高血壓病理生理

高血壓病理生理高血壓是以體循環(huán)動脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征，可分為原發(fā)性高血壓（essentialhypertension）和繼發(fā)性高血壓（secondaryhypertension）。原發(fā)性高血壓，又稱高血壓病，是心腦血管疾病最重要的危險因素，常與其他心血管危險因素共存，可損傷重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。【血壓分類和定義】人群中血壓呈連續(xù)性正態(tài)分布，正常血壓和高血壓的劃分無明確界線，高血壓的標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)臨床及流行病學(xué)資料界定的。目前，我國采用的血壓分類和標(biāo)準(zhǔn)見表3-5-1。高血壓定義為未使用降壓藥物的情況下診室收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。根據(jù)血壓升高水平，進(jìn)一步將高血壓分為1-3級。2017年，美國心臟病學(xué)會等11個學(xué)會提出了新的高血壓診斷（≥130/80mmHg）和治療目標(biāo)值（＜130/80mmHg），這對高血壓的早防早治具有積極意義。我國應(yīng)積累與分析更多的證據(jù)和研究，進(jìn)一步確定我國高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療目標(biāo)值?！玖餍胁W(xué)】高血壓患病率和發(fā)病率在不同國家、地區(qū)或種族之間有差別，工業(yè)化國家較發(fā)展中國家高，美國黑種人約為白種人的2倍。高血壓患病率、發(fā)病率及血壓水平隨年齡增長而升高。高血壓在老年人較為常見，尤以單純收縮期高血壓為多。我國自20世紀(jì)50年代以來進(jìn)行了4次（1959年、1979年、1991年、2002年）較大規(guī)模的成人血壓普查，高血壓患病率分別為5.11％、7.73％、13.58％和18.80％，總體呈明顯上升趨勢。然而依據(jù)2002年的調(diào)查，我國人群高血壓知曉率、治療率和控制率分別為30.2％、24.7％和6.1％，依然很低。我國高血壓患病率和流行存在地區(qū)、城鄉(xiāng)和民族差別，隨年齡增長而升高。北方高于南方，華北和東北屬于高發(fā)區(qū)；沿海高于內(nèi)地；城市高于農(nóng)村；高原少數(shù)民族地區(qū)患病率較高。男、女性高血壓總體患病率差別不大，青年期男性略高于女性，中年后女性稍高于男性?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】原發(fā)性高血壓的病因?yàn)槎嘁蛩?，尤其是遺傳和環(huán)境因素交互作用的結(jié)果。但是遺傳與環(huán)境因素具體通過何種途徑升高血壓尚不明確?；A(chǔ)和臨床研究表明，高血壓不是一種同質(zhì)性疾病，不同個體間病因和發(fā)病機(jī)制不盡相同；其次，高血壓病程較長，進(jìn)展一般較緩慢，不同階段始動、維持和加速機(jī)制不同，各種發(fā)病機(jī)制間也存在交互作用。因此，高血壓是多因素、多環(huán)節(jié)、多階段和個體差異性較大的疾病。（一）與高血壓發(fā)病有關(guān)的因素1.遺傳因素

高血壓具有明顯的家族聚集性。父母均有高血壓，子女發(fā)病概率高達(dá)46％。約60％高血壓病人有高血壓家族史。高血壓的遺傳可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳兩種方式。在遺傳表型上，不僅高血壓發(fā)生率體現(xiàn)遺傳性，而且在血壓水平、并發(fā)癥發(fā)生以及其他有關(guān)因素如肥胖等也有遺傳性。近年來有關(guān)高血壓的基因研究報道很多，但尚無突破性進(jìn)展。關(guān)于高血壓的基因定位，在全世界進(jìn)行的二十多個高血壓全基因組掃描研究中，共有三十多個可能有關(guān)的染色體區(qū)段。2.環(huán)境因素（1）飲食：不同地區(qū)人群血壓水平和高血壓患病率與鈉鹽平均攝入量顯著正相關(guān)，但同一地區(qū)人群中個體間血壓水平與攝鹽量并不相關(guān)，攝鹽過多導(dǎo)致血壓升高主要見于對鹽敏感人群。鉀攝入量與血壓呈負(fù)相關(guān)。高蛋白質(zhì)攝入屬于升壓因素。飲食中飽和脂肪酸或飽和脂肪酸/多不飽和脂肪酸比值較高也屬于升壓因素。飲酒量與血壓水平線性相關(guān)，尤其與收縮壓相關(guān)性更強(qiáng)。（2）精神應(yīng)激：城市腦力勞動者高血壓患病率超過體力勞動者，從事精神緊張度高的職業(yè)者發(fā)生高血壓的可能性較大，長期生活在噪聲環(huán)境中聽力敏感性減退者患高血壓也較多。此類高血壓病人經(jīng)休息后癥狀和血壓可獲得一定改善。（3）吸煙：吸煙可使交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素增加而使血壓增高，同時可以通過氧化應(yīng)激損害一氧化氮（NO）介導(dǎo)的血管舒張，引起血壓增高。3.其他因素（1）體重：體重增加是血壓升高的重要危險因素。肥胖的類型與高血壓發(fā)生關(guān)系密切，腹型肥胖者容易發(fā)生高血壓。（2）藥物：服避孕藥婦女血壓升高發(fā)生率及程度與服藥時間長短有關(guān)?？诜茉兴幰鸬母哐獕阂话銥檩p度，并且可逆轉(zhuǎn)，在終止服藥后3～6個月血壓常恢復(fù)正常。其他如麻黃堿、腎上腺皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、甘草等也可使血壓增高。（3）睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（sleepapneahypopneasyndrome，SAHS）：SAHS是指睡眠期間反復(fù)發(fā)作性呼吸暫停。有中樞性和阻塞性之分。SAHS病人50％有高血壓，血壓升高程度與SAHS病程和嚴(yán)重程度有關(guān)。（二）高血壓的發(fā)病機(jī)制1.神經(jīng)機(jī)制

