醫(yī)學(xué)教材常見眼科急診處理流程

常見眼科急診處理流程總原則：1.錘煉自身心理：急診工作要求醫(yī)師快速、冷靜、慎重、準(zhǔn)確、果斷，面臨紛亂的局面時能迅速識別最主要、最緊急的問題優(yōu)先處理。2.儲備專業(yè)技能：對于許多眼科急癥來說，一期的處理是否得當(dāng)，很大程度上決定了預(yù)后。因此平時要多加練習(xí)專業(yè)基本功（臨床知識、臨床診斷、必要的檢查和治療方法）；3.規(guī)范病歷書寫：急診病歷書寫應(yīng)簡明、準(zhǔn)確，時間精確（時、分），內(nèi)容完整（主訴、現(xiàn)病史、重要既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷、處理意見、會診意見）。末尾要寫明復(fù)查間隔，隨時就診等意見；病人不同意處理意見或自動出院轉(zhuǎn)院時要病人或家屬簽字。同時建議急診室設(shè)立一個專用簽字登記本存檔，以備自身保護(hù)。4.應(yīng)用人文素養(yǎng)：知曉國家政策法規(guī)。如群體傷（３個人以上）、群體不良事件應(yīng)及時上報（總值班，醫(yī)務(wù)科→衛(wèi)生行政部門）；掌握溝通技巧，以準(zhǔn)確告知患方病情，安撫急躁情緒，爭取配合治療。下面，就眼科急診常見的幾類疾病分別闡述：眼外傷1.

一般處理原則1.1有生命體征變化和/或重要臟器損傷時，首先相關(guān)科室會診，在保證生命前提下制定聯(lián)合治療方案。1.2化學(xué)傷：分秒必爭地用大量的水沖洗，至少15～30分鐘，對于有顆?；瘜W(xué)物質(zhì)，先清除干凈，再沖洗。1.3可疑眼球穿通傷：忌擠壓，可滴表面麻醉劑如0.5%地卡因液，用眼瞼拉鉤檢查。眼球上的異物和血痂，不應(yīng)隨便清除，包扎雙眼，送急診手術(shù)治療處理。1.4開放性外傷24小時以內(nèi)者應(yīng)皮試后肌肉注射破傷風(fēng)抗毒血清。

2.詢問病史詳細(xì)了解致傷原因、部位、時間、經(jīng)過、已有的處理，以往視力狀況及眼病史，有無其他疾?。▋?nèi)科基礎(chǔ)疾病、過敏史）等。3.專科檢查3.1原則：應(yīng)根據(jù)受傷的病史，在不延誤急救、不增加損傷、盡量減少患者痛苦的前提下，系統(tǒng)而有重點的進(jìn)行，避免遺漏重要的傷情如球內(nèi)/眶內(nèi)異物等，以免貽誤初期處理和挽回視力的時機(jī)。3.2檢查內(nèi)容：3.2.1全身情況：特別在車禍、爆炸傷、戰(zhàn)傷等復(fù)合傷多發(fā)傷的情況，應(yīng)注意觀察有無其他部位合并傷、重要臟器損傷及休克、神志改變等癥狀體征，如有送有關(guān)專科首先檢查和處理。3.2.2視力：應(yīng)盡可能準(zhǔn)確地記錄首診視力。如不能用視力表檢查，應(yīng)查數(shù)指、光感等，大致判斷視力狀態(tài)。3.2.3瞳孔：瞳孔反應(yīng)的異常提示視神經(jīng)甚至中樞神經(jīng)損傷的可能。3.2.4眼壓：在未見明顯傷口的情況下，眼壓可以成為判斷是否有隱匿開放傷的重要線索。3.2.5外眼：準(zhǔn)確記錄眼瞼、結(jié)膜、淚器和眼肌等損傷的部位、范圍、程度、及并發(fā)情況如出血、感染、異物存留等，涉及整形時應(yīng)照相記錄。3.2.6眼球：位置、突出度，有無破裂，角膜和前部鞏膜情況，前房深度，有無眼內(nèi)出血及眼內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷，眼底情況等。

4.輔助檢查4.1影像學(xué)檢查：對外傷患者有重要意義，如超聲（眼球破裂傷者禁用）、X線照相、CT或MRI（可疑金屬異物時禁忌）檢查，以確定球內(nèi)或眶內(nèi)異物存留，有無眼球后部破裂，眶骨骨折等。4.2必要時電生理檢查以客觀判定及記錄視功能情況。

