原發(fā)性肝癌的診治_第1頁
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文檔簡介

原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌(primarycarcinomaoftheliver)指起源于肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤,包括肝細(xì)胞癌(hepatocellularcarcinoma,HCC)、肝內(nèi)膽管癌(intrahepaticcholangiocarcinoma,ICC)和混合性肝細(xì)胞-膽管癌(combinedhepatocellular-cholangiocarcinoma,cHCC-CCA)三種不同的病理類型,其中HCC占75%~85%、ICC占10%~15%,日常所稱的“肝癌”指HCC。起源病理類型

肝細(xì)胞肝細(xì)胞癌hepatocellularcarcinoma,HCC90%肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞

肝內(nèi)膽管癌intrahepaticcholangiocarcinoma,ICCHCC-ICC混合型原發(fā)性肝癌概述超過80%的HCC源自肝硬化。因此,任何導(dǎo)致慢性肝損害和最終導(dǎo)致肝硬化的因素都是HCC的危險(xiǎn)因素。1.?病毒性肝炎HBV感染是我國肝癌的主要病因,西方國家以HCV感染常見。HBV的DNA序列和宿主細(xì)胞的基因序列同時(shí)遭到破壞或發(fā)生重新整合,使癌基因激活和抑癌基因失活,從而發(fā)生細(xì)胞癌變。丙型肝炎致癌機(jī)制與HCV序列變異,逃避免疫識(shí)別而獲得持續(xù)感染,肝細(xì)胞長期炎癥、壞死和再生反復(fù)發(fā)生,積累基因突變,破壞細(xì)胞增殖的動(dòng)態(tài)平衡,導(dǎo)致細(xì)胞癌變。原發(fā)性肝癌病因和發(fā)病機(jī)制病毒性肝炎在肝細(xì)胞癌發(fā)病過程中的作用原發(fā)性肝癌病因和發(fā)病機(jī)制2.?黃曲霉毒素

流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn),糧食受到黃曲霉毒素污染嚴(yán)重的地區(qū),人群肝癌發(fā)病率高而黃曲霉毒素的代謝產(chǎn)物之一黃曲霉毒素B1能通過影響RAS、TP53等基因的表達(dá)而引起肝癌的發(fā)生。原發(fā)性肝癌病因和發(fā)病機(jī)制3.?其他肝癌的高危因素

①飲酒和吸煙,每天攝入酒精超過40~60g,HCC的風(fēng)險(xiǎn)呈線性增加,吸煙也會(huì)增加HCC風(fēng)險(xiǎn),并與酒精協(xié)同作用;②肥胖、糖尿病和代謝綜合征是非酒精性脂肪肝的危險(xiǎn)因素,可導(dǎo)致脂肪性肝炎、肝硬化和HCC發(fā)生;③血吸蟲及華支睪吸蟲感染。原發(fā)性肝癌病因和發(fā)病機(jī)制

上述各種因素促使肝細(xì)胞在損傷后再生修復(fù)的過程中,生物學(xué)特征發(fā)生變化,基因突變,癌基因表達(dá)及抑癌基因受抑,增殖與凋亡失衡。此外,慢性炎癥及纖維化過程中的活躍血管增殖,為肝癌的發(fā)生發(fā)展創(chuàng)造了重要條件。原發(fā)性肝癌病因和發(fā)病機(jī)制(一)?大體病理分型1.?單結(jié)節(jié)型

界限較清,多呈球形,切面均勻一致,包膜可有或無。單發(fā)癌結(jié)節(jié)直徑≤5cm,或多發(fā)病灶數(shù)量≤3個(gè)且其中最大徑≤3cm的肝癌稱為小肝癌。2.?結(jié)節(jié)型

常見,癌結(jié)節(jié)數(shù)目不等,常伴有肝硬化。3.?彌漫型

少見,癌組織彌漫分布于整個(gè)肝臟,不易與肝硬化區(qū)分,病人常因肝衰竭而死亡。4.?巨塊型

體積較大,直徑多>10cm。右葉多見,可見包膜。切面中心常有壞死及出血;位于肝包膜附近者,腫瘤易破裂,導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血及直接播散原發(fā)性肝癌病理(二)?組織病理分型分為HCC、ICC和cHCC-CCA。1.?HCC

