阿米巴肝膿腫的診治

阿米巴肝膿腫匯報(bào)人：WPS阿米巴肝膿腫概述阿米巴肝膿腫(amebicliverabscess)由溶組織內(nèi)阿米巴通過門靜脈到達(dá)肝臟，引起細(xì)胞溶化壞死，形成膿腫，又稱為阿米巴肝病。肝膿腫也可在沒有阿米巴痢疾的患者中出現(xiàn)。目前有特效的治療藥物和方法，治愈率較高。療效欠佳或病死者多數(shù)是未經(jīng)正規(guī)治療或未及時接受治療者、病情危重或有并發(fā)癥、伴有其他疾病者。阿米巴肝膿腫發(fā)病機(jī)制阿米巴肝膿腫可發(fā)生在溶組織內(nèi)阿米巴感染數(shù)月或數(shù)年后。侵入腸壁的溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體可經(jīng)門靜脈、淋巴管或直接蔓延侵入肝臟。如果侵入肝臟的原蟲數(shù)量不多，且人體抵抗力強(qiáng)，可將原蟲消滅而不造成損害。若機(jī)體抵抗力下降，并有肝組織營養(yǎng)障礙、淤血及細(xì)菌感染時，少數(shù)存活的原蟲繼續(xù)繁殖，引起小靜脈炎和靜脈周圍炎。在門靜脈分支內(nèi)，由原蟲引起的栓塞造成該部位肝組織缺血、缺氧，大滋養(yǎng)體從被破壞的血管內(nèi)逸出，借助溶組織及原蟲的分裂作用造成肝組織局灶性壞死，局部液化形成微小膿腫并逐漸融合成肝膿腫，膿腫的中央為大量巧克力醬樣壞死物質(zhì)。阿米巴肝膿腫發(fā)病機(jī)制自原蟲入侵到膿腫形成需1個月以上。膿腫可因不斷擴(kuò)大，逐漸淺表化，向鄰近體腔或臟器穿破。慢性膿腫可招致細(xì)菌繼發(fā)感染。細(xì)菌感染后，膿液失去其典型特征，呈黃色或黃綠色，有臭味，并有大量膿細(xì)胞，臨床上可出現(xiàn)毒血癥表現(xiàn)。阿米巴肝膿腫病理肝膿腫通常為單個大膿腫，也可為多發(fā)性，大多位于肝右葉頂部，與盲腸及升結(jié)腸血液匯集于肝右葉有關(guān)。部分位于左葉，少數(shù)可累及左、右兩葉。膿腫的中央為大量巧克力醬樣壞死物質(zhì)，含紅細(xì)胞、白細(xì)胞、脂肪、壞死組織及夏科-菜登品體。膿腫有明顯的薄壁，附著有尚未徹底液化的壞死組織，外觀似棉絮樣阿米巴肝膿腫臨床表現(xiàn)癥狀：臨床表現(xiàn)的輕重與膿腫的位置、大小及有否繼發(fā)細(xì)菌感染等有關(guān)。起病大多緩慢，體溫逐漸升高，熱型以弛張熱型居多，清晨體溫較低，黃昏時體溫最高，常夜間熱退而盜汗，可持續(xù)數(shù)月。常伴食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉及體重下降等。肝區(qū)疼痛為本病重要癥狀，疼痛的性質(zhì)和程度輕重不二，可為鈍痛、脹痛、刺痛、灼痛等，深呼吸及體位變化時疼痛加重。當(dāng)肝膿腫向肝臟頂部發(fā)展時刺激右側(cè)膈肌，疼痛可向右肩部放射。膿腫位于右肝下部時可出現(xiàn)右上腹痛或腰痛。阿米巴肝膿腫臨床表現(xiàn)體征：體檢可發(fā)現(xiàn)肝大，邊緣多較鈍，有明顯的叩擊痛。膿腫位于肝的中央部位時癥狀常較輕，靠近肝包膜者常較疼痛，而且較易發(fā)生潰破。左葉肝膿腫，疼痛出現(xiàn)早，類似潰瘍病穿孔樣表現(xiàn)或有中、左上腹部包塊。膿腫壓迫右肺下部發(fā)生肺炎、反應(yīng)性胸膜炎時，可有氣急、咳嗽、右胸腔積液。少數(shù)患者由于膿腫壓迫膽小管、較大的肝內(nèi)膽管或肝組織受損范圍過大而可出現(xiàn)黃疸，但多為隱性或輕度黃疸。阿米巴肝膿腫實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（一）血白細(xì)胞計(jì)數(shù)阿米巴肝膿腫者血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)往往增多，以急性期增多較著，平均高達(dá)50x109/L以上。慢性期則血白細(xì)胞總數(shù)接近正常甚或減少。有細(xì)菌繼發(fā)感染者白細(xì)胞總數(shù)常高于單純阿米巴肝膿腫，有的可達(dá)80x109/L。通常白細(xì)胞總數(shù)超過30x109L，多提示有細(xì)菌繼發(fā)感染的可能。但若血白細(xì)胞總數(shù)不太高，并不能否定肝膿腫的存在，文獻(xiàn)報(bào)道的143例阿米巴肝膿腫，白細(xì)胞總數(shù)在10x109/L以下者占20%，尤其見于起病隱匿或老年患者。阿米巴肝膿腫實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（二）溶組織內(nèi)阿米巴的檢查在糞便中可檢查滋養(yǎng)體和包囊，在組織中只能檢查滋養(yǎng)體。滋養(yǎng)體多見于流質(zhì)或半流質(zhì)樣糞便，或帶膿血的痢疾糞便中。標(biāo)本需新鮮，滋養(yǎng)體排出后半小時就喪失活動能力，發(fā)生形態(tài)改變，1~2小時內(nèi)死亡。容器不可加消毒藥物，且不要混有尿液，因消毒藥及尿液可殺死滋養(yǎng)體并有形態(tài)改變。成形糞便可在20~22℃保存24小時，在冰箱保存10天，仍可保留包囊的鑒別特性。阿米巴肝膿腫實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（三）免疫學(xué)血清試驗(yàn)分抗原檢測和抗體檢測。檢測到血中的抗原提示腸外阿米巴病。而抗體只有在阿米巴接觸到宿主組織，引起免疫應(yīng)答時才能產(chǎn)生；當(dāng)只局限于腸管時，結(jié)果多屬陰性；而阿米巴已從體內(nèi)消失以后，抗體還可在血清中存在相當(dāng)長的一段時間，故陽性結(jié)果反映既往或現(xiàn)在受到阿米巴侵襲。阿米巴肝膿腫并發(fā)癥和后遺癥1.膿腫穿破

