醫(yī)學(xué)教材《迷走神經(jīng)刺激治療藥物難治性癲癇的中國專家共識》(2021)主要內(nèi)容

《迷走神經(jīng)刺激治療藥物難治性癲癇的中國專家共識》（2021）主要內(nèi)容根據(jù)2015年中國抗癲癇協(xié)會的癲癇臨床診療指南，我國癲癇患病率約0.4%～0.7%，有約600萬活動性癲癇患者。多數(shù)患者可以通過抗癲癇發(fā)作藥物（ASMs）控制，但仍有約30%～40%為藥物難治性，即合理使用兩種ASMs治療后仍不能控制發(fā)作。反復(fù)癲癇發(fā)作對患者的認知和行為、兒童患者的腦功能發(fā)育、以及患者及家庭的生活質(zhì)量均造成不同程度的影響。迷走神經(jīng)刺激（VNS）是一種神經(jīng)調(diào)控療法，通過電刺激一側(cè)迷走神經(jīng)（通常為左側(cè)），調(diào)控大腦電活動，因而也被稱為“電子藥物”。VNS作為藥物難治性癲癇的添加治療，是一種有效的控制癲癇發(fā)作的手段。迷走神經(jīng)作為人體分布范圍最廣、支配效應(yīng)器官最多的一對顱神經(jīng)，約80%為上行神經(jīng)纖維，其上行傳入神經(jīng)環(huán)路以腦干孤束核為中繼站，投射到去甲腎上腺素能核團-藍斑系統(tǒng)，進而影響邊緣系統(tǒng)、丘腦以及廣泛的皮層網(wǎng)絡(luò)。癲癇為腦網(wǎng)絡(luò)異常性疾病，從網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)或網(wǎng)絡(luò)活動的修飾角度改變網(wǎng)絡(luò)的任何環(huán)節(jié)，都會影響癲癇的發(fā)作和發(fā)作形式。VNS通過打破神經(jīng)元異常同步化電活動網(wǎng)絡(luò)，影響腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)，影響腦內(nèi)微環(huán)境，誘導(dǎo)和增強大腦可塑性，抑制癲癇發(fā)作并改善情緒和認知，其確切機制仍有待進一步闡明。1制定本共識的目的及共識形成的流程2如何選擇適合VNS的患者2.1適應(yīng)證（需滿足以下兩項）（1）符合國際抗癲癇聯(lián)盟2010年發(fā)布的藥物難治性癲癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）未發(fā)現(xiàn)可治療的癲癇病因，或針對病因治療失敗?？芍委煹牟∫虬ǎ航?jīng)過合理術(shù)前評估適合進行外科手術(shù)治療的結(jié)構(gòu)性病因；藥物或特殊飲食治療可控制癲癇發(fā)作的代謝性病因，例如：維生素B6治療吡哆醇依賴性癲癇，生酮飲食治療I型葡萄糖轉(zhuǎn)運體缺陷所致癲癇；通過免疫性治療可控制癲癇發(fā)作的免疫性病因等。2.2禁忌證（以下任一項）（1）雙側(cè)迷走神經(jīng)損傷或切斷史；（2）植入部位存在局部感染；（3）特異性排異體質(zhì)，不能耐受異物植入；（4）全身一般情況差不能耐受手術(shù)；（5）植入部位需微波或短波熱療、嚴重心臟傳導(dǎo)阻滯、嚴重消化系統(tǒng)疾病、快速進展的危及生命的遺傳代謝性疾病以及阻塞性睡眠呼吸暫停等為相對禁忌。體內(nèi)存在可調(diào)壓分流管等磁控設(shè)備者需要注意其與VNS設(shè)備間可能的相互影響。2.3需要考慮的其他因素（1）年齡相關(guān)的癲癇綜合征：（2）家庭因素：（3）嬰幼兒患者：（4）精神疾病共?。