最為多見,癌細(xì)胞來自肝細(xì)胞,異型性明顯,胞質(zhì)豐富,呈多邊形,排列成巢狀或索狀,血竇豐富。正常肝組織的肝動(dòng)脈供血約占30%,但HCC的肝動(dòng)脈供血超過90%,這是目前肝癌影像診斷及介入治療的重要循環(huán)基礎(chǔ)。2.?ICC

較少見,是指肝內(nèi)膽管分支襯覆上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤,以腺癌最為多見。3.?cHCC-CCA

最少見,是指在同一個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)同時(shí)出現(xiàn)HCC和ICC兩種組織成分。原發(fā)性肝癌病理(三)?轉(zhuǎn)移途徑1.?肝內(nèi)轉(zhuǎn)移

易侵犯門靜脈及分支并形成癌栓,脫落后在肝內(nèi)引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶。2.?肝外轉(zhuǎn)移

①血行轉(zhuǎn)移:常轉(zhuǎn)移至肺,其他部位有腦、腎上腺、腎及骨骼等。甚至可見肝靜脈中癌栓延至下腔靜脈及右心房;②淋巴轉(zhuǎn)移:常見肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,也可轉(zhuǎn)移至胰、脾、主動(dòng)脈旁及鎖骨上淋巴結(jié)。③種植轉(zhuǎn)移:少見,從肝表面脫落的癌細(xì)胞可種植在腹膜、橫膈、盆腔等處,引起血性腹腔積液、胸腔積液,女性可有卵巢轉(zhuǎn)移。原發(fā)性肝癌病理本病多見于中年男性,男女之比約為3∶1。起病隱匿,早期缺乏典型癥狀。臨床癥狀明顯者,病情大多已進(jìn)入中晚期。本病常在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生,或者以轉(zhuǎn)移病灶癥狀為首發(fā)表現(xiàn),此時(shí)臨床容易漏診或誤診。原發(fā)性肝癌臨床表現(xiàn)1.?肝區(qū)疼痛

是肝癌最常見的癥狀,多呈右上腹持續(xù)性脹痛或鈍痛,與癌腫生長、肝包膜受牽拉有關(guān)。如病變侵犯膈,疼痛可牽涉右肩或右背部。當(dāng)肝表面的癌結(jié)節(jié)破裂,可突然引起劇烈腹痛,從肝區(qū)開始迅速延至全腹,出血量大時(shí)可導(dǎo)致休克。原發(fā)性肝癌臨床表現(xiàn)—中晚期2.?肝大肝臟進(jìn)行性增大,質(zhì)地堅(jiān)硬,表面凸凹不平,常有大小不等的結(jié)節(jié),邊緣鈍而不整齊,常有不同程度的壓痛。肝癌突出于右肋弓下或劍突下時(shí),上腹可呈現(xiàn)局部隆起或飽滿;如癌腫位于膈面,則主要表現(xiàn)為膈肌抬高而肝下緣不下移。原發(fā)性肝癌臨床表現(xiàn)—中晚期3.?黃疸

一般出現(xiàn)在肝癌晚期,多為阻塞性黃疸,少數(shù)為肝細(xì)胞性黃疸。前者常因癌腫壓迫或侵犯膽管或肝門轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大而壓迫膽管造成阻塞所致后者可由于癌組織肝內(nèi)廣泛浸潤或合并肝硬化、慢性肝炎引起。原發(fā)性肝癌臨床表現(xiàn)—中晚期3.?黃疸

一般出現(xiàn)在肝癌晚期,多為阻塞性黃疸,少數(shù)為肝細(xì)胞性黃疸。前者常因癌腫壓迫或侵犯膽管或肝門轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大而壓迫膽管造成阻塞所致后者可由于癌組織肝內(nèi)廣泛浸潤或合并肝硬化、慢性肝炎引起。原發(fā)性肝癌臨床表現(xiàn)—中晚期5.?全身性表現(xiàn)進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、食欲缺乏、乏力、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等。部分病人以轉(zhuǎn)移灶癥狀首發(fā)而就診。原發(fā)性肝癌臨床表現(xiàn)—中晚期6.?伴癌綜合征

