066.急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識

急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識演講人2024-07-13急性肺血栓栓塞癥（acutepulmonarythromboembolism，APTE）已成為我國常見心血管疾病，在美國也是公認三大致死性心血管疾病之一，主要是因為深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）的高發(fā)病率。美國參議院已把每年3月作為DVT的警示月。但鑒于臨床實踐中仍存在誤診、漏診或者診斷不及時，以及治療特別是溶栓和抗凝治療不規(guī)范等問題，尤其對于我國心血管內科醫(yī)師更缺乏有指導意義的臨床規(guī)范性文件，中華醫(yī)學會心血管病學分會肺血管病學組、中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會邀請國內本領域專家根據(jù)國際最新APTE診斷和治療指南，結合我國專家臨床經(jīng)驗和國內部分文獻，起草了本共識。該共識旨在規(guī)范我國急性肺血栓栓塞癥的診斷流程和治療策略，提高我國急性肺血栓栓塞癥的診治水平。專用術語與定義01專用術語與定義肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是內源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞和細菌栓塞等。肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)（含右心）和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，是最常見的肺栓塞類型，通常所稱的肺栓塞即指PTE。肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）定義為肺栓塞后，如果其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，是組織病理學概念，大多數(shù)肺栓塞不一定會導致肺梗死，而肺梗死也不一定都由肺栓塞引起。123專用術語與定義深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是引起PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進入肺動脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）由于PTE與DVT在發(fā)病機制上存在相互關聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個不同階段，因此統(tǒng)稱為VTE。經(jīng)濟艙綜合征（economyclasssyndrome，ECS）是指由于長時間空中飛行，靜坐在狹窄而活動受限的空間內，雙下肢靜脈回流減慢、血流淤滯，從而發(fā)生DVT和（或）PTE，又稱為機艙性血栓形成。長時間坐車（火車、汽車、馬車等）旅行也可以引起DVT和（或）PTE，所以廣義的ECS又稱為旅行者血栓形成（traveler’sthrombosis）。流行病學02流行病學普通人群中靜脈血栓發(fā)病率是（1～3）/1000，主要表現(xiàn)為下肢DVT和PTE，有少數(shù)患者可發(fā)生于上肢深靜脈、視網(wǎng)膜、腦竇，肝靜脈或者腸系膜靜脈。下肢DVT首次發(fā)生后，除了有很高的病死率之外，也可以導致存活患者持續(xù)存在嚴重慢性并發(fā)癥：靜脈瓣功能不全和慢性肺動脈高壓，發(fā)生率可以高達20%。最新研究表明，全球每年確診的PTE和DVT患者約數(shù)百萬人。美國每年致死性和非致死癥狀性VTE超過90萬例，其中約29.64萬例死亡，其余非致死性VTE包括37.64萬例DVT和23.71萬例PTE；在致死性病例中，約60%的患者被漏診，只有7%的患者得到及時與正確的診斷和治療。我國目前缺乏PTE準確的流行病學資料，但隨著臨床醫(yī)師診斷意識的不斷提高，PTE已成為一種公認的常見心血管疾病。危險因素03危險因素VTE危險因素包括易栓傾向和獲得性危險因素。易栓傾向除因子Vleiden（導致蛋白C活化抵抗）、凝血酶原20210A基因突變、抗凝血酶Ⅲ缺乏、蛋白C缺乏及蛋白S缺乏等導致易栓癥外，還發(fā)現(xiàn)ADRB2和LPL基因多態(tài)性與VTE獨立相關，非洲裔美國人VTE死亡率高于白人也提示遺傳因素是重要的危險因素。