腹部腫瘤原發(fā)肝癌

腹部腫瘤原發(fā)肝癌新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院概述原發(fā)性肝癌(primarylivercancer,PLC)就是指原發(fā)于肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞或膽管細(xì)胞得癌腫,其中85％～90％為肝細(xì)胞癌。全球發(fā)病率居惡性腫瘤第5位;死亡居腫瘤相關(guān)死亡得第3位。目前肝癌在我國(guó)高發(fā),病人數(shù)約占全球得55％,在腫瘤相關(guān)死亡中僅次于肺癌,位居第二,其死亡率與發(fā)病率幾乎相等。以往由于早期發(fā)現(xiàn)及治療困難曾長(zhǎng)期被認(rèn)為就是不治之癥。近年來(lái),由于發(fā)現(xiàn)乙型與丙型肝炎病毒就是其重要發(fā)病因素,以及利用甲胎蛋白與超聲顯像進(jìn)行篩查已經(jīng)對(duì)肝癌得一級(jí)與二級(jí)預(yù)防提供了重要線(xiàn)索,加之醫(yī)學(xué)影像學(xué)、腫瘤得局部治療及肝外科快速發(fā)展,肝癌得預(yù)后有了明顯改善。新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院流行病學(xué)肝癌發(fā)病率很高,據(jù)估計(jì)每年全世界新增病例超過(guò)100萬(wàn)人;肝癌預(yù)后很差,大部分患者診斷后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)死亡;肝癌得分布隨地區(qū)與族群得不同而變更,70％～90％有慢性肝病及肝硬化病史,乙型、丙型肝炎病毒感染及黃曲霉素暴露就是肝癌發(fā)病得主要因素,男性發(fā)病率較女性高。肝癌得發(fā)病有著顯著得地區(qū)分布差異性,東南亞、西太平洋地區(qū)與非洲撒哈拉沙漠以南得東南及中非國(guó)家就是高發(fā)區(qū),日本、法國(guó)與意大利等屬中發(fā)地區(qū),而英、美、北歐、加拿大、澳大利亞等國(guó)家為低發(fā)區(qū)。新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院流行病學(xué)我國(guó)肝癌發(fā)病率地區(qū)分布差異性表現(xiàn)為沿海高于內(nèi)地,東南地區(qū)高于西北地區(qū)。近年來(lái)一些發(fā)達(dá)國(guó)家,肝癌發(fā)病率有上升趨勢(shì),并且發(fā)病人群有年輕化趨勢(shì),這主要因?yàn)?①人們受到越來(lái)越多得不良環(huán)境因素得危害。②其她致死性疾病死亡率得逐漸降低。原發(fā)性肝癌可發(fā)生在任何年齡,多見(jiàn)于中年男性,且越就是高發(fā)區(qū)男性所占比例越高,可達(dá)8:1。新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病因肝癌病因及確切分子機(jī)制尚未完全清楚,多數(shù)病例為潛在肝病如病毒感染與肝硬化等發(fā)展得結(jié)果,目前認(rèn)為其發(fā)病就是多因素、多步驟得復(fù)雜過(guò)程,與多種危險(xiǎn)因素相關(guān)。1、乙型肝炎病毒;2、丙型肝炎病毒;3、肝硬化;4、黃曲霉素;5、乙醇及煙草因素;6、飲水因素;7、其她因素:如機(jī)體免疫缺陷等。新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理(一)解剖學(xué)病理1、巨塊型:癌塊直徑一般在10cm以上,有假包膜形成,中心區(qū)因供血不足,易發(fā)生壞死、出血。2、塊狀型:瘤體直徑在5～10cm之間,根據(jù)腫塊數(shù)量與形態(tài),又分為單塊型、融合塊狀型、多塊狀型;

3、結(jié)節(jié)型:瘤體直徑在3～5cm之間。

4、彌漫型:少見(jiàn),結(jié)節(jié)一般都很小,大小相差不多,呈灰白色,散布全肝,伴有肝硬化。

5、小癌型:將直徑小于3cm得小肝癌另分為小肝癌。包膜多完整,合并肝硬化程度較輕;癌細(xì)胞分化較好;癌周淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)較多。新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理

