自考-社區(qū)護(hù)理學(xué)-第9章 社區(qū)慢性病患者的護(hù)理與管理

第九章社區(qū)慢性病患者的護(hù)理與管理

第一節(jié)慢性病概述

一、慢性病的概念及分類

(-)慢性病的概念及特點(diǎn)

1.慢性病的概念

慢性非傳染性疾病(NCD)簡(jiǎn)稱慢性?。菏前l(fā)病隱匿、病程長(zhǎng)且病情遷延不愈、缺乏明確的傳染性生

物病因證據(jù)、病因復(fù)雜或病因未完全確認(rèn)的一類疾病的概括性總稱。

WHO將慢性病定義為病情持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),發(fā)展緩慢的疾病。

我國國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查強(qiáng)調(diào)判斷是否患有慢性病的依據(jù)

(1)必須有醫(yī)生明確的診斷。

(2)調(diào)查之前半年內(nèi)患有經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員明確診斷的各類慢性疾病,包括慢性傳染性疾病(如結(jié)核等)

和慢性非傳染性疾病(如冠心病、高血壓等)。

(3)半年以前經(jīng)醫(yī)生診斷有慢性病，并在調(diào)查之前半年內(nèi)時(shí)有發(fā)作，以及采取了治療措施，如服藥、

理療。

(4)一直在治療以控制慢性病的發(fā)作等。

2.慢性病的特點(diǎn)

(1)病因復(fù)雜、起病隱匿：常由遺傳、年齡、不良的生活方式以及生態(tài)環(huán)境等多種因素共同作用、

交互影響所致。發(fā)病早期一般無明顯癥狀,患者常在體檢或某些癥狀急性發(fā)作、反復(fù)遷延并逐漸加重時(shí)就

醫(yī)才被確診。

(2)病程遷延、并發(fā)癥多:慢性病的病理改變是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，病情逐漸發(fā)展，反復(fù)發(fā)作，容易

造成多器官功能受損，發(fā)生多種并發(fā)癥。需要通過長(zhǎng)期甚至是終身的治療、護(hù)理及康復(fù)才能完成。

(3)可防可控、不可治愈：慢性病病因復(fù)雜或不明,治療及預(yù)后也較為復(fù)雜與多樣化，病理過程不

可逆轉(zhuǎn)，很難治愈，一般是終身患病。但通過對(duì)環(huán)境、生活方式等可改變因素的干預(yù)能夠預(yù)防或減緩其發(fā)

病。

(4)長(zhǎng)期康復(fù)、負(fù)擔(dān)沉重：可致患者身體出現(xiàn)不同程度的功能障礙,使其日常生活能力降低甚至生

活不能自理。患者可能需要長(zhǎng)期用藥或康復(fù)治療與護(hù)理，給個(gè)人、家庭及社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)。

(二)慢性病的分類

可按國際疾病系統(tǒng)進(jìn)行分類、按疾病起病情況及慢性病對(duì)患者產(chǎn)生影響的程度進(jìn)行分類。

1.按疾病系統(tǒng)分類

(1)精神行為障礙：老年癡呆、精神分裂癥、神經(jīng)衰弱、神經(jīng)癥(焦慮、抑郁、強(qiáng)迫)等。

(2)呼吸系統(tǒng)疾?。郝灾夤苎?、肺氣腫、慢性阻塞性肺病(COPD)等。

(3)循環(huán)系統(tǒng)疾?。焊哐獕?、冠心病、腦血管疾病、心肌梗死、肺心病等。

(4)消化系統(tǒng)疾?。郝晕秆?、消化性潰瘍、胰腺炎、膽石癥、膽囊炎、脂肪肝、肝硬化等。

(5)內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝疾?。貉惓！⑻悄虿　⑼达L(fēng)、肥胖、營養(yǎng)缺乏等。

(6)肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾?。汗顷P(guān)節(jié)病、骨質(zhì)疏松癥等。

(7)惡性腫瘤：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、結(jié)腸癌、子宮癌、前列腺癌、白血病等。

2.按疾病起病情況分類

(1)急發(fā)性：起病突然,但病理變化已經(jīng)有相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間，如腦卒中、心肌梗死等。

(2)漸發(fā)性：發(fā)病緩慢,出現(xiàn)臨床癥狀后經(jīng)過或長(zhǎng)或短的一段時(shí)間才能確診的疾病，如帕金森病、

風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。

3.按慢性病對(duì)患者產(chǎn)生影響的程度分類

(1)致命性慢性?。喊ㄒ认侔⑷橄侔┺D(zhuǎn)移、惡性黑色素瘤、肺癌、肝癌、后天免疫不全綜合征、

骨髓衰竭、肌萎縮側(cè)索硬化等。

(2)可能威脅生命的慢性病：血友病、鐮狀細(xì)胞貧血、腦卒中、心肌梗死、肺氣腫，慢性乙醇中毒、

老年癡呆、胰島素依賴型成人糖尿病、硬皮病等。

（3）非致命性慢性?。和达L(fēng)、支氣管哮喘、偏頭痛、膽結(jié)石、季發(fā)性過敏、帕金森病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)

炎、慢性支氣管炎、骨關(guān)節(jié)炎、胃潰瘍、高血壓、青光眼等。

二、慢性病的危險(xiǎn)因素及影響

（一）慢性病的危險(xiǎn)因素

L生物遺傳因素：

慢性病可發(fā)生于任何年齡。年齡越大,發(fā)生慢性病的概率也越大。

許多慢性病，都有家族聚集傾向（如高血壓、糖尿病、乳腺癌、消化性潰瘍、精神分裂癥），這可能

與遺傳因素或家庭共同的生活習(xí)慣有關(guān)。

遺傳基因是慢性病致病的內(nèi)因，具有遺傳基因缺陷者,在不利的環(huán)境因素作用下易得慢性病，可能出

現(xiàn)其發(fā)病年齡提前或病情加重。

2.不良的生活方式和行為習(xí)慣

不合理的膳食結(jié)構(gòu)：膳食中含能量、脂肪、膽固醇、鹽過多，而蔬菜、水果及粗糧過少等；不良的飲

食習(xí)慣:偏食、挑食、暴飲暴食、進(jìn)食不規(guī)律、長(zhǎng)期食用煙熏和腌制的魚肉與咸菜等。

鍛煉和日常活動(dòng)：久坐不動(dòng)、以車代步、體育鍛煉過少和日?；顒?dòng)（如步行、上樓梯、做家務(wù)等）減

少。

日常行為：吸煙、過量飲酒、飲濃茶和濃咖啡等。

世界衛(wèi)生組織指出，通過生活方式的調(diào)整可預(yù)防80%的心腦血管病和2型糖尿病，55%的高血壓，以及

40%的腫瘤。

3.精神心理因素：

工作生活壓力：會(huì)導(dǎo)致緊張、恐懼、失眠，甚至精神失常。長(zhǎng)期處于精神壓力下，可使血壓升高、血

中膽固醇增加，還會(huì)降低機(jī)體的免疫功能，增加慢性病發(fā)病的可能。

人際關(guān)系：不協(xié)調(diào)、各種挫折等導(dǎo)致的長(zhǎng)期消極情緒,可引發(fā)抑郁癥，也是腫瘤、心血管病發(fā)病的重

要心理因素，重大生活事件等則常是急性心肌梗死、出血性腦卒中的誘發(fā)因素。

4.環(huán)境因素：

自然環(huán)境：空氣污染、噪聲污染、水源土壤污染等，都與惡性腫瘤或肺部疾病等慢性病的發(fā)生密切相

關(guān)。

社會(huì)環(huán)境：社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、社會(huì)組織健全程度、教育普及程度、居民居住條件、醫(yī)療保健服務(wù)體

系等都會(huì)直接或間接地影響慢性病的發(fā)生，影響人群的健康水平。

（二）慢性病的流行病學(xué)特點(diǎn)

1.慢性病發(fā)病率高、死亡率高

《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2015年）》顯示

2012年全國

18歲及以上成人高血壓患病率為25.2%,糖尿病患病率為9.7%,與2002年相比，患病率呈上升趨勢(shì)。

40歲及以上人群慢性阻塞性肺病患病率為9.9%。

全國居民慢性病死亡率為533/10萬，占總死亡人數(shù)的86.6%?