與病程長、膿腫靠近肝臟邊緣、膿腫較大、穿刺次數(shù)較多及腹壓增高等因素有關(guān)。膿腫穿破并發(fā)癥中，以向肺實(shí)質(zhì)和胸腔穿破最為多見，向右胸腔潰破可致膿胸，肝膿腫向腹腔潰破可引起急性腹膜炎，向心包潰破可發(fā)生心包填塞和休克，是阿米巴肝膿腫嚴(yán)重并發(fā)癥。有時可穿破至胃膽等處，尚可引起膈下膿腫、腎周膿腫和肝-肺-支氣管瘺等，肝-肺-支氣管瘺患者可出現(xiàn)咳血痰或咳出含滋養(yǎng)體的壞死組織。2.繼發(fā)細(xì)菌感染

是阿米巴肝膿腫的重要并發(fā)癥。表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱，中毒癥狀明顯，血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞均顯著增多單用抗阿米巴藥物治療無效，必須加用有效的抗菌藥物。阿米巴肝膿腫診斷（一）流行病學(xué)背景患者所居住的地區(qū)阿米巴病的流行情況就診時的季節(jié)有無疫區(qū)旅居史衛(wèi)生條件近期有無腸阿米巴史等。不少患者腸阿米巴病輕微,甚至為攜滋養(yǎng)體狀態(tài)而無明顯癥狀。阿米巴肝膿腫診斷（二）癥狀和體征患者體溫逐日上升，血白細(xì)胞總數(shù)增多，肝區(qū)疼痛，糞便中找到溶組織內(nèi)阿米巴，表示開始形成肝膿腫。若體溫升高，伴有寒戰(zhàn)及出汗，血白細(xì)胞總數(shù)增多，肝區(qū)疼痛明顯，出現(xiàn)肝大和壓痛，提示肝膿腫的存在。糞便中未找到溶組織內(nèi)阿米巴,，并不反映無阿米巴肝膿腫，因膿腫可發(fā)生于腸道感染自行消失，或經(jīng)治療消失之后。阿米巴肝膿腫診斷（三）影像學(xué)檢查

1.X線檢查

由于本病多位于肝臟右葉，故肝大明顯時向上擴(kuò)大，可刺激右側(cè)膈肌或壓迫右肺底，在X線上表現(xiàn)為右側(cè)橫膈抬高、活動受限或伴右肺底云霧狀陰影、胸膜反應(yīng)或積液。

2.超聲波檢查

B型超聲常用，膿腫形成后可見液性病灶，可了解膿腫的數(shù)目、部位、大小，以指導(dǎo)臨床醫(yī)師做肝穿刺排膿或手術(shù)治療。

3.其他

CT可檢出膿腫小于1cm的病灶；肝動脈造影、放射性核素肝掃描及磁共振檢查均可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位性病變。

