肝源性腎損害課件

肝源性腎損害肝源性腎損害肝源性腎損害概述乙型肝炎病毒導(dǎo)致的腎小球腎炎嚴(yán)重肝功能不全時(shí)，腎臟低灌注引起的功能性急性腎衰，即肝腎綜合征

肝硬化時(shí)體內(nèi)免疫、生理和代謝等方面的紊亂產(chǎn)生的以IgA腎病為主的腎小球腎炎肝源性腎損害乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎

乙肝病毒（HBV）直接或間接誘發(fā)的腎小球腎炎，并經(jīng)血清免疫學(xué)及腎活檢免疫熒光所證實(shí)，并除外肝、腎兩種疾病的無關(guān)的同時(shí)存在及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其他病因引起肝腎病變的一種疾病。肝源性腎損害發(fā)病機(jī)制

循環(huán)免疫復(fù)合物沉積

(HBV抗原抗體)

上皮下原位免疫復(fù)合物形成(HbeAg)

自體免疫損傷

病毒直接感染腎臟組織

免疫缺陷及遺傳因素（HLADQB1*0603）

肝源性腎損害病理類型最常見的類型為膜性腎病光鏡:彌漫性基膜增厚及釘突形成免疫熒光:IgG及C3呈顆粒樣沉積電鏡:大塊電子致密物在上皮下、基膜內(nèi)、內(nèi)皮下及系膜區(qū)沉積肝源性腎損害HBV抗原陽性熒光分布與腎炎類型有關(guān)膜性腎炎主要分布在小球毛細(xì)血管袢，均呈典型的顆粒狀熒光膜增生性腎炎則毛細(xì)血管袢及系膜區(qū)兼有系膜增生性腎炎主要位于系膜區(qū)，呈團(tuán)塊狀

病理類型肝源性腎損害臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為腎病綜合征、水腫、疲乏嚴(yán)重病例可有腹水兒童患者多伴肉眼血尿輕度無癥狀蛋白尿、急性腎衰綜合征還可伴有肝炎的臨床表現(xiàn)

肝源性腎損害實(shí)驗(yàn)室檢查

球蛋白增高是乙肝病毒感染后腎小球腎炎的重要臨床特征

血清C3水平下降是診斷HBV相關(guān)性腎炎的一項(xiàng)重要指標(biāo)

IgG、IgA增高提示病變處于活動(dòng)狀態(tài)

肝源性腎損害診斷標(biāo)準(zhǔn)血清HBV抗原陽性；患腎小球腎炎，并可除外狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎小球疾病；腎切片上找到HBV抗原。

肝源性腎損害治療

目前尚無特殊療法，治療同一般腎炎

應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和/或免疫抑制劑治療，弊大于利，故應(yīng)慎用

小劑量激素或免疫抑制劑應(yīng)用可能對(duì)改善腎炎癥狀有一定效果肝源性腎損害治療干擾素通過與細(xì)胞表面受體特異性結(jié)合，激活某些酶以后阻斷病毒的繁殖和復(fù)制，但不能進(jìn)入宿主細(xì)胞直接殺滅病毒α-干擾素300萬－500萬IU每周3次，治療6月IFNα-2b+血管轉(zhuǎn)化酶抑制劑α-