2013年全國腫瘤登記結(jié)果分析

我國癌癥發(fā)病率為235/10萬，肺癌和乳腺癌分別位居男性、女性發(fā)病首位。

十年來我國癌癥發(fā)病率呈上升趨在未來20年里，40歲以上人群中慢性病患者的人數(shù)將增長(zhǎng)2?3倍。

2.危險(xiǎn)因素流行日益嚴(yán)重

流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，吸煙、過量飲酒、身體活動(dòng)不足、工作生活壓力大和高鹽、高脂等不健康飲食是

慢性病發(fā)生、發(fā)展的主要危險(xiǎn)因素，成為直接的慢性病危險(xiǎn)因素或中間危險(xiǎn)因素。

《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2015年）》顯示，2012年我國吸煙人數(shù)超過3億，15歲以上人

群吸煙率為28.1%,非吸煙者中暴露于二手煙的比例為72.4%,每年歸因吸煙和二手煙的死亡人數(shù)超過100

萬。

全國18歲及以上成人的人均年乙醇攝入量為3升,飲酒者中有害飲酒率為9.3%o

成人經(jīng)常鍛煉率僅為18.7%,

3.醫(yī)療費(fèi)用居高不下

《中國疾病預(yù)防控制工作進(jìn)展(2015年)》報(bào)告顯示

近年來，由于慢性病導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的近70%,

而一半慢性病負(fù)擔(dān)發(fā)生在65歲以下人群。

4.醫(yī)療服務(wù)需求顯著增加

我國人均預(yù)期壽命已從建國初期的35歲提高到76.3歲

我國健康預(yù)期壽命只有67歲，人們有九年時(shí)間與疾病相伴,3/4的老年人“帶病生存”。

因而對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求明顯增加。

(三)慢性病社區(qū)管理的意義

1.控制疾病發(fā)展、提高治療效果:社區(qū)慢性病管理，可以有針對(duì)性地改善患者的生活方式，可改變慢

性病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，從根本上延緩慢性病的發(fā)展，提高慢性病的治療效果。

2.降低醫(yī)療費(fèi)用、增強(qiáng)居民健康:在社區(qū)開展個(gè)體、家庭及社區(qū)群體慢性病健康管理，可針對(duì)全體人

群和不同疾病程度的人群，預(yù)防和控制一組慢性病的共同危險(xiǎn)因素，是一項(xiàng)投資小、產(chǎn)出大、效益高的防

治措施。

3.發(fā)揮社區(qū)優(yōu)勢(shì)、合理利用資源：社區(qū)居民相對(duì)穩(wěn)定,機(jī)構(gòu)熟悉居民情況，機(jī)構(gòu)具有相對(duì)完備的設(shè)施

和人力資源，且服務(wù)價(jià)格低廉。便于和居民進(jìn)行充分的溝通，持續(xù)追蹤。同時(shí)，分級(jí)診療也達(dá)到合理利用

衛(wèi)生資源的目的。

三、慢性病患者社區(qū)管理模式

(一)慢性病患者管理原則和策略

中國防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃(2017—2025年)提出的基本原則和管理策略主要包括以下幾個(gè)方面:

L慢性病患者管理原則

(1)堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)：統(tǒng)籌各方資源,健全政府主導(dǎo)、部門協(xié)作、動(dòng)員社會(huì)、全民參與的慢性病綜合

防治機(jī)制，營造有利于慢性病防治的社會(huì)環(huán)境。

(2)堅(jiān)持共建共享：倡導(dǎo)“每個(gè)人是自己健康第一責(zé)任人”的理念，促進(jìn)群眾形成健康的行為和生

活方式。推動(dòng)人人參與、人人盡力、人人享有。

(3)堅(jiān)持預(yù)防為主：強(qiáng)化慢性病早期篩查和早期發(fā)現(xiàn),推動(dòng)由疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變。為居民提

供公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的預(yù)防、治療、康復(fù)、健康促進(jìn)等一體化的慢性病防治服務(wù)。

(4)堅(jiān)持分類指導(dǎo)：根據(jù)不同地區(qū)、不同人群慢性病流行特征和防治需求，確定針對(duì)性的防治目標(biāo)

和策略，實(shí)施有效防控措施。

2.慢性病患者管理策略

(1)加強(qiáng)健康教育，提升全民健康素質(zhì)：主要包括開展慢性病防治全民教育和倡導(dǎo)健康文明的生活

方式。

(2)實(shí)施早診早治，降低高危人群發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)：主要包括促進(jìn)慢性病早期發(fā)現(xiàn)和開展個(gè)性化健康干預(yù)。

(3)強(qiáng)化規(guī)范診療，提高治療效果：主要包括落實(shí)分級(jí)診療制度利提高診療服務(wù)質(zhì)量。

(4)促進(jìn)醫(yī)防協(xié)同，實(shí)現(xiàn)全流程健康管理：主要包括加強(qiáng)慢性病防治機(jī)構(gòu)和隊(duì)伍能力建設(shè)、構(gòu)建慢

性病防治結(jié)合工作機(jī)制和建立健康管理長(zhǎng)效工作機(jī)制。

(5)完善保障政策，切實(shí)減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)：主要包括完善醫(yī)保與救助政策和保障藥品生產(chǎn)供應(yīng)。

(6)控制危險(xiǎn)因素，營造健康支持性環(huán)境：主要包括建設(shè)健康的生產(chǎn)生活環(huán)境、完善政策環(huán)境和推

動(dòng)慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)新發(fā)展。

(7)統(tǒng)籌社會(huì)資源，創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展：主要包括動(dòng)員社會(huì)力量開展防治服務(wù)、促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)融

合發(fā)展和推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)新成果應(yīng)用。

(8)增強(qiáng)科技支撐，促進(jìn)監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)和研發(fā)創(chuàng)新：主要包括完善監(jiān)測(cè)評(píng)估體系、推動(dòng)科技成果轉(zhuǎn)化和

適宜技術(shù)應(yīng)用。

（二）慢性病患者社區(qū)管理的任務(wù)與模式

1.慢性病患者社區(qū)管理的任務(wù)

主要包括健康調(diào)查、健康評(píng)價(jià)和健康干預(yù)三方面內(nèi)容o

（1）健康調(diào)查：收集影響社區(qū)居民健康的信息和資料。

（2）健康評(píng)價(jià)：根據(jù)所收集的健康信息和資料,評(píng)估、分析社區(qū)居民健康狀況及影響社區(qū)居民健康

的危險(xiǎn)因素。

（3）健康干預(yù)：針對(duì)社區(qū)居民的健康狀況和危險(xiǎn)因素,制訂合理的健康改善計(jì)劃并按計(jì)劃實(shí)施干預(yù),