研究還發(fā)現(xiàn)，PTE死亡率隨著年齡增加而增加；PTE發(fā)病率無明顯性別差異；另外肥胖患者VTE發(fā)病率為正常人群的2～3倍；腫瘤患者VTE發(fā)病率為非腫瘤人群的5倍等，提示獲得性危險因素在VTE發(fā)病機制中起重要作用。危險因素VTE常見獲得性危險因素有：高齡、動脈疾病包括頸動脈和冠狀動脈病變、肥胖、真性紅細胞增多癥、管狀石膏固定患肢、VTE病史、近期手術史、創(chuàng)傷或活動受限如中風、急性感染、抗磷脂抗體綜合癥、長時間旅行、腫瘤、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療、起搏器植入、ICD植入和中心靜脈置管。病理生理學04病理生理學PTE一旦發(fā)生，肺動脈管腔阻塞，血流減少或中斷，可導致不同程度的血流動力學和呼吸功能改變。輕者幾乎無任何癥狀，重者可導致肺血管阻力突然增加，肺動脈壓升高，心輸出量下降，嚴重時因冠狀動脈和腦動脈供血不足，導致暈厥甚至死亡。血流動力學改變PTE可導致肺循環(huán)阻力增加，肺動脈壓升高。肺血管床面積減少25%～30%時肺動脈平均壓輕度升高；肺血管床面積減少30%～40%時肺動脈平均壓可達30mmHg以上，右室平均壓可升高；肺血管床面積減少40%～50%時肺動脈平均壓可達40mmHg，右室充盈壓升高，心指數(shù)下降；肺血管床面積減少50%～70%可出現(xiàn)持續(xù)性肺動脈高壓；肺血管床面積減少＞85%可導致猝死。右心功能不全肺血管床阻塞范圍和基礎心肺功能狀態(tài)是右心功能不全是否發(fā)生的最重要因素。肺血管床阻塞范圍越大則肺動脈壓升高越明顯。5-羥色胺等縮血管物質分泌增多、缺氧及反射性肺動脈收縮會導致肺血管阻力及肺動脈壓力進一步升高，最終發(fā)生右心功能不全。右室超負荷可導致B型腦鈉肽、N末端B型腦鈉肽前體及肌鈣蛋白等血清標記物升高，預示患者預后較差。右室壁張力增加導致右冠狀動脈相對供血不足，右心室心肌氧耗增多，可導致心肌缺血。心室間相互作用肺動脈壓迅速升高會導致右室后負荷突然增加，引起右室擴張、室壁張力增加和功能紊亂。右室擴張會引起室間隔左移，導致左室舒張末期容積減少和充盈減少，進而心排血量減少，體循環(huán)血壓下降，冠狀動脈供血減少及心肌缺血。大塊PTE引起右室壁張力增加導致右冠狀動脈供血減少，同時右室心肌氧耗增多，可導致心肌缺血、心肌梗死、心源性休克甚至死亡。呼吸功能PTE還可導致氣道阻力增加、相對性肺泡低通氣、肺泡無效腔增大以及肺內動靜脈分流等呼吸功能改變，引起低氧血癥和低CO2血癥等病理生理改變。臨床表現(xiàn)05癥狀PTE缺少特異性臨床表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)主要取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等官的基礎疾病。較小栓子可能無任何臨床癥狀；較大栓子可引起呼吸困難、紫紺、昏厥、猝死等。有時昏厥可能是APTE的唯一或首發(fā)癥狀。當PTE引起肺梗死時，臨床上可出現(xiàn)“肺梗死三聯(lián)征”，表現(xiàn)為：①胸痛，為胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛；②咯血③呼吸困難。合并感染時伴咳嗽、咳痰、高熱等癥狀。由于低氧血癥及右心功能不全，可出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)，如煩躁不安、頭暈、胸悶、心悸等。因上述癥狀缺乏臨床特異性，給診斷帶來一定困難，應與心絞痛、腦卒中及肺炎等疾病相鑒別。體征主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征特別是呼吸頻率增加（超過20次/min）、心率加快（超過90次/min）、血壓下降及發(fā)紺。頸靜脈充盈或異常搏動提示右心負荷增加；下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側大腿或小腿周徑較對側增加超過1cm，或下肢靜脈曲張，應高度懷疑VTE。其他呼吸系統(tǒng)體征有肺部聽診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液陽性等。肺動脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。