影像學(xué)檢查雖有助于膿腫的診斷，但必須與其他肝臟占位性疾病作鑒別。細(xì)菌性肝膿腫與阿米巴肝膿腫鑒別診斷

阿米巴肝膿腫

細(xì)菌性肝膿腫病史有阿米巴腸病史常繼敗血癥或腹部化膿性疾患后發(fā)生癥狀起病較慢、病程長起病急，毒血癥狀顯著，如寒戰(zhàn)、高熱、休克、黃疸肝臟腫大與壓痛較顯著，可有局部隆起，膿腫常為大型單個，多見于右葉腫大不顯著，局部壓痛亦較輕，一般無局部隆起，膿腫以小型、多個為多見肝穿刺膿量多，大都呈棕褐色，可找到阿米巴滋養(yǎng)體膿液少，黃白色，細(xì)菌培養(yǎng)可獲陽性結(jié)果，肝組織病理檢查可見化膿性病變血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕、中度增高，細(xì)菌培養(yǎng)陰性白細(xì)胞計(jì)數(shù)，特別是中性粒細(xì)胞顯著增多，細(xì)菌培養(yǎng)可獲陽性結(jié)果阿米巴抗體陽性陰性治療反應(yīng)甲硝唑、氯喹、吐根堿等有效抗菌藥物治療有效預(yù)后相對較好易復(fù)發(fā)阿米巴肝膿腫鑒別診斷阿米巴肝膿腫鑒別診斷（二）原發(fā)性肝癌臨床表現(xiàn)酷似阿米巴肝膿腫。一般不發(fā)熱，可有慢性肝炎或肝硬化病史，進(jìn)行性消瘦，肝大質(zhì)硬有結(jié)節(jié)。經(jīng)AFP測定及影像學(xué)檢查可明確診斷。阿米巴肝膿腫鑒別診斷（三）膽囊炎、膽石癥本病起病急驟。右上腹陣發(fā)性絞痛。急性發(fā)作時可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、黃疸，右上腹局部性肌緊張，墨菲征陽性，B超可發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石或膽囊腫大抗菌藥物治療有效。阿米巴肝膿腫鑒別診斷（四）其他肝棘球蚴病先天性肝囊腫肝血管瘤肝結(jié)核繼發(fā)性肝癌阿米巴肝膿腫預(yù)后與膿腫的大小、部位，患者的體質(zhì)，治療的效果及有無并發(fā)癥有關(guān)。早期診治預(yù)后較佳。晚期及并發(fā)多處穿孔者預(yù)后較差。治療不徹底者易復(fù)發(fā)。阿米巴肝膿腫治療（一）病原治療

應(yīng)選用組織內(nèi)殺阿米巴藥，并輔以腸腔內(nèi)抗阿米巴藥，以達(dá)根治

1.硝基咪唑類（1）甲硝唑：為國內(nèi)外首選藥物，每次0.4g，每天3次，連服10天為1療程，必要時可酌情重復(fù)。一般病情在2周左右恢復(fù)，膿腔吸收需4個月左右。重者可選甲硝唑靜脈滴注，成人每次0.5g，每隔8小時1次，療程10天。（2）替硝唑：口服吸收良好，藥物能進(jìn)入各種體液。成人每天2g，1次口服，連服5天為1療程重者可靜脈滴注。

阿米巴肝膿腫治療（一）病原治療

應(yīng)選用組織內(nèi)殺阿米巴藥，并輔以腸腔內(nèi)抗阿米巴藥，以達(dá)根治

2.氯喹

少數(shù)對硝基咪類無效者應(yīng)換用氣喹?？诜姿崧?，成人每次0.5g(基質(zhì)0.3g)，每天2次，連服2天后改為每次0.25g(基質(zhì)0.15g)，每天2次，以2~3周為1個療程。對有繼發(fā)細(xì)菌性感染者應(yīng)選用對病原菌敏感的抗菌藥物。阿米巴肝膿腫治療（二）肝穿刺引流B型超聲顯示肝膿腫直徑3cm以上、靠近體表者，可行肝穿刺引流，應(yīng)于抗阿米巴藥治療2~4天后進(jìn)行。穿刺應(yīng)在B型超聲波探查定位下進(jìn)行。超聲引導(dǎo)下穿刺并向膿腫內(nèi)注射抗阿米巴藥物比單獨(dú)內(nèi)科或外科治療更有效。膿液稠厚、不易抽出時，注入生理鹽水或用α糜蛋白酶5mg溶于生理鹽水50ml內(nèi)，抽取1/2量注人膿腔，可使膿液變稀。較大膿腫在抽膿后注入甲硝唑0.5g，有助于膿腔愈合。阿米巴肝膿腫治療（三）對癥與支持治療患者應(yīng)臥床休息，給予高蛋白，高熱量飲食，補(bǔ)充維生素營養(yǎng)不良者應(yīng)加強(qiáng)支持治療。（四）外科治療對肝膿腫穿破引起化膿性腹膜炎者、內(nèi)科治療療效欠佳者，可做外科手術(shù)引流。同時應(yīng)加強(qiáng)抗阿米巴藥物和抗菌藥物的應(yīng)用。阿米巴肝膿腫預(yù)防阿米巴病的傳播，主要是攝入被溶組織內(nèi)阿米巴包囊污染的食物所致。蠅及蟑螂等昆蟲亦可作媒介。預(yù)防阿米巴病必須保護(hù)水源