再生障礙性貧血新

再生障礙性貧血新概述

定義

就是一種獲得性骨髓造血功能衰竭癥。

臨床表現(xiàn)貧血、出血、感染

分型重型(SAA)、非重型(NSAA)國內(nèi):急性型(AAA):重型再障-I型(SAA-I)慢性型(CAA):重型再障-II型(SAA-II)、慢性型按病因分類

先天性(遺傳性)Fanconi(FA)貧血、家族性增生低下性貧血、胰功能不全性AA。后天性(獲得性)繼發(fā)性(誘因明確)原發(fā)性(誘因不明確)造血干細胞缺陷型造血微環(huán)境異常型免疫功能異常型流行病學(xué)歐美:4、7-13、7/10萬人口日本:14、7-24、0/10萬人口中國:7、4/10萬人口老年人較高,男、女無明顯差異病因病毒感染:肝炎病毒、微小病毒B19化學(xué)因素:藥物:抗生素、抗腫瘤苯殺蟲劑放射因素發(fā)病機制

造血干(祖)細胞內(nèi)在得缺陷(種子)包括量和質(zhì)得異常。CD34+↓其CD34+具有自我更新能力及長期培養(yǎng)啟動能力得“類原始細胞”明顯減少,造血干(祖)細胞集落形成能力↓,對造血生長因子(HGFS)反應(yīng)差。造血微環(huán)境缺陷(土壤)造血細胞減少,脂肪化,靜脈竇壁水腫、出血、毛細血管壞死。骨髓基質(zhì)細胞體外培養(yǎng)生長差,分泌得造血調(diào)控因子與正常人不同,基質(zhì)細胞受損得AA做造血干細胞移植不易成功發(fā)病機制免疫異常(蟲子)骨髓淋巴細胞比例增多,T細胞亞群失衡,T輔助細胞I型、CD8+T抑制細胞、CD25+T細胞和γδTCR+T細胞比例增多,T細胞分泌得造血負調(diào)控因子(IL-2、IFN-γTNF)明顯增多,骨髓細胞凋亡亢進,多數(shù)患者用免疫抑制治療有效。多數(shù)認為AA主要發(fā)病機制就是免疫異常;造血微環(huán)境與造血干祖細胞量得改變就是異常免疫損傷所致。臨床表現(xiàn)貧血、出血、感染根據(jù)癥狀發(fā)生得急緩、貧血得嚴重程度可分為:

1、重型再生障礙性貧血起病急,以感染和出血為主要表現(xiàn),貧血呈進行性加重。

2、慢性再生障礙性貧血起病及進展緩慢,以貧血為首發(fā)和主要表現(xiàn),感染及出血較輕。大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點實驗室檢查血象

SAA:重度全血細胞減少,重度正細胞正色素性貧血,RC<0、005,<15×109/L,WBC<2×109/L,N:<0、5×109/L,L↑,BPC<20×109/L。NSAA:全血細胞↓骨髓象

SAA:多部位增生重度減低,粒、紅、巨明顯減少,淋巴細胞及非造血細胞比例明顯增高NSAA:多部位增生減低,可見較多脂肪滴,粒、紅、巨減少,淋、網(wǎng)、漿細胞比例增高骨髓活檢造血組織均減少:圖片1、圖片2再障血象(低倍鏡)全血細胞減少,L↑再障骨髓象(低倍鏡)骨髓非造血細胞明顯增多,如網(wǎng)、漿、肥大細胞等再障骨髓象(油鏡)以淋巴、組織嗜堿等非造血細胞增生為主骨髓活檢(低倍鏡)造血組織明顯減少骨髓活檢(高倍鏡)以脂肪細胞為主發(fā)病機制檢查

