醫(yī)學(xué)教材 鼻竇炎鼻息肉和鼻內(nèi)鏡手術(shù)

鼻竇炎、鼻息肉和鼻內(nèi)鏡手術(shù)鼻

竇

炎(Sinusitis)

一、定義

鼻竇炎是指鼻竇粘膜的化膿性炎癥。其發(fā)病率占

鼻科總發(fā)病率1/4~1/5。

二、解剖特點(diǎn)與鼻竇炎發(fā)生關(guān)係

??上頜竇:發(fā)育早，竇腔大

，

底低，

自然開(kāi)口高

，

處?kù)额~篩引流通道下方，發(fā)病率最高。

??篩竇：發(fā)育早，吸入氣流的首先衝擊部（前篩），

發(fā)病率次於上額竇。

?額竇：位於篩竇之上，感染來(lái)源於額隱窩，發(fā)病

率位於第三。

??

蝶竇：位置最深，常規(guī)檢查不易，發(fā)病率最低。

三、鼻竇炎的擴(kuò)展方式

額竇炎前組篩竇炎後組篩竇炎蝶竇炎上頜竇炎上下後後

四、鼻竇炎分類(lèi)

1.急性鼻竇炎：可經(jīng)藥物治癒不留明顯竇粘膜損

傷。

2.復(fù)發(fā)性鼻竇炎：反復(fù)發(fā)作的急性鼻竇炎，炎癥

可治癒不留竇粘膜損傷。

3.慢性鼻竇炎：?jiǎn)渭兯幬镏委煙o(wú)法緩解的持續(xù)性

鼻竇疾患。

一、病因

?全身抵抗力下降+感染

?感染分鼻腔源性、鄰近組織源性、醫(yī)源性和創(chuàng)

傷性等。

致病菌：球菌（主）、桿菌

（次）、厭氧菌，注意混合

感染

（一）急性鼻竇炎正常鼻中隔鼻中隔偏曲二、臨床表現(xiàn)

1.全身癥狀：常繼上感或急性鼻炎之後，出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，

周身不適，食欲不振，小兒可有嘔吐、腹瀉、

咳嗽癥狀。

2.局部癥狀：

（1）鼻塞：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)，嗅覺(jué)暫時(shí)減退或喪失

（2）多膿涕：鼻腔內(nèi)大量膿涕或粘膿性鼻涕

3.頭痛或局部疼痛。其特點(diǎn)是：

（1）部位性：前組鼻竇——位於頭顱表面；後組鼻

竇——於頭顱深部。

（2）時(shí)間性：額竇——呈週期性，上午重，下午輕。

上頜竇——晨起輕，午後重。三、檢查與診斷：

?病史：急性鼻炎後癥狀加重（全身、局部）。

?檢查：

1.局部紅腫壓痛：額竇──前額、眶內(nèi)上角；篩竇──鼻根；上頜竇──尖牙窩。

2.前後鼻鏡檢查：（1）鼻粘膜充血腫脹；（2）鼻道積膿：前組鼻竇炎見(jiàn)於中鼻道；後組鼻竇炎者見(jiàn)於嗅裂

3.鼻內(nèi)窺鏡檢查：判斷鼻腔粘膜尤其竇口粘膜病變。急性鼻竇炎檢查前鼻鏡像後鼻鏡像

4.口腔檢查：齒源性上頜竇

炎查出病齒。

5.鼻竇X線片及CT檢查：示

鼻竇粘膜增厚、竇腔密度

增高、上頜竇可見(jiàn)液平面。

6.穿刺沖洗法：擬診上頜竇

炎，在抗菌素控制下，退

燒後可用，觀察有無(wú)膿液，

並做細(xì)菌培養(yǎng)。有診治之

功效。

四、治

療

原則：根除病因，通暢引流，控制感染和預(yù)防併發(fā)癥。

1.一般治療：同上感。

2.控制感染：及時(shí)全身應(yīng)用足量抗生素很重要，以防轉(zhuǎn)為慢性，避免產(chǎn)生併發(fā)癥。

3.局部治療：基本同急性鼻炎。

（1）體位引流：用1%麻黃素收縮鼻腔，使竇口開(kāi)放，然後更換體位，促進(jìn)引流，減少癥狀。

（2）上頜竇穿刺沖洗：於全身癥狀消退及局部炎癥基本控制後進(jìn)行，有的沖洗一次即愈，否則，每週沖洗2次，直至無(wú)膿為止?？勺骷?xì)菌學(xué)檢查和藥物敏感試驗(yàn)，向竇腔注入抗生素、類(lèi)固醇激素、糜蛋白酶等。

（3）理療：局部熱敷，短波透熱，紅外線照射等，以促進(jìn)炎癥消退，減輕癥狀。

4.病因治療：如鼻中隔矯正術(shù)，治療牙疾等鄰近病灶。急性鼻竇炎的治療正確的滴鼻方法上頜竇穿刺術(shù)