海?）預(yù)測療效的標(biāo)志物：2.4VNS手術(shù)的術(shù)前評估應(yīng)由神經(jīng)內(nèi)科和/或兒科醫(yī)師、癲癇外科醫(yī)師及電生理醫(yī)師共同參與評估，全面評價患者的病因?qū)W等，以充分排除可能存在可針對性治療的病因以及短期可能自限的年齡依賴性癲癇綜合征等。3VNS植入術(shù)3.1設(shè)備VNS設(shè)備分為體內(nèi)植入部分和體外部分。3.2植入手術(shù)一般選擇左側(cè)迷走神經(jīng)手術(shù)。4患者的長程管理VNS療法是長期治療過程，患者的長程管理尤為重要。早期主要關(guān)注癲癇控制、手術(shù)并發(fā)癥、程控參數(shù)和不良反應(yīng)。4.1程控方案（1）參數(shù)設(shè)置及調(diào)節(jié)可設(shè)置的參數(shù)包括輸出電流、信號頻率、脈沖寬度、刺激時間和間歇時間，通過刺激時間和間歇時間可計算出占空比（dutycycle）。（2）程控方式醫(yī)生通常以患者面診方式，通過醫(yī)生用體外程控儀進行患者VNS的參數(shù)設(shè)置。目前部分VNS產(chǎn)品還具有遠程程控功能以及自動刺激功能，提高了治療效果，也增加了患者的依從性。遠程程控：自動刺激：4.2規(guī)律隨訪術(shù)后8～12周內(nèi)建議每1～2周進行隨診及程控，此后建議每3個月左右進行隨診并程控。4.3VNS相關(guān)日常生活指導(dǎo)在植入前即應(yīng)進行宣教，應(yīng)根據(jù)患者所植入VNS設(shè)備的產(chǎn)品說明書對患者進行指導(dǎo)?；颊哌M行其他醫(yī)療檢查的注意事項：家庭或生活環(huán)境的影響：4.4聯(lián)合其他治療（1）口服ASMs：患者在接受VNS治療時通常正在口服ASMs。在病情允許的情況下，在VNS治療后3～6個月內(nèi)建議保持基線期藥物治療（如用藥方案不合理可以進行調(diào)整）。后續(xù)再根據(jù)癲癇發(fā)作頻率及病情變化，進行口服藥物調(diào)整。（2）其他治療：VNS可聯(lián)合其他治療方法，如胼胝體切開術(shù)、生酮飲食等。4.5VNS設(shè)備再植入脈沖發(fā)生器內(nèi)的電池有一定的壽命，不同的刺激參數(shù)導(dǎo)致患者之間電池壽命的差異。VNS治療獲益的患者，建議在電量耗盡前進行脈沖發(fā)生器設(shè)備的更換（再植入）。5VNS療效5.1對癲癇發(fā)作的療效VNS應(yīng)用于臨床30年來，大量文獻和研究證明其抗癲癇療效確切。對于藥物難治性癲癇患者，約55%～65%的患者癲癇發(fā)作可以減少約50%，約6%～11%的患者癲癇發(fā)作可以得到完全控制。5.2癲癇共患病的療效及其他獲益癲癇的治療以控制癲癇發(fā)作為基本目標(biāo)，但是癲癇共患病的治療同樣重要。6VNS的安全性VNS植入和治療總體而言是安全的，臨床可能遇到以下不良反應(yīng)。6.1與VNS設(shè)備植入手術(shù)相關(guān)的不良反應(yīng)6.2與設(shè)備相關(guān)的不良反應(yīng)6.3與刺激相關(guān)的不良反應(yīng)7展望本共識從VNS治療的患者選擇、VNS植入術(shù)、患者的長程管理以及VNS的療效和安全性等多方面進行了分析并給出臨床指導(dǎo)性建議，以期規(guī)VNS的臨床應(yīng)用。隨著科學(xué)技術(shù)和臨床研究的不斷發(fā)展、以及