各種原因使大腦皮質(zhì)下神經(jīng)中樞功能發(fā)生變化，各種神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常，包括去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺、神經(jīng)肽Y、5-羥色胺、血管加壓素、腦啡肽、腦鈉肽和中樞腎素-血管緊張素系統(tǒng)，最終使交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，血漿兒茶酚胺濃度升高，阻力小動脈收縮增強(qiáng)而導(dǎo)致血壓增高。2.腎臟機(jī)制

各種原因引起腎性水、鈉潴留，增加心排血量，通過全身血流自身調(diào)節(jié)使外周血管阻力和血壓升高，啟動壓力-利尿鈉（pressure—natriuresis）機(jī)制再將潴留的水、鈉排泄出去。也可能通過排鈉激素分泌釋放增加，例如內(nèi)源性類洋地黃物質(zhì)，在排泄水、鈉的同時使外周血管阻力增高而使血壓增高。這個學(xué)說的理論意義在于將血壓升高作為維持體內(nèi)水、鈉平衡的一種代償方式。現(xiàn)代高鹽飲食的生活方式加上遺傳性或獲得性腎臟排鈉能力的下降是許多高血壓病人的基本病理生理異常。有較多因素可引起腎性水、鈉潴留，例如亢進(jìn)的交感活性使腎血管阻力增加；腎小球有微小結(jié)構(gòu)病變；腎臟排鈉激素（前列腺素、激肽酶、腎髓質(zhì)素）分泌減少，腎外排鈉激素（內(nèi)源性類洋地黃物質(zhì)、心房肽）分泌異常，或者潴鈉激素（18-羥去氧皮質(zhì)酮、醛固酮）釋放增多。低出生體重兒也可以通過腎臟機(jī)制導(dǎo)致高血壓。3.激素機(jī)制

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活。經(jīng)典的RAAS包括：腎小球入球動脈的球旁細(xì)胞分泌腎素，激活從肝臟產(chǎn)生的血管緊張素原（AGT），生成血管緊張素I（ATI），然后經(jīng)肺循環(huán)的轉(zhuǎn)換酶（ACE）生成血管緊張素II（ATII）。ATII是RAAS的主要效應(yīng)物質(zhì)，作用于血管緊張素II受體1（ATI），使小動脈平滑肌收縮，刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮，通過交感神經(jīng)末梢突觸前膜的正反饋使去甲腎上腺素分泌增加，這些作用均可使血壓升高。近年來發(fā)現(xiàn)很多組織，例如血管壁、心臟、中樞神經(jīng)、腎臟及腎上腺，也有RAAS各種組成成分。組織RAAS對心臟、血管的功能和結(jié)構(gòu)所起的作用，可能在高血壓發(fā)生和維持中有更大影響。另有研究表明ATI和ATII可以通過多條途徑產(chǎn)生血管緊張素1～7（A1～7），A1～7通過與G蛋白偶聯(lián)的MAS受體發(fā)揮擴(kuò)血管以及抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖作用，使人們更全面理解RAAS的心血管作用。4.血管機(jī)制

大動脈和小動脈結(jié)構(gòu)與功能的變化，也就是血管重構(gòu)在高血壓發(fā)病中發(fā)揮著重要作用。覆蓋在血管壁內(nèi)表面的內(nèi)皮細(xì)胞能生成、激活和釋放各種血管活性物質(zhì)，例如一氧化氮（NO）、前列環(huán)素（PGI2）、內(nèi)皮素（ET-1）、內(nèi)皮依賴性血管收縮因子（EDCF）等，調(diào)節(jié)心血管功能。年齡增長以及各種心血管危險因素，例如血脂異常、血糖升高、吸煙、高同型半胱氨酸血癥等，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常，使氧自由基產(chǎn)生增加，NO滅活增強(qiáng)，血管炎癥、氧化應(yīng)激（oxidativestress）反應(yīng)等影響動脈的彈性功能和結(jié)構(gòu)。由于大動脈彈性減退，脈搏波傳導(dǎo)速度增快，反射波抵達(dá)中心大動脈的時相從舒張期提前到收縮期，出現(xiàn)收縮期延遲壓力波峰，可以導(dǎo)致收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增大。阻力小動脈結(jié)構(gòu)（血管數(shù)目稀少或壁／腔比值增加）和功能（彈性減退和阻力增大）改變，影響外周壓力反射點(diǎn)的位置或反射波強(qiáng)度，也對脈壓增大起重要作用。5.胰島素抵抗

胰島素抵抗（insulinresistance,IR）是指必須以高于正常的血胰島素釋放水平來維持正常的糖耐量，表示機(jī)體組織對胰島素處理葡萄糖的能力減退。約50％原發(fā)性高血壓病人存在不同程度的IR，在肥胖、血甘油三酯升高、高血壓及糖耐量減退同時并存的四聯(lián)癥病人中最為明顯。近年來認(rèn)為IR是2型糖尿病和高血壓發(fā)生的共同病理生理基礎(chǔ)，但I(xiàn)R是如何導(dǎo)致血壓升高，尚未獲得肯定解釋。多數(shù)認(rèn)為是IR造成繼發(fā)性高胰島素血癥引起的，繼發(fā)性高胰島素血癥使腎臟水鈉重吸收增強(qiáng)，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，動脈彈性減退，從而使血壓升高。在一定意義上，胰島素抵抗所致交感活性亢進(jìn)使機(jī)體產(chǎn)熱增加，是對肥胖的一種負(fù)反饋調(diào)節(jié)，這種調(diào)節(jié)以血壓升高和血脂代謝障礙為代價。（三）我國人群高血壓的特點(diǎn)高鈉、低鉀膳食是我國大多數(shù)高血壓病人發(fā)病的主要危險因素之一。我國大部分地區(qū)人均每天鹽攝人量12～15g或以上。在鹽與血壓的國際協(xié)作研究（INTERMAP）中，反映膳食鈉/鉀量的24小時尿鈉/鉀比值，我國人群在6以上，而西方人群僅為2～3。超重和肥胖將成為我國高血壓患病率增長的又一重要危險因素。在高血壓與心血管風(fēng)險方面，我國人群監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，心腦血管死亡占總死亡人數(shù)的40％以上，其中高血壓是首位危險因素，且高血壓的致病風(fēng)險高于歐美國家人群，尤其是同樣程度的血壓升高也更易導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生。更多研究表明我國人群葉酸普遍缺乏，導(dǎo)致血漿同型半胱氨酸水平增高，與高血壓發(fā)病呈正相關(guān)，尤其增加高血壓引起腦卒中的風(fēng)險。這既反映出中國心腦血管疾病的發(fā)病特點(diǎn)，也證明中國高血壓病人補(bǔ)充葉酸減少腦卒中以及其他動脈粥樣硬化性疾病具有重要價值，對于制訂更有效的減少我國人群心血管風(fēng)險的防治策略有重要意義。