IFN300萬IUim/d兩月后改為隔日,治療6月肝源性腎損害治療阿糖腺苷(Ara-A)在人體轉(zhuǎn)化為三磷酸阿糖腺苷三磷酸腺苷，能抑制DNA多聚酶和核苷酸還原酶，從而抑制病毒的復(fù)制。劑量15mg/kg·d，2周為1療程。Lamivudine拉米夫定為3'硫胞嘧啶核苷左旋異構(gòu)體，通過抑制逆轉(zhuǎn)錄酶，進(jìn)而抑制乙型肝炎病毒的復(fù)制增殖。肝源性腎損害預(yù)后多數(shù)病例預(yù)后良好，自發(fā)緩解率可達(dá)50％以上，在成人患者，特別是膜增生性腎小球腎炎患者，部分病人可發(fā)展至終末期腎功能不全肝源性腎損害肝腎綜合征（HRS）是指在肝硬化晚期和暴發(fā)性肝炎等嚴(yán)重實(shí)質(zhì)性肝病時(shí)發(fā)生的腎功能不全。腎臟無器質(zhì)性病變和][其它原因可解釋的腎功能不全。肝硬化腹水患者一年發(fā)生率為18%,五年發(fā)生率為39％，預(yù)后差。感染、出血、低血壓和肝功能衰竭等是導(dǎo)致病人死亡的主要原因。肝源性腎損害分型Ι型：以腎功能快速進(jìn)行性減退為特征，在2周內(nèi)，血清肌酐為原來的2倍，大于221μmmol/L，或肌酐清除率比原來較少50%,降至低于20ml/minП型：血清肌酐>133μmmol/L或24h肌酐清除率<40ml/min，進(jìn)展緩慢，預(yù)后相對(duì)較好肝源性腎損害診斷標(biāo)準(zhǔn)急性或慢性肝病伴晚期肝功能衰竭及門脈高壓腎小球?yàn)V過率降低，表現(xiàn)為血清肌酐濃度>133μmmol/L或24h肌酐清除率<40ml/min無休克、進(jìn)行性細(xì)菌感染，無最近或正在應(yīng)用腎毒性藥物，無液體丟失在停用利尿劑及應(yīng)用1.5L生理鹽水?dāng)U容后腎功能無持久性改善尿蛋白<500mg/d，并無尿路梗阻或腎實(shí)質(zhì)性損害的超聲依據(jù)。

肝源性腎損害輔助標(biāo)準(zhǔn)尿量<500ml/d尿鈉<10mmol/L尿滲透壓>血漿滲透壓尿紅細(xì)胞<50/HP血鈉濃度<130mmol/L肝源性腎損害發(fā)病機(jī)制主要是腎血流量減少與腎小球?yàn)V過率降低

有效血漿容量下降高動(dòng)力型內(nèi)臟循環(huán)：舒血管物質(zhì)增高，內(nèi)臟阻力降低；門靜脈血流增高，門靜脈壓力增高高動(dòng)力型體循環(huán)：心輸出量增加、周圍動(dòng)脈擴(kuò)張低動(dòng)力型：大量腹水、大量利尿、上消化道出血及低蛋白血癥等，可使血容量減少，心輸出量降低

肝源性腎損害腎小血管收縮和腎內(nèi)血液重新分布交感—腎上腺素系統(tǒng)及腎素—血管緊張素系統(tǒng)的作用，使腎血管收縮內(nèi)毒素的擬交感神經(jīng)的作用和使腎素—血管緊張素活性加強(qiáng)，而引起腎血管收縮，腎缺血產(chǎn)生于胃腸道內(nèi)的假性交感神經(jīng)遞質(zhì)—胺類物質(zhì)，取代了外周交感神經(jīng)末梢的正常神經(jīng)遞質(zhì)，使血流重新分布，而引起腎血流量減少發(fā)病機(jī)制肝源性腎損害治療關(guān)鍵在于對(duì)肝病及其并發(fā)癥的治療避免過度利尿和大量放腹水，慎用腎毒性藥物，糾正電解質(zhì)紊亂適當(dāng)擴(kuò)容利尿，靜點(diǎn)小劑量多巴胺（如多巴胺20mg加入250ml低分子右旋糖苷中靜點(diǎn)，15～20D/min）、前列腺素或酚妥拉明等，可能對(duì)腎臟血流動(dòng)力學(xué)有所改善適量放腹水或腹水過濾濃縮回輸，可降低腹內(nèi)壓，有利于改善腎臟血液循環(huán)腹腔－頸靜脈引流、經(jīng)頸肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）肝源性腎損害透析指征同慢性腎功能不全不能控制的高鉀血癥、肺水腫、嚴(yán)重的酸中毒、有癥狀的尿毒癥主要措施是間歇性的或持續(xù)的血液透析和血液濾過，主張CRRT治療肝源性腎損害MARS體外白蛋白透析的分子吸收和再循環(huán)系統(tǒng)使用10％或20％人體白蛋白飽和的一個(gè)不對(duì)稱可透析膜，此膜由多磺基組成在透析中建立一個(gè)緊密聯(lián)系的透析液循環(huán)，使白蛋白固定的毒素從血漿轉(zhuǎn)運(yùn)至膜上借助碳柱和離子交換樹脂再吸收白蛋白，清除水溶性毒素，開始白蛋白的再循環(huán)肝源性腎損害肝硬化性腎小球疾病

肝硬化病史，患者可表現(xiàn)為尿檢異常（如鏡下血