(二)組織學(xué)病理肝癌病理組織學(xué)主要分為肝細(xì)胞癌(HCC)、肝內(nèi)膽管癌(ICC)與混合性肝癌三種類(lèi)型。其中肝細(xì)胞癌最多見(jiàn)。新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院根據(jù)癌細(xì)胞分化程度,可分為四級(jí):Dmondson-Steiner分級(jí)法:I級(jí):癌細(xì)胞呈高分化狀態(tài),核／質(zhì)比接近正常。Ⅱ級(jí):癌細(xì)胞中度分化,但核／質(zhì)比增加,核染色更深。Ⅲ級(jí):癌細(xì)胞分化較差,核／質(zhì)比更高,核異質(zhì)明顯,核分裂多見(jiàn)。IV級(jí):癌細(xì)胞分化最差,胞質(zhì)少,核染色質(zhì)濃染,細(xì)胞形態(tài)極不規(guī)則,排列松散。新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)TNM分期

T—原發(fā)腫瘤T0無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)T1單個(gè)腫瘤結(jié)節(jié),最大直徑≤2cm,無(wú)血管浸潤(rùn)T2單個(gè)腫瘤結(jié)節(jié),最大直徑≤2cm,伴血管浸潤(rùn);或單個(gè)腫瘤結(jié)節(jié),最大直徑>2cm,無(wú)血管浸潤(rùn);或局限于一葉得多個(gè)腫瘤結(jié)節(jié),最大直徑≤2cm,無(wú)血管浸潤(rùn)

T3單個(gè)腫瘤結(jié)節(jié),最大直徑≥2cm,伴血管浸潤(rùn);或局限于一葉得多個(gè)腫瘤結(jié)節(jié),最大直徑≤2cm,伴血管浸潤(rùn);或局限于一葉得多個(gè)腫瘤結(jié)節(jié),最大直徑>2cm,伴或無(wú)血管浸潤(rùn)T4超過(guò)一葉得多發(fā)腫瘤;或腫瘤侵犯門(mén)靜脈或肝靜脈得主要分支新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院N—局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N0無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

M—遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院TNM分期

I期T1N0M0Ⅱ期T2N0M0Ⅲa期T3N0M0Ⅲb期T1～3N1M0Ⅳa期T4N0～1M0Ⅳb期T1～4N0～1M1大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院3、我國(guó)新得分期標(biāo)準(zhǔn)2001年第8屆全國(guó)肝癌學(xué)術(shù)會(huì)議上參照UICC得分期標(biāo)準(zhǔn),并結(jié)合肝功能情況擬定了新得分期標(biāo)準(zhǔn)。

Ia單個(gè)腫瘤最大直徑≤3cm,無(wú)癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;肝功能ChildAIb單個(gè)或兩個(gè)腫瘤最大直徑之與≤5cm,位于半肝,無(wú)癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;肝功能ChildAIIa單個(gè)或兩個(gè)腫瘤最大直徑之與≤10cm,位于半肝,或單個(gè)或兩個(gè)腫瘤最大直徑之與≤5cm,位于左、右兩半肝,無(wú)癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;肝功能ChildA新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院Ⅱb單個(gè)或兩個(gè)腫瘤最大直徑之與~10cm,位于半肝,或單個(gè)或兩個(gè)腫瘤最大直徑之與>5cm,位于左、右兩半肝,或多個(gè)腫瘤無(wú)癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。肝功能ChildA;腫瘤情況不論,有門(mén)靜脈分支、肝靜脈或膽管癌栓與(或)肝功能ChildBⅢa腫瘤情況不論,有門(mén)靜脈主干或下腔靜脈癌栓、腹腔淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之一;肝功能ChildA或ChildBⅢb腫瘤情況不論,癌栓、轉(zhuǎn)移情況不論;肝功能ChildC新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院臨床表現(xiàn)(一)癥狀肝癌早期癥狀不明顯,但病情發(fā)展較其她腫瘤迅速。中晚期肝癌主要癥狀為肝區(qū)疼痛、腹脹、納差、乏力、消瘦、進(jìn)行性肝大或上腹部腫塊。1、肝區(qū)疼痛:最常見(jiàn)。多表現(xiàn)為右上腹持續(xù)性隱痛、脹痛,以夜間或勞累后加重,并可向右肩背部放射;2、消化道癥狀如食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等3、全身癥狀如乏力、消瘦、發(fā)熱等,發(fā)熱多為低熱,呈弛張型,可能為腫瘤壞死、合并感染或代謝產(chǎn)物所引起;