【病理生理和病理】從血流動力學(xué)角度，血壓主要決定于心輸出量和體循環(huán)周圍血管阻力，平均動脈血壓（MBP）＝心輸出量（CO）x總外周血管阻力（PR）。隨年齡增長常可呈現(xiàn)不同血流動力學(xué)特征：1.對于年輕高血壓病人而言，血流動力學(xué)主要改變?yōu)樾妮敵隽吭黾雍椭鲃用}硬化，體現(xiàn)了交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活，一般發(fā)生于男性。

2.對于中年（30～50歲）高血壓病人而言，主要表現(xiàn)為舒張壓增高，伴或不伴收縮壓增高。單純舒張期高血壓常見于中年男性，伴隨體重增加。血流動力學(xué)的主要特點(diǎn)為周圍血管阻力增加而心輸出量正常。3.對于老年高血壓病人而言，單純收縮期高血壓是最常見的類型。流行病學(xué)顯示人群收縮壓隨年齡增長而增高，而舒張壓增長至55歲后逐漸下降。脈壓的增加提示中心動脈的硬化以及周圍動脈回波速度的增快導(dǎo)致收縮壓增加。單純收縮期高血壓常見于老年人和婦女，也是舒張性心力衰竭的主要危險因素之一。心臟和血管是高血壓損害的主要靶器官，早期可無明顯病理改變。長期高血壓引起的心臟改變主要是左心室肥厚和擴(kuò)大。而全身小動脈病變則主要是壁/腔比值增加和管腔內(nèi)徑縮小，導(dǎo)致重要靶器官如心、腦、腎組織缺血。長期高血壓及伴隨的危險因素可促進(jìn)動脈粥樣硬化的形成及發(fā)展。目前認(rèn)為血管內(nèi)皮功能障礙是高血壓最早期和最重要的血管損害。（一）心臟長期壓力負(fù)荷增高，兒茶酚胺與ATII等都可刺激心肌細(xì)胞肥大和間質(zhì)纖維化引起左心室肥厚和擴(kuò)張，稱為高血壓性心臟病。左心室肥厚可以使冠狀動脈血流儲備下降，特別是在耗氧量增加時，導(dǎo)致心內(nèi)膜下心肌缺血。高血壓性心臟病常可合并冠狀動脈粥樣硬化和微血管病變。（二）腦長期高血壓使腦血管發(fā)生缺血與變性，形成微動脈瘤，一旦破裂可發(fā)生腦出血。高血壓促使腦動脈粥樣硬化，粥樣斑塊破裂可并發(fā)腦血栓形成。腦小動脈閉塞性病變，引起針尖樣小范圍梗死病灶，稱為腔隙性腦梗死。高血壓的腦血管病變部位，特別容易發(fā)生在大腦中動脈的豆紋動脈、基底動脈的旁正中動脈和小腦齒狀核動脈。這些血管直接來自壓力較高的大動脈，血管細(xì)長而且垂直穿透，容易形成微動脈瘤或閉塞性病變。因此腦卒中通常累及殼核、丘腦、尾狀核、內(nèi)囊等部位。（三）腎臟長期持續(xù)高血壓使腎小球內(nèi)囊壓力升高，腎小球纖維化、萎縮，腎動脈硬化，導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)缺血和腎單位不斷減少。慢性腎衰竭是長期高血壓的嚴(yán)重后果之一，尤其在合并糖尿病時。惡性高血壓時，入球小動脈及小葉間動脈發(fā)生增殖性內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死，可在短期內(nèi)出現(xiàn)腎衰竭。（四）視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜小動脈早期發(fā)生痙攣，隨著病程進(jìn)展出現(xiàn)硬化。血壓急驟升高可引起視網(wǎng)膜滲出和出血。眼底檢查有助于對高血壓嚴(yán)重程度的了解，目前采用Keith—Wagener眼底分級法：I級：視網(wǎng)膜動脈變細(xì)、反光增強(qiáng)；II級：視網(wǎng)膜動脈狹窄、動靜脈交叉壓迫；II級：在上述病變基礎(chǔ)上有眼底出血及棉絮狀滲出；IV級：上述基礎(chǔ)上又出現(xiàn)視盤水腫?！九R床表現(xiàn)及并發(fā)癥】