以達(dá)到控制危險(xiǎn)因素、促進(jìn)健康的目的。

2.慢性病患者社區(qū)管理的模式

慢性病患者社區(qū)管理主要是團(tuán)隊(duì)方式：由全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師、康復(fù)技師等專業(yè)人員

與患者、照護(hù)者、家屬及志愿者等非專業(yè)人員組成。

社區(qū)慢性病管理的模式：主要有知己健康管理模式、家庭護(hù)理流程化管理模式、家庭訪視關(guān)鍵流程加

重點(diǎn)干預(yù)模式、社區(qū)家庭康復(fù)協(xié)作網(wǎng)護(hù)理模式、以家庭為單位的自我管理模式、社區(qū)遠(yuǎn)程康復(fù)服務(wù)模式、

家庭簽約醫(yī)生制的社區(qū)康復(fù)服務(wù)模式等。

（三）慢性病社區(qū)管理流程

第一步：對(duì)社區(qū)人群進(jìn)行篩查；

第二步：篩查結(jié)果對(duì)人群進(jìn)行分類；

第三步：針對(duì)各類人群進(jìn)行健康教育等日常管理，包括隨訪等，最后進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

具體慢性病社區(qū)管理流程圖見圖9一1。

社區(qū)評(píng)估-------->不能確診者

病

新

情

確

平

滲

穩(wěn)

者

者

年

度

評(píng)

健康教育估

分蜴管理

圖%1慢性病社區(qū)管理流程圖

第二節(jié)常見慢性病患者社區(qū)護(hù)理與管理

一、高血壓患者的社區(qū)護(hù)理與管理

概述：高血壓是常見的心血管疾病

收縮壓（SBP）40mmHg和（或）舒張壓（DBP）290mmHg為特征的臨床綜合征。

分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓兩類。

原發(fā)性高血壓又稱高血壓病，以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)，其病因尚未明確，占所有高血壓患者的

90%以上，是社區(qū)居民中最常見的高血壓類型；

繼發(fā)性高血壓又稱癥狀性高血壓，常見病因?yàn)槟I疾?。阅I衰竭、腎血管性高血壓等）、內(nèi)分泌疾

病以及神經(jīng)性疾病等。高血壓是心臟病、腦卒中、腎病、糖尿病發(fā)病和死亡的最大的危險(xiǎn)因素。

高血壓現(xiàn)狀：

WHO統(tǒng)計(jì)，全世界每5個(gè)成人中就有1例高血壓患者

全球每年約700萬人死亡與高血壓有關(guān)，且80喘的死亡是由心血管疾病引起的。

2015年，WHO世界高血壓患病率調(diào)查研究表明，我國18歲以上的成年人中，被診斷為高血壓的男性、

女性分別為21.5%、16.8暇

我國高血壓患者的總體知曉率、治療率和控制率仍分別低于40%、35%和10%?

高血壓患者又普遍存在著不長(zhǎng)期規(guī)律服藥、不堅(jiān)持測(cè)量血壓、不重視非藥物治療（飲食調(diào)節(jié)與運(yùn)動(dòng)）

等情況。

（-）原發(fā)性高血壓的危險(xiǎn)因素

原發(fā)性高血壓的病因尚未明確，目前認(rèn)為是可改變的環(huán)境因素和不可改變的遺傳因素相互作用的結(jié)

果，遺傳因素決定基礎(chǔ)血壓，而環(huán)境因素在原發(fā)性高血壓發(fā)病中起到更重要的作用。

L與遺傳有關(guān)的危險(xiǎn)因素包括種族、家族史、年齡、性別等因素。

（1）種族：不同種族高血壓的發(fā)病率有差別。

（2）家族史：高血壓的發(fā)病以多基因遺傳為主，有高血壓家族史人群的發(fā)病率為無家族史人群的2

倍。

（3）年齡與性別：高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)度隨年齡增長(zhǎng)而升高，且男性發(fā)病率高于女性.

2.與環(huán)境有關(guān)的危險(xiǎn)因素

包括超重和肥胖、不良生活方式及飲食習(xí)慣、地理區(qū)域和社會(huì)心理因素等。

（1）超重和肥胖（腹型肥胖）：體重指數(shù)是與高血壓相關(guān)的重要因素。近年來大量研究表明，體內(nèi)

脂肪分布特別是腹部脂肪蓄積與心血管疾病具有更高的相關(guān)性，腰圍作為腹部脂肪的評(píng)價(jià)指標(biāo)在預(yù)測(cè)心血

管疾病的危險(xiǎn)性方面具有更高的價(jià)值。

（2）不良生活方式及飲食習(xí)慣：吸煙、過量飲酒、身體活動(dòng)不足等不良生活習(xí)慣及高鹽高脂等不健

康飲食。

①高鈉低鉀的膳食結(jié)構(gòu)與血壓水平呈顯著相關(guān)。

②長(zhǎng)期大量飲酒是高血壓的重要危險(xiǎn)因素之一。

③吸煙是公認(rèn)的心腦血管疾病發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。香煙中的尼古丁可使血壓一過性升高。

④缺少體力活動(dòng)是造成超重和肥胖的重要原因之一。

（3）地理區(qū)域：在不同國家或同一個(gè)國家不同地理位置高血壓的發(fā)病率不同，在許多發(fā)展中國家，

農(nóng)村高血壓發(fā)病率低于城市。

（4）社會(huì)心理因素：美國一項(xiàng)研究指出，持續(xù)暴露抑郁壓力緊張者與從未暴露者相比，增加收縮壓

1.8mmHg和舒張壓1.5mmHg,但這種影響在男性中較明顯。

（-）原發(fā)性高血壓的診斷與評(píng)估

1.原發(fā)性高血壓的易患人群

血壓高值（收縮壓130?139mmHg或（和）舒張壓85?89mmHg）；

超重或肥胖，和（或）腹型肥胖（超重：28kg/mZ>BMI224kg/m2,肥胖：BMI>28kg/m2,腰圍：男》

90cm（2.7尺），女多285cm（2.6尺））；

高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；

長(zhǎng)期高鹽飲食;

長(zhǎng)期過量飲酒（每日飲白酒2100ml）,年齡255歲。

2.原發(fā)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)

首次發(fā)現(xiàn)血壓增高的患者，在去除可能引起血壓升高的因素后，應(yīng)在未服用抗高血壓藥物的情況下，

非同日測(cè)量3次血壓為收縮壓二：140mmHg（18.7kPa）和（或）舒張壓290imnHg（12kPa）,可診斷為高血

既往有高血壓史，目前正在服用抗高血壓藥，血壓雖低于140/90mmHg,也應(yīng)該診斷為高血壓。

確診后按血壓增高水平分為1、2、3級(jí)，詳見表9一1。

表9—1血壓水平的定義和分級(jí)（mmHg）

級(jí)別收縮壓舒張壓

正常血壓V120￡<80

高值血壓120?139和/或80?89

高血壓》140和/或290

1級(jí)高血壓140—159和/或90?99

2級(jí)高血壓160?179和/或100—109

3級(jí)高血壓2180和/或2110

單純收縮期高血壓2140犯<90

摘自：《中國高血壓基層管理指南（2014年修訂版）》，若患者的收縮壓與舒張壓處于不同級(jí)別時(shí),

以高級(jí)別為準(zhǔn)。

3.心血管危險(xiǎn)水平分層

（1）影響高血壓預(yù)后的因素：影響高血壓患者預(yù)后的因素包括心血管的危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及

