普外科護(hù)理查房-腹腔鏡手術(shù)

腹腔鏡膽管切開取石術(shù)及護(hù)理查房制作人：辜思瑤

膽石類型，小伙伴們知道嘛？膽固醇結(jié)石:80%位于膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，橢圓形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。X線不顯影。膽色素結(jié)石:75%位于膽管，以膽紅素為主。外觀棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，剖面呈層狀。X線不顯影?；旌闲越Y(jié)石:60%膽囊、40%膽管，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多，X線顯影(陽(yáng)性結(jié)石)。膽石類型目錄一、病史介紹二、疾病概述三、護(hù)理體檢四、護(hù)理程序五、健康教育一、病史介紹12床，陳某某，男，50歲，安徽滁州市全椒縣人因“發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石9月，發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石半月余”于2013年9月11日9時(shí)47分診斷為“膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎、膽總管結(jié)石”，患者為求手術(shù)治療入住我科。平素身體健康，狀況良好。否認(rèn)冠心病，發(fā)現(xiàn)高血壓病兩年。體格檢查T：36.4℃

P：72次/分R：18次/分BP：108/82mmHg

中醫(yī)望聞切：神志清，動(dòng)作靈敏，目光有神，面色紅潤(rùn)，表情自然，呼吸均勻，形體中等，營(yíng)養(yǎng)中等，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。9月11日入院時(shí)給予二級(jí)護(hù)理、低脂飲食，測(cè)血壓。9月13日（1）晨起給予術(shù)前指導(dǎo)（2）經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)+膽總管探查術(shù)+T管引流術(shù)后，遵醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理、禁食水，吸痰吸氧，心電監(jiān)護(hù)，T管引流，腹腔引流外接低負(fù)壓吸引9月13日21時(shí)停吸氧現(xiàn)T管通暢,引流液的色、質(zhì)、量正常二、疾病概述結(jié)石形成的原因：膽道感染:膽汁瘀滯、細(xì)菌或寄生蟲入侵膽道梗阻：結(jié)石、腫瘤代謝因素:主要與脂代謝有關(guān)膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽囊內(nèi)膽汁瘀滯利于結(jié)石形成致石基因解剖生理膽囊位于腹部的右側(cè)，肝臟的下面膽囊儲(chǔ)存和濃縮肝臟產(chǎn)生的膽汁，膽汁經(jīng)膽囊管及膽總管排入十二指腸內(nèi)解剖生理三、護(hù)理查體治療非手術(shù)治療禁食,胃腸減壓輸液，糾正水，電解質(zhì)及酸堿代謝失衡使用維生素K,解痙、止痛；應(yīng)用抗菌素

