醫(yī)學教材常見眼科急診處理流程

常見眼科急診處理流程總原則：1.錘煉自身心理：急診工作要求醫(yī)師快速、冷靜、慎重、準確、果斷，面臨紛亂的局面時能迅速識別最主要、最緊急的問題優(yōu)先處理。2.儲備專業(yè)技能：對于許多眼科急癥來說，一期的處理是否得當，很大程度上決定了預后。因此平時要多加練習專業(yè)基本功（臨床知識、臨床診斷、必要的檢查和治療方法）；3.規(guī)范病歷書寫：急診病歷書寫應簡明、準確，時間精確（時、分），內容完整（主訴、現(xiàn)病史、重要既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷、處理意見、會診意見）。末尾要寫明復查間隔，隨時就診等意見；病人不同意處理意見或自動出院轉院時要病人或家屬簽字。同時建議急診室設立一個專用簽字登記本存檔，以備自身保護。4.應用人文素養(yǎng)：知曉國家政策法規(guī)。如群體傷（３個人以上）、群體不良事件應及時上報（總值班，醫(yī)務科→衛(wèi)生行政部門）；掌握溝通技巧，以準確告知患方病情，安撫急躁情緒，爭取配合治療。下面，就眼科急診常見的幾類疾病分別闡述：眼外傷1.

一般處理原則1.1有生命體征變化和/或重要臟器損傷時，首先相關科室會診，在保證生命前提下制定聯(lián)合治療方案。1.2化學傷：分秒必爭地用大量的水沖洗，至少15～30分鐘，對于有顆?；瘜W物質，先清除干凈，再沖洗。1.3可疑眼球穿通傷：忌擠壓，可滴表面麻醉劑如0.5%地卡因液，用眼瞼拉鉤檢查。眼球上的異物和血痂，不應隨便清除，包扎雙眼，送急診手術治療處理。1.4開放性外傷24小時以內者應皮試后肌肉注射破傷風抗毒血清。

2.詢問病史詳細了解致傷原因、部位、時間、經過、已有的處理，以往視力狀況及眼病史，有無其他疾?。▋瓤苹A疾病、過敏史）等。3.專科檢查3.1原則：應根據(jù)受傷的病史，在不延誤急救、不增加損傷、盡量減少患者痛苦的前提下，系統(tǒng)而有重點的進行，避免遺漏重要的傷情如球內/眶內異物等，以免貽誤初期處理和挽回視力的時機。3.2檢查內容：3.2.1全身情況：特別在車禍、爆炸傷、戰(zhàn)傷等復合傷多發(fā)傷的情況，應注意觀察有無其他部位合并傷、重要臟器損傷及休克、神志改變等癥狀體征，如有送有關?？剖紫葯z查和處理。3.2.2視力：應盡可能準確地記錄首診視力。如不能用視力表檢查，應查數(shù)指、光感等，大致判斷視力狀態(tài)。3.2.3瞳孔：瞳孔反應的異常提示視神經甚至中樞神經損傷的可能。3.2.4眼壓：在未見明顯傷口的情況下，眼壓可以成為判斷是否有隱匿開放傷的重要線索。3.2.5外眼：準確記錄眼瞼、結膜、淚器和眼肌等損傷的部位、范圍、程度、及并發(fā)情況如出血、感染、異物存留等，涉及整形時應照相記錄。3.2.6眼球：位置、突出度，有無破裂，角膜和前部鞏膜情況，前房深度，有無眼內出血及眼內結構損傷，眼底情況等。

4.輔助檢查4.1影像學檢查：對外傷患者有重要意義，如超聲（眼球破裂傷者禁用）、X線照相、CT或MRI（可疑金屬異物時禁忌）檢查，以確定球內或眶內異物存留，有無眼球后部破裂，眶骨骨折等。4.2必要時電生理檢查以客觀判定及記錄視功能情況。

5.一期處理注意事項5.1不可輕易丟棄眼組織：眼瞼組織修復力強且一旦缺損或畸形修復會引起嚴重后遺癥，因此清創(chuàng)縫合時應分層對合復位；眼內容物脫出時間不長、污染不重的應充分清洗后還納。5.2眼球穿孔傷：應由?？漆t(yī)師在手術顯微鏡下仔細檢查和處理。如合并眼瞼裂傷，應先修復眼球，后眼瞼。5.3嚴重眼球破裂傷：隨著玻璃體手術的進步，部分嚴重外傷無光感眼也可以挽救一些視力，因此一般不主張一期行眼球摘除術。對眼球壁破裂口向后延伸確無法縫合的可暫時曠置，留待二期手術處理。5.4合理應用抗生素：由于血眼屏障存在，藥物不易透入眼內，需選用適當藥物和給藥方法。如合并眼內感染時，可考慮玻璃體內注藥、點眼藥及結膜下給藥，同時全身應用抗生素。幾類常見眼外傷的急診處理：1.