并存臨床情況,見表9—2。

表9-2簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層項(xiàng)目?jī)?nèi)容

項(xiàng)目?jī)?nèi)容

高血壓分級(jí)1、2、3級(jí)高血壓

危險(xiǎn)因素年齡、吸煙、血脂異常、早發(fā)心血管病家族史、肥胖或腹型肥胖

靶器官損害左心室肥厚、頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚或斑塊、血肌酎輕度升高

臨床情況腦血管病、心臟病、腎臟病、周圍血管病、視網(wǎng)膜病變、糖尿病

摘自：《中國高血壓基層管理指南（2014年修訂版）》

①低危：1級(jí)高血壓，且無其他危險(xiǎn)因素。

②中危：2級(jí)高血壓，不伴有其他危險(xiǎn)因素；或1?2級(jí)高血壓同時(shí)有1?2個(gè)危險(xiǎn)因素。

③高危：3級(jí)高血壓，不伴有其他危險(xiǎn)因素；或1?2級(jí)高血壓同時(shí)有3種或更多危險(xiǎn)因素或兼患糖

尿病或靶器官損傷。

④很高危：3級(jí)高血壓伴有至少1種危險(xiǎn)因素或靶器官損害，危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)詳見表9-3

表9-3高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)

高血壓

去其他危險(xiǎn)因素和病史

1級(jí)2級(jí)3級(jí)

無低危中危高危

1?2個(gè)其他危險(xiǎn)因素中危中危很高危

23個(gè)其他危險(xiǎn)因素或靶器官損害了;1危高危很高危

臨床并發(fā)癥很高危很高危很高危

摘自：《中國高血壓基層管理指南（2014年修訂版）》

4.排除繼發(fā)性高血壓

5%?10%的高血壓患者為繼發(fā)性高血壓。以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能性，及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)

院進(jìn)一步檢查確診：

①發(fā)病年齡＜30歲；重度高血壓（高血壓3級(jí)以上）。

②降壓效果差,血壓不易控制。

③夜尿增多,血尿、泡沫尿或有腎疾病史。

④夜間睡眠時(shí)打鼾并出現(xiàn)呼吸暫停。

⑤血壓升高伴肢體肌無力或麻痹,常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀。

⑥陣發(fā)性高血壓,發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白或多汗等。

⑦下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmM以上，股動(dòng)脈等搏動(dòng)減弱或不能觸及。

⑧長(zhǎng)期口服避孕藥等。

（三）高血壓患者的社區(qū)管理

根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》的要求，高血壓患者的社區(qū)管理流程主要包括以下5

個(gè)方面。

1.高血壓篩查

要求對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民,每年為其免費(fèi)測(cè)量一次血壓。健康成年人每年至少測(cè)量1次血

壓。

對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓2140mmHg（18.7kPa）和（或）舒張壓290mmHg的居民預(yù)約其復(fù)查，非同日3

次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。

如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診,2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。

對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。

2.高血壓患者隨訪評(píng)估

對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年應(yīng)提供至少4次面對(duì)面的隨訪。隨訪內(nèi)容包括以下5個(gè)方面。

（1）評(píng)估是否存在危急情況：

①測(cè)量血壓如收縮壓2180mmHg和（或）舒張壓2110mmHg,

②患者有意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心、嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥等

癥狀；

③處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常者；

④一存在不能處理的其他疾病時(shí)。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）

應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（2）若不需要緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

（3）測(cè)量體重、心率、計(jì)算體重指數(shù)（BMD。

（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)和攝鹽等情況。

（5）了解患者服藥情況。

3.分類干預(yù)

對(duì)血壓控制滿意（收縮壓V140mmHg且舒張壓V90mmHg）,無藥物不良反應(yīng)，無新發(fā)并發(fā)癥或原有并

發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次的隨訪時(shí)間。

對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其藥物依從性，必要時(shí)增加藥物劑

量、更換或增加不同種類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。

對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)高血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重

的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育,指導(dǎo)患者出現(xiàn)異常時(shí)應(yīng)立即就診。

4.特殊人群高血壓處理

包括：老年高血壓、單純性收縮期高血壓、妊娠高血壓等。應(yīng)根據(jù)自身特點(diǎn),選用合適的降壓藥，平

穩(wěn)有效地控制血壓，以預(yù)防心腦血管事件的發(fā)生。

5.健康體檢

對(duì)原發(fā)性高血壓患者、每年應(yīng)進(jìn)行1次全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼

吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、

聽力和運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行判斷。

(四)高血壓患者的健康指導(dǎo)

1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：對(duì)患者和家屬進(jìn)行疾病知識(shí)指導(dǎo)，使其了解治療方案，提高其配合度。

2.血壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：

(1)監(jiān)測(cè)時(shí)間：

①上午6?10點(diǎn)和下午4?8點(diǎn),量這兩個(gè)時(shí)間段的血壓可以了解血壓的高峰。特別是每日清晨睡醒

時(shí)。

一②服藥后,在藥物的降壓作用達(dá)到高峰時(shí)測(cè)量。短效制劑一般在服藥后2小時(shí)測(cè)量；中效藥物一般在

服藥后的2?4小時(shí)測(cè)量；長(zhǎng)效藥物一般在服藥后的3?6小時(shí)測(cè)量。

③jfil壓不穩(wěn)定或更換治療方案時(shí)，此時(shí)應(yīng)連續(xù)測(cè)量2?4周,掌握自身血壓規(guī)律、了解新方案的療效。

(2)操作規(guī)范：

通常使用水銀柱血壓計(jì)且以坐姿測(cè)量血壓時(shí)，至少安靜休息5?10分鐘，取坐位，袖帶綁縛于上臂，

并放在桌子上?？蓽y(cè)2次取平均值，2次血壓之間間隔1分鐘，并如實(shí)記錄測(cè)量結(jié)果。

(3)降壓目標(biāo):

①普通患者血壓降至140/90mmHg以下；

②年輕患者、糖尿病患者及腎病患者血壓降至130/80mmHg以下；

③老年人收縮壓降至150mmHg以下，如能承受，以進(jìn)一步降至140/90mmHg以下。

尤其是老年高血壓患者的血壓值降至140/90mmHg以下，可促進(jìn)患者保持正常的認(rèn)知功能,從而提高

生命質(zhì)量。

3.藥物治療的指導(dǎo)

五大類降壓藥，包括鈣離子通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素n受體拮抗劑、噬嗪

類利尿藥、B受體阻滯劑。

藥物治療指導(dǎo)的主要內(nèi)容

(1)監(jiān)測(cè)服藥與血壓的關(guān)系:指導(dǎo)患者及家屬測(cè)量血壓，并記錄血壓與服藥的關(guān)系。

(2)強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期藥物治療的重要性:用降壓藥使血壓降至理想水平后，應(yīng)繼續(xù)服用維持量，以保持血

壓相對(duì)穩(wěn)定，忌突然換藥或忽服忽停，對(duì)無癥狀者更應(yīng)強(qiáng)調(diào)。

(3)要求遵醫(yī)囑服藥:要求患者必須遵醫(yī)囑定時(shí)定量服藥，忌根據(jù)自己感覺來增減藥物、忘記服藥

或試著在下次吃藥時(shí)補(bǔ)服上次忘記的藥量。

(4)強(qiáng)調(diào)不能擅自突然停藥:經(jīng)治療血壓得到滿意控制后，可逐漸減少劑量，甚至可考慮停藥；但

如果突然停藥，可出現(xiàn)停藥綜合征，冠心病患者突然停用B受體阻滯劑可誘發(fā)心絞痛、心肌梗死等。

4.飲食指導(dǎo)