APTE致急性右心負荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。實驗室檢查06動脈血氣分析是診斷APTE的篩選性指標。應以患者就診時臥位、未吸氧、首次動脈血氣分析的測量值為準，特點為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡動脈血氧分壓差P（A-a）O2增大及呼吸性堿中毒。因為動脈血氧分壓隨年齡的增長而下降，所以血氧分壓的正常預計值應按照公式PaO2（mmHg）=106–0.14×年齡（歲）進行計算。值得注意的是，血氣分析的檢測指標不具有特異性，據(jù)統(tǒng)計，約20%確診為APTE的患者血氣分析結果正常。血漿D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產生的可溶性降解產物。在血栓栓塞時，因血栓纖維蛋白溶解使其血中濃度升高。血漿D-二聚體對APTE診斷的敏感度達92%～100%，但其特異度較低，僅為40%～43%，手術、外傷和急性心肌梗死時D-二聚體也可增高。血漿D-二聚體測定的主要價值在于能排除APTE。需注意，我國仍有很多三級甲等醫(yī)院使用中度敏感的定量乳膠凝集法測定D-二聚體，敏感性和特異性均較低，用于排除APTE存在誤診的可能性。因此建議仍然使用定量乳膠凝集法檢測D-二聚體的單位及時改用酶聯(lián)免疫熒光法。血漿D-二聚體低度可疑的APTE患者首選用ELISA法定量測定血漿D-二聚體，若低于500μg/L可排除APTE；高度可疑APTE的患者此檢查意義不大，因為對于該類患者，無論血漿D-二聚體檢測結果如何，都不能排除APTE，均需進行肺動脈造影等手段進行評價。另外最近研究發(fā)現(xiàn)，D-二聚體另一重要價值在于可以幫助我們判斷初次VTE患者復發(fā)栓塞事件的風險程度。心電圖對APTE的診斷無特異性。心電圖早期常常表現(xiàn)為胸前導聯(lián)V1～V4及肢體導聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段壓低和T波倒置，部分病例可出現(xiàn)Ⅰ導聯(lián)S波加深，Ⅲ導聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置，這是由于急性肺動脈堵塞、肺動脈高壓、右心負荷增加、右心擴張引起。應注意與非ST段抬高的急性冠脈綜合征進行鑒別，并觀察心電圖的動態(tài)改變。超聲心動圖在提示診斷、預后評估及除外其他心血管疾患方面有重要價值。超聲心動圖可提供APTE的直接征象和間接征象。直接征象能看到肺動脈近端或右心腔血栓，但陽性率低，如同時患者臨床表現(xiàn)符合PTE，可明確診斷。間接征象多是右心負荷過重的表現(xiàn)，如右心室壁局部運動幅度下降、右心室和（或）右心房擴大、三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運動異常、肺動脈干增寬等。胸部X線平片肺動脈栓塞如果引起肺動脈高壓或肺梗死，X線平片可出現(xiàn)肺缺血征象如肺紋理稀疏、纖細，肺透過度增加，未受累部分可呈現(xiàn)紋理相應增多；如果引起肺動脈高壓，表現(xiàn)為肺動脈段突出或瘤樣擴張，右下肺動脈干增寬或呈截斷征，右心（房室）擴大。如果發(fā)生肺梗死，表現(xiàn)為局部肺野呈楔形浸潤陰影，尖端指向肺門；盤狀肺不張；患側膈肌抬高；少量胸腔積液；胸膜增厚粘連等。肺梗死檢出率僅為30％。需強調，X線胸片不能直接檢出PTE，僅能提示肺動脈栓塞的可能，對臨床典型的病例可提示診斷。雖然其敏感性、特異性較低，但是，X線胸片可以提供心胸全貌，有助于對其做出全面評價，并有助于鑒別診斷，是重要檢查手段。CT肺動脈造影CT具有無創(chuàng)、掃描速度快、圖像清晰、較經(jīng)濟的特點，可直觀判斷肺動脈栓塞累及的部位及范圍，肺動脈栓塞的程度及形態(tài)。PTE的直接征象為肺動脈內低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內（軌道征），或者呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影；間接征象包括肺野楔形條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分布減少或消失等。CT肺動脈造影是診斷PTE的重要無創(chuàng)檢查技術，敏感性為90%，特異性為78%～100%。其局限性主要在于對亞段及以遠端肺動脈內血栓的敏感性較差。