（一）癥狀大多數(shù)起病緩慢，缺乏特殊臨床表現(xiàn)，導(dǎo)致診斷延遲，僅在測量血壓時或發(fā)生心、腦、腎等并發(fā)癥時才被發(fā)現(xiàn)。常見癥狀有頭暈、頭痛、頸項(xiàng)板緊、疲勞、心悸等，也可出現(xiàn)視物模糊、鼻出血等較重癥狀，典型的高血壓頭痛在血壓下降后即可消失。高血壓病人可以同時合并其他原因的頭痛，往往與血壓水平無關(guān)，例如精神焦慮性頭痛、偏頭痛、青光眼等。如果突然發(fā)生嚴(yán)重頭暈與眩暈，要注意可能是腦血管病或者降壓過度、直立性低血壓。高血壓病人還可以出現(xiàn)受累器官的癥狀，如胸悶、氣短、心絞痛、多尿等。另外，有些癥狀可能是降壓藥的不良反應(yīng)所致。（二）體征高血壓體征一般較少。周圍血管搏動、血管雜音、心臟雜音等是重點(diǎn)檢查的項(xiàng)目。應(yīng)重視的是頸部、背部兩側(cè)肋脊角、上腹部臍兩側(cè)、腰部肋脊處的血管雜音，較常見。心臟聽診可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音或收縮早期喀喇音。有些體征常提示繼發(fā)性高血壓可能，例如腰部腫塊提示多囊腎或嗜鉻細(xì)胞瘤；股動脈搏動延遲出現(xiàn)或缺如，下肢血壓明顯低于上肢，提示主動脈縮窄；向心性肥胖、紫紋與多毛，提示皮質(zhì)醇增多癥。【并發(fā)癥】

1.腦血管病

包括腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作。2.心力衰竭和冠心病

3.慢性腎衰竭

4.主動脈夾層

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

1.基本項(xiàng)目

血液生化（鈉、鉀、空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和尿酸、肌酐）；全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容；尿液分析（蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）；心電圖。2.推薦項(xiàng)目

24小時動態(tài)血壓監(jiān)測、超聲心動圖、頸動脈超聲、餐后2小時血糖、血同型半胱氨酸、尿白蛋白定量、尿蛋白定量、眼底、胸部X線檢查、脈搏波傳導(dǎo)速度以及踝臂血壓指數(shù)等。動態(tài)血壓監(jiān)測（ambulatorybloodpressuremonitring，ABPM）是由儀器自動定時測量血壓，每隔15-30分鐘自動測壓，連續(xù)24小時或更長時間。正常人血壓呈明顯的晝夜節(jié)律，表現(xiàn)為雙峰一谷，在上午6-10時及下午4～8時各有一高峰，而夜間血壓明顯降低。目前認(rèn)為動態(tài)血壓的正常參考范圍為：24小時平均血壓＜130/80mmHg，白天血壓均值＜135/85mmHg，夜間血壓均值＜120/70mmHg。動態(tài)血壓監(jiān)測可診斷白大衣高血壓，發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓，檢查是否存在頑固性高血壓，評估血壓升高程度、短時變異和晝夜節(jié)律以及治療效果等。3.選擇項(xiàng)目

對懷疑為繼發(fā)性高血壓病人，根據(jù)需要可以分別選擇以下檢查項(xiàng)目：血漿腎素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮質(zhì)醇、血腎上腺素及去甲腎上腺素、血和尿兒茶酚胺、動脈造影、腎和腎上腺超聲、CT或MRI、睡眠呼吸監(jiān)測等。對有并發(fā)癥的高血壓病人，進(jìn)行相應(yīng)的心、腦和腎檢查?！驹\斷與鑒別診斷】高血壓診斷主要根據(jù)診室測量的血壓值，采用經(jīng)核準(zhǔn)的汞柱式或電子血壓計(jì)，測量安靜休息坐位時上臂肱動脈部位血壓，一般需非同日測量三次血壓值收縮壓均≥140mmHg和（或）舒張壓均≥90mmHg可診斷高血壓。病人既往有高血壓史，正在使用降壓藥物，血壓雖然正常，也診斷為高血壓。也可參考家庭自測血壓收縮壓≥135mmHg和（或）舒張壓≥85mmHg和24小時動態(tài)血壓收縮壓平均值≥130mmHg和（或）舒張壓≥80mmHg，白天收縮壓平均值≥135mmHg和（或）舒張壓平均值≥85mmHg，夜間收縮壓平均值≥120mmHg和（或）舒張壓平均值≥70mmHg進(jìn)一步評估血壓。一般來說，左、右上臂的血壓相差＜1.33～2.66kPa（10～20mmHg）。如果左、右上臂血壓相差較大，要考慮一側(cè)鎖骨下動脈及遠(yuǎn)端有阻塞性病變。如疑似直立性低血壓的病人還應(yīng)測量平臥位和站立位血壓。是否血壓升高，不能僅憑1次或2次診室血壓測量值，需要經(jīng)過一段時間的隨訪，進(jìn)一步觀察血壓變化和總體水平。對于高血壓病人準(zhǔn)確診斷和長期管理，除診室血壓外，更要充分利用家庭自測血壓和動態(tài)血壓的方法，全面評估血壓狀態(tài)，從而能更有效地控制高血壓。根據(jù)WHO減少汞污染的倡議，于2020年全面廢除汞柱式血壓計(jì)的使用，電子血壓計(jì)將是未來主要的血壓測量工具。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，血壓測量的準(zhǔn)確性和便捷性將進(jìn)一步改進(jìn)，現(xiàn)在血壓的遠(yuǎn)程監(jiān)測和無創(chuàng)每搏血壓的測量已初步應(yīng)用于臨床?！疚ｋU評估和預(yù)后】

高血壓病人的預(yù)后不僅與血壓水平有關(guān)，而且與是否合并其他心血管危險因素以及靶器官損害程度有關(guān)。因此從指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后的角度，應(yīng)對高血壓病人進(jìn)行心血管危險分層，將高血壓病人分為低危、中危、高危和很高危。具體危險分層標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)血壓升高水平（1、2、3級）、其他心血管危險因素、糖尿病、靶器官損害以及并發(fā)癥情況，見表3-5-2。用于分層的其他心血管危險因素、靶器官損害和并發(fā)癥見表3-5-3?！局委煛?/p>