手術(shù)治療

開腹膽囊切除術(shù)OC腹腔鏡膽囊切除術(shù)LC小切口膽囊切除術(shù)腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)是一門新發(fā)展起來(lái)的微創(chuàng)方法，它是在腹部的不同部位做數(shù)個(gè)直徑3～10毫米的小切口，通過(guò)這些小切口插入攝像鏡頭和各種特殊的手術(shù)器械，將插入腹腔內(nèi)的攝像頭所拍攝的腹腔內(nèi)各種臟器的圖像傳輸?shù)诫娨暺聊簧?，醫(yī)生通過(guò)觀察圖像，用各種手術(shù)器械在體外進(jìn)行操作來(lái)完成手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)有何優(yōu)缺點(diǎn)？缺點(diǎn)？?jī)?yōu)點(diǎn)：1．手術(shù)創(chuàng)傷??；2．病人術(shù)后恢復(fù)快；3．住院時(shí)間快；4．病人術(shù)后疼痛輕；5．腹部切口瘢痕小，美觀6治療效果與開腹手術(shù)相同腹腔鏡缺點(diǎn)1.腹腔鏡設(shè)備昂貴操作較復(fù)雜。2.術(shù)前難以估計(jì)手術(shù)時(shí)間，特殊情況需要術(shù)中改為開腹手術(shù)。3.腹腔鏡手術(shù)在特殊情況下手術(shù)危險(xiǎn)增加4.腹腔鏡手術(shù)指征和禁忌癥比開腹手術(shù)要求更嚴(yán)格。四、護(hù)理程序1、術(shù)前護(hù)理問(wèn)題及措施2、術(shù)后護(hù)理問(wèn)題及措施?P1.疼痛：與膽道結(jié)石，膽道梗阻所致膽汁流出不暢及oddi括約肌痙攣、膽道感染有關(guān)–1.臥床休息：舒適體位，指導(dǎo)其深呼吸–2.合理飲食：予禁食，以減輕腹脹和腹痛–3.藥物止痛：遵醫(yī)囑予654—II杜冷丁等解痙鎮(zhèn)痛治療–4.控制感染：遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗菌藥,予頭孢西丁鈉針1、術(shù)前護(hù)理問(wèn)題及措施?P2.潛在并發(fā)癥：膽囊穿孔–1.加強(qiáng)觀察：生命體征，腹部體征。若腹痛進(jìn)行性加重且范圍擴(kuò)大，出現(xiàn)壓痛，反跳痛、肌緊張等，同時(shí)伴有寒戰(zhàn)、高熱的癥狀，提示膽漏或病情加重–2.減輕膽囊內(nèi)壓力：遵醫(yī)囑使用抗菌藥–3.及時(shí)處理膽囊穿孔：一旦發(fā)生及時(shí)通知醫(yī)師并配合做好緊急手術(shù)的準(zhǔn)備?P3.焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)–1.環(huán)境：應(yīng)將其安置在安靜舒適的房間，避免干擾。周圍的設(shè)施要簡(jiǎn)單安全。–2.密切觀察軀體情況的變化并記錄，待病人情緒穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)不失時(shí)機(jī)地為病人做心理護(hù)理，以安慰、鎮(zhèn)定病人的情緒–3.向病人講明激烈的情緒會(huì)對(duì)身體造成不良的影響，讓病人能從主觀上控制情緒反應(yīng)，注意對(duì)生命體征的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)–4.運(yùn)用良好的護(hù)理交流技巧：注意傾聽病人的主訴，允許焦慮癥病人有適量的情緒宣泄，以防惡劣情緒暴發(fā)而影響身體健康–5.運(yùn)用藥物緩解患者的不適–6.向病人講解疾病相關(guān)知識(shí)以緩解病人的焦慮?P4.電解質(zhì)紊亂：與禁食和長(zhǎng)期服用利尿劑有關(guān)–1.在病人禁食期間：根據(jù)醫(yī)囑經(jīng)靜脈補(bǔ)充足夠的水、電解質(zhì)能量和維生素等，以維持水，電解質(zhì)及酸堿平衡–2.定期監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)：注意觀察記錄患者出入量及尿量?P5.知識(shí)缺乏：缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)介紹膽石癥和腹腔鏡手術(shù)相關(guān)知識(shí)，讓病人了解相關(guān)知識(shí)更好的配合治療和護(hù)理，告知病人腹腔鏡手術(shù)要將二氧化碳注入腹腔形成氣腹，以達(dá)到和維持術(shù)中手術(shù)視野清晰和手術(shù)空間，但術(shù)后可能會(huì)引起不同程度的腰背部，肩部不適或疼痛等，一般無(wú)需做特殊處理，可自行緩解。?P1.疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)–1.臥床休息，舒適體位。–2.指導(dǎo)病人深呼吸放松等，以緩解疼痛–3.遵醫(yī)囑使用止痛藥–4.注意觀察患者生命體征2、術(shù)后護(hù)理問(wèn)題及措施?P2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與禁食、嘔吐有關(guān)–1.根據(jù)醫(yī)囑經(jīng)靜脈補(bǔ)充足夠的水電解質(zhì)、能量和維生素等，以維持水電解質(zhì)及酸堿平衡–2.合理飲食：可進(jìn)食后進(jìn)清淡、易消化、營(yíng)養(yǎng)半流–3.遵醫(yī)囑運(yùn)用止吐藥?P3.潛在并發(fā)癥膽漏、出血、感染。?（一）出血的預(yù)防和護(hù)理術(shù)后早期出血的原因多由于術(shù)中結(jié)扎血管線脫落及凝血功能障礙所致應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防和觀察。–1.注意休息，適當(dāng)床上活動(dòng)–2.改善和糾正凝血功能：遵醫(yī)囑予以維生素K1肌注，以糾正凝血機(jī)制障礙，定期監(jiān)測(cè)患者出凝血功能–3.加強(qiáng)觀察：早期若腹腔引流管引流出血性液增多，每小時(shí)超過(guò)100ML，持續(xù)三小時(shí)以上，或病人出現(xiàn)腹脹、腹圍增大，伴面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等表現(xiàn)時(shí)，提示病人可能有腹腔內(nèi)出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，并配合醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)的急救和護(hù)理?（二）膽漏的預(yù)防和護(hù)理術(shù)中結(jié)扎血管線脫落可引起膽漏。–1.加強(qiáng)觀察：病人若出血發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎的表現(xiàn)或病人腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示病人發(fā)生，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系–2.妥善固定引流管–3.保持引流通暢–4.觀察引流情況：觀察并記錄膽汁的量、色、性?（三）感染的預(yù)防和護(hù)理–1.采取合適體位：半坐或斜坡臥位，平臥時(shí)引流管遠(yuǎn)端不可高于腋中線，坐位或行走時(shí)不可高于手術(shù)切口–2.加強(qiáng)皮膚護(hù)理：每日清潔、消毒腹部引流管周圍皮膚，并用無(wú)菌紗布覆蓋，保持局部干燥–3.加強(qiáng)引流管的護(hù)理–4.保持引流管通暢?P4.電解質(zhì)紊亂與禁食和長(zhǎng)期服用利尿劑有關(guān)–1.在病人禁食期間：根據(jù)醫(yī)囑經(jīng)靜脈補(bǔ)充足夠的水，電解質(zhì)能量和維生素等，以維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。–2.定期監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)：注意觀察記錄患者出入量及尿量。五、健康教育1.飲食指導(dǎo)：低脂、高蛋白、高維生素易消化的飲食，忌油膩食物，避免飽餐。2.養(yǎng)成良好的工作、休息和飲食規(guī)律:避免勞累和精神緊張。3.指導(dǎo)病人了解有關(guān)膽道疾病的知識(shí):

膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率高，如出現(xiàn)腹痛、高熱、黃疸，應(yīng)及早來(lái)院診治。4.T管留置者的家庭護(hù)理①向病人和家屬解釋T管留置的意義和重要性。②病人盡量穿寬松柔軟的衣服；避免盆浴，淋浴時(shí)用塑料薄膜覆蓋置管處，保護(hù)引流管。③病人避免提舉重物或過(guò)度活動(dòng)，防止T管脫出，拉扯傷口。④指導(dǎo)病人及家屬每天同一時(shí)間傾倒引流液；觀察并記錄引流液顏色、性狀及量。⑤指導(dǎo)換藥：每日換藥一次。一旦敷料污染，應(yīng)馬上更換，局部用凡士林或氧化鋅軟膏涂擦，保持置管處皮膚及傷口清潔干燥。⑥T管若有異常或脫管、突然無(wú)液體流出時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。如何做到低鹽低脂飲食？低鹽低脂飲食1、低鹽飲食指每日食鹽量<2g，禁食腌制食品，如咸菜、皮蛋、火腿、香腸、蝦米、咸肉等。2、低脂飲食指脂肪含量<50g/d，對(duì)于該患者建議脂肪<40g/d術(shù)前備皮范圍上腹部手術(shù)：從乳頭至恥骨聯(lián)合平面，兩側(cè)至腋后線。下腹部手術(shù)：從劍突至大腿上1/3前內(nèi)側(cè)及外陰部，兩側(cè)到腋后線。原發(fā)性通風(fēng)診治定義高尿酸血癥（Hyperuricimia,HUA)：是指370C時(shí)血清中尿酸含量超過(guò)416μmol/L(7.0mg/dl)。痛風(fēng):是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的關(guān)節(jié)、腎臟、皮膚病變，與嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)。尿酸的來(lái)去內(nèi)源性尿酸外源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腎臟排泄2/3腸內(nèi)分解1/3進(jìn)入尿酸池60%參與代謝每天排泄500-1000mg痛風(fēng)病程分期◆急性發(fā)作期◆間歇期◆慢性痛風(fēng)石病變期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

急性關(guān)節(jié)炎是痛風(fēng)最常見的、最初的臨床表現(xiàn)尿酸鈉沉積在關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨、周圍軟組織痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制尿酸鹽微結(jié)晶可趨化白細(xì)胞，吞噬后釋放炎性因子（如IL-1等）和水解酶→導(dǎo)致細(xì)胞壞死→釋放出更多的炎性因子→引起關(guān)節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷→急性發(fā)作。痛風(fēng)急性發(fā)作誘因飲酒過(guò)度疲勞創(chuàng)傷受涼藥物 高嘌呤飲食 手術(shù)（術(shù)后3～5天） 放療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎受累關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)膝足背腕踝指足跟肘痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn)

急、快、重、單一、非對(duì)稱

第一跖趾關(guān)節(jié)多見，數(shù)日可自行緩解反復(fù)發(fā)作，間期正常痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn)反復(fù)發(fā)作逐漸影響多個(gè)關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)受累時(shí)可有關(guān)節(jié)積液最終造成關(guān)節(jié)畸形痛風(fēng)間歇發(fā)作期痛風(fēng)發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無(wú)明顯臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作。間歇期長(zhǎng)短差異很大，隨著病情的進(jìn)展間歇期逐漸縮短慢性痛風(fēng)石病變期痛風(fēng)石形成：最常見關(guān)節(jié)內(nèi)及其附近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是耳輪，也常見拇跖、指腕、膝肘等處。痛風(fēng)石多在起病10年后出現(xiàn)，是病程進(jìn)入慢性的標(biāo)志痛風(fēng)臨床表現(xiàn)痛風(fēng)性腎病痛風(fēng)性腎病：慢性高尿酸血癥腎?。阂鼓蛟龆?、低比重尿、血尿、蛋白尿。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。急性尿酸性腎?。憾唐趦?nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，大量尿酸結(jié)晶沉積于腎小管、集合管、腎盂、輸尿管，造成廣泛嚴(yán)重的尿路阻塞，表現(xiàn)為少尿、無(wú)尿、急性腎功能衰竭，尿中可見大量尿酸結(jié)晶和紅細(xì)胞。尿酸性腎結(jié)石：20％以上并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。急性期痛風(fēng)診斷痛風(fēng)診斷應(yīng)包括病程分期、生化分型、是否并發(fā)腎臟病變、是否伴發(fā)其他相關(guān)疾病等內(nèi)容。原發(fā)性痛風(fēng)的診斷需要排除繼發(fā)性因素痛風(fēng)各期的診斷常有賴于急性發(fā)作史，因此急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷最為重要急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)

--1977年ACR

關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶，或用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實(shí)痛風(fēng)石中含尿酸鹽結(jié)晶，或具備以下12項(xiàng)（臨床、實(shí)驗(yàn)室、X線表現(xiàn)）中6項(xiàng)急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作＞1次炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達(dá)高峰單關(guān)節(jié)炎發(fā)作可見關(guān)節(jié)發(fā)紅第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累可疑痛風(fēng)石高尿酸血癥不對(duì)稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹（X線證實(shí)）無(wú)骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫（X線證實(shí)）關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性治療目的1.迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作2.預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，預(yù)防痛風(fēng)石的沉積，保護(hù)腎功能、預(yù)防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病3.糾正高尿酸血癥，阻止新的MSU晶體沉積促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)4.治療其他伴發(fā)的相關(guān)疾病一般治療

低嘌呤飲食

多飲水

堿化尿液急性期休息避免外傷，受涼，勞累避免使用影響尿酸排泄的藥物相關(guān)疾病的治療飲食避免高嘌呤飲食：動(dòng)物內(nèi)臟（尤其是腦、肝、腎），海產(chǎn)品（尤其是海魚、貝殼等軟體動(dòng)物）和濃肉湯含嘌呤較高；魚蝦、肉類、豆類也含有一定量的嘌呤；各種谷類、蔬菜、水果、牛奶、雞蛋等含嘌呤最少，而且蔬菜水果等屬于堿性食物，應(yīng)多進(jìn)食嚴(yán)格戒飲各種酒類，尤其是啤酒每日飲水應(yīng)在2000ml以上，以保持尿量。

不同食物嘌呤的含量根據(jù)食物中嘌呤含量的多少，將食物分為以下四類:無(wú)嘌呤食物,低嘌呤食物：每100g嘌呤含量＜75mg中嘌呤食物：每100g嘌呤含量75~150mg,高嘌呤食物：每100g嘌呤含量150~1000mg。食物中嘌呤的含量規(guī)律為：內(nèi)臟＞肉、魚＞干豆、堅(jiān)果＞葉菜＞谷類＞淀粉類、水果嘌呤含量少或不含嘌呤的食物精白米、精白面包、饅頭、面條、通心粉、蘇打餅干、玉米卷心菜、胡蘿卜、芹菜、黃瓜、茄子、甘藍(lán)、萵苣、南瓜、西葫蘆、西紅柿、蘿卜、山芋、土豆各種牛奶、奶酪、酸奶、各種蛋類各種水果及干果類各種飲料包括汽水、茶、巧克力、咖啡、可可等各種油脂、果醬、泡菜、咸菜等嘌呤含量50～75mg

蘑菇等菌菇類、花菜、蘆筍、菠菜、豌豆、四季豆、青豆、菜豆、麥片、雞肉、羊肉、白魚、花生、花生醬、豆類及制品嘌呤含量75～150mg

鯉魚、帶魚、鱈魚、鱔魚、大比目魚、鱸魚、梭魚、鯖魚、鰻魚、貝殼類水產(chǎn)熏火腿、豬肉、牛肉、鴨、鵝、鴿子、鵪鶉、扁豆、干豆類(黃豆、蠶豆等)嘌呤含量150～1000mg

動(dòng)物肝臟、腎臟、胰臟、腦、沙丁魚、鳳尾魚、魚子、蝦類、蟹黃、酵母、火鍋湯、雞湯、肉湯、肉餡藥物治療按照痛風(fēng)自然病程，分期進(jìn)行藥物治療。急性期：抗炎止痛治療。慢性期：降尿酸治療，預(yù)防急性發(fā)作。沒(méi)有任何一種藥物同時(shí)具有抗炎癥和降尿酸的作用。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療藥物選擇：非甾體抗炎藥（NSAIDs)秋水仙堿(colchicine)

糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療---秋水仙堿秋水仙堿應(yīng)該在痛風(fēng)發(fā)作36h內(nèi)開始使用。如果使用的是1.2mg／片制劑，則開始負(fù)荷劑量為1.2mg，lh后服用0.6mg。12h后按照0.6mg，l～2次／d服用。對(duì)于lmg／片制劑，開始負(fù)荷劑量為1.0mg，1h后服用0.5mg，12h后最多可用到0.5mg,3次／d。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療---NSAIDs選用環(huán)氧合酶2(COX一2)抑制劑。推薦選用依托考昔(etorieoxib)。如使用塞來(lái)昔布，應(yīng)該使用大劑量，且風(fēng)險(xiǎn)／受益尚不確定。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療---糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素推薦的劑量為潑尼松0.5g／kg．連續(xù)用藥5～10d停藥?；蛘?.5mg／kg開始，用藥2～5d，7-10d內(nèi)逐漸減量,停藥。間歇發(fā)作期及慢性期的降尿酸治療生活方式調(diào)整預(yù)防發(fā)作用藥降尿酸藥物痛風(fēng)發(fā)作預(yù)防用藥預(yù)防用藥指針：持續(xù)用藥至血尿酸達(dá)標(biāo)后3個(gè)月(無(wú)痛風(fēng)石者)或6個(gè)月(有痛風(fēng)石者)。痛風(fēng)活動(dòng)征象包括：①體檢發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石：⑦近期急性痛風(fēng)發(fā)作；③慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和(或)血尿酸水平未達(dá)標(biāo)。預(yù)防用藥選擇：1)口服秋水仙堿和小劑量NSAIDs是預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作的一線藥物。