2

①超重者應(yīng)注意限制熱量和脂類的攝入，控制體重,BMI＜24kg/m,男性腰圍＜90cm,女性腰圍＜85cm,

減少油脂性食物攝入，限制總能量；

②合理膳食，營養(yǎng)均衡,總脂肪占熱量的比例＜30%,蛋類每周3?4個(gè)，魚類每周3次左右，少吃糖

類，新鮮蔬菜每日400?500g,水果每日100g,適當(dāng)增加膳食纖維攝入；

③降壓食物有芹菜、胡蘿卜、番茄、黃瓜、木耳、海帶、香蕉等，降脂食物有山楂、平菇、大蒜、洋

蔥、海帶、綠豆等，防止心腦血管疾病有較好效果的食物有香菇、平菇、木耳、銀耳等，禁忌食物有腌制

食品、蛤貝類、蝦米、皮蛋、濃茶、咖啡及辛辣刺激性食品；

④減少食鹽攝入,每人每日低于施，少食腌制品,烹調(diào)時(shí)盡可能使用量具，用代用鹽、食醋等替代產(chǎn)

品；

⑤限制飲酒量盡量做到少飲酒或不飲酒，白酒＜50毫升/天(1兩/天)，葡萄酒＜100毫升/天，啤酒

＜250毫升/天；

⑥戒煙，提倡科學(xué)戒煙，避免被動(dòng)吸煙，輔助防止復(fù)吸。

5.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)

選擇中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)方式，每周5?7次，每次約30分鐘，運(yùn)動(dòng)形式可根據(jù)喜好來選擇，根據(jù)醫(yī)囑選

擇適宜的運(yùn)動(dòng)方式。

6.直立性低血壓的預(yù)防和處理指導(dǎo)

直立性低血壓表現(xiàn):乏力、頭暈、心悸、出汗、惡心、嘔吐等，在聯(lián)合用藥、服用首劑藥物或加量時(shí)

應(yīng)特別注意。

指導(dǎo)患者預(yù)防方法：

①避免長(zhǎng)時(shí)間站立,尤其在服藥后最初幾小時(shí)；

②改變姿勢(shì),特別是從臥、坐位起立時(shí)動(dòng)作宜緩慢;

③服藥時(shí)間可選在平靜休息時(shí)，服藥后繼續(xù)休息一段時(shí)間再下床活動(dòng)；

④如在睡前服藥，夜間起床排尿時(shí)應(yīng)注意；

⑤避免用過熱的水洗澡，更不宜大量飲酒。

7.患者自我管理

認(rèn)識(shí)高血壓的危害，學(xué)會(huì)自測(cè)血壓，堅(jiān)持世界衛(wèi)生組織提出的健康4大基石，16字真言(合理膳食、

適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡)

二、糖尿病患者的社區(qū)護(hù)理與管理

概述：

糖尿病(DM)是由遺傳和環(huán)境因素相互作用引起的一組以慢性高血糖為特征的代謝異常綜合征，是一

種慢性、終身性疾病，

4種類型：包括1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和其他特殊類型糖尿病

(一)糖尿病的危險(xiǎn)因素

目前普遍認(rèn)為，糖尿病的發(fā)生主要與不可改變的遺傳因素和可改變的環(huán)境因素等有關(guān)。

L與遺傳有關(guān)的危險(xiǎn)因素

包括遺傳因素、年齡、先天的子宮內(nèi)營養(yǎng)環(huán)境不良等。

(1)遺傳：國內(nèi)外報(bào)道普遍認(rèn)為糖尿病有遺傳傾向，其中2型糖尿病的遺傳傾向更為明顯。

(2)年齡：隨著年齡增長(zhǎng)，糖尿病的發(fā)病率逐漸增加。

(3)先天的子宮內(nèi)營養(yǎng)環(huán)境不良：因子宮內(nèi)營養(yǎng)不良所致低體重兒若在成年后發(fā)生肥胖，則其發(fā)生

糖尿病及胰島素抵抗的機(jī)會(huì)增加。

2.與環(huán)境有關(guān)的危險(xiǎn)因素

包括不合理膳食：飲食中高熱量、高脂肪、高膽固醇、高蛋白、高糖、低纖維素的食物比例過高；超

重或肥胖；靜坐生活方式,缺乏活動(dòng)；吸煙與飲酒，不合理用藥；血壓高；心境不佳等。

(二)糖尿病的診斷與評(píng)估

1.糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：我國目前采用國際上通用的WHO糖尿病專家委員會(huì)(1999)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，

見表9-4。糖尿病診斷是基于空腹、任意時(shí)間或葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)中2小時(shí)血糖值。

表9—4糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平(mmol/L)

(1)糖尿病癥狀加隨機(jī)血糖>11.1

(2)空腹血糖27.0

(3)0GTT2小時(shí)血糖>11.1

①糖尿病癥狀指多尿、多飲、多食和體重減輕;

②任意時(shí)間指不考慮上一次進(jìn)餐時(shí)間及食物攝入量，一天內(nèi)任何時(shí)間；

③空腹是指至少8小時(shí)內(nèi)無任何熱量攝入;

④空腹血漿葡萄糖正常為3.9?6.Ommol/L(70?108mg/dl)；

⑤任意時(shí)間血漿葡萄糖水平與葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)中2小時(shí)葡萄糖水平相同，均以》ll.lmmol/L

(200mg/dl)為診斷標(biāo)準(zhǔn)；

⑥對(duì)無糖尿病癥狀，僅1次血糖值達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者，必須在另一天復(fù)查以確定診斷。

2.糖調(diào)節(jié)受損的診斷標(biāo)準(zhǔn)

糖調(diào)節(jié)受損(IGR)是指診斷標(biāo)準(zhǔn)中劃出的處于正常血糖與糖尿病血糖水平之間的狀態(tài)，即血糖水平

己高出正常'，但尚未達(dá)到目前界定的糖尿病診斷水平，包括空腹血糖受損和（或）糖耐量受損。

糖調(diào)節(jié)受損的判斷以空腹血糖和（或）口服葡萄糖試驗(yàn)（OGTT）2小時(shí)血糖為準(zhǔn)。

3.基本臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥

（1）代謝紊亂癥候群：

可無明顯癥狀，健康檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖；

典型的“三多一少”癥狀，即多尿、多飲、多食和體重減輕。

患者常伴有疲勞、乏力、皮膚瘙癢、易感染、傷口長(zhǎng)時(shí)間不愈合、便秘、腹瀉等癥狀。

（2）急性并發(fā)癥：

1）低血糖：血糖W2.8mmol/L（50mg/dl）作為低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而糖尿病患者血糖值W3.9mm者血

就屬于低血糖范疇。

輕者表現(xiàn)為：肌肉顫抖（如手抖）、心悸、出汗、無力、饑餓感、緊張、焦慮、面色蒼白、四肢冰涼

等。

嚴(yán)重：發(fā)生抽搐、昏迷甚至死亡。

2）糖尿病酮癥酸中毒：

早期表現(xiàn)：糖尿病癥狀加重，隨后出現(xiàn)極度口渴、嘔吐伴頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快有爛蘋果味（丙

