會(huì)診制度與疑難病例討論制度

會(huì)診制度與疑難病例討論制度一、前言

為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，確保病歷資料的真實(shí)性、完整性和可追溯性，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本病歷管理制度。本制度旨在明確病歷保存、書寫、歸檔、查閱、復(fù)制、封存與啟封以及質(zhì)量管理等方面的要求，以保障患者權(quán)益，提高醫(yī)療質(zhì)量。

二、病歷保存管理

1.病歷資料的保存應(yīng)遵循以下原則：

（1）真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)；

（2）分類明確，便于查閱；

（3）防止丟失、損壞、篡改和泄露；

（4）符合國家規(guī)定的保存期限。

2.紙質(zhì)病歷的保存：

（1）門診病歷：由患者自行保管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供病歷袋，患者應(yīng)在病歷袋上簽字確認(rèn)；

（2）住院病歷：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保存，包括病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等；

（3）保存期限：根據(jù)國家規(guī)定，門診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年。

3.電子病歷的保存：

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的電子病歷系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)安全；

（2）電子病歷的保存期限與紙質(zhì)病歷相同；

（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)電子病歷進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。

4.特殊病歷的保存：

（1）涉及醫(yī)療糾紛、重大醫(yī)療事故、罕見病、死亡病例等的病歷，應(yīng)長期保存；

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將上述病歷進(jìn)行特殊標(biāo)記，便于識(shí)別和查閱。

5.病歷保存的管理：

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門的病歷保管部門，負(fù)責(zé)病歷的收集、整理、保存和提供查閱；

（2）病歷保管部門應(yīng)建立健全病歷管理制度，確保病歷資料的安全、完整和可追溯；

（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)病歷保存情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。

三、病歷書寫

1.病歷書寫的基本要求：

（1）內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得偽造、篡改；

（2）使用藍(lán)黑或碳素墨水書寫，字跡清楚，不得涂改；

（3）病歷書寫應(yīng)及時(shí)，不得拖延；

（4）病歷記錄應(yīng)規(guī)范、詳盡，體現(xiàn)醫(yī)療過程及治療效果。

2.病歷書寫的具體規(guī)定：

（1）門（急）診病歷應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療及建議等；

（2）住院病歷應(yīng)包括病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄、出院記錄等；

（3）病程記錄應(yīng)詳細(xì)記錄患者的病情變化、診療過程及治療效果；

（4）手術(shù)記錄應(yīng)包括術(shù)前討論、手術(shù)過程、術(shù)中出現(xiàn)的問題及處理措施等。

四、病歷歸檔管理

1.病歷歸檔原則：

（1）分類明確，便于查閱；

（2）歸檔及時(shí)，確保病歷資料完整；

（3）歸檔病歷應(yīng)遵循保密原則，防止泄露患者隱私。

2.病歷歸檔程序：

（1）住院病歷在患者出院后，由責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)整理，經(jīng)科室主任審核后，交由病歷保管部門歸檔；

（2）門（急）診病歷在患者就診結(jié)束后，由醫(yī)生整理，交由病歷保管部門歸檔；

（3）病歷保管部門對(duì)歸檔病歷進(jìn)行編號(hào)、登記，確保病歷可追溯。

3.病歷歸檔要求：

（1）病歷歸檔應(yīng)遵循規(guī)定的保存期限；

（2）病歷歸檔過程中，應(yīng)確保病歷資料的完整性，不得遺漏；

（3）病歷保管部門應(yīng)定期對(duì)歸檔病歷進(jìn)行整理、檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。

4.病歷歸檔的管理：

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷歸檔管理制度，明確各部門職責(zé)；

（2）病歷保管部門應(yīng)定期對(duì)歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，確保病歷資料符合規(guī)定；

（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供必要的條件，確保病歷歸檔的安全、完整和便捷。

五、病歷查閱管理

1.病歷查閱原則：

（1）保障患者隱私權(quán)，嚴(yán)格限制查閱范圍；

（2）確保病歷資料的安全、完整，防止篡改和泄露；

（3）遵循醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的要求，便于臨床、教學(xué)和科研工作；

（4）合理、便捷地為查閱者提供服務(wù)。

2.病歷查閱權(quán)限：

（1）患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)查閱患者的病歷資料；

（2）醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療工作需要，有權(quán)查閱相關(guān)患者的病歷資料；

（3）醫(yī)療質(zhì)量管理部門、教學(xué)科研機(jī)構(gòu)等因工作需要，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，可查閱相關(guān)病歷資料；

（4）其他部門和個(gè)人查閱病歷資料，需遵循相關(guān)法律法規(guī)，并經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意。

3.病歷查閱程序：

（1）患者或其代理人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書面申請(qǐng)，并提供有效身份證明；

（2）醫(yī)務(wù)人員查閱病歷，需向病歷保管部門提出申請(qǐng)，并說明查閱目的；

（3）病歷保管部門審核查閱申請(qǐng)，符合條件的，予以辦理查閱手續(xù)；

（4）查閱者需在指定地點(diǎn)查閱病歷，并遵守病歷查閱規(guī)定。

4.病歷查閱管理：

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門部門負(fù)責(zé)病歷查閱管理工作，明確各部門職責(zé)；

（2）病歷保管部門應(yīng)建立健全病歷查閱登記制度，詳細(xì)記錄查閱者信息、查閱時(shí)間、查閱目的等；

（3）病歷查閱過程中，查閱者應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷保管規(guī)定，不得損壞、篡改病歷資料；

（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)病歷查閱情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。

5.病歷查閱保密要求：

（1）查閱者應(yīng)簽訂保密協(xié)議，不得泄露患者隱私；

（2）病歷保管部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)查閱過程的監(jiān)控，確保病歷資料的安全；