（一）目的與原則原發(fā)性高血壓目前尚無根治方法。臨床證據(jù)表明收縮壓下降10～20mmHg或舒張壓下降5～6mmHg，3～5年內(nèi)腦卒中、冠心病與心腦血管病死亡率事件分別減少38％、16％與20％，心力衰竭減少50％以上，高危病人獲益更為明顯。降壓治療的最終目的是減少高血壓病人心、腦血管病的發(fā)生率和死亡率。高血壓治療原則如下：1.治療性生活方式干預(yù)

適用于所有高血壓病人。①減輕體重：將BMI盡可能控制在＜24kg／㎡；體重降低對改善胰島素抵抗、糖尿病、血脂異常和左心室肥厚均有益；②減少鈉鹽攝入：膳食中約80％鈉鹽來自烹調(diào)用鹽和各種腌制品，所以應(yīng)減少烹調(diào)用鹽，每人每日食鹽量以不超過6g為宜；③補(bǔ)充鉀鹽：每日吃新鮮蔬菜和水果；④減少脂肪攝入：減少食用油攝入，少吃或不吃肥肉和動物內(nèi)臟；⑤戒煙限酒；⑥增加運(yùn)動：運(yùn)動有利于減輕體重和改善胰島素抵抗，提高心血管調(diào)節(jié)適應(yīng)能力，穩(wěn)定血壓水平；⑦減輕精神壓力，保持心態(tài)平衡；⑧必要時補(bǔ)充葉酸制劑。2.降壓藥物治療對象

①高血壓2級或以上病人；②高血壓合并糖尿病，或者已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害或并發(fā)癥病人；③凡血壓持續(xù)升高，改善生活方式后血壓仍未獲得有效控制者。高危和很高危病人必須使用降壓藥物強(qiáng)化治療。3.血壓控制目標(biāo)值

目前一般主張血壓控制目標(biāo)值應(yīng)＜140/90mmHg。糖尿病、慢性腎臟病、心力衰竭或病情穩(wěn)定的冠心病合并高血壓病人，血壓控制目標(biāo)值＜130/80mmHg。對于老年收縮期高血壓病人，收縮壓控制于150mmHg以下，如果能夠耐受可降至140mmHg以下。應(yīng)盡早將血壓降低到上述目標(biāo)血壓水平，但并非越快越好。大多數(shù)高血壓病人，應(yīng)根據(jù)病情在數(shù)周至數(shù)個月內(nèi)將血壓逐漸降至目標(biāo)水平。年輕、病程較短的高血壓病人，可較快達(dá)標(biāo)。但老年人、病程較長或已有靶器官損害或并發(fā)癥的病人，降壓速度宜適度緩慢。4.多重心血管危險因素協(xié)同控制

各種心血管危險因素之間存在關(guān)聯(lián)，大部分高血壓病人合并其他心血管危險因素。降壓治療后盡管血壓控制在正常范圍，其他危險因素依然對預(yù)后產(chǎn)生重要影響，因此降壓治療應(yīng)同時兼顧其他心血管危險因素控制。降壓治療方案除了必須有效控制血壓，還應(yīng)兼顧對血糖、血脂、尿酸和同型半胱氨酸等多重危險因素的控制。（二）降壓藥物治療1.降壓藥物應(yīng)用基本原則

使用降壓藥物應(yīng)遵循以下4項(xiàng)原則，即小劑量開始，優(yōu)先選擇長效制劑，聯(lián)合用藥及個體化。（1）小劑量：初始治療時通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量，根據(jù)需要逐步增加劑量。（2）優(yōu)先選擇長效制劑：盡可能使用每天給藥1次而有持續(xù)24小時降壓作用的長效藥物，從而有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥。如使用中、短效制劑，則需給藥每天2～3次，以達(dá)到平穩(wěn)控制血壓的目的。（3）聯(lián)合用藥：可增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，在低劑量單藥治療效果不滿意時，可以采用兩種或兩種以上降壓藥物聯(lián)合治療。事實(shí)上，2級以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。對血壓≥160/100mmHg或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg或高危及以上病人，起始即可采用小劑量兩種藥物聯(lián)合治療或用固定復(fù)方制劑。單片固定復(fù)方制劑普遍使用有利于提高血壓達(dá)標(biāo)率。簡單、有效而且性價比高的藥物使用方案，有利于基層高血壓的管理。（4）個體化：根據(jù)病人具體情況、藥物有效性和耐受性，兼顧病人經(jīng)濟(jì)條件及個人意愿，選擇適合病人的降壓藥物。2.降壓藥物種類