酮味）等癥狀。

后期出現(xiàn)嚴(yán)重失水、尿量減少、皮膚彈性差、眼球下陷、血壓下降、四肢厥冷、血糖高于16.7mmol/L、

尿酮體（+-+++）等，重者出現(xiàn)神志不清、昏迷。

（3）慢性并發(fā)癥：

1）糖尿病微血管病變：是糖尿病的特異性并發(fā)癥，可累及全身各組織器官,主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜、腎、

神經(jīng)和心肌組織，其中以糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病變尤為重要。

①糖尿病腎?。?/p>

是一個(gè)逐漸發(fā)展的過程，是1型糖尿病的主要死因。

2型糖尿病中，其嚴(yán)重性僅次于心、腦血管疾病。

早期一般無癥狀,尿常規(guī)檢查正常或只有微量蛋白尿，經(jīng)過合理治療大多可以逆轉(zhuǎn)；

晚期階段:出現(xiàn)大量蛋白尿、全身水腫、高血壓、貧血等癥狀時(shí)，病情已經(jīng)不可逆轉(zhuǎn)，最后逐漸發(fā)展

至腎衰竭。

②糖尿病性視網(wǎng)膜病變:多見于糖尿病病程超過10年者，是糖尿病患者失明的主要原因之一。早期

往往沒有任何癥狀，需要通過眼底檢查才能發(fā)現(xiàn)。

2）糖尿病大血管病變:是糖尿病最嚴(yán)重而突出的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為動(dòng)脈粥樣硬化。引起冠心病、

缺血性或出血性腦血管病、腎動(dòng)脈硬化、肢體動(dòng)脈硬化等。

3）糖尿病神經(jīng)病變:以多發(fā)性周圍神經(jīng)病變最為常見，常為對(duì)稱性，下肢較上肢嚴(yán)重。

表現(xiàn)為肢端感覺異常'，呈襪套狀分布,伴麻木、針刺、灼熱感，繼之出現(xiàn)肢體隱痛、刺痛或燒灼痛，

夜間及寒冷季節(jié)加重，后期累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)可出現(xiàn)肌力減弱、肌萎縮和癱瘓。

4）糖尿病足:是指下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度周圍血管病變相關(guān)的足部潰瘍、感染和（或）深層

組織破壞。下肢血管病變的早期表現(xiàn)是足部皮膚干燥、汗少、肢體發(fā)涼、怕冷、下肢疼痛、間歇性跛行，

嚴(yán)重供血不足可致肢端壞疽。

5）其他：糖尿病患者還容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、牙周炎、皮膚感染、甲狀腺功能亢進(jìn)、性功能障礙等問

題。

（三）糖尿病患者的社區(qū)管理

1.糖尿病患者的社區(qū)管理內(nèi)容：

根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》的要求，糖尿病患者的社區(qū)管理包括以下內(nèi)容。

（1）糖尿病篩查:

對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖，

并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。

（2）糖尿病患者隨訪:對(duì)確診的2型糖尿病患者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢

測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪。

1）評(píng)估是否存在危急情況：

血糖216.7mmol/L或血糖血3.9mmol/L；收縮壓》180mmHg和（或）舒張壓dllOmniHg；

有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹

痛、有深大呼吸、皮膚潮紅，持續(xù)性心動(dòng)過速（心率超過100次/分鐘）；

體溫超過39c或有其他的突發(fā)異常情況,如視力驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常，或存在不能處

理的其他疾病。

對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

2）若不需緊急轉(zhuǎn)診,詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

3）測(cè)量體重,計(jì)算體重指數(shù)（BMI）,檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。

4）詢問患者疾病情況和生活方式,包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。

5）了解患者服藥情況。

（3）分類干預(yù)：

1）對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值＜7.0mmol/L）,無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加

重的患者，預(yù)約下一次隨訪；

2）對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值》7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服

藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同種類的降糖藥物，2周時(shí)隨訪；

3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥

加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況；

4）對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制訂生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估

進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)異常時(shí)應(yīng)立即就診。

（4）健康體檢：對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。

內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹

部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷。

（四）社區(qū)糖尿病患者的健康指導(dǎo)

1.疾病知識(shí)指導(dǎo):采用多種方法，如講解、放錄像、發(fā)放宣傳資料等，讓患者和家屬了解糖尿病的病

因、臨床表現(xiàn)、診斷與治療方法，提高患者對(duì)治療的依從性。

2.自我監(jiān)測(cè)與檢查指導(dǎo):指導(dǎo)患者每3?6個(gè)月復(fù)檢糖化血紅蛋白（HbAlc）,血脂異常者每1?2個(gè)

月監(jiān)測(cè)一次，如無異常每6?12個(gè)月監(jiān)測(cè)一次，體重每1?3個(gè)月測(cè)一次，每年全面體檢1?2次。

3.藥物治療的指導(dǎo):糖尿病患者藥物治療包括口服降糖藥物治療和胰島素治療。指導(dǎo)患者口服降糖藥

及胰島素的名稱、劑量、給藥時(shí)間和方法，教會(huì)其觀察藥物療效和不良反應(yīng)；使用胰島素的患者，應(yīng)教會(huì)

患者或其家屬正確的注射方法及注意事項(xiàng)。

4.飲食指導(dǎo)：

糖尿病飲食控制的總原則：

①控制總熱量,均衡營養(yǎng)，食物組成以高糖類、低脂肪、適量蛋白質(zhì)、高纖維為宜：

②定時(shí)定量，少量多餐；

③多飲水，戒煙限酒，切忌空腹飲酒（乙醇可刺激身體分泌胰島素，容易引起低血糖），糖尿病非高

血壓患者＜5g,糖尿病合并高血壓患者V3g；

④嚴(yán)格限制各種甜食。

5.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：

糖尿病患者運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)的具體內(nèi)容包括：

①運(yùn)動(dòng)前后均需評(píng)估血糖的控制情況,根據(jù)患者的具體情況決定運(yùn)動(dòng)方式、時(shí)間及運(yùn)動(dòng)量。

②盡量選擇有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、快走、慢跑、爬樓梯、氣功、太極拳、保健操等。

③選擇合適的運(yùn)動(dòng)時(shí)間，以飯后半小時(shí)或1小時(shí)為宜，空腹時(shí)不宜運(yùn)動(dòng)。

④合適的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為活動(dòng)時(shí)患者的心率達(dá)到個(gè)體60%的最大耗氧量,簡(jiǎn)易計(jì)算法為：心率=170—年齡。

一般每周運(yùn)動(dòng)3?5次，每次運(yùn)動(dòng)30?40分鐘。

⑤運(yùn)動(dòng)過程要注意安全,選擇合適的運(yùn)動(dòng)場(chǎng)地、穿合適的衣服和鞋子，隨身攜帶易于吸收的含糖食物，

如糖塊、甜果汁等。

⑥有下列情況的患者不宜運(yùn)動(dòng):血糖＞14mmol/L、血糖不穩(wěn)定或明顯的低血糖癥者；有糖尿病急性并

發(fā)癥者，合并嚴(yán)重心、腦、眼、腎、足并發(fā)癥者。

6.足部護(hù)理

（1）足部皮膚檢查:每天檢查足部皮膚，觀察足部皮膚有無顏色改變、溫度改變及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情

況。如發(fā)現(xiàn)皮膚有破損、水皰等，應(yīng)去醫(yī)院處理，如有的月氐、雞眼等，應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下處理。