眼球外異物1.1檢查裂隙燈下仔細檢查異物的部位、數(shù)量與深淺，必要時繪圖記錄以備術中參考，如多發(fā)板栗刺，在手術顯微鏡彌散光下尋找較裂隙燈下困難。1.2

急診處理1.2.1仔細檢查眼球表面異物，未見異物時仔細檢查上瞼溝及穹隆部以避免漏診。可滴無菌熒光素鈉觀察，如有角膜擦傷提示對應方向的異物可能。1.2.2角膜異物的剔除要嚴格遵循無菌操作原則，角結膜表面異物可在表面麻醉下用無菌濕棉簽拭去。較深的異物可用消毒注射針頭剔除。若異物較大，角膜深實質內異物或部分已穿透角膜進入前房時，應在手術顯微鏡下取出異物，必要時縫合角膜傷口。如有鐵銹斑，盡量一次刮除。清除后要常規(guī)滴抗生素眼液預防感染、交待2日內復診。1.2.3眼眶異物：由于眶內金屬異物多被軟組織包裹，加上眶深部有精細的神經、血管和肌肉等組織結構，因此對眶深部的金屬異物應權衡利弊，選擇合適方式，如實在難以取出，不必勉強；但植物性異物會引起慢性化膿性炎癥，應盡早完全取出。2.

眼球內異物2.1檢查：任何眼部或眶部開放外傷，都應該排除球內異物的可能。2.1.1裂隙燈下仔細檢查眼球壁有無傷道，眼內組織有無異物存留。2.1.2根據(jù)可疑異物的性質采用超聲、X線、CT掃描、磁共振成像（磁性異物除外）或多種影像學結合，以最大可能的檢出異物及準確定位。2.1.3必要時可化學分析法化驗房水中的成份確定異物的性質。2.1.4大的眼球開放傷未縫合前避免B超、UBM等接觸式檢查，以免加重眼內容物脫出。2.2處理2.2.1原則：球內異物一般應及早摘出，手術路徑、方法取決于異物性質、位置、大小、有無包裹、可見度等因素決定；摘除異物是以重建和恢復視功能為目的，應遵循微創(chuàng)原則設計手術方案，避免醫(yī)源性損傷。2.2.2前房、虹膜異物：經靠近異物的方向或在相對方向作角膜緣切口取出，可用電磁鐵吸出（磁性異物）或用鑷子夾出（非磁性異物）。2.2.3晶體異物：若晶體已混濁或不可能維持透明，可連同異物摘出，視情況決定是否一期植入人工晶體。

2.2.4睫狀體異物：睫狀體實質內異物應在精確定位下鞏膜開窗用磁鐵或直視下摘除；睫狀體表面異物可通過玻璃體手術或眼內窺鏡下摘除。2.2.5玻璃體內或球壁異物：位于玻璃體前部、游離、可見度好的磁性異物應予取出；異物較小且完全包裹于球壁內，視具體情況（異物性質、取出難易、組織損傷）決定；其它玻璃體內或球壁異物，可采用玻璃體切割手術取出。2.2.6眼內異物未取出者應嚴密觀察有無玻璃體視網膜毒性反應。2.2.7無論異物取出與否都應密切觀察有無炎癥感染的跡象，如有應及時抗感染、抗炎治療。2.2.8積極治療相關并發(fā)癥：如繼發(fā)性青光眼、虹膜睫狀體炎、外傷性白內障、銹沉著癥等。3.眼化學傷3.1病史、檢查3.1.1問清眼部燒傷物的酸/堿性質，現(xiàn)場急救處理等。3.1.2裂隙燈下評估眼組織化學傷受損程度及范圍，并分級：輕度：眼瞼結膜輕度充血水腫，角膜上皮點狀脫落或水腫；修復后水腫消退，上皮修復，不留瘢痕，無明顯并發(fā)癥。中度：眼瞼皮膚可起水皰或糜爛，結膜小片缺血壞死，角膜明顯混濁水腫，上皮層完全脫落，或形成白色凝固層，可伴有虹膜睫狀體炎；燒傷愈后可遺留角膜斑翳，影響視力。重度：眼瞼皮膚肌肉出現(xiàn)潰瘍，結膜廣泛性缺血性壞死，角膜全層混濁變白，潰瘍形成，基質溶解，甚至穿孔，鞏膜壞死等。晚期愈合后，常有瞼球粘連、假性翼狀胬肉、角膜白斑、角鞏膜葡萄腫、繼發(fā)性青光眼、白內障、甚至眼球萎縮等發(fā)生。3.2急診處理3.2.1急救處理：爭分奪秒，徹底沖洗眼部，是處理眼部酸堿燒傷最重要的一步。如用足量生理鹽水沖洗，沖洗時間不少于15分鐘。3.2.2應用抗生素，積極控制感染。3.2.3應用維生素C，如結膜下注射維生素C2ml,每日1～2次，也可口服或靜脈點滴維生素C。3.2.4早期根據(jù)眼部損傷情況適度應用糖皮質類固醇激素，抑制炎癥反應和新生血管的形成。3.2.5點用自家血清、纖維連接蛋白等。3.2.6應用膠原酶抑制劑防止角膜穿孔，可點用2.5%～5%半胱氨酸眼水或10%枸櫞酸鈉眼水，也可口服四環(huán)素等藥物。3.2.7使用睫狀肌麻痹劑可解除痊攣、減少虹膜后粘連。燒傷嚴重患者可在燒傷后2小時進行前房穿刺放液或灌注，可明顯改變前房內pH值。3.2.80.5%EDTA局部點眼，可促進鈣質排出，可用于石灰燒傷的患者。3.2.9隨訪注意觀察角、結膜修復及有無瞼球粘連等。中重度化學傷早期可行羊膜覆蓋術。角膜基質潰瘍多發(fā)生在傷后2～3周，若潰瘍長期不愈，或向深部發(fā)展，根據(jù)情況可選用羊膜覆蓋、瞼緣縫合、軟性角膜接觸鏡、結膜瓣遮蓋、角膜板層或全層移植術。為防止瞼球粘連，可用玻璃棒分離穹隆部粘連。4.熱燒傷性眼外傷4.1

