中風(fēng)病腦梗死恢復(fù)期中醫(yī)診療方案

中風(fēng)?。X梗死）恢復(fù)期中醫(yī)診療方案

一濰坊市中醫(yī)院腦病科2021.09修訂

一、診斷

（一）疾病診斷

1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂的

《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》（試行，1995年）。

主要癥狀：偏癱、神識昏蒙，言語騫澀或不語，失語，偏身感覺異常，口

舌歪斜。

次要癥狀：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟失調(diào)。

急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。

發(fā)病年齡多在40歲以上。

具備2個主癥以上，或1個主癥、2個次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、

年齡等，即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診。

2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考2018年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急

性缺血性腦卒中診治指南撰寫組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》

（2018年）,,

（1）急性起?。?）急性起??；⑵局灶神經(jīng)功能缺損（?側(cè)面部或肢體無力或麻木,

語言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；（3）影像學(xué)出現(xiàn)責(zé)任病灶或癥彬體征持

續(xù)24h以上；（4）排除非血管性病因；⑸腦CT/MRI排除腦出血。

（二）疾病分期

1.急性期：發(fā)病2周以內(nèi)。

2.恢復(fù)期：發(fā)病2周至6個月。

3.后遺癥期：發(fā)病6個月以后。

（三）證候診斷

L風(fēng)火上擾證：眩暈頭痛，面紅耳赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，

舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩而干，脈弦數(shù)。

2.痰瘀阻絡(luò)證：頭暈?zāi)垦?，痰多而黏，口眼歪斜，肢體麻木和（或）活動

不利，舌質(zhì)暗淡或有瘀斑，舌苔薄白或白膩，脈弦滑（或弦澀）。

3.痰熱腑實證：腹脹便干便秘，頭痛目眩，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅，苔黃

膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。

4.陰虛風(fēng)動證：半身不遂，口舌歪斜，言語騫澀或不語，感覺減退或消失，

眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質(zhì)紅而體瘦，少苔或無苔，脈弦細(xì)數(shù)。