5.一期處理注意事項5.1不可輕易丟棄眼組織：眼瞼組織修復(fù)力強且一旦缺損或畸形修復(fù)會引起嚴(yán)重后遺癥，因此清創(chuàng)縫合時應(yīng)分層對合復(fù)位；眼內(nèi)容物脫出時間不長、污染不重的應(yīng)充分清洗后還納。5.2眼球穿孔傷：應(yīng)由?？漆t(yī)師在手術(shù)顯微鏡下仔細(xì)檢查和處理。如合并眼瞼裂傷，應(yīng)先修復(fù)眼球，后眼瞼。5.3嚴(yán)重眼球破裂傷：隨著玻璃體手術(shù)的進(jìn)步，部分嚴(yán)重外傷無光感眼也可以挽救一些視力，因此一般不主張一期行眼球摘除術(shù)。對眼球壁破裂口向后延伸確無法縫合的可暫時曠置，留待二期手術(shù)處理。5.4合理應(yīng)用抗生素：由于血眼屏障存在，藥物不易透入眼內(nèi)，需選用適當(dāng)藥物和給藥方法。如合并眼內(nèi)感染時，可考慮玻璃體內(nèi)注藥、點眼藥及結(jié)膜下給藥，同時全身應(yīng)用抗生素。幾類常見眼外傷的急診處理：1.

眼球外異物1.1檢查裂隙燈下仔細(xì)檢查異物的部位、數(shù)量與深淺，必要時繪圖記錄以備術(shù)中參考，如多發(fā)板栗刺，在手術(shù)顯微鏡彌散光下尋找較裂隙燈下困難。1.2

急診處理1.2.1仔細(xì)檢查眼球表面異物，未見異物時仔細(xì)檢查上瞼溝及穹隆部以避免漏診。可滴無菌熒光素鈉觀察，如有角膜擦傷提示對應(yīng)方向的異物可能。1.2.2角膜異物的剔除要嚴(yán)格遵循無菌操作原則，角結(jié)膜表面異物可在表面麻醉下用無菌濕棉簽拭去。較深的異物可用消毒注射針頭剔除。若異物較大，角膜深實質(zhì)內(nèi)異物或部分已穿透角膜進(jìn)入前房時，應(yīng)在手術(shù)顯微鏡下取出異物，必要時縫合角膜傷口。如有鐵銹斑，盡量一次刮除。清除后要常規(guī)滴抗生素眼液預(yù)防感染、交待2日內(nèi)復(fù)診。1.2.3眼眶異物：由于眶內(nèi)金屬異物多被軟組織包裹，加上眶深部有精細(xì)的神經(jīng)、血管和肌肉等組織結(jié)構(gòu)，因此對眶深部的金屬異物應(yīng)權(quán)衡利弊，選擇合適方式，如實在難以取出，不必勉強；但植物性異物會引起慢性化膿性炎癥，應(yīng)盡早完全取出。2.

眼球內(nèi)異物2.1檢查：任何眼部或眶部開放外傷，都應(yīng)該排除球內(nèi)異物的可能。2.1.1裂隙燈下仔細(xì)檢查眼球壁有無傷道，眼內(nèi)組織有無異物存留。2.1.2根據(jù)可疑異物的性質(zhì)采用超聲、X線、CT掃描、磁共振成像（磁性異物除外）或多種影像學(xué)結(jié)合，以最大可能的檢出異物及準(zhǔn)確定位。2.1.3必要時可化學(xué)分析法化驗房水中的成份確定異物的性質(zhì)。2.1.4大的眼球開放傷未縫合前避免B超、UBM等接觸式檢查，以免加重眼內(nèi)容物脫出。2.2處理2.2.1原則：球內(nèi)異物一般應(yīng)及早摘出，手術(shù)路徑、方法取決于異物性質(zhì)、位置、大小、有無包裹、可見度等因素決定；摘除異物是以重建和恢復(fù)視功能為目的，應(yīng)遵循微創(chuàng)原則設(shè)計手術(shù)方案，避免醫(yī)源性損傷。2.2.2前房、虹膜異物：經(jīng)靠近異物的方向或在相對方向作角膜緣切口取出，可用電磁鐵吸出（磁性異物）或用鑷子夾出（非磁性異物）。2.2.3晶體異物：若晶體已混濁或不可能維持透明，可連同異物摘出，視情況決定是否一期植入人工晶體。