（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷查閱人員的培訓(xùn)，提高保密意識(shí)。

6.病歷查閱爭議處理：

（1）患者或其代理人對(duì)病歷查閱結(jié)果有異議的，可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書面申訴；

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到申訴后及時(shí)核實(shí)情況，給予答復(fù)；

（3）如遇病歷查閱爭議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依法妥善處理，維護(hù)患者權(quán)益。

六、病歷復(fù)制管理

1.病歷復(fù)制原則：

（1）病歷復(fù)制應(yīng)遵循患者隱私保護(hù)原則，確保信息安全；

（2）病歷復(fù)制應(yīng)保證內(nèi)容的真實(shí)、完整、準(zhǔn)確；

（3）病歷復(fù)制應(yīng)限于必要的范圍和用途，不得用于非法目的；

（4）病歷復(fù)制應(yīng)嚴(yán)格遵守國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定。

2.病歷復(fù)制權(quán)限：

（1）患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)申請(qǐng)復(fù)制病歷資料；

（2）因醫(yī)療糾紛、保險(xiǎn)理賠、法律訴訟等需要，相關(guān)當(dāng)事人可申請(qǐng)復(fù)制病歷資料；

（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部因醫(yī)療質(zhì)量管理和教學(xué)科研需要，可申請(qǐng)復(fù)制病歷資料；

（4）其他特殊情況需復(fù)制病歷資料，需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人同意。

3.病歷復(fù)制程序：

（1）申請(qǐng)人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書面申請(qǐng)，并提供有效身份證明；

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)進(jìn)行審核，符合條件的，予以辦理復(fù)制手續(xù)；

（3）病歷保管部門負(fù)責(zé)病歷資料的復(fù)制工作，確保復(fù)制質(zhì)量；

（4）復(fù)制完成后，病歷保管部門應(yīng)對(duì)復(fù)制病歷進(jìn)行登記，記錄相關(guān)信息。

4.病歷復(fù)制管理：

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷復(fù)制管理制度，明確各部門職責(zé)；

（2）病歷保管部門應(yīng)制定病歷復(fù)制操作規(guī)范，確保復(fù)制質(zhì)量；

（3）病歷復(fù)制過程中，應(yīng)確保病歷資料的安全，防止泄露患者隱私；

（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)病歷復(fù)制情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。

5.病歷復(fù)制費(fèi)用：

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)可按照國家規(guī)定收取病歷復(fù)制工本費(fèi)；

（2）病歷復(fù)制費(fèi)用應(yīng)公開透明，接受患者及社會(huì)監(jiān)督；

（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以營利為目的，違規(guī)收取病歷復(fù)制費(fèi)用。

6.病歷復(fù)制爭議處理：

（1）如申請(qǐng)人對(duì)于病歷復(fù)制結(jié)果有異議，可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申訴；

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到申訴后及時(shí)核實(shí)情況，給予答復(fù)；

（3）如遇病歷復(fù)制爭議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依法妥善處理，維護(hù)患者權(quán)益。

七、病歷的封存和啟封

1.病歷封存原則：

（1）病歷封存應(yīng)遵循公正、公開、透明的原則；

（2）病歷封存旨在保護(hù)病歷資料的真實(shí)性、完整性，防止篡改和損壞；

（3）病歷封存在特定情況下進(jìn)行，如醫(yī)療糾紛、法律訴訟等；

（4）病歷封存應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定程序進(jìn)行，確保封存病歷的安全、有效。

2.病歷封存程序：

（1）需要封存病歷時(shí)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人指定專人負(fù)責(zé)；

（2）封存病歷時(shí)，應(yīng)有兩名以上醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)，患者或其代理人可現(xiàn)場(chǎng)見證；

（3）封存病歷應(yīng)使用專用封條，并在封條上注明封存日期、封存人等信息；

（4）封存后，病歷應(yīng)存放于指定地點(diǎn)，嚴(yán)格保管。

3.病歷啟封程序：

（1）病歷啟封應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或其指定人員的監(jiān)督下進(jìn)行；

（2）啟封病歷時(shí)，應(yīng)有兩名以上醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)，患者或其代理人可現(xiàn)場(chǎng)見證；

（3）啟封病歷后，應(yīng)檢查病歷資料是否完好，如有損壞、篡改等情況，應(yīng)立即報(bào)告并處理；

（4）啟封病歷的相關(guān)信息應(yīng)記錄在案，以便追溯。

4.病歷封存和啟封的管理：

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷封存和啟封管理制度，明確相關(guān)部門和人員的職責(zé)；

（2）病歷保管部門應(yīng)負(fù)責(zé)封存和啟封病歷的登記、保管和監(jiān)督工作；

（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)封存病歷進(jìn)行巡查，確保封存病歷的安全；

（4）病歷啟封后，應(yīng)盡快恢復(fù)病歷的正常使用，確保醫(yī)療工作的正常開展。

八、病歷質(zhì)量管理

1.病歷質(zhì)量管理原則：

（1）病歷質(zhì)量管理應(yīng)遵循科學(xué)、規(guī)范、持續(xù)改進(jìn)的原則；

（2）病歷質(zhì)量管理旨在提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全；

（3）病歷質(zhì)量管理應(yīng)涵蓋病歷書寫、保存、歸檔、查閱、復(fù)制、封存和啟封等環(huán)節(jié)；

（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷質(zhì)量管理體系，明確各部門和人員的職責(zé)。

2.病歷質(zhì)量管理措施：

（1）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)，提高病歷書寫質(zhì)量；

（2）定期對(duì)病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問