需注意鑒別肺動脈原位腫瘤與PTE的CT表現(xiàn)。在臨床應用中，CT肺動脈造影應結合患者臨床可能性評分進行判斷。低?；颊呷绻鸆T結果正常，即可排除PTE；對臨床評分為高危的患者，CT肺動脈造影結果陰性并不能除外單發(fā)的亞段PTE。如CT顯示段或段以上血栓，能確診PTE，但對可疑亞段或以遠血栓，則需進一步結合下肢靜脈超聲、肺通氣/灌注掃描或肺動脈造影等檢查明確診斷。放射性核素肺通氣/灌注掃描典型征象是肺段灌注掃描缺損與通氣顯像正常不匹配。其診斷PTE的敏感性為92%，特異性為87%，且不受肺動脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以下PTE中具有特殊意義。但任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通氣血流失調，因此單憑此項檢查可能造成誤診，部分有基礎心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其臨床應用受限。此檢查可同時行雙下肢靜脈顯像，與胸部X線平片、CT肺動脈造影相結合，可大大提高診斷的特異性和敏感性。磁共振肺動脈造影（MRPA）在單次屏氣下（20s內）完成MRPA掃描，可確保肺動脈內較高信號強度，直接顯示肺動脈內栓子及PTE所致的低灌注區(qū)。該法對肺段以上肺動脈內血栓診斷的敏感度和特異度均高，適用于碘造影劑過敏者。但目前大多數(shù)專家和文獻并不推薦此法在PTE常規(guī)診斷中使用。肺動脈造影診斷PTE的“金標準”，其敏感性為98%，特異性為95%～98%。PTE的直接征象有肺動脈內造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。在其他檢查難以肯定診斷時，如無禁忌證，應果斷進行造影檢查。造影往往會給臨床帶來更直觀的印象從而更好指導治療。下肢深靜脈檢查PTE和DVT為VTE的不同臨床表現(xiàn)形式，90%PTE患者栓子來源于下肢DVT，70%PTE患者合并DVT。由于PTE和DVT關系密切，且下肢靜脈超聲操作簡便易行，因此下肢靜脈超聲在PTE診斷中的價值應引起臨床醫(yī)師重視，對懷疑PTE患者應檢測有無下肢DVT形成。除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對可疑患者推薦行加壓靜脈超聲成像（compressionvenousultrasonograpHy，CUS）檢查，即通過探頭壓迫觀察等技術診斷下肢DVT，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內無血流信號為DVT的特定征象。CUS診斷近端血栓的敏感性為90%，特異性為95%。PTE診斷流程07PTE診斷流程Dutch研究采用臨床診斷評價評分表對臨床疑診PTE患者進行分層（見表1），該評價表具有便捷、準確的特點。其中低度可疑組中僅有5%患者最終診斷為PTE。APTE的診斷流程見圖1。PTE診斷流程APTE的治療策略08APTE的治療策略APTE需根據(jù)病情嚴重程度制定相應的治療方案，因此必須迅速準確地對患者進行危險度分層（表2），為制定相應的治療策略提供重要依據(jù)（見圖2）。對于確診的APTE患者來說，在治前進行危險度分層來決定治療的策略，已經(jīng)逐漸取代按照栓塞范圍來進行治療策略的選擇。目前已經(jīng)逐漸被歐美的臨床醫(yī)師所采用。2008年歐洲APTE指南也是傾向于使用危險度分層來指導治療。APTE的治療策略危險度分層主要根據(jù)以下三方面臨床資料進行評價：（1）血流動力學是否穩(wěn)定？如存在休克、低血壓（收縮壓<90mmHg，或血壓下降超過40mmHg持續(xù)15min）則定義為不穩(wěn)定。（2）右心室功能不全征象是否存在？右心功能不全表現(xiàn)為超聲心動圖提示右心室擴張、壓力超負荷；CT提示右心室擴張；右心導管檢查提示右心室壓力過高。（3）心肌有無損傷？心肌損傷主要看生化標記物是否升高，B型利鈉肽、N末端B型利鈉肽前體升高；肌鈣蛋白TnI或TnT陽性（表2）。一般治療對高度疑診或者確診的APTE患者，應密切監(jiān)測患者的生命體征，對有焦慮和驚恐癥狀的患者應適當使用鎮(zhèn)靜劑，胸痛者予止痛藥治療。對合并下肢DVT的患者應絕對臥床至抗凝治療達到一定強度（保持國際標準化比值INR在2.0～3.0之間）方可，保持大便通暢，避免用力。并應用抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預防PTE并發(fā)感染。