急診處理4.1.1急救時應該立即去除燒傷源的接觸，清除結膜囊內和組織內異物,干凈冷水沖洗眼部降溫。充分探查損傷范圍和深度。4.1.2輕度熱燒傷性眼外傷：局部應用抗生素；有虹膜睫狀體炎時給予睫狀肌麻痹劑。4.1.3重度熱燒傷性眼外傷：應用抗生素控制感染，去除壞死組織。有角膜壞死時，可行羊膜移植、結膜瓣遮蓋或角膜移植術；鞏膜局限性壞死，可行鞏膜修補術。4.1.4皮膚創(chuàng)面換藥，若合并全身燒傷，請燒傷科協(xié)助診治。4.1.5防止結膜囊粘連措施、促進組織愈合修復措施如羊膜移植、結膜移植、治療性角鞏膜移植等。4.1.6后期的復明性手術針對相關的并發(fā)癥進行治療，如行瞼球分離術、眼瞼整形術、角膜移植和成型手術，如結膜囊再建等一般需要在傷后半年以后實施。5.電光性眼炎5.1急診處理5.1.1可一次性用低濃度的丁卡因（0.25%～0.5%）以緩解疼痛癥狀增加患者檢查合作度，但多次頻繁應用不利于角膜上皮修復。5.1.2治療主要是對癥處理：促進角膜上皮愈合，應用抗生素預防繼發(fā)感染。6.原發(fā)性閉角型青光眼6.1急性期時，應采取緊急綜合治療措施，同時應用各種藥物迅速降低眼壓，保護視功能：6.1.1縮瞳劑：如1%～2%毛果蕓香堿滴眼液。可根據(jù)眼壓高低增減用藥次數(shù)。最頻時可達每5～10min滴用1次。但應防止藥物過量而中毒。6.1.2減少房水生成藥物：如派立明眼水、0.5%馬來酸噻嗎心安滴眼液，每日1～2次。口服醋甲唑胺125～250mg。6.1.3脫水劑：快速靜脈滴注20%甘露醇，6～7ml/kg；或口服50%甘油鹽水，2ml/kg。6.1.4糖皮質激素:炎癥反應重時局部滴用有助于減輕充血和虹膜炎癥反應。6.1.5必要時進行前房穿刺放液降壓。6.2輔助治療：全身癥狀嚴重者，可給予止吐、鎮(zhèn)靜、安眠的藥物。6.3手術治療：急性期得以控制或進入緩解期時，應根據(jù)眼壓和前房角關閉范圍確定手術方式。如果眼壓穩(wěn)定在21mmHg以下，前房角開放范圍達1/2周以上時，應進行激光或手術周邊虹膜切除術。否則應選擇小梁切除術等濾過性手術。7.視網膜中央動脈阻塞7.1急診處理7.1.1血管擴張劑：先用作用較快的藥物，如吸入亞硝酸異戊酯，每安瓿0.2ml或舌下含三硝基甘油，每片0.5mg。繼以作用較長的血管擴張劑：妥拉蘇林，口服25mg，每3～4h一次，肌肉或靜脈注射25～50mg，球后注射12.5～25mg；鹽酸罌粟堿，口服30～60mg，每6～8h一次，靜脈注射30～100mg。靜脈點滴4%亞硝酸鈉300～500ml每日一次，可連續(xù)10天。7.1.2吸入95%氧氣和5%二氧化碳混合氣體，白天每小時吸一次，晚上入睡前與晨醒后各一