（2）洗腳及修剪趾甲:堅(jiān)持每天用溫水洗腳并定期修剪趾甲。水溫以不燙腳為宜，一般不超過40℃,

泡腳時(shí)間以10分鐘左右為宜。

（3）選擇鞋襪：襪子以淺色、吸汗、透氣、彈性好及散熱好的棉毛質(zhì)地為佳，應(yīng)選擇輕巧柔軟、透

氣性好、前端寬大、圓頭、有帶或鞋樣的鞋子，鞋底要平、厚，以合腳的棉質(zhì)布鞋或真皮皮鞋為宜。

（4）防止足部損傷:不要赤腳走路，外出時(shí)不可穿拖鞋，冬天應(yīng)注意足部保暖，但嚴(yán)禁用熱水袋、

電熱毯、烤燈或火爐等取暖謹(jǐn)防燙傷，每次穿鞋前注意檢查鞋內(nèi)有無異物等，避免發(fā)生凍傷、燙傷和一切

外傷。

（5）定期到?？崎T診復(fù)查:一般糖尿病病程在5年以上的患者，至少應(yīng)每年到醫(yī)院檢查足部血管、

神經(jīng)，以便早期發(fā)現(xiàn)血管、神經(jīng)病變，早期治療。

7.低血糖的預(yù)防指導(dǎo)

低血糖是糖尿病治療過程中常見的急性并發(fā)癥，尤其是接受胰島素或長(zhǎng)效磺胭類藥物治療的患者、老

年患者及腎功能不全者，更易發(fā)生低血糖。

低血糖緊急處理包括：

①清醒的患者，應(yīng)盡快補(bǔ)充糖分，如口服糖水、含糖飲料或吃一些糖果、餅干、面包等；

②意識(shí)不清的患者，則應(yīng)將患者側(cè)臥，并撥打急救電話，盡快送醫(yī)院搶救，有條件者可先靜脈推注50%

葡萄糖20?40ml。切忌給患者喂水或飲水，以免引起窒息。

8.糖尿病患者心理調(diào)適指導(dǎo)

糖尿病患者心理調(diào)適指導(dǎo)的內(nèi)容包括：

①提供糖尿病的相關(guān)知識(shí)指導(dǎo),使患者及其家屬能夠正確認(rèn)識(shí)糖尿病，協(xié)助其建立應(yīng)對(duì)糖尿病的信心，

②認(rèn)真傾聽患者的敘述,給予其充分的理解與支持，及時(shí)肯定患者取得的進(jìn)步；

③鼓勵(lì)患者家屬積極參與糖尿病控制,使患者感受到家人的支持與關(guān)心，

④教給患者一些心理調(diào)適的技巧，如宣泄、音樂療法等。

（五）糖尿病中醫(yī)適宜技術(shù)

L按摩:全足按摩的方法，重點(diǎn)推拿足部垂體、腎、腎上腺、胰腺、胃、十二指腸、脾等反射區(qū)和涌

泉、三陰交、太沖、足三里、承山等穴位，按摩力度應(yīng)柔和、平穩(wěn)，以患者微感疼痛但能耐受為宜，每次

操作20分鐘，雙足共40分鐘。

2.艾灸

2型糖尿病伴乏力、抵抗力降低、下肢無力者可灸足三里:將艾條一端點(diǎn)燃，對(duì)準(zhǔn)足三里，約距0.5?

1寸左右，進(jìn)行熏灸，每側(cè)10?15分鐘。畏寒肢冷，或男子陽痿，抵抗力降低者可灸關(guān)元：艾條一端點(diǎn)燃，

對(duì)準(zhǔn)關(guān)元穴，約距0.5?1寸左右，每次10?15分鐘。

3.足浴

用中藥活血怯風(fēng)濕藥足浴，將中藥方加水煎熬，熬出的藥水涼至38?40℃,以浸沒兩足內(nèi)外踝關(guān)節(jié)上

20cm為宜，每次30分鐘，建議選擇19：00?21：00進(jìn)行，防止糖尿病周圍神經(jīng)病變及下肢血管病變。

4.耳穴貼敷

取耳穴貼用鑲子送至選取的耳穴，貼緊后加壓，以患者局部有酸痛或發(fā)熱感為度。每周敷貼2次，左

右耳交替，每次敷貼時(shí)間為2天，囑患者每天晨起、睡前、午餐和晚餐前20分鐘各1次用拇指、食指壓

按5分鐘，至局部發(fā)紅或有酸痛感，按壓時(shí)聚精會(huì)神，心無旁鷲。

5.養(yǎng)生運(yùn)動(dòng)方法

適合糖尿病患者練習(xí)的養(yǎng)生運(yùn)動(dòng)方法有太極拳、八段錦等。

第三節(jié)安寧療護(hù)

一、安寧療護(hù)概述

（-）概念

1.安寧療護(hù)一詞譯自英文，香港譯為“善終服務(wù)”，臺(tái)灣地區(qū)譯為“安寧照顧”

定義（1990年，WHO）：是對(duì)那些患無法治愈疾病的患者提供積極的、功能整體性的護(hù)理服務(wù)，主要

是通過有效控制疼疝及其他軀體癥狀，處理心理、社會(huì)和精神方面的一系列問題，達(dá)到姑息護(hù)理的目標(biāo)，

即最大可能地提高患者及其家屬的生活質(zhì)量。

定義（2002年，WHO）:安寧療護(hù)是一種通過早期識(shí)別、積極評(píng)估、控制疼痛和緩解其他痛苦癥狀，

如軀體、社會(huì)心理和精神的困擾，預(yù)防和緩解身心痛苦的支持性照護(hù)方法，目的是為了改善面臨威脅生命

疾病的患者及其親屬的生活質(zhì)量

2.安寧療護(hù)的特點(diǎn)

（1）安寧療護(hù)的主要目標(biāo)是提高生活質(zhì)量,同時(shí)也干預(yù)疾病進(jìn)程。

（2）安寧療護(hù)強(qiáng)調(diào)照護(hù)的對(duì)象包括患者及其家屬。

（3）服務(wù)多由學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同協(xié)作完成，主要是控制和緩解疼痛和其他癥狀（包括軀體、社會(huì)心理和

精神等全方位的照料），而且更重視預(yù)防。

（4）服務(wù)的方式是積極的,可以用于疾病過程早期，也可以和治愈性的醫(yī)療措施或其他延長(zhǎng)生命的

措施聯(lián)合運(yùn)用。

（5）提高患者生活質(zhì)量,讓患者盡可能的過日常生活，真誠關(guān)心患者，對(duì)患者進(jìn)行全方位的照顧。

（6）肯定生命的價(jià)值,將死亡視為一個(gè)自然的過程，既不刻意加速死亡，也不拖延死亡的到來。

（二）安寧療護(hù)的服務(wù)對(duì)象

1.慢性及進(jìn)行性心、肝、腎、肺和神經(jīng)系統(tǒng)疾病終末期患者,

2.治療無效的晚期癌癥患者,

3.不能控制的終末期反復(fù)嚴(yán)重感染患者,

4.導(dǎo)致不可避免死亡的不能愈合的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者,

5.救治無效的多器官功能衰竭患者,

6.嚴(yán)重晚期、死亡不可避免的精神病患者。

（三）安寧療護(hù)的服務(wù)內(nèi)容

1.評(píng)估患者及家屬的需求：

對(duì)患者的病情、精神狀態(tài)、疼痛和其他癥狀、治療方式和不良反應(yīng)、現(xiàn)有功能狀態(tài)以及家屬的需求等

進(jìn)行持續(xù)動(dòng)態(tài)的全面評(píng)估,制訂照護(hù)計(jì)劃，包括藥物治療、行為干預(yù)以及補(bǔ)充性干預(yù)等,并隨疾病的進(jìn)展