4、旁癌綜合征常見(jiàn)得有低血糖、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣與高膽固醇血癥等。新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院臨床表現(xiàn)(二)體征1、肝腫大與腹塊;2、脾腫大;3、黃疸;4、腹水;5、其她如合并肝硬化者常有肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育、腹壁靜脈曲張、下肢水腫等。肝外轉(zhuǎn)移時(shí)則有轉(zhuǎn)移部相應(yīng)體征。新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院臨床表現(xiàn)(三)并發(fā)癥上消化道出血;癌腫破裂出血;繼發(fā)感染;肝性腦病;肝腎衰竭等。新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室檢查(一)甲胎蛋白(AFP)AFP對(duì)診斷肝細(xì)胞癌有相對(duì)得專(zhuān)一性。放射免疫法測(cè)定血清、AFP大于400μg／L持續(xù)1個(gè)月以上或200μg／L持續(xù)2個(gè)月以上,并排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤等即可考慮肝癌得診斷。AFP低濃度陽(yáng)性患者,可作動(dòng)態(tài)觀(guān)察,并結(jié)合肝功能變化或其她酶學(xué)測(cè)定及影像學(xué)檢查加以綜合分析。

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室檢查(二)血清酶學(xué)及其她腫瘤標(biāo)志物得檢測(cè)主要用于AFP陰性肝癌得診斷。肝癌病人血清中7谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶及其同工酶、α-L-巖藻糖苷酶、堿性磷酸同工酶I、α1抗胰蛋白酶、酸性同工鐵蛋白等可高于正常。結(jié)合AFP分析有助于提高肝癌確診。(三)肝炎病毒感染指標(biāo)及肝功能檢查對(duì)肝癌得診斷與治療且有重要輔助作用。新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院影像學(xué)檢查(一)超聲顯像B超具有無(wú)創(chuàng)傷、操作簡(jiǎn)單及短期內(nèi)可重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn),就是目前最常用最有效得肝癌影像學(xué)診斷方法?？娠@示腫瘤得部位、大小、形態(tài)及肝靜脈或門(mén)靜脈有無(wú)癌栓等,可檢出直徑為1cm得小肝癌結(jié)節(jié),有助于肝內(nèi)液性或?qū)嵸|(zhì)性與血管瘤與肝癌得鑒別,可用于高危人群得篩查,利于早期肝癌得發(fā)現(xiàn)。新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院影像學(xué)檢查(二)CT掃描

CT得分辨率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于超聲,圖像清晰而穩(wěn)定,能全面客觀(guān)地反映肝癌得特性,用于肝癌常規(guī)診斷檢查與治療后得隨訪(fǎng)檢查。CT具有較高得分辨率,就是肝癌定位與定性診斷得常規(guī)檢查技術(shù),診斷符合率達(dá)90％以上,可檢出直徑1cm左右得早期肝癌。新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院影像學(xué)檢查(三)MRI檢查

MRI就是繼CT之后另一常用影像學(xué)檢查技術(shù),其可獲得橫切、矢狀與冠狀面三種圖像,可檢出2cm以上得病灶,無(wú)放射性損害,對(duì)軟組織分辨率與血管瘤得鑒別優(yōu)于CT,無(wú)需增強(qiáng)即可顯示門(mén)靜脈及肝靜脈得分支。

(四)放射性核素肝掃描應(yīng)用198Au、99mTc、131I玫瑰紅、113mIn等進(jìn)行肝掃描,有助于診斷大肝癌,但不易顯示直徑小于3cm得腫瘤。采用改進(jìn)后放射性核素?cái)鄬訏呙?ECT)對(duì)肝癌得診斷符合率有較大提高。新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(五)正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET-CT)

(六)肝動(dòng)脈造影肝動(dòng)脈造影分辨率高,能檢出得腫瘤最小低限為0、5cm,對(duì)于其她影像學(xué)方法不能證實(shí)得小肝癌,本法具有突出得定性定位價(jià)值。