目前常用降壓藥物可歸納為五大類，即利尿劑、β受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素II受體拮抗劑（ARB），詳見表3-5-4。3.各類降壓藥物作用特點(diǎn)（1）利尿劑：有噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類。噻嗪類使用最多，常用的有氫氯噻嗪。降壓作用主要通過排鈉，減少細(xì)胞外容量，降低外周血管阻力。降壓起效較平穩(wěn)、緩慢，持續(xù)時間相對較長，作用持久。適用于輕、中度高血壓，對單純收縮期高血壓、鹽敏感性高血壓、合并肥胖或糖尿病、更年期女性、合并心力衰竭和老年人高血壓有較強(qiáng)降壓效應(yīng)。利尿劑可增強(qiáng)其他降壓藥的療效。主要不良反應(yīng)是低鉀血癥和影響血脂、血糖、血尿酸代謝，往往發(fā)生在大劑量時，因此推薦使用小劑量。其他還包括乏力、尿量增多等，痛風(fēng)病人禁用。保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI、ARB合用，腎功能不全者慎用。袢利尿劑主要用于合并腎功能不全的高血壓病人。（2）β受體拮抗劑：有選擇性（β1）、非選擇性（β1與β2）和兼有α受體拮抗三類。該類藥物可通過抑制中樞和周圍RAAS，抑制心肌收縮力和減慢心率而發(fā)揮降壓作用。降壓起效較強(qiáng)而且迅速，不同β受體拮抗劑降壓作用持續(xù)時間不同。適用于不同程度高血壓病人，尤其是心率較快的中、青年病人或合并心絞痛和慢性心力衰竭者，對老年高血壓療效相對較差。各種β受體拮抗劑的藥理學(xué)和藥代動力學(xué)情況相差較大，臨床上治療高血壓宜使用選擇性β1受體拮抗劑或者兼有α受體拮抗作用的β受體拮抗劑，達(dá)到能有效減慢心率的較高劑量。β受體拮抗劑不僅降低靜息血壓，而且能抑制體力應(yīng)激和運(yùn)動狀態(tài)下血壓急劇升高。使用的主要障礙是心動過緩和一些影響生活質(zhì)量的不良反應(yīng)，較高劑量治療時突然停藥可導(dǎo)致撤藥綜合征。雖然糖尿病不是使用β受體拮抗劑的禁忌證，但它增加胰島素抵抗，還可能掩蓋和延長低血糖反應(yīng)，使用時應(yīng)注意。不良反應(yīng)主要有心動過緩、乏力、四肢發(fā)冷。β受體拮抗劑對心肌收縮力、竇房結(jié)及房室結(jié)功能均有抑制作用，并可增加氣道阻力。急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯病人禁用。（3）鈣通道阻滯劑：根據(jù)藥物核心分子結(jié)構(gòu)和作用于L型鈣通道不同的亞單位，鈣通道阻滯劑分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類，前者以硝苯地平為代表，后者有維拉帕米和地爾硫卓。根據(jù)藥物作用持續(xù)時間，鈣通道阻滯劑又可分為短效和長效。長效包括長半衰期藥物，例如氨氯地平、左旋氨氯地平；脂溶性膜控型藥物，例如拉西地平和樂卡地平；緩釋或控釋制劑，例如非洛地平緩釋片、硝苯地平控釋片。降壓作用主要通過阻滯電壓依賴L型鈣通道減少細(xì)胞外鈣離子進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，減弱興奮—收縮偶聯(lián)，降低阻力血管的收縮反應(yīng)。鈣通道阻滯劑還能減輕ATII和α，腎上腺素能受體的縮血管效應(yīng)，減少腎小管鈉重吸收。鈣通道阻滯劑降壓起效迅速，降壓療效和幅度相對較強(qiáng)，療效的個體差異性較小，與其他類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強(qiáng)降壓作用。鈣通道阻滯劑對血脂、血糖等無明顯影響，服藥依從性較好。相對于其他降壓藥物，鈣通道阻滯劑還具有以下優(yōu)勢：對老年病人有較好降壓療效；高鈉攝入和非甾體類抗炎藥物不影響降壓療效；對嗜酒病人也有顯著降壓作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病病人；長期治療還具有抗動脈粥樣硬化作用。主要缺點(diǎn)是開始治療時有反射性交感活性增強(qiáng)，引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等，尤其使用短效制劑時。非二氫吡啶類抑制心肌收縮和傳導(dǎo)功能，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯病人中應(yīng)用。（4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：降壓作用主要通過抑制循環(huán)和組織ACE，使ATII生成減少，同時抑制激肽酶使緩激肽降解減少。降壓起效緩慢，3～4周時達(dá)最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可使起效迅速和作用增強(qiáng)。ACEI具有改善胰島素抵抗和減少尿蛋白作用，對肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓病人具有較好的療效，特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死、房顫、蛋白尿、糖耐量減退或糖尿病腎病的高血壓病人。不良反應(yīng)主要是刺激性干咳和血管性水腫。干咳發(fā)生率為10％～20％，可能與體內(nèi)緩激肽增多有關(guān)，停用后可消失。高鉀血癥、妊娠婦女和雙側(cè)腎動脈狹窄病人禁用。血肌酐超過3mg/dl的病人使用時需謹(jǐn)慎，應(yīng)定期監(jiān)測血肌酐及血鉀水平。（5）血管緊張素II受體拮抗劑：降壓作用主要通過阻滯組織ATII受體亞型AT1，更充分有效地阻斷ATII的血管收縮、水鈉潴留與重構(gòu)作用。近年來的研究表明，阻滯AT1，負(fù)反饋引起ATII增加，可激活另一受體亞型AT2，能進(jìn)一步拮抗AT1的生物學(xué)效應(yīng)。降壓作用起效緩慢，但持久而平穩(wěn)。低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強(qiáng)療效。多數(shù)ARB隨劑量增大降壓作用增強(qiáng)，治療劑量窗較寬。最大的特點(diǎn)是直接與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)較少，一般不引起刺激性干咳，持續(xù)治療依從性高。治療對象和禁忌證與ACEI相同。除上述五大類主要的降壓藥物外，在降壓藥發(fā)展歷史中還有一些藥物，包括交感神經(jīng)抑制劑，例如利血平（reserpine）、可樂定（clonidine）；直接血管擴(kuò)張劑，例如肼屈嗪（hydrazine）；α受體拮抗劑，例如哌唑嗪（prazosin）、特拉唑嗪（terazosin）、多沙唑嗪（doxazosin），曾多年用于臨床并有一定的降壓療效，但因副作用較多，目前不主張單獨(dú)使用，但可用于復(fù)方制劑或聯(lián)合治療。4.降壓治療方案