動態(tài)監(jiān)測心電圖、動脈血氣分析。呼吸循環(huán)支持治療對有低氧血癥的患者，采用鼻導管或面罩吸氧當合并呼吸衰竭時，可使用經(jīng)鼻面罩無創(chuàng)性機械通氣或經(jīng)氣管插管行機械通氣。確診后盡可能避免其它有創(chuàng)檢查手段，以免在抗凝或溶栓治療過程中出現(xiàn)局部大出血。應用機械通氣中應盡量減少正壓通氣對循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。對右心功能不全、心排血量下降但血壓尚正常的患者，可給予具有一定肺血管擴張作用和正性肌力作用的藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺；若出現(xiàn)血壓下降，可增大劑量或使用其他血管加壓藥物，如去甲腎上腺素等。血管活性藥物在靜脈注射負荷量后（多巴胺3～5mg，去甲腎上腺素1mg），持續(xù)靜脈滴注維持。對于液體負荷療法需謹慎，因為過多的液體負荷可能會加重右心室擴張進而影響心排血量。抗凝治療高度疑診或確診APTE的患者應立即給予抗凝治療。1）普通肝素首先給予負荷劑量2000～5000IU或按80IU/kg靜脈注射，繼之以18IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注。抗凝必須充分，否則將嚴重影響療效，導致血栓復發(fā)率明顯增高。在開始治療最初24h內需每4h測定活化的部分凝血活酶時間（APTT）1次，并根據(jù)該測定值調整普通肝素的劑量（表3），每次調整劑量后3h測定APTT，使APTT盡快達到并維持于正常值的1.5～2.5倍。治療達到穩(wěn)定水平后，改為每日測定APTT1次。由于應用普通肝素可能會引起血小板減少癥（heparin-inducedthrombocytopenia，HIT），故在使用普通肝素的第3～5d必須復查血小板計數(shù)。若較長時間使用普通肝素，應在第7～10d和14d復查?？鼓委煻胀ǜ嗡刂委?周后較少出現(xiàn)血小板減少癥。若患者出現(xiàn)血小板計數(shù)迅速或持續(xù)降低超過50%，或血小板計數(shù)小于100×109/L，應立即停用普通肝素，一般停用10d內血小板數(shù)量開始逐漸恢復?？鼓委?）低分子量肝素

所有低分子量肝素均應按照體重給藥（如100IU/kg/次或1mg/kg/次，皮下注射，每日1～2次）方法用藥。對有嚴重腎功能不全的患者在初始抗凝時使用普通肝素是更好的選擇（肌酐清除率<30ml/min），因為普通肝素不經(jīng)腎臟排泄。對于有嚴重出血傾向的患者，如須抗凝治療應選擇普通肝素進行初始抗凝，一旦出血可用魚精蛋白迅速糾正。此外對過度肥胖患者或孕婦應監(jiān)測血漿抗Ⅹa因子活性，并據(jù)以調整劑量。而對于其他APTE患者，均可使用皮下注射低分子量肝素進行抗凝。低分子量肝素的分子量較小，HIT發(fā)生率較普通肝素低，可在療程大于7d時每隔2～3d檢查血小板計數(shù)。建議普通肝素、低分子量肝素至少應用5天，直到臨床癥狀穩(wěn)定方可停藥。對于大塊PTE、髂靜脈及（或）股靜脈血栓患者，約需用至10d或者更長時間?？鼓委熓褂玫头肿痈嗡匾话闱闆r下無需監(jiān)測。但對腎功能不全的患者需謹慎使用低分子量肝素，并應根據(jù)抗Ⅹa因子活性來調整劑量，當抗Ⅹa因子活性在0.6～1.0IU/ml范圍內推薦皮下注射每日2次當抗Ⅹa因子活性在1.0～2.0IU/ml范圍內推薦皮下注射每日1次。目前更多證據(jù)支持達肝素對于腎功能影響要小于其他低分子量肝素。對于有高度出血危險的患者，以及嚴重腎功能不全的患者，抗凝治療應該首選普通肝素而不是低分子量肝素和新型的抗凝藥物。3）其他新型抗凝藥物

選擇性Ⅹa因子抑制劑，目前在我國上市有磺達肝癸鈉和利伐沙班等藥物，其適應癥均為預防骨科術后靜脈血栓形成等，因此批準劑量也是預防血栓形成的劑量。目前國內還沒有這些藥物治療PTE的經(jīng)驗。且近期美國FDA增加了磺達肝癸鈉治療者可能出現(xiàn)APTT延長相關的出血事件、出現(xiàn)血小板減少的警示?？鼓委?）華法林