持續(xù)修改計(jì)劃和目標(biāo)。

2.身體方面的照護(hù)：

身體的舒適

疼痛和其他不適癥狀的管理

提升心理、社會(huì)和精神狀態(tài)。

3.心理和精神方面的照護(hù)：

心理精神照護(hù)注重心理關(guān)懷和精神診斷相結(jié)合。尊重患者及家屬的價(jià)值觀、精神及選擇，尊重他們的

照護(hù)目標(biāo)。

4.社會(huì)和文化方面的照護(hù)：

提供社會(huì)文化方面的支持

靈性照顧一般是指心靈歸屬感，感受生命意義的完整性。

5.倫理法律方面的照護(hù)：

特別關(guān)注預(yù)前照顧計(jì)劃和預(yù)前指示的實(shí)施；

預(yù)前指示又稱預(yù)先指示,是指有決策能力的患者對(duì)將來喪失決策能力時(shí)希望得到的醫(yī)療護(hù)理形式事先

做出的一種安排和申明；

主要包括生前預(yù)囑、倫理以及法律3個(gè)方面的照護(hù)。

6.患者臨終及喪親照護(hù)：

患者臨終的照護(hù)應(yīng)該與安寧療護(hù)相結(jié)合

患者死后對(duì)其家屬提供居喪照護(hù)和支持也是安寧療護(hù)的一項(xiàng)重要內(nèi)容。

二、生理心理護(hù)理

(-)患者的軀體癥狀護(hù)理

1.疼痛

(1)常見原因與治療

1)疼痛原因：

由疾病本身引起，如惡性腫瘤、心力衰竭等；

由治療和檢查引起，如化療藥物靜脈注射，

由與治療無關(guān)的其他原因引起，如患者對(duì)死亡的恐懼可降低疼痛的閾值而引起疼痛加重的主觀感受。

2)治療：

非藥物治療:包括理療、冰敷、熱療、按摩、針灸、催眠、放松訓(xùn)練和分散注意力，以及疼痛的介入

治療等；

藥物治療：三階梯治療方案。第一階梯是以阿司匹林為代表的非阿片類藥物，第二階梯是以可待因?yàn)?/p>

代表的弱阿片類藥物，第三階梯是以嗎啡為代表的強(qiáng)阿片類藥物。

WHO還推薦了止痛藥應(yīng)用的5個(gè)要點(diǎn)：口服、按時(shí)、按階梯、個(gè)體化、注意細(xì)節(jié)。

(2)護(hù)理措施：

①疼痛評(píng)估。選用簡(jiǎn)單易懂且信度和效度較高的疼痛評(píng)定量表,可使評(píng)估更加準(zhǔn)確和科學(xué)，疼痛程度

更加接近實(shí)際。

目前公認(rèn)和常用的疼痛測(cè)評(píng)工具有視覺模擬評(píng)分、數(shù)字評(píng)分量表、文字描述評(píng)分量表、面部表情量表

等。

急性疼痛每2?4小時(shí)評(píng)估一次，慢性疼痛、不嚴(yán)重或已得到較好控制的急性疼痛可每8小時(shí)評(píng)估一

次。

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無痛逐度鹿病中度疼痛重度疼痛

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jce更少疼痛，帶來更多滿意

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無需有點(diǎn)痛輕破疼痛感痛明顯疼痛產(chǎn)望劇熬痛

②用藥效果觀察/社區(qū)護(hù)士的作用是協(xié)助醫(yī)生為患者緩解疼痛,并對(duì)疼痛治療效果進(jìn)行觀察和記錄，

密切注意患者是否有用藥后的不良反應(yīng)。應(yīng)在用藥24小時(shí)內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行多次個(gè)性化疼痛評(píng)估，并記錄止

痛效果，及時(shí)與醫(yī)生討論止痛效果，使臨終患者的疼痛程度維持在滿意水平。

③營養(yǎng)支持。社區(qū)護(hù)士應(yīng)識(shí)別導(dǎo)致患者營養(yǎng)狀態(tài)下降的相關(guān)因素,增加營養(yǎng)的攝取以適應(yīng)新陳代謝需

要。

④保證睡眠。社區(qū)護(hù)士要注意患者有無難以入睡和難以維持正常的睡眠狀態(tài)(常醒或早醒、晝夜顛倒

的睡眠情況)等情況，必要時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥物，保證患者的睡眠。

⑤心理護(hù)理。對(duì)于疼痛的心理護(hù)理一般采用認(rèn)知一行為療法,如疼痛加劇時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行緩慢的深呼

吸、全身肌肉放松、聽音樂，采取暗示療法、鼓勵(lì)法、與患者共同討論感興趣的問題等方法以分散患者的

注意力，轉(zhuǎn)換思維方式。

2.惡心與嘔吐

(1)常見原因和治療：

1)原因：

惡心一般由化療藥物引起。

消化道梗阻、電解質(zhì)紊亂也可出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀，

不明原因的惡性嘔吐或者是噴射性嘔吐需排除腫瘤腦轉(zhuǎn)移;

某些部位的放療也可導(dǎo)致惡性嘔吐;

服用阿片類止痛藥也可發(fā)生惡心嘔吐。

2)治療：

由于服用阿片類止痛藥導(dǎo)致的惡心嘔吐，在初次使用阿片類止痛藥的第1周內(nèi)，應(yīng)同時(shí)服用甲氧氯普

1(胃復(fù)安)等止吐藥，直到癥狀消失。

由消化道梗阻和電解質(zhì)紊亂引起的惡心嘔吐，對(duì)癥治療后癥狀即可緩解。

其他原因引起的輕度的惡心嘔吐可以服用甲氧氯普胺、氯丙嗪或者氟哌咤醇；對(duì)于重度惡心嘔吐應(yīng)按

時(shí)服用止吐藥，必要時(shí)可用恩丹西酮或格拉西酮。

(2)護(hù)理措施：

①評(píng)估患者惡心、嘔吐的程度，記錄嘔吐次數(shù)、嘔吐物的性質(zhì)、顏色和量。

②找出引發(fā)患者惡心、嘔吐的原因,協(xié)助醫(yī)師明確病因，正確執(zhí)行治療相關(guān)的護(hù)理措施。

③留置鼻胃管患者,做好鼻腔、口腔護(hù)理，定時(shí)沖洗鼻胃管，保證引流通暢，觀察并記錄每曰引流液

的顏色、形狀和量。

④胃的充盈程度和患者的嘔吐程度有關(guān),建議患者食用清淡易消化的高營養(yǎng)食物，并且遵循少食多餐

原則，最好每天吃5%餐，患者還應(yīng)該多喝溫水。而對(duì)于那些惡心、嘔吐明顯的患者，可以暫時(shí)禁食。

⑤嚴(yán)重嘔吐可導(dǎo)致電解質(zhì)失衡和脫水,記錄每日液體出入量，準(zhǔn)確記錄液體丟失，監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)變化

情況，以及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液的速度和量。

⑥終末期患者虛弱臥床,應(yīng)囑其頭偏一側(cè)，以免嘔吐時(shí)發(fā)生吸入性肺炎，觀察