內(nèi)分泌科教學(xué)課件

內(nèi)分泌風(fēng)濕免疫科教學(xué)計(jì)劃2.甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診斷、病因、分類及治療。甲狀腺功能減退癥的診斷、病因、分類及治療。亞急性甲狀腺炎的診斷及治療。（二）結(jié)締組織病系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療原則。強(qiáng)直性脊柱炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療原則。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療原則。1糖尿病的診斷、分類第一講糖尿病2糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)3糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療糖尿病的診斷糖代謝的分類內(nèi)分泌風(fēng)濕免疫科教學(xué)（2012）

FBG2hPBG正常血糖（NGR）＜6.1＜7.8空腹血糖受損（IFG）6.1~7.0＜7.8糖耐量減低（IGT）＜7.07.8~11.1糖尿?。―M）≥7.0或≥11.1糖尿病的診斷

靜脈血漿葡萄糖水平（mmol/L或mg/dl）1.糖尿病癥狀加隨機(jī)血糖≥11.1（200）2.空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時(shí)內(nèi)沒有進(jìn)食熱量）≥7.0（126）3.75g葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥11.1（200）4.無糖尿病癥狀，需另日重復(fù)檢查明確診斷糖尿病的診斷注意事項(xiàng)：1.“任意”：一天中任意時(shí)間內(nèi)，無論上次進(jìn)餐時(shí)間。2.“空腹”：至少8小時(shí)內(nèi)無任何熱量的攝入。3.“OGTT”：75g脫水葡萄糖為負(fù)荷，溶于水后口服。4.最好從造成7-9時(shí)開始（開始之前受試者必須已空腹8-14小時(shí)）。1型糖尿病與2型糖尿病的鑒別

1型糖尿病2型糖尿病起病急性起病，癥狀明顯緩慢起病，常無癥狀臨床特點(diǎn)消瘦肥胖酮癥常見通常沒有C肽低/缺乏正常/升高抗體ICA、抗-GAD陽(yáng)性抗-GAD陰性、ICA陰性治療胰島素生活方式、口服降糖藥或胰島素相關(guān)的自身免疫性疾病有沒有糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)一、飲食原則

1.合理膳食。

2.定時(shí)定量。（根據(jù)理想體重及體力活動(dòng)強(qiáng)度計(jì)算總量）

3.避免食物：稀糊狀食物；單糖類食物；高油脂性食物

4.水果：兩餐之間少量進(jìn)食含糖量低水果；

5.戒煙限酒。禁空腹飲酒。內(nèi)分泌風(fēng)濕免疫科教學(xué)（2012）糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)二、運(yùn)動(dòng)原則

1.餐后半小時(shí)-1小時(shí)候后運(yùn)動(dòng)；2.活動(dòng)強(qiáng)度因人而異。主張平地快走，不建議劇烈活動(dòng)。

3.避免在下餐前活動(dòng)

4.規(guī)律活動(dòng)，建議每日均適當(dāng)運(yùn)動(dòng)優(yōu)于不規(guī)律活動(dòng)。個(gè)性化的血糖控制目標(biāo)成年病人的控制目標(biāo)：（小于60歲，嚴(yán)格達(dá)標(biāo)）空腹：4.4-6.1mmol/L餐后2小時(shí)：4.4-8.0mmol/L（夜間3點(diǎn)：＞5.0mmol/L）新指南：空腹：3.9-7.2mmol/L餐后2小時(shí)：≤10mmol/L內(nèi)分泌風(fēng)濕免疫科教學(xué)（2012）妊娠時(shí)：