病人需要長期抗凝應首選華法林。華法林是一種維生素K拮抗劑，它通過抑制依賴維生素K凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）的合成而發(fā)揮抗凝作用，初始通常與低分子量肝素聯(lián)合使用，起始劑量為2.5～3.0mg/d，3～4d后開始測定國際標準化比值INR，當該比值穩(wěn)定在2.0～3.0，48h后停止使用低分子量肝素，繼續(xù)予華法林治療。抗凝治療的時間應因人而異，部分病例的危險因素可短期內消除，如口服雌激素、短期制動、創(chuàng)傷和手術等，抗凝治療3個月即可；對于栓子來源不明的首發(fā)病例，給予抗凝治療至少6個月；APTE合并深靜脈血栓形成患者需長期抗凝；特發(fā)性或合并凝血因子異常的DVT導致的APTE需長期抗凝；若為復發(fā)性PTE或合并慢性血栓栓塞性肺高壓的患者，需長期抗凝；腫瘤合并APTE患者抗凝治療至少6個月，部分病例也需長期抗凝治療。肺動脈血栓摘除術1924年第一例PTE外科手術成功，但后來很長時間這個技術只是用來挽救極危重，甚至心肺復蘇的患者。傳統(tǒng)觀念認為，該技術適用于危及生命的伴休克的急性大塊PTE，或有溶栓治療禁忌證或溶栓等內科治療無效的患者，但以心臟外科為主的多學科合作在APTE外科治療領域取得了很好的成績協(xié)，因此2008年歐洲APTE指南指出，在當前的外科技術條件下，肺動脈血栓摘除術是治療高危險度、并且存在溶栓禁忌證或溶栓無效的APTE患者的一種值得推薦的治療方法。血栓摘除術應在主肺動脈和葉肺動脈內進行，而不可因追求血管造影的結果在段肺動脈中也進行，當血流動力學改善后就應終止操作。下腔靜脈濾器可防止下肢深靜脈血栓再次脫落引起PTE，主要適應證有：①下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者；②下肢近端靜脈大塊血栓溶栓治療前；③經(jīng)充分抗凝治療后PTE復發(fā)者；④伴有血流動力學不穩(wěn)定的大塊PTE；⑤行導管介入治療或肺動脈血栓剝脫術者；⑥伴嚴重肺動脈高壓或肺源性心臟病患者。因濾器只能預防PTE復發(fā)，并不能治療DVT，因此需嚴格掌握適應證，植入濾器后仍需長期抗凝治療，防止血栓形成。植入永久型濾器后能減少PTE的發(fā)生，但并發(fā)癥發(fā)生率較高。早期并發(fā)癥如濾器植入部位血栓形成的發(fā)生率為10%；晚期DVT發(fā)生率約20%。40%的患者出現(xiàn)栓塞后綜合征，5年閉塞率約22%，9年閉塞率約33%。下腔靜脈濾器為避免腔靜脈濾器長期留置體內帶來的并發(fā)癥，可選擇植入可回收濾器。單中心臨床研究表明可回收濾器能有效預防PTE再發(fā)，且濾器回收后血栓栓塞事件復發(fā)的發(fā)生率與對照組無明顯差異。待下肢靜脈血栓消失或無血栓脫落風險時可將腔靜脈濾器回收取出。建議回收取出時間控制在12～14天內。APTE的溶栓治療09APTE的溶栓治療溶栓藥可直接或間接地將纖維蛋白溶酶原轉變成纖維蛋白溶酶，迅速降解纖維蛋白，使血塊溶解；另外還通過清除和滅活纖維蛋白原、凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ及系統(tǒng)纖維蛋白溶酶原，干擾血凝；纖維蛋白原降解產物增多，抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉變，并干擾纖維蛋白的聚合。溶栓治療可迅速溶解血栓和恢復肺組織灌注，逆轉右心衰竭，增加肺毛細血管血容量及降低病死率和復發(fā)率。歐美多項隨機臨床試驗一致證實，溶栓治療能夠快速改善肺血流動力學指標，改善患者早期生存率。國內一項大樣本回顧性研究也證實對APTE患者行尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）溶栓治療+抗凝治療總有效率96.6%，顯效率42.7%，病死率3.4%，顯著優(yōu)于對癥治療組和單純抗凝治療組。美國胸科醫(yī)師協(xié)會已制定PTE溶栓治療專家共識，對于血流動力學不穩(wěn)定的APTE患者建議立即溶栓治療。結合國內外循證醫(yī)學資料以及國內專家的臨床經(jīng)驗，本共識對APTE溶栓治療建議如下。適應證不論肺動脈血栓栓塞部位及面積大小，只要血流動力學有改變者；04并發(fā)休克和體動脈低灌注，如低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降者；05原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者；06

