醫(yī)院的建筑應(yīng)當符合查相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)場查看，發(fā)現(xiàn)一處不

醫(yī)院的建筑安全，不會對人員造成危害。2

有關(guān)規(guī)范的規(guī)定。符合規(guī)范扣1分，問題明顯者不得分。

查醫(yī)院主要設(shè)備、設(shè)施維護記錄；現(xiàn)

7.3醫(yī)院設(shè)備、設(shè)施安全醫(yī)院設(shè)備、設(shè)施運轉(zhuǎn)情況，有防止漏電、漏氣、漏水的措施，場查看主要設(shè)備、設(shè)施運轉(zhuǎn)情況。維

2

管理。保證醫(yī)療和財產(chǎn)安全。護記錄不完整，扣1分；發(fā)現(xiàn)主要設(shè)

備或設(shè)施一處運轉(zhuǎn)不正常，不得分。

項目考核要點考核內(nèi)容分數(shù)評分標準得分

（七）現(xiàn)場察看，消防通道不通暢扣1分，

741通道暢通，無障礙，消防設(shè)備齊全，標志醒目，專人管

2設(shè)備不齊扣1分，無檢查記錄扣1分，

理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。

主要位置不符合消防要求不得分。

7.4消防安全管理。無應(yīng)急預(yù)案扣1分，無定期演練記錄

7.4.2有火災(zāi)事故處理的應(yīng)急預(yù)案及定期演練記錄資料。2

扣1分。

7.4.3。遇緊急狀態(tài)時應(yīng)有與外界通訊聯(lián)絡(luò)的可靠方式和安全