CD4+細胞:CD8+細胞比值減少Th1:Th2型細胞比值增高CD8+T抑制細胞、CD25+T細胞和γδTCR+T細胞比例增高血清IL-2、IFN-、TNF水平增高骨髓細胞染色體核型正常骨髓鐵染色示貯存鐵增多,中性粒細胞堿性磷酸酶染色強陽性,溶血檢查陰性診斷

AA診斷標準

全血細胞減少,R、C<0、01,L↑

一般無肝、脾腫大

骨髓多部位增生減低(<正常50%)或重度減低(<正常25%),造血細胞減少,非造血細胞增多,骨髓小?？仗?活檢見造血組織均勻減少)

除外引起全血細胞減少得其她疾病

AA分型診斷標準SAA-I(AAA)發(fā)病急、貧血進行性加重,常伴嚴重感染、出血。血象具備下述三項中二項:R、C<15×109/L;N<0、5×109/L;BPC<20×109/L。骨髓增生廣泛重度減低。如N:<0、2×109/L

則為極重型再障A

A

分

型

診

斷

標

準NSAA(CAA)指達不到SAA-I型診斷標準得AASAA-II型NSAA病情惡化,臨床、血象、骨髓象達到SAA-I型得診斷標準。鑒別診斷陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)骨髓增生異常綜合征(MDS-RA)Fanconi貧血(FA)又稱先天性AA自身抗體介導(dǎo)得全血細胞減少,如Evans綜合征急性造血功能停滯急性白血病(AL)惡性組織細胞病鑒別診斷

PNH

1、相同點:①全血細胞↓②可呈骨髓增生低下③可無血紅蛋白尿得發(fā)作

2、不同點:①典型者有血紅蛋白尿發(fā)作史②溶血試驗陽性:ham(酸溶血試驗)、cof(蛇 毒因子溶血試驗)、mclst(微量補體溶血敏感 試驗)③外周血或骨髓可發(fā)現(xiàn)CD55、CD59得細胞鑒別診斷MDS-RA

1、相同點:①全血細胞↓②網(wǎng)織紅可↓

2、不同點:①病態(tài)造血②幼RBC糖原染色(+)③染色體核型異常鑒別診斷FA(Fanconianemia)

又名先天性AA,就是遺傳性干細胞異常性疾病

1、相同點:可全血細胞減少

2、不同點:①伴發(fā)育異常;皮膚色素沉著,骨骼畸形,器官發(fā)育不全。②可發(fā)現(xiàn)Fanconi基因鑒別診斷自身抗體介導(dǎo)得全血細胞減少包含Evans綜合征和免疫相關(guān)性全血細胞減少不同點:

①前者成熟血細胞上有自身抗體,后者幼 稚細胞有自身抗體②網(wǎng)織紅不↑/↓③骨髓中易見到“紅系造血島”④T輔助細胞Ⅱ、CD5+

B細胞增多,血清 IL-4和IL-10增高⑤激素或丙球療效較好鑒別診斷急性造血功能停滯1、相同點:與SAA-I相似2、不同點:

①常在溶血、感染或接觸某些毒物時發(fā)生②骨髓涂片尾部可見到巨大得原紅細胞③積極支持治療下,常于一個月內(nèi)恢復(fù)鑒別診斷低增生性白血病1、相同點:全血細胞↓2、不同點:①骨髓得某種原始細胞(粒、淋或單)增多②染色體異常惡組1、相同點:全血細胞減少及其相應(yīng)表現(xiàn)2、不同點:①非感染性高熱②黃疸③骨髓中可找到異常組織細胞MDS-RA骨髓象紅系等病態(tài)造血為主急性白血病骨髓象原始幼稚細胞增生惡性組織細胞病骨髓象可見異常組織細胞治療支持治療保護措施預(yù)防感染、防止出血、杜絕接觸危險因素、心理護理對癥治療糾正貧血控制出血控制感染護肝治療針對發(fā)病機制得治療一、免疫治療1、抗淋巴/胸腺細胞球蛋白(ALG/ATG),主要用于SAA,皮試馬:ALG1