一、慢性鼻竇炎臨床及放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)

癥狀體征持續(xù)8周（成人）、12周（兒童）；復(fù)發(fā)性急性鼻竇炎每年發(fā)作4次（成人）6次（兒童），癥狀體征至少持續(xù)10天；藥物治療4周後無(wú)急性感染，但CT異常持續(xù)存在。

（二）慢性鼻竇炎二、為什麼有的鼻竇炎能治癒而有的轉(zhuǎn)為慢性？

病因和致病菌與急性鼻竇炎相似。

目前研究結(jié)論：病因有多種因素參與作用，其中許

多因素仍未能瞭解。

?細(xì)菌感染：需氧菌、厭氧菌、混合感染。

?病毒感染：占20%、鼻病毒、流感副流桿病毒。

?變態(tài)反應(yīng)：占25~70%。

?環(huán)境因素：煙霧、有害氣體。

?解剖異常：鼻中隔偏曲、中鼻甲反向偏曲。

?免疫功能缺陷：支氣管擴(kuò)張、哮喘、抗丙種球蛋白血癥。

三、

臨床表現(xiàn)

1.全身癥狀：常見(jiàn)精神不振，頭昏易倦，記憶力差；注意力不集中，淡漠等。

2.局部癥狀：

（1）多膿涕：為本癥主要癥狀之一，為粘液膿性或膿性涕，從前鼻孔擤出，或經(jīng)後鼻孔抽吸吐出，常訴多“痰”。齒源性鼻涕有腐臭味。

（2）鼻塞：因鼻粘膜腫脹、中鼻甲息肉樣變、息肉形成，或分泌物瀦留所致。

（3）頭痛：鈍痛、昏痛、悶痛、鼻源性頭痛。鼻源性頭痛的特點(diǎn)：

a.頭痛常伴鼻塞，流膿涕嗅覺(jué)減退等癥狀。

b.頭痛有一定的時(shí)間性與部位性多為頭深部鈍痛或隱

痛、昏痛、無(wú)搏動(dòng)性；白天加重，臥床休息減輕；

c.休息、滴鼻藥、通鼻，引流改善則頭痛減輕；咳嗽、

低頭彎腰、吸煙飲酒、情緒激動(dòng)時(shí)，頭痛加重；

（4）嗅覺(jué)障礙：鼻粘膜肥厚的機(jī)械阻塞；或嗅區(qū)粘膜

變性萎縮所致。多為暫時(shí)性，少數(shù)為永久性。

（5）視功能障礙：

引起眶併發(fā)癥所致。

四、檢查及診斷

1.病史

2.鼻腔檢查：前鼻鏡、鼻內(nèi)窺鏡。中鼻道息肉治療後

3.口腔和咽部檢查

。

4.副鼻竇X線檢查,CT（冠狀位、軸位）檢查

已常規(guī)應(yīng)用。

5.上頜竇穿刺沖洗。

6.鼻竇A超檢查。正常鼻竇CT慢性鼻竇炎軸位CT慢性鼻竇炎冠位CT五、

治療

(一)保守治療

1.消除病因：矯治鼻部阻塞性病變；治療變應(yīng)性病因；

清除鄰近感染性病灶等。

2.增強(qiáng)體質(zhì)：

3.藥物治療：全身應(yīng)用抗生素，口服為主，療程要足

夠。

抗組胺藥物以及中成藥等。

4.局部治療：應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇如輔舒良、伯克納及減

充血?jiǎng)┞辄S素滴鼻；負(fù)壓置換法；上頜竇穿刺沖洗

5.其他：免疫球蛋白替代治療；免疫預(yù)防治療；脫敏

治療；理療等。

（二）手術(shù)：保守治療無(wú)效後可採(cǎi)用。

鼻竇手術(shù)分：①根治術(shù)（傳統(tǒng)）②內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)

內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)(Endoscopicsinussurgery,ESS)近20年來(lái)鼻科領(lǐng)域最引人注目的進(jìn)展，已成為治療慢性鼻竇炎的發(fā)展趨勢(shì)。鼻

息

肉(NasalPolyp)

鼻粘膜長(zhǎng)期水腫的結(jié)果,多來(lái)源於中鼻道竇口複合體和篩竇,是由高度水腫的粘膜由中鼻道、竇口向鼻腔膨出形成。息肉?發(fā)病情況占耳鼻咽喉門(mén)診的1％～3％。在鼻炎中占8.5％。發(fā)病年齡20～40歲。男性多於女性。病理多種因素炎性反應(yīng)嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)、肥大細(xì)胞脫顆粒、胰島素樣生長(zhǎng)因數(shù)Ⅰ（IGF-I）鼻粘膜的極度水腫鼻息肉的分類(lèi)