二個肺葉以上的大塊PTE者；01肺血栓栓塞后出現(xiàn)竇性心動過速的患者。02有呼吸窘迫癥狀，包括呼吸頻率增加，動脈血氧飽和度下降等的PTE患者；03禁忌證（1）絕對禁忌證：①活動性內出血；②有自發(fā)性顱內出血或有出血性卒中病史。（2）相對禁忌證：①2周內的大手術、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；②2個月內的缺血性中風；③10天內的胃腸道出血；④15天內的嚴重創(chuàng)傷；⑤1個月內的神經(jīng)外科或眼科手術；⑥難于控制的重度高血壓（收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg）；⑦近期曾行心肺復蘇；⑧血小板計數(shù)低于100×109/L；⑨妊娠；⑩細菌性心內膜炎；⑾嚴重肝腎功能不全；⑿糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；⒀出血性疾?。虎覄用}瘤；⒂左心房血栓；⒃年齡>75歲。臨床常用溶栓藥物及用法我國臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶（UK）和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA），因此本共識未涉及其他溶栓藥物。1）尿激酶1997～1999年國內有22家醫(yī)院參加的“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復欣抗凝治療多中心臨床試驗”，其方案是UK20000IU/kg/2h靜脈滴注，共治療101例，總有效率為86.1%，無大出血發(fā)生，初步證明該方案安全、有效和簡便易行。2008年歐洲心臟病協(xié)會推薦方法為：負荷量4400IU/kg，靜脈注射10min，隨后以4400IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注12～24h；或者可考慮2h溶栓方案：300wIU持續(xù)靜脈滴注2h。本專家共識建議我國尿激酶治療APTE的用法為：UK20000IU/kg/2h靜脈滴注。臨床常用溶栓藥物及用法2）rt-PA

2003年法國LeConte等人公布了rt-PA治療APTE合并休克的臨床研究結果，共入選21例血流動力學不穩(wěn)定合并休克的大塊PTE患者，按0.6mg/kg給予rt-PA靜脈注射15min，結果住院期間患者死亡率僅為23.8%，并且僅有5例發(fā)生輕微出血并發(fā)癥。而國際PTE注冊登記協(xié)作研究中類似患者的死亡率高達58.3%。該研究證實rt-PA溶栓治療血流動力學不穩(wěn)定的急性大塊PTE療效顯著并且耐受性較好。1992年意大利Dalla-Volta等人開展一項rt-PA溶栓治療與肝素抗凝治療PTE的比較研究，入選20例肺血管床阻塞超過30%，發(fā)病時間10d內的APTE患者，rt-PA組患者給予靜推10mg，90mg靜脈注射2h，然后給予肝素抗凝。臨床常用溶栓藥物及用法結果與常規(guī)肝素抗凝治療相比，rt-PA能夠更快更明顯改善PTE患者的血流動力學和肺動脈造影結果，但相應出血并發(fā)癥發(fā)生率增加。2002年德國Konstantinides等人公布了rt-PA治療次大塊PTE的臨床研究結果，入選256例血流動力學穩(wěn)定的次大塊PTE患者，其中118例患者接受rt-PA治療，用藥方法為靜推10mg，90mg靜脈注射2h，結果表明rt-PA能夠改善血流動力學穩(wěn)定的APTE臨床病程，降低病情惡化事件的發(fā)生率。國內目前缺乏嚴格設計的rt-PA溶栓治療APTE的臨床資料，大多數(shù)醫(yī)院采用的方案是rt-PA50～100mg持續(xù)靜脈滴注，無需負荷量。50mg和100mg哪個劑量更適合于國人，目前沒有嚴格設計的臨床研究定論。本專家共識推薦rt-PA用法：50～100mg持續(xù)靜脈滴注2h。臨床常用溶栓藥物及用法3）尿激酶與rt-PA比較國外已開展多項臨床研究比較不同溶栓藥物的療效和安全性。1992年法國Meyer等人開展了rt-PA與尿激酶治療急性大塊PTE的比較研究，結果表明使用100mgrt-PA輸注2h與輸注尿激酶4400IU/kg/12h相比，rt-PA能夠更快的改善肺動脈造影和血流動力學指標，治療12h后兩種藥物的療效相當。另外，有兩個臨床試驗比較了2h內輸注100mgrt-PA和15min輸注0.6mg/kgrt-PA，結果均顯示15min輸注方案與2h輸注方案相比，血流動力學指標改善速度要略快于后者，另外出血事件的發(fā)生率也略高于后者，但差異均無統(tǒng)計學意義。臨床常用溶栓藥物及用法本專家共識建議：盡管尿激酶和rt-PA兩種溶栓藥物12h療效相當，但rt-PA能夠更快發(fā)揮作用，降低早期死亡率，減少血栓在肺動脈內停留時間而造成的肺動脈內皮損傷，以及減少血栓附著在靜脈瓣上的時間，從理論上講可以降低遠期慢性血栓栓塞性肺高壓及下肢深靜脈瓣功能不全后遺癥的發(fā)生危險，因此推薦首選rt-PA方案。