5.氣虛血瘀證：半身不遂，口舌歪斜，言語騫澀或不語，面色胱白，氣短

乏力，口角流涎，自汗出，心悸便酒，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，有齒

痕，脈沉細(xì)。

6.氣血兩虛證：少氣懶言、神疲乏力、言語騫澀，手足麻木，肌肉蠕動，

自汗、眩暈、心悸失眠、面色淡白或萎黃等，舌質(zhì)淡，苔薄，脈弦細(xì)或沉細(xì)。

二、治療方案

（-）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥

中風(fēng)?。X梗死）恢復(fù)期治療應(yīng)標(biāo)本兼顧、扶正祛邪，后遺癥期則以扶正固

本為主。因此，恢復(fù)期以益氣活血、育陰通絡(luò)為主要治法。

1.風(fēng)火上擾證

治法：清熱平肝，潛陽息風(fēng)。

推薦方藥及參考用量：

①天麻鉤藤飲加減。天麻9g,鉤藤后下15g,生石決明先前30g,川牛膝9g,黃

苓9g,山桅9g,夏枯草9g等。

②羚角鉤藤湯加減。羚羊角粉沖0.6g,生地30g,鉤藤15g,菊花9g,茯苓

15g,白芍15g,赤芍15g,竹茹9g,川牛膝15g,丹參15g等。

推薦中成藥：牛黃清心丸，每次1丸，口服，每日1?2次。

2.痰瘀阻絡(luò)證

治法：化痰通絡(luò)。

推薦方藥及參考用量：

①化痰通絡(luò)方加減。法半夏9g,生白術(shù)9g,天麻12g,紫丹參15g,香附

9g,酒大黃6g,膽南星6g等。

②半夏白術(shù)天麻湯合桃紅四物湯加減。半夏9g,天麻10g,茯苓12g,橘紅

10g,丹參20g,當(dāng)歸12g,桃仁12g,紅花9g,川尊9g等。

推薦中成藥：

①大活絡(luò)丸，每次1丸，口服，每日「2次。

②復(fù)方丹參片，每次3片，口服，每日3次。

③血塞通片，每次1-2片，口服，每日3次。

3.痰熱腑實證

治法：化痰通腑。

推薦方藥及參考用量：

①星簍承氣湯加減。生大黃'"9g,芒硝,9g,膽南星6g,瓜簍30g等。

②大承氣湯加減。大黃后下9g,芒硝沖服9g,枳實9g,厚樸9g等。

推薦中成藥：

牛黃清心丸，每次1丸，口服，每日1次。

4.陰虛風(fēng)動證

治法：滋陰息風(fēng)。

推薦方藥及參考用量：

①育陰通絡(luò)湯加減。生地黃15g,山萸肉9g,鉤藤介15g,天麻9g,丹參

15g,白芍15g等。

②鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。生龍骨臺30g,生牡蠣視30g,代赭石光電30g,龜板柳30g,

白芍12g,玄參15g,天冬9g,川牛膝15g,川楝子9g,茵陳9g,麥芽9g,)\\

苜9g等。

推薦中成藥：

知柏地黃丸：口服，水蜜丸每次6g,小蜜丸每次9g,大蜜丸每次1丸，每

日2次。

5.氣虛血瘀證

治法：益氣活血。

推薦方藥及參考用量：

①補陽還五湯加減。生黃黃30g,全當(dāng)歸10g,桃仁9g,紅花9g,赤芍15g,

川與6g,地龍9g等。

②芭丹化瘀方（化瘀克塞方）：生黃黃20g,川茍9g,丹參15g,水蛭3g,三

七9g,黃連5g,骨碎補9g,地龍9g。

推薦中成藥：

①芭龍膠囊：每次2粒，口服，每日3次。

②腦安膠囊：每次2粒，口服，每日2次。

③腦心通膠囊：每次2粒?4粒，每日3次，口服，或遵醫(yī)囑。

④通心絡(luò)膠囊：每次2粒?4粒，每日3次，口服。

6.氣血兩虛證

治法：益氣養(yǎng)血熄風(fēng)。

推薦方藥及參考用量：

②八珍湯加減：人參9g,白術(shù)9g,白茯苓9g,當(dāng)歸9g,川茸9g,白芍藥

9g,熟地9g,炙甘草5g等

②養(yǎng)血熄風(fēng)湯加減（經(jīng)驗方）：黃芭30g,當(dāng)歸、熟地、熟首烏、桑松、鉤

藤各12g,白芍、牛膝各15g,天麻10g,甘草3g等。語言不利者加菖蒲、遠(yuǎn)志；

口眼歪斜加全蝸、僵蠶；肢體麻木者加桑枝、雞血藤；大便秘結(jié)者加火麻仁、郁

李仁；小便失禁者加益智仁、桑蝶峭。

推薦中成藥:

①人參養(yǎng)榮丸：每次3粒，每日3次，口服。

②當(dāng)歸補血丸：每次1丸，每日2次。

常見并發(fā)癥的治療

中風(fēng)?。X梗死）恢復(fù)期常見并發(fā)癥，如血管性癡呆、腦卒中后抑郁焦慮狀

態(tài)、繼發(fā)癲癇、下肢深靜脈血栓形成等，可參考《中醫(yī)內(nèi)科常見病臨床診療指南》

（中華中醫(yī)藥學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）相關(guān)疾病進行治療。

（二）針灸治療

1.治療原則：根據(jù)不同分期、不同證候選擇合理的穴位配伍和適宜的手法

進行治療。治療方法包括體針、頭針、電針、耳針、腕踝針、眼針、腹針、梅花

針、耳穴敷貼、灸法和拔罐等。

2.針灸方法

臨床可分為中臟腑、中經(jīng)絡(luò),采用傳統(tǒng)針刺方法辨證取穴和循經(jīng)取穴。主穴：

肩鶻、極泉、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、陽陵泉、足三里、豐隆、解溪、

昆侖、太沖、太溪等。在選擇治療方案的同時，根據(jù)中風(fēng)?。X梗死）恢復(fù)期常

見癥狀如吞咽困難、便秘,、尿失禁、尿潴留、血管性癡呆、肩一手綜合征等加減

穴位，如吞咽困難可加翳風(fēng)等，或采用咽后壁點刺等；尿失禁或尿潴留可加針中

極、曲骨、關(guān)元等，局部施灸、按摩或熱敷；肩-手綜合征可加針肩胭、肩髏、

肩內(nèi)陵、肩貞、肩中俞、肩外俞，痛點刺絡(luò)拔罐；語言一言語障礙可加針風(fēng)池、

翳風(fēng)、廉泉、啞門、金津、玉液、通里等。

可按照軟癱期、痙攣期和恢復(fù)期不同特點和治療原則選用不同的治療方法,

如頭穴叢刺長留針間斷行針法、抗痙攣針法等?？筛鶕?jù)臨床癥狀選用張力平衡針

法治療中風(fēng)后痙攣癱瘓技術(shù)、項針治療假性延髓麻痹技術(shù)、病灶頭皮反射區(qū)圍針

治療中風(fēng)失語癥技術(shù)等。

（1）張力平衡針法治療中風(fēng)病痙攣癱瘓

適應(yīng)癥：腦卒中痙攣癱瘓恢復(fù)期或后遺癥期患者。

操作方法：①取穴：上肢屈肌側(cè)：極泉、尺澤、大陵;上肢伸肌側(cè)：肩弱、

天井、陽池;下肢伸肌側(cè)：血海、梁丘、照海；下肢屈肌側(cè)：髀關(guān)、曲泉、解溪、

申脈；②手法：弱化手法；強化手法。

注意事項：病人體位要舒適，留針期間不得隨意變動體位。醫(yī)者手法要熟

練，進針宜輕巧快捷，提插捻轉(zhuǎn)要指力均勻，行針捻轉(zhuǎn)角度不宜過大，運針不宜

用力過猛。

(2)項針治療假性延髓麻痹

適應(yīng)癥：假性延髓麻痹。

操作方法：患者取坐位，取0.40X50mm毫針，取項部雙側(cè)風(fēng)池、翳明、供

血，刺入約1-1.5寸，針尖稍向內(nèi)下方，施以每分鐘100轉(zhuǎn)捻轉(zhuǎn)手法各約15秒，

留針30分鐘，期間行針3次后出針。再取頸部廉泉、外金津玉液，用60nlm長針

向舌根方向刺入約1T.5寸，吞咽、治嗆、發(fā)音分別直刺刺入0.3寸，上述各穴

均需快速捻轉(zhuǎn)行針15秒后出針，不留針。

注意事項：饑餓、疲勞，精神過度緊張時，不宜針刺。年紀(jì)較大，身體虛

弱的患者，進行針刺的手法不宜過強。

(3)病灶頭皮反射區(qū)圍針治療中風(fēng)失語癥

適應(yīng)癥：中風(fēng)失語癥。

操作方法：CT片示病灶同側(cè)頭皮的垂直投射區(qū)的周邊為針刺部位，用28一

30號1—1.5寸不銹鋼亳針，圍針平刺，針數(shù)視病灶大小而定，針尖皆刺向投射

區(qū)中心。得氣后以180?200次/分的頻率捻轉(zhuǎn)1—2分鐘，留針30分鐘，中間行

針1次。配穴啞門、廉泉、通里穴用平補平瀉手法。

注意事項：饑餓、疲勞，緊張時不宜針刺；有自發(fā)性出血或損傷后出血不

止的患者，不宜針刺：出針按壓針孔。

(4)揪針治療中風(fēng)病遲緩性癱瘓

適應(yīng)癥：中風(fēng)病恢復(fù)期遲緩性癱瘓。

操作方法：給予75%乙醛或1%-2%碘伏在施術(shù)部位消毒，醫(yī)者雙手首先用肥

皂水清洗，再用75%乙醇棉球擦拭，一手固定月俞穴部位皮膚，另一手刺入月俞穴皮

內(nèi)，固定黏貼牢固，每日按壓3-4次，以患者耐受為度，每周給予兩次治療。

上肢取穴：合谷穴、曲池穴、手三里穴等，下肢取穴：足三里、太沖穴、

解溪、豐隆等。在局部的取穴的基礎(chǔ)上辨證取穴。

（三）靜脈滴注中藥注射液

E選用具有活血化瘀作用的中藥注射液靜脈滴注。如：丹參注射液、血塞通