根據(jù)組織學(xué)形態(tài)水腫型息肉腺泡型息肉纖維型息肉根據(jù)息肉中浸潤(rùn)細(xì)胞中性粒細(xì)胞息肉嗜酸性粒細(xì)胞息肉臨床表現(xiàn)鼻塞多為持續(xù)性血管收縮劑無(wú)明顯療效嗅覺(jué)減退或消失粘液性或黃、綠膿性分泌物臨床表現(xiàn)鼻竇炎的癥狀源於息肉的同一病變息肉繼發(fā)病變中耳炎的癥狀耳鳴、聽(tīng)力下降檢查和診斷前鼻鏡和鼻內(nèi)鏡檢查一個(gè)或多個(gè)表面光滑、灰色或淡紅色的如荔枝肉、半透明腫物。觸之柔軟、不痛，可移動(dòng)，一般不出血。病史長(zhǎng)，息肉體積大可呈蛙形鼻鼻息肉鼻息肉鑒別診斷內(nèi)翻性乳頭狀瘤鼻咽纖維血管瘤鼻腔惡性腫瘤腦膜－腦膨出內(nèi)翻性乳頭狀瘤鑒別診斷

惡性腫瘤腦膜-腦膨出治療1.類(lèi)固醇激素療法原則：綜合治療以手術(shù)為主2.手術(shù)治療⑴.傳統(tǒng)的手術(shù)治療⑵.鼻內(nèi)鏡手術(shù)(治癒率達(dá)85-90%）1879泌尿Nitze現(xiàn)代內(nèi)鏡的先驅(qū)1980’sMesseklinger系統(tǒng)鼻腔外側(cè)壁內(nèi)鏡診斷我國(guó)80年代中期中鼻道竇口複合體功能性鼻竇外科學(xué)

Functionalendoscopicsinussurgery

（FESS）建立良好的通氣和引流功能水腫或增生肥厚的病變粘膜逆轉(zhuǎn)纖毛清除腺體功能治癒恢復(fù)鼻內(nèi)鏡手術(shù)操作要點(diǎn)影像

術(shù)野

解剖參

考標(biāo)誌頭腦

監(jiān)視器鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)組成影像學(xué)檢查診斷技術(shù)訓(xùn)練有素的鼻科醫(yī)師鼻內(nèi)鏡手術(shù)操作規(guī)範(fàn)完善的隨訪治療制度鼻內(nèi)鏡診斷治療系統(tǒng)鼻內(nèi)鏡技術(shù)相關(guān)麻醉鼻內(nèi)鏡手術(shù)器械基本組成影像記錄監(jiān)視系統(tǒng)各種角度的鼻內(nèi)鏡常規(guī)內(nèi)鏡手術(shù)器械鼻竇切割吸引系統(tǒng)電腦影像導(dǎo)航系統(tǒng)

影像引導(dǎo)定位手術(shù)（導(dǎo)航手術(shù)）image-guidedsurgery鼻內(nèi)鏡手術(shù)基礎(chǔ)訓(xùn)練

與規(guī)範(fàn)操作鼻竇解剖基礎(chǔ)知識(shí)屍頭內(nèi)鏡手術(shù)訓(xùn)練熟識(shí)內(nèi)鏡手術(shù)器械參與手術(shù)和術(shù)後隨訪醫(yī)學(xué)倫理道德意識(shí)的培養(yǎng)無(wú)操作規(guī)範(fàn)GoldenStandard鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)內(nèi)鏡下鼻腔手術(shù)內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)內(nèi)鏡下鼻眼相關(guān)外科和顱底外科手術(shù)鼻內(nèi)鏡手術(shù)適應(yīng)癥炎性疾病鼻腔鼻竇結(jié)構(gòu)異常鼻腔鼻竇腫瘤鞍區(qū)占位病變鼻眼相關(guān)疾病其他（腦脊液鼻漏、鼻腔鼻竇及前顱底異

物、

眶內(nèi)膿腫）鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)應(yīng)用領(lǐng)域拓展鼻腔、鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤鼻神經(jīng)外科及鼻顱底外科鼻眼相關(guān)外科頭頸腫瘤外科蝶鞍內(nèi)腫瘤切除術(shù)其他鼻內(nèi)鏡手術(shù)的併發(fā)癥顱內(nèi)併發(fā)癥腦脊液鼻漏顱內(nèi)血腫顱內(nèi)感染眶及眶周併發(fā)癥眶周血腫複視視力障礙鼻內(nèi)併發(fā)癥術(shù)腔粘連竇口閉鎖出血鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)基本手術(shù)方法1、從前向後法（Messerklinger術(shù)式）基本步驟：①切除鉤突②開(kāi)放／切除