大多數(shù)無并發(fā)癥的病人可單獨(dú)或聯(lián)合使用噻嗪類利尿劑、β受體拮抗劑、CCB、ACEI和ARB，治療應(yīng)從小劑量開始。臨床實(shí)際使用時，病人合并心血管危險因素狀況、靶器官損害、并發(fā)癥、降壓療效、不良反應(yīng)以及藥物費(fèi)用等，都可能影響降壓藥的具體選擇。目前認(rèn)為，2級高血壓病人在開始時就可以采用兩種降壓藥物聯(lián)合治療，聯(lián)合治療有利于血壓較快達(dá)到目標(biāo)值，也利于減少不良反應(yīng)。聯(lián)合治療應(yīng)采用不同降壓機(jī)制的藥物，我國臨床主要推薦應(yīng)用優(yōu)化聯(lián)合治療方案是：ACEI/ARB＋二氫吡啶類CCB；ARB/ACEI＋噻嗪類利尿劑；二氫吡啶類CCB＋噻嗪類利尿劑；二氫吡啶類CCB＋β受體拮抗劑。次要推薦使用的聯(lián)合治療方案是：利尿劑＋β受體拮抗劑；α受體拮抗劑＋β受體拮抗劑；二氫吡啶類CCB＋保鉀利尿劑；噻嗪類利尿劑＋保鉀利尿劑。三種降壓藥聯(lián)合治療一般必須包含利尿劑。采用合理的治療方案和良好的治療依從性，一般可使病人在治療3～6個月內(nèi)達(dá)到血壓控制目標(biāo)值。對于有并發(fā)癥的病人，降壓藥和治療方案選擇應(yīng)該個體化。降壓治療的益處主要是通過長期控制血壓達(dá)到的，所以高血壓病人需要長期降壓治療，尤其是高危和很高危病人。在每個病人確立有效治療方案血壓控制后，仍應(yīng)繼續(xù)治療，不應(yīng)隨意停止治療或頻繁改變治療方案，停用降壓藥后多數(shù)病人在半年內(nèi)又回復(fù)到原來的血壓水平。由于降壓治療的長期性，因此病人的治療依從性十分重要。采取以下措施可以提高病人治療依從性：醫(yī)師與病人之間保持經(jīng)常性的良好溝通；讓病人和家屬參與制訂治療計(jì)劃；鼓勵病人家中自測血壓。高血壓病人生活方式干預(yù)和藥物治療是根本治療手段。近年來，經(jīng)皮腎動脈交感神經(jīng)消融治療顯示出初步療效和前景，其他非藥物治療的方法尚缺乏有效性證據(jù)。

【特殊類型高血壓】

（一）老年高血壓我國流行病學(xué)調(diào)查顯示，60歲以上人群高血壓患病率為49％。老年人容易合并多種臨床疾病，并發(fā)癥較多，其高血壓的特點(diǎn)是收縮壓增高、舒張壓下降，脈壓增大；血壓波動性大，容易出現(xiàn)體位性低血壓及餐后低血壓；血壓晝夜節(jié)律異常、白大衣高血壓和假性高血壓相對常見。老年高血壓病人的血壓應(yīng)降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下。對于80歲以上高齡老年人降壓的目標(biāo)值為＜150/90mmHg。老年高血壓降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，同時應(yīng)避免過度降低血壓；在能耐受降壓治療的前提下逐步降壓達(dá)標(biāo)，應(yīng)避免過快降壓。CCB、ACEI、ARB、利尿劑或β受體拮抗劑都可以考慮選用。（二）兒童青少年高血壓兒童青少年高血壓以原發(fā)性高血壓為主，表現(xiàn)為輕、中度血壓升高，通常沒有明顯的臨床癥狀，與肥胖密切相關(guān)，近一半兒童高血壓病人可發(fā)展為成人高血壓，左心室肥厚是最常見的靶器官受累。兒童青少年血壓明顯升高者多為繼發(fā)性高血壓，腎性高血壓是首位病因。目前國際上統(tǒng)一采用不同年齡性別血壓的90、95和99百分位數(shù)作為診斷“正常高值血壓”“高血壓”和“嚴(yán)重高血壓”的標(biāo)準(zhǔn)。未合并靶器官損害的兒童與青少年高血壓應(yīng)將血壓降至95百分位數(shù)以下；合并腎臟疾病、糖尿病或出現(xiàn)高血壓靶器官損害時，應(yīng)將血壓降至90百分位數(shù)以下。絕大多數(shù)兒童與青少年高血壓病人通過非藥物治療即可達(dá)到血壓控制目標(biāo)。但如果生活方式治療無效，出現(xiàn)高血壓臨床癥狀、靶器官損害，合并糖尿病、繼發(fā)性高血壓等情況應(yīng)考慮藥物治療。ACEI或ARB和CCB在標(biāo)準(zhǔn)劑量下較少發(fā)生不良反應(yīng)，通常作為首選的兒科抗高血壓藥物；利尿劑通常作為二線抗高血壓藥物或與其他類型藥物聯(lián)合使用；其他種類藥物如α受體拮抗劑和β受體拮抗劑，因?yàn)椴涣挤磻?yīng)的限制，多用于兒童青少年嚴(yán)重高血壓病人的聯(lián)合用藥。（三）妊娠高血壓

（四）頑固性高血壓頑固性高血壓或難治性高血壓是指盡管使用了三種以上合適劑量降壓藥聯(lián)合治療（一般應(yīng)該包括利尿劑），血壓仍未能達(dá)到目標(biāo)水平。使用四種或四種以上降壓藥物血壓達(dá)標(biāo)也應(yīng)考慮為頑固性高血壓。對于頑固性高血壓，部分病人存在遺傳學(xué)和藥物遺傳學(xué)方面的因素，多數(shù)病人還應(yīng)該尋找原因，針對具體原因進(jìn)行治療，常見原因如下：1.假性難治性高血壓