空腹/餐前：＜5.3mmol/L餐后2小時(shí)：≤6.7mmol/L60歲以上，隨年齡增加，控制標(biāo)準(zhǔn)放寬。

6-7-8；7-8-9；8-9-10；糖尿病的治療

一、口服降糖藥：

內(nèi)分泌風(fēng)濕免疫科教學(xué)（2012）磺脲類藥物噻唑烷二酮類藥物格列奈類藥物a-糖苷酶抑制劑DPP-4抑制劑雙胍類口服降糖藥糖尿病的治療---口服降糖藥（一）雙胍類1.藥理機(jī)制：主要通過減少肝臟葡萄糖的輸出而降低血糖，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性；加強(qiáng)外周組織（肌肉）對(duì)葡萄糖的攝??；有使體重下降的趨勢(shì)；可以較少肥胖2型糖尿病患者心血管事件及死亡率；防止或延緩糖耐量異常向糖尿病的進(jìn)展。2.超重和肥胖2型糖尿病患者控制血糖的一線用藥。3.副作用：胃腸道不適；低血糖：?jiǎn)为?dú)使用不導(dǎo)致低血糖，與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)科增加低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性；罕見的嚴(yán)重副作用是誘發(fā)乳酸酸中毒。內(nèi)分泌風(fēng)濕免疫科教學(xué)（2012）（一）雙胍類

4.使用注意事項(xiàng)：腎功能不全（血肌酐水平男性＞1.5mg/dl，女性＞1.4mg/dl或腎小球?yàn)V過率＜60ml/min/1.73m2）；急性、慢性酸中毒；心、肝、肺疾病，伴缺氧、酸中毒傾向；嚴(yán)重感染、嚴(yán)重缺氧或接受大手術(shù)的患者；妊娠；在做造影檢查使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用；老年人使用時(shí)應(yīng)更注意適應(yīng)癥、禁忌癥、副作用。5.目前廣泛使用的是鹽酸二甲雙胍。糖尿病的治療---口服降糖藥（二）磺脲類藥物1.藥理機(jī)制：為刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素水平降糖?；请孱惖慕堤堑那疤釛l件是機(jī)體內(nèi)尚保存相當(dāng)數(shù)量的有功能的胰島β細(xì)胞。2.適應(yīng)癥：磺脲類作為單藥治療主要選擇新診斷的2型糖尿病非肥胖患者、用飲食、運(yùn)動(dòng)治療血糖控制不理想時(shí)，年齡＞40歲，病程＞5年，空腹血糖＜10mmol/l，HbA1C＜8.5%時(shí)效果較好。3.副作用：低血糖：年老體弱、長(zhǎng)效制劑用量偏大（對(duì)成年人的一般劑量對(duì)于老年人即可過量）可發(fā)生嚴(yán)重的低血糖，甚至死亡；誘發(fā)低血糖的因素：進(jìn)餐延遲、體力活動(dòng)加劇，尤其二者兼有的，藥物劑量過大；有些藥物誘發(fā)低血糖的發(fā)生：阿司匹林、貝特類降脂藥、丙磺舒、別嘌呤醇、酒精、H2受體阻滯劑、抗凝藥。4.有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮。糖尿病的治療---口服降糖藥內(nèi)分泌風(fēng)濕免疫科教學(xué)（2012）糖尿病的治療---口服降糖藥（三）格列奈類藥物1.作用機(jī)制：非磺脲類的胰島素促泌劑，通過刺激胰島分泌降低餐后血糖；吸收快、起效快和作用時(shí)間短的特點(diǎn)，此類藥物需在餐前即刻服用，可單獨(dú)使用或與其他降糖藥物聯(lián)合用（磺脲類除外）。內(nèi)分泌風(fēng)濕免疫科教學(xué)（2012）2.我國(guó)上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈3.副作用：低血糖；體重增加，但程度較磺脲類輕.4.92%