癌腫本身代謝異?;蚋伟┎∪藱C(jī)體內(nèi)分泌/代謝異常而出現(xiàn)的一組癥候群表現(xiàn)為自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥其他罕見的有高鈣血癥、高脂血癥、類癌綜合征等。原發(fā)性肝癌臨床表現(xiàn)—中晚期1.?肝性腦病是肝癌終末期最嚴(yán)重的并發(fā)癥,詳見本篇第十五章,出現(xiàn)肝性腦病,預(yù)后不良。2.?上消化道出血

上消化道出血約占肝癌死亡原因的15%,出血與以下因素有關(guān):①食管胃底靜脈曲張;②門靜脈高壓性胃病合并凝血功能障礙而有廣泛出血,大量出血常誘發(fā)肝性腦病。原發(fā)性肝癌并發(fā)癥3.?肝癌結(jié)節(jié)破裂出血約10%肝癌病人發(fā)生肝癌結(jié)節(jié)破裂出血癌結(jié)節(jié)破裂可局限于肝包膜下,產(chǎn)生局部疼痛如包膜下出血快速增多則形成壓痛性血腫,也可破入腹腔引起急性腹痛、腹膜刺激征和血性腹腔積液,大量出血可致休克、死亡。4.?繼發(fā)感染病人因長期消耗或化療、放療等,抵抗力減弱,容易并發(fā)肺炎、自發(fā)性腹膜炎、腸道感染和真菌感染等。原發(fā)性肝癌并發(fā)癥(一)?肝癌標(biāo)志物1.?甲胎蛋白(alphafetoprotein,AFP)是當(dāng)前肝癌診斷、療效監(jiān)測和復(fù)發(fā)預(yù)測常用的指標(biāo)。在排除慢性或活動(dòng)性肝炎、妊娠和生殖腺胚胎瘤的基礎(chǔ)上,AFP>400ng/ml高度提示肝癌AFP輕度升高,應(yīng)結(jié)合影像學(xué)及肝功能變化作綜合分析或動(dòng)態(tài)觀察。檢測AFP異質(zhì)體,有助于提高診斷率。原發(fā)性肝癌實(shí)驗(yàn)室及其他檢查(一)?肝癌標(biāo)志物2.?其他肝癌標(biāo)志物異常凝血酶原(PIVKAⅡ和DCP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶Ⅱ(γ-GT2)、血漿游離微RNA(miRNA)等有助于AFP陰性的肝癌的診斷和鑒別診斷。原發(fā)性肝癌實(shí)驗(yàn)室及其他檢查(二)?影像學(xué)1.?超聲(US)具有便捷、實(shí)時(shí)、無創(chuàng)和價(jià)格低廉等優(yōu)勢,能檢出直徑>1cm的肝臟占位性病變。超聲造影檢查可以動(dòng)態(tài)觀察腫瘤血流灌注的變化,鑒別診斷不同性質(zhì)的肝臟腫瘤,術(shù)中應(yīng)用可顯著提升隱匿性小病灶檢出率。原發(fā)性肝癌實(shí)驗(yàn)室及其他檢查原發(fā)性肝癌實(shí)驗(yàn)室及其他檢查(二)?影像學(xué)2.?增強(qiáng)CT/MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT和多參數(shù)MRI掃描是肝臟超聲和/或血清AFP初篩異常者明確診斷的首選檢查方法。MRI為非放射性檢查,可以在短期重復(fù)進(jìn)行。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT和多參數(shù)MRI動(dòng)脈期肝腫瘤呈均勻或不均勻明顯強(qiáng)化,門靜脈期和/或延遲期肝腫瘤強(qiáng)化低于肝實(shí)質(zhì),呈“快進(jìn)快出”表現(xiàn)。肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑釓塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA)增強(qiáng)MRI掃描可以提高直徑<1.0cm肝癌的診斷敏感性。原發(fā)性肝癌實(shí)驗(yàn)室及其他檢查(二)?影像學(xué)3.?數(shù)字減影血管造影(digitalsubtractionangiography,DSA)采用經(jīng)選擇性或超選擇性肝動(dòng)脈DSA檢查,可以顯示肝腫瘤血管,明確腫瘤數(shù)目、大小及其血供情況還可以用于肝癌局部治療或肝癌自發(fā)破裂出血的治療等。原發(fā)性肝癌實(shí)驗(yàn)室及其他檢查(二)?影像學(xué)4.?核醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查包括正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(positronemissiontomography-CT,PET_x0002_CT)、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(singlephotonemissioncomputedtomography-CT,SPECT-CT)和正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層磁共振成像(positronemissiontomography-MRI,PET-MRI)有助于對(duì)肝癌進(jìn)行分期及療效評(píng)價(jià)原發(fā)性肝癌實(shí)驗(yàn)室及其他檢查A:CT平掃,肝右葉一團(tuán)塊狀混雜低密度影,邊界欠清;B:增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期,病灶內(nèi)見雜亂的腫瘤血管影;C:增強(qiáng)掃描門脈期,病灶邊緣部分強(qiáng)化,但程度弱于鄰近正常肝實(shí)質(zhì)。