由于血壓測量錯誤、“白大衣現(xiàn)象”或治療依從性差等導(dǎo)致。血壓測量錯誤包括袖帶大小不合適，如上臂圍粗大者使用了普通袖帶、袖帶置于有彈性阻力的衣服（毛線衣）外面、放氣速度過快、聽診器置于袖帶內(nèi)、在聽診器上向下壓力較大。假性難治性高血壓可發(fā)生在廣泛動脈粥樣硬化和鈣化的老年人，測量肱動脈血壓時需要比硬化的動脈腔內(nèi)壓更高的袖帶壓力方能阻斷血流。以下情況應(yīng)懷疑假性高血壓：血壓明顯升高而無靶器官損害；降壓治療后在無血壓過度下降時產(chǎn)生明顯的頭暈、乏力等低血壓癥狀；肱動脈處有鈣化證據(jù)；肱動脈血壓高于下肢動脈血壓；重度單純收縮期高血壓。2.生活方式未獲得有效改善

比如體重、食鹽攝入未得到有效控制，過量飲酒、未戒煙等導(dǎo)致血壓難以控制。3.降壓治療方案不合理

采用不合理的聯(lián)合治療方案；采用了對某些病人有明顯不良反應(yīng)的降壓藥，導(dǎo)致無法增加劑量提高療效和依從性；在多種藥物聯(lián)合方案中未包括利尿劑（包括醛固酮拮抗劑）。4.其他藥物干擾降壓作用

同時服用干擾降壓作用的藥物是血壓難以控制的一個較隱蔽的原因。NSAIDs引起水、鈉潴留，增強(qiáng)對升壓激素的血管收縮反應(yīng)，可抵消除鈣通道阻滯劑以外各種降壓藥的作用。擬交感胺類藥物具有激動α腎上腺素能活性作用，例如某些滴鼻液、抑制食欲的減肥藥，長期使用可升高血壓或干擾降壓藥物作用。三環(huán)類抗抑郁藥阻止交感神經(jīng)末梢攝取利血平、可樂定等降壓藥。環(huán)孢素（cyclosporine）刺激內(nèi)皮素釋放，增加腎血管阻力，減少水鈉排泄。重組人促紅細(xì)胞生成素可直接作用于血管，升高周圍血管阻力?？诜茉兴幒吞瞧べ|(zhì)激素也可拮抗降壓藥的作用。5.容量超負(fù)荷

飲食鈉攝入過多抵消降壓藥作用。肥胖、糖尿病、腎臟損害和慢性腎功能不全時通常有容量超負(fù)荷。在一些聯(lián)合治療依然未能控制血壓的病人中，常發(fā)現(xiàn)未使用利尿劑，或者利尿劑的選擇和劑量不合理?？梢圆捎枚唐趶?qiáng)化利尿治療試驗(yàn)來判斷，聯(lián)合服用長作用的噻嗪類利尿劑和短作用的袢利尿劑觀察治療效應(yīng)。6.胰島素抵抗

胰島素抵抗是肥胖和糖尿病病人發(fā)生頑固性高血壓的主要原因。在降壓藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用胰島素增敏劑，可以明顯改善血壓控制。肥胖者減輕體重5kg就可顯著降低血壓或減少降壓藥數(shù)量。7.繼發(fā)性高血壓

其中SAHS、腎動脈狹窄和原發(fā)性醛固酮增多癥是最常見的原因。頑固性高血壓的處理應(yīng)該建立在對上述可能原因評估的基礎(chǔ)上，進(jìn)行有效生活方式干預(yù)，合理制訂降壓方案，除外繼發(fā)性高血壓，增加病人依從性，大多數(shù)病人血壓可以得到控制。（五）高血壓急癥和亞急癥高血壓急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓病人，在某些誘因作用下，血壓突然和明顯升高（一般超過180/120mmHg），伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血（腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血）、腦梗死、急性心力衰竭、急性冠狀動脈綜合征、主動脈夾層、子癇、急性腎小球腎炎、膠原血管病所致腎危象、嗜鉻細(xì)胞瘤危象及圍術(shù)期嚴(yán)重高血壓等。少數(shù)病人病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)≥130mmHg，并有頭痛，視物模糊，眼底出血、滲出和視盤水腫，腎臟損害突出，持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿，稱為惡性高血壓。應(yīng)注意血壓水平的高低與急性靶器官損害的程度并非呈正比，通常需要使用靜脈降壓藥物。高血壓亞急癥是指血壓明顯升高但不伴嚴(yán)重臨床癥狀及進(jìn)行性靶器官損害。病人可以有血壓明顯升高造成的癥狀，如頭痛、胸悶、鼻出血和煩躁不安等。血壓升高的程度不是區(qū)別高血壓急癥與亞急癥的標(biāo)準(zhǔn)，區(qū)別兩者的唯一標(biāo)準(zhǔn)是有無新近發(fā)生的急性進(jìn)行性靶器官損害。及時、正確地處理高血壓急癥十分重要，可在短時間內(nèi)使病情緩解，預(yù)防進(jìn)行性或不可逆性靶器官損害，降低死亡率。高血壓急癥和亞急癥降壓治療的緊迫程度不同，前者需要迅速降低血壓，采用靜脈途徑給藥；后者需要在24～48小時內(nèi)降低血壓，可使用快速起效的口服降壓藥。1.治療原則（1）及時降低血壓：對于高血壓急癥選擇適宜有效的降壓藥物，靜脈滴注給藥，同時監(jiān)測血壓。如果情況允許，及早開始口服降壓藥治療。（2）控制性降壓：高血壓急癥時短時間內(nèi)血壓急驟下降，有可能使重要器官的血流灌注明顯減少，應(yīng)采取逐步控制性降壓。一般情況下，初始階段（數(shù)分鐘到1小時內(nèi)）血壓控制的目標(biāo)為平均動脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25％；在隨后的2～6小時內(nèi)將血壓降至較安全水平，一般為160/100mmHg左右；如果可耐受，臨床情況穩(wěn)定，在隨后24～48小時逐步降至正常水平。如果降壓后發(fā)現(xiàn)有重要器官缺血表現(xiàn)，血壓