經(jīng)糞膽途徑排出，無腎毒性作用歐洲藥物評(píng)審委員會(huì)認(rèn)定瑞格列奈是目前唯一可以在“腎功能不全”的2型糖尿糖藥藥糖尿病的治療---口服降糖藥（四）α-糖苷酶抑制劑1.作用機(jī)制：抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖，進(jìn)而改善空腹血糖；2.適應(yīng)癥：餐時(shí)調(diào)節(jié)劑。適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高者。3.目前國(guó)內(nèi)上市：阿卡波糖片；伏格列波糖內(nèi)分泌風(fēng)濕免疫科教學(xué)（2012）4.副作用：胃腸道反應(yīng)（腹脹，排氣）；單獨(dú)使用本類藥物通常不會(huì)發(fā)生低血糖；如果出現(xiàn)低血糖，治療需使用葡萄糖。5.禁忌癥：腸道疾?。候?yàn)證、潰瘍、消化不良；腎功能減退，血肌酐＞2.0mg/dl；肝硬化；糖尿病伴急性并發(fā)癥、感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、酮癥算中毒；妊娠、哺乳；合用助消化藥、制酸藥、膽鹽等可消弱α-糖苷酶抑制劑的作用。糖尿病的治療---口服降糖藥（五）噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑）1.作用機(jī)制：主要通過促進(jìn)靶細(xì)胞對(duì)胰島素的反應(yīng)而改善胰島素敏感性；降低空腹及餐后血糖。2.目前在我國(guó)上市的主要有馬來酸羅格列酮和鹽酸吡格列酮。3.適應(yīng)癥：2型糖尿病。4.副作用：體重增加和水腫：5.注意事項(xiàng)及禁忌癥：由于存在體液潴留的不良反應(yīng)，已經(jīng)有潛在心衰危險(xiǎn)的患者應(yīng)用該藥物可以導(dǎo)致心衰加重，有缺血性心臟病者慎用或禁用，在有心衰的呼按著、有活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶增高超過正常上限2.5倍的患者、以及有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折病史的患者禁用本類藥物。內(nèi)分泌風(fēng)濕免疫科教學(xué)（2012）糖尿病的治療---口服降糖藥（六）DPP-4抑制劑（二肽基肽酶-Ⅳ抑制劑）1.作用機(jī)制：DPP-4抑制劑通過抑制二肽基肽酶-Ⅳ而減少GLP-I在體類的失活,增加GLP-I在體類的水平,GLP-I以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌,抑制胰高血糖素的分泌。

2.目前國(guó)內(nèi)上市的DPP-4抑制劑：西格列汀、沙格列汀和維格列汀。

3.DPP-4抑制劑單獨(dú)使用不增加低血糖發(fā)生危險(xiǎn),不增加體重。腎功能不全的患者使用應(yīng)按照說明書減少藥物劑量

4.注意：胰島細(xì)胞尚存一定功能。內(nèi)分泌風(fēng)濕免疫科教學(xué)（2012）糖尿病的治療---胰島素一、胰島素的分類（一）、根據(jù)胰島素的來源不同,可分為三類:

1.動(dòng)物胰島素：普通胰島素2.人胰島素：諾和靈，甘舒霖，優(yōu)泌林3.人胰島素類似物：門冬胰島素，賴脯胰島素（優(yōu)泌樂系列）內(nèi)分泌風(fēng)濕免疫科教學(xué)（2012）糖尿病的治療---胰島素(二)根據(jù)起效時(shí)間、峰值時(shí)間和作用持續(xù)時(shí)間分類超短效：如賴脯胰島素（IA）、門冬胰島素。短效：如普通胰島素（RI）、諾和靈R、甘舒霖R優(yōu)泌林R中效：如中性低精蛋白鋅胰島素（NPH）。長(zhǎng)效：重組甘精胰島素、甘精胰島素、諾和平。預(yù)混胰島素：通常是中效和短效按不同比例預(yù)先混合：如目前的30R、25R、50R。內(nèi)分泌風(fēng)濕免疫科教學(xué)（2012）糖尿病的治療---胰島素具體使用原則：1.短效胰島素、超短效胰島素：

1)目前使用：普通胰島素、諾和靈R、優(yōu)泌林R、甘舒霖R。門冬胰島素

2)使用方法A用于降餐后高血糖。

B用于隨即血糖明顯升高時(shí)臨時(shí)處理。

C用于酮癥酸中毒患者，小劑量靜滴。

D糖尿病足局部濕敷。

內(nèi)分泌風(fēng)濕免疫科教學(xué)（2012）糖尿病的治療---胰島素2.預(yù)混胰島素：30R,50R,25R.1)人胰島素：諾和靈，甘舒霖，優(yōu)泌林。使用方法：每日早晚餐前半小時(shí)皮下注射。2)人胰島素類似物：門冬胰島素30R,賴脯胰島素50R賴脯胰島素25R使用方法：

A每日早晚餐前即刻皮下注射

B門冬胰島素30R,賴脯胰島素50R可每日三餐前皮下注射，但低血糖風(fēng)險(xiǎn)高。注意三餐前劑量配比。

C一般規(guī)律，早餐前劑量占總量2/3，晚餐前占1/3內(nèi)分泌風(fēng)濕免疫科教學(xué)（2012）糖