2.2.4睫狀體異物：睫狀體實質(zhì)內(nèi)異物應(yīng)在精確定位下鞏膜開窗用磁鐵或直視下摘除；睫狀體表面異物可通過玻璃體手術(shù)或眼內(nèi)窺鏡下摘除。2.2.5玻璃體內(nèi)或球壁異物：位于玻璃體前部、游離、可見度好的磁性異物應(yīng)予取出；異物較小且完全包裹于球壁內(nèi)，視具體情況（異物性質(zhì)、取出難易、組織損傷）決定；其它玻璃體內(nèi)或球壁異物，可采用玻璃體切割手術(shù)取出。2.2.6眼內(nèi)異物未取出者應(yīng)嚴(yán)密觀察有無玻璃體視網(wǎng)膜毒性反應(yīng)。2.2.7無論異物取出與否都應(yīng)密切觀察有無炎癥感染的跡象，如有應(yīng)及時抗感染、抗炎治療。2.2.8積極治療相關(guān)并發(fā)癥：如繼發(fā)性青光眼、虹膜睫狀體炎、外傷性白內(nèi)障、銹沉著癥等。3.眼化學(xué)傷3.1病史、檢查3.1.1問清眼部燒傷物的酸/堿性質(zhì)，現(xiàn)場急救處理等。3.1.2裂隙燈下評估眼組織化學(xué)傷受損程度及范圍，并分級：輕度：眼瞼結(jié)膜輕度充血水腫，角膜上皮點狀脫落或水腫；修復(fù)后水腫消退，上皮修復(fù)，不留瘢痕，無明顯并發(fā)癥。中度：眼瞼皮膚可起水皰或糜爛，結(jié)膜小片缺血壞死，角膜明顯混濁水腫，上皮層完全脫落，或形成白色凝固層，可伴有虹膜睫狀體炎；燒傷愈后可遺留角膜斑翳，影響視力。重度：眼瞼皮膚肌肉出現(xiàn)潰瘍，結(jié)膜廣泛性缺血性壞死，角膜全層混濁變白，潰瘍形成，基質(zhì)溶解，甚至穿孔，鞏膜壞死等。晚期愈合后，常有瞼球粘連、假性翼狀胬肉、角膜白斑、角鞏膜葡萄腫、繼發(fā)性青光眼、白內(nèi)障、甚至眼球萎縮等發(fā)生。3.2急診處理3.2.1急救處理：爭分奪秒，徹底沖洗眼部，是處理眼部酸堿燒傷最重要的一步。如用足量生理鹽水沖洗，沖洗時間不少于15分鐘。3.2.2應(yīng)用抗生素，積極控制感染。3.2.3應(yīng)用維生素C，如結(jié)膜下注射維生素C2ml,每日1～2次，也可口服或靜脈點滴維生素C。3.2.4早期根據(jù)眼部損傷情況適度應(yīng)用糖皮質(zhì)類固醇激素，抑制炎癥反應(yīng)和新生血管的形成。3.2.5點用自家血清、纖維連接蛋白等。3.2.6應(yīng)用膠原酶抑制劑防止角膜穿孔，可點用2.5%～5%半胱氨酸眼水或10%枸櫞酸鈉眼水，也可口服四環(huán)素等藥物。3.2.7使用睫狀肌麻痹劑可解除痊攣、減少虹膜后粘連。燒傷嚴(yán)重患者可在燒傷后2小時進(jìn)行前房穿刺放液或灌注，可明顯改變前房內(nèi)pH值。3.2.80.5%EDTA局部點眼，可促進(jìn)鈣質(zhì)排出，可用于石灰燒傷的患者。3.2.9隨訪注意觀察角、結(jié)膜修復(fù)及有無瞼球粘連等。中重度化學(xué)傷早期可行羊膜覆蓋術(shù)。角膜基質(zhì)潰瘍多發(fā)生在傷后2～3周，若潰瘍長期不愈，或向深部發(fā)展，根據(jù)情況可選用羊膜覆蓋、瞼緣縫合、軟性角膜接觸鏡、結(jié)膜瓣遮蓋、角膜板層或全層移植術(shù)。為防止瞼球粘連，可用玻璃棒分離穹隆部粘連。4.熱燒傷性眼外傷4.1