D:MRI,T2WI,病灶為較高信號(hào)影,中央?yún)^(qū)域信號(hào)更高,病灶邊界較清;E:DWI,病灶為較高信號(hào)影;F:T1WI,病灶為較低信號(hào)影,其內(nèi)有斑點(diǎn)狀較高信號(hào)影;G:增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期,病灶內(nèi)見雜亂的腫瘤血管影;H:增強(qiáng)掃描門脈期,病灶邊緣部分強(qiáng)化,但程度弱于鄰近正常肝實(shí)質(zhì)。I:DSA,動(dòng)脈期顯示動(dòng)脈拉直、扭曲、移位和腫瘤血管湖。HCC影像學(xué)檢查–CT、MRI及DSA影像(三)?肝穿刺活體組織檢查肝腫瘤穿刺活檢可以明確病灶性質(zhì)US或CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺行組織學(xué)檢查是確診肝癌的可靠方法其潛在風(fēng)險(xiǎn)是出血和腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移原發(fā)性肝癌實(shí)驗(yàn)室及其他檢查肝癌的臨床診斷應(yīng)結(jié)合肝癌發(fā)生的高危因素、影像學(xué)特征以及血清學(xué)分子標(biāo)志物綜合考慮。依照我國《原發(fā)性肝癌診療指南(2022年版)》推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn),對(duì)于有HBV或HCV感染,或有任何原因引起肝硬化者,滿足下列兩項(xiàng)中的任一項(xiàng),即可臨床診斷肝癌:(1)具有兩項(xiàng)典型的肝癌影像學(xué)特征(動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT、多參數(shù)MRI、超聲造影或肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI),病灶直徑≤2cm。(2)具有一項(xiàng)典型的肝癌影像學(xué)特征,同時(shí)合并病灶直徑>2cm或血清AFP升高,特別是持續(xù)升高。原發(fā)性肝癌診斷以下情況應(yīng)行肝病灶穿刺活檢或密切隨訪血清AFP變化及影像學(xué)改變以明確診斷:①病灶直徑≤2cm,無或只有一項(xiàng)典型的肝癌影像學(xué)特征;②病灶直徑>2cm,無典型的肝癌影像學(xué)特征。原發(fā)性肝癌診斷肝癌診斷分期目前多采用中國肝癌分期方案(Chinalivercancerstaging,CNLC)。此外,巴塞羅那肝癌分期(Barcelonacliniclivercancerstaging)也是目前國際應(yīng)用較為廣泛的分期系統(tǒng),同樣根據(jù)肝癌數(shù)目、大小、有無侵犯轉(zhuǎn)移以及病人肝功能儲(chǔ)備的情況進(jìn)行分期,但與CNLC之間存在治療措施推薦差異。原發(fā)性肝癌診斷中國肝癌臨床分期與治療策略1.?繼發(fā)性肝癌原發(fā)于呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道、乳房等處的癌灶常轉(zhuǎn)移至肝,尤以結(jié)直腸癌最為常見,呈多發(fā)性結(jié)節(jié),臨床以原發(fā)癌表現(xiàn)為主,血清AFP檢測一般為陰性。2.?肝硬化結(jié)節(jié)增強(qiáng)CT/MRI見病灶動(dòng)脈期強(qiáng)化,呈快進(jìn)快出,診斷肝癌;若無強(qiáng)化,則考慮為肝硬化結(jié)節(jié)。AFP>400ng/ml,有助于肝癌診斷。3.?活動(dòng)性病毒性肝炎病毒性肝炎活動(dòng)時(shí)血清AFP往往呈短期低濃度升高,應(yīng)定期多次隨訪測定血清AFP和ALT,或聯(lián)合檢測其他肝癌標(biāo)志物并進(jìn)行分析。原發(fā)性肝癌鑒別診斷4.?肝膿腫臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、壓痛明顯,白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞升高。US檢查可發(fā)現(xiàn)膿腫的液性暗區(qū)。必要時(shí)在超聲引導(dǎo)下做診斷性穿刺或藥物試驗(yàn)性治療以明確診斷。5.?肝包蟲病