注射液、血栓通注射液、疏血通注射液、燈盞細(xì)辛注射液、丹參川芳嗪注射液等

可以選擇使用；辨證屬于熱證者,選用具有活血清熱作用的中藥注射液靜脈滴注,

如苦碟子注射液等。

（四）熏洗療法

中風(fēng)?。X梗死）恢復(fù)期常見肩一手綜合征、偏癱痙攣狀態(tài)、癱側(cè)手部或同

時見到癱側(cè)手、足部的腫脹，按之無凹陷，似腫非腫，實脹而非腫?？稍诒孀C論

治原則下給予具有活血通絡(luò)的中藥為主加減局部熏洗患肢，每日1?2次或隔日

1次。

可選用智能型中藥熏蒸汽自控治療儀。

（五）推拿治療

依據(jù)辨證論治原則，根據(jù)肢體功能缺損程度和狀態(tài)進行中醫(yī)按摩循經(jīng)治療,

可使用不同手法以增加全關(guān)節(jié)活動度、緩解疼痛、抑制痙攣和被動運動等。避免

對痙攣組肌肉群的強刺激,是偏癱按摩中應(yīng)注意的問題。按摩手法常用揉、捏法，

亦可配合其他手法如彈撥法、叩擊法、擦法等。

（六）其他療法

根據(jù)病情可選擇有明確療效的治療方法，如蠟療法等。

根據(jù)病情需要和臨床癥狀，可選用以下設(shè)備：高能生物電治療儀、神經(jīng)康復(fù)

診療儀、中頻脈沖電治療儀、腦功能康復(fù)儀等。

（七）內(nèi)科基礎(chǔ)治療

參考2018年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治

指南撰寫組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》o主要包括：并發(fā)

癥的預(yù)防和治療、血壓血糖的調(diào)整、合并感染及發(fā)熱的處理原則與方法等。（具

體內(nèi)容參照指南原文）

（八）康復(fù)訓(xùn)練

康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容包括物理治療（良肢位設(shè)定、被動關(guān)節(jié)活現(xiàn)度維持訓(xùn)練、體位

變化適應(yīng)性訓(xùn)練、平衡反應(yīng)誘發(fā)訓(xùn)練、抑制痙攣訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練）、作業(yè)治

療、語言康復(fù)訓(xùn)練等多項內(nèi)容。

（九）護理

護理的內(nèi)容包括心理疏導(dǎo)、體位選擇、飲食、口腔護理、呼吸道護理、皮膚

護理、導(dǎo)管護理、血壓的調(diào)理與護理、并發(fā)癥的預(yù)防與護理等。

三、療效評價

（-）評價標(biāo)準(zhǔn)

1.中醫(yī)證候?qū)W評價：通過《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》動態(tài)觀察中醫(yī)證候的改

變。

2.疾病病情評價：通過美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（WHSS）評價神經(jīng)功

能缺損程度，如神志、肢體偏癱、面癱、失語等；通過Barthel指數(shù)評價日常生

活能力，如吃飯、穿衣、活動能力等；通過改良Rankin量表評價病殘程度或日

常生活的依賴性。

3.神經(jīng)功能缺損癥狀與并發(fā)癥評價：必要時針對患者出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損

癥狀和并發(fā)癥進行評價，可通過實驗室檢查和相關(guān)量表進行評價。如通過簡短精

神狀態(tài)量表（MMSE）評價認(rèn)知功能，腦電圖評價癲癇，洼田飲水試驗評價吞咽障

礙等。

（二）評價方法

可在患者不同入院時間選用不同的評價量表進行評價。

1.入院當(dāng)天：可選用《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》、NIHSS量表、Barthel指數(shù)

等進行評價。

2.入院15?20天：可選用《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》、NIHSS量表、Barthel

指數(shù)、改良Rankin量表等評價。

《中風(fēng)?。X梗死）恢復(fù)期中醫(yī)診療方案》

實施情況分析、總結(jié)及評估和方案優(yōu)化說明

2021年09月

一、療效分析、總結(jié)

2020年度應(yīng)用該診療方案治療,中藥飲片使用率98.8%,中成藥