溶栓時間窗肺組織氧供豐富，有肺動靜脈、支氣管動靜脈、肺泡內換氣三重氧供，因此肺梗死的發(fā)生率低，即使發(fā)生也相對比較輕。PTE溶栓治療的目的不完全是保護肺組織，更主要是盡早溶解血栓疏通血管，減輕血管內皮損傷，降低慢性血栓栓塞性肺高壓的發(fā)生危險。因此在APTE起病48h內即開始進行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對于那些有癥狀的APTE患者在6～14d內進行溶栓治療仍有一定作用。溶栓治療過程中注意事項（1）溶栓前應常規(guī)檢查：血常規(guī)、血型、活化的部分凝血活酶時間APTT、肝、腎功能、動脈血氣、超聲心動圖、X線胸片、心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料作對比以判斷溶栓療效。（2）備血，向家屬交待病情，簽署知情同意書。（3）使用尿激酶溶栓期間勿同時使用肝素，rt-PA溶栓時是否停用肝素無特殊要求，一般也不使用。（4）溶栓使用rt-PA時，可在第1h內泵入50mg觀察有無不良反應，如無則序貫在第2h內泵入另外50mg。應在溶栓開始后每30分鐘做一次心電圖，復查動脈血氣，嚴密觀察患者的生命體征。5溶栓治療過程中注意事項（5）溶栓治療結束后，應每2～4h測定APTT，當其水平低于基線值的2倍（或<80s）時，開始規(guī)范的肝素治療，常規(guī)使用肝素或低分子量肝素治療。使用低分子量肝素時，劑量一般按體重給予，皮下注射，每日兩次，且不需監(jiān)測APTT。普通肝素多主張靜脈滴注，有起效快、停藥后作用消失也快的優(yōu)點，這對擬行溶栓或手術治療的患者十分重要。普通肝素治療先予2000～5000IU或按80IU/kg靜脈注射，繼以18IU/kg/h維持。根據(jù)APTT調整肝素劑量，APTT的目標范圍為基線對照值的1.5～2.5倍。（6）溶栓結束后24h除觀察生命體征外，通常需行核素肺灌注掃描或肺動脈造影或CT肺動脈造影等復查，以觀察溶栓的療效。5溶栓治療過程中注意事項（7）使用普通肝素或低分子量肝素后，可給予口服抗凝藥，最常用的是華法林。華法林與肝素并用通常在3～5d以上，直到國際標準化比值INR達2.0～3.0即可停用肝素。有些基因突變的患者，華法林S-對映體代謝減慢，對小劑量華法林極為敏感。INR過高應減少或停服華法林，可按以下公式推算減藥后的INR值：INR下降=0.4+（3.1×華法林劑量減少的%，必要時可應用維生素K予以糾正。對危急的INR延長患者，人體重組Ⅶa因子濃縮劑能迅速地防止或逆轉出血?？鼓龝r限前文已做介紹。溶栓療效觀察指標（1）癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉。（2）呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬。（3）動脈血氣分析示PaO2上升，PaCO2回升，pH下降，合并代謝性酸中毒者pH上升。（4）心電圖提示急性右室擴張表現(xiàn)，如不完全性右束支傳導阻滯或完全性右束支傳導阻滯、V1S波挫折，V1～V3S波挫折粗頓消失等好轉，胸前導聯(lián)T波倒置加深，也可直立或不變。（5）胸部X線平片顯示的肺紋理減少或稀疏區(qū)變多、肺血分布不均改善。（6）超聲心動圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內徑縮小、右室運動功能改善、肺動脈收縮壓下降、三尖瓣反流減輕等。療效評價標準（1）治愈：指呼吸困難等癥狀消失，放射性核素肺通氣/灌注掃描、CT肺動脈造影或導管肺動脈造影顯示缺損肺段數(shù)完全消失。（2）顯效：指呼吸困難等癥狀明顯減輕，放射性核素肺通氣/灌注掃描、CT肺動脈造影或導管肺動脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少7～9個或缺損肺面積縮小75%。（3）好轉：指呼吸困難等癥狀較前減輕，放射性核素肺通氣/灌注掃描、CT肺動脈造影或導管肺動脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少1～6個或缺損肺面積縮小50%。（4）無效：指呼吸困難等癥狀無明顯變化，放射性核素肺通氣/灌注掃描、CT肺動脈造影或導管肺動脈造影顯示缺損肺段數(shù)無明顯變化。（5）惡化：呼吸困難等癥狀加重，放射性核素肺通氣/