(七)肝穿刺活體組織檢查肝穿刺活檢對(duì)確定診斷有一定幫助。但由于其陽(yáng)性率不高,可能導(dǎo)致出血之癌腫破裂與針道轉(zhuǎn)移等,一般不作為常規(guī)方法。新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝細(xì)胞癌得監(jiān)測(cè)與篩查對(duì)肝癌篩查指標(biāo)主要包括血清AFP與肝臟超聲檢查兩項(xiàng)。對(duì)于≥35歲得男性、具有HBV、HCV感染、嗜酒得高危人群,一般每6個(gè)月進(jìn)行一次檢查。對(duì)AFP>400ng／ml而超聲檢查陰性者,應(yīng)注意排除妊娠、活動(dòng)性肝病以及生殖腺胚胎源性腫瘤,如能排除,應(yīng)進(jìn)行CT等檢查。如AFP出現(xiàn)升高但并未達(dá)到診斷水平,應(yīng)密切追蹤AFP得動(dòng)態(tài)變化,將超聲檢查間隔縮短至1～2個(gè)月,有必要可同時(shí)進(jìn)行CT檢查。新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝癌得早期診斷肝癌得早期診斷至關(guān)重要。從20世紀(jì)70～80年代起,由于AFP、實(shí)時(shí)超聲顯像與CT得逐步普及與廣泛應(yīng)用,大大促進(jìn)了肝癌得早期診斷。由于早期診斷率明顯提高,手術(shù)切除率隨之提高,預(yù)后亦獲得明顯改善,肝癌得診斷,尤其就是早期診斷,就是臨床診療與預(yù)后得關(guān)鍵。新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)具有下列條件之一,即可診斷為原發(fā)性肝癌:①AFP＞400ng／L,持續(xù)四周以上,能排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌,并能觸及腫大、質(zhì)硬及有大結(jié)節(jié)腫塊得肝臟,或影像學(xué)檢查有肝癌特征得占位性病變;②AFP＜400ng／L,能排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌,并有兩種影像學(xué)檢查有肝癌特征得占位性病變,或有兩種肝癌標(biāo)志物(DCP,GGT-Ⅱ,AFU及CAl9-9)陽(yáng)性,以及一種影像學(xué)檢查有肝癌特征得占位性病變;③有肝癌得臨床表現(xiàn)并有肯定得肝外轉(zhuǎn)移病灶并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌。新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院鑒別診斷

原發(fā)性肝癌需與下列疾病鑒別:1、繼發(fā)性肝癌;2、肝硬化;3、肝膿腫;4、肝棘球蚴病;5、其她肝臟良性腫瘤或病變?nèi)缪芰?、肝囊腫、膽囊癌、膽管癌、結(jié)腸肝曲癌、胃癌、胰腺癌及腹膜后腫等易與原發(fā)性肝癌相混淆。新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院治療根據(jù)不同得病情,采取早期、積極、綜合得治療原則,就是提高療效得關(guān)鍵。手術(shù)切除就是首選,結(jié)合肝動(dòng)脈插管化療栓塞,射頻、微波、冷凍、經(jīng)皮乙醇注射等姑息性治療方法,達(dá)到消除腫瘤,延長(zhǎng)生存期,改善生活質(zhì)量等目得。治療方法得選擇取決于腫瘤得大小、累及得部位,門(mén)靜脈主干有無(wú)癌栓,肝功能得代償程度及全身情況(如年齡、心肺功能及合并得疾病)。新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院外科治療(一)肝切除術(shù)基本原則:①?gòu)氐仔?完整切除腫瘤,切緣無(wú)殘留腫瘤;②安全性:最大限度保留正常肝組織,降低手術(shù)死亡率及手術(shù)并發(fā)癥得發(fā)生率。(二)肝移植術(shù)(三不能切除得肝癌得外科治療(1)肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù):(2)肝動(dòng)脈栓塞化療(TACE):(3)局部消融治療新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院化學(xué)藥物治療一般不作全身化療。主要用于肝癌姑息性切除術(shù)后與不宜切除得中期患者且患者全身情況與肝功能尚好。對(duì)合并有黃疸、腹水等明顯肝功能損害或全