急診處理4.1.1急救時應(yīng)該立即去除燒傷源的接觸，清除結(jié)膜囊內(nèi)和組織內(nèi)異物,干凈冷水沖洗眼部降溫。充分探查損傷范圍和深度。4.1.2輕度熱燒傷性眼外傷：局部應(yīng)用抗生素；有虹膜睫狀體炎時給予睫狀肌麻痹劑。4.1.3重度熱燒傷性眼外傷：應(yīng)用抗生素控制感染，去除壞死組織。有角膜壞死時，可行羊膜移植、結(jié)膜瓣遮蓋或角膜移植術(shù)；鞏膜局限性壞死，可行鞏膜修補術(shù)。4.1.4皮膚創(chuàng)面換藥，若合并全身燒傷，請燒傷科協(xié)助診治。4.1.5防止結(jié)膜囊粘連措施、促進(jìn)組織愈合修復(fù)措施如羊膜移植、結(jié)膜移植、治療性角鞏膜移植等。4.1.6后期的復(fù)明性手術(shù)針對相關(guān)的并發(fā)癥進(jìn)行治療，如行瞼球分離術(shù)、眼瞼整形術(shù)、角膜移植和成型手術(shù)，如結(jié)膜囊再建等一般需要在傷后半年以后實施。5.電光性眼炎5.1急診處理5.1.1可一次性用低濃度的丁卡因（0.25%～0.5%）以緩解疼痛癥狀增加患者檢查合作度，但多次頻繁應(yīng)用不利于角膜上皮修復(fù)。5.1.2治療主要是對癥處理：促進(jìn)角膜上皮愈合，應(yīng)用抗生素預(yù)防繼發(fā)感染。6.原發(fā)性閉角型青光眼6.1急性期時，應(yīng)采取緊急綜合治療措施，同時應(yīng)用各種藥物迅速降低眼壓，保護(hù)視功能：6.1.1縮瞳劑：如1%～2%毛果蕓香堿滴眼液?？筛鶕?jù)眼壓高低增減用藥次數(shù)。最頻時可達(dá)每5～10min滴用1次。但應(yīng)防止藥物過量而中毒。6.1.2減少房水生成藥物：如派立明眼水、0.5%馬來酸噻嗎心安滴眼液，每日1～2次?？诜准走虬?25～250mg。6.1.3脫水劑：快速靜脈滴注20%甘露醇，6～7ml/kg；或口服50%甘油鹽水，2ml/kg。6.1.4糖皮質(zhì)激素:炎癥反應(yīng)重時局部滴用有助于減輕充血和虹膜炎癥反應(yīng)。6.1.5必要時進(jìn)行前房穿刺放液降壓。6.2輔助治療：全身癥狀嚴(yán)重者，可給予止吐、鎮(zhèn)靜、安眠的藥物。6.3手術(shù)治療：急性期得以控制或進(jìn)入緩解期時，應(yīng)根據(jù)眼壓和前房角關(guān)閉范圍確定手術(shù)方式。如果眼壓穩(wěn)定在21mmHg以下，前房角開放范圍達(dá)1/2周以上時，應(yīng)進(jìn)行激光或手術(shù)周邊虹膜切除術(shù)。否則應(yīng)選擇小梁切除術(shù)等濾過性手術(shù)。7.視網(wǎng)膜中央動脈阻塞7.1急診處理7.1.1血管擴(kuò)張劑：先用作用較快的藥物，如吸入亞硝酸異戊酯，每安瓿0.2ml或舌下含三硝基甘油，每片0.5mg。繼以作用較長的血管擴(kuò)張劑：妥拉蘇林，口服25mg，每3～4h一次，肌肉或靜脈注射25～50mg，球后注射12.5～25mg；鹽酸罌粟堿，口服30～60mg，每6～8h一次，靜脈注射30～100mg。靜脈點滴4%亞硝酸鈉300～500ml每日一次，可連續(xù)10天。7.1.2吸入95%氧氣和5%二氧化碳混合氣體，白天每小時吸一次，晚上入睡前與晨醒后各一