病人常有牧區(qū)生活和接觸病犬等生活史。6.?其他肝臟腫瘤或病變當(dāng)影像學(xué)與肝臟其他良性腫瘤如血管瘤、肝腺瘤、肝局灶性結(jié)節(jié)性增生等鑒別有困難時(shí),可檢測AFP等腫瘤標(biāo)志物,并隨訪US、增強(qiáng)CT/MRI,必要時(shí)在US或CT引導(dǎo)下行肝活檢。原發(fā)性肝癌鑒別診斷肝癌治療需要多學(xué)科參與、多種治療方法共存。常見治療方法包括手術(shù)切除消融治療肝動(dòng)脈插管化療栓塞術(shù)(transcatheterarterialchemoembolization,TACE)肝移植放射治療系統(tǒng)抗腫瘤治療針對(duì)肝癌不同分期選擇合理的治療方法可以得到最佳療效原發(fā)性肝癌治療1.?手術(shù)治療手術(shù)切除是肝癌病人獲得長期生存的重要手段。切除原則是完整切除腫瘤并保留足夠體積且有功能的肝組織,因此需要完善的術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估與腫瘤學(xué)評(píng)估,術(shù)前常采用Child-Pugh評(píng)分、吲哚菁綠15分鐘滯留率(indocyaninegreenretention-15,ICGR15)評(píng)價(jià)肝功能儲(chǔ)備情況。一般認(rèn)為手術(shù)切除必須滿足下列條件之一:①肝功能Child-PughA級(jí)、ICGR15<30%;②剩余肝臟體積須占標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積30%以上(無肝纖維化或肝硬化者)或40%以上(伴有慢性肝病、肝實(shí)質(zhì)損傷或肝硬化者)。原發(fā)性肝癌治療2.?消融治療消融治療是借助超聲、CT和MRI的引導(dǎo),局部采用物理或化學(xué)的方法,對(duì)腫瘤病灶靶向定位直接殺滅腫瘤組織的治療手段,具有創(chuàng)傷小、療效確切的特點(diǎn)。主要包括射頻消融(radiofrequencyablation,RFA)、微波消融(microwaveablation,MWA)、經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)注射無水乙醇(percutaneousethanolinjection,PEI)和高強(qiáng)度聚焦超聲消融(highintensityfocusedultrasoundablation,HIFU)等。消融治療對(duì)于符合CNLC的Ⅰa期及部分Ⅰb期病人(單個(gè)腫瘤、直徑≤5cm或2~3個(gè)腫瘤、最大直徑≤3cm),可以獲得根治性的治療